CC BY
73
о ° BY В- This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License 1 https://creativecommons.Org/licenses/by/4.0/
RESEARCH ARTICLE | НАУЧНАЯ СТАТЬЯ 1 ©Akhmadeeva L.R., Izhbuldina E.V., Khayrullin A.T., 2021
ад i http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-7-108-113
ч Принята 10.07.2021 | Accepted 10.07.2021
УДК 616-009.8
NEUROMUSCULAR MANIFESTATIONS AND COMPLICATIONS OF COVID-19 INFECTION
Akhmadeeva L.R., Izhbuldina E. V., Khayrullin A. T.
Bashkir State medical University, Ufa, Russian Federation
НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФЕКЦИИ COVID-19
Ахмадеева Л.Р., ИжбулдинаЭ.В., ХайруллинА.Т.
ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет», г. Уфа, Российская Федерация
Abstract. In this paper, various neuromuscular manifestations of coronavirus infection are considered and methods of damage to the nervous system are highlighted. These include the "cytokine storm", impaired hemostasis, neurotropicity and neurovirulence of SARS-CoV-2. The persistence of the virus in the body affects the course of comorbid diseases, which requires a systematic approach to patient treatment. In this paper we discuss the data from modern research papers and clinical cases both from updated international literature and from our own clinical practice: it is the most frequently met condition - Guillain-Barré syndrome - acute inflammatory demyelinating polyneuropathy. We present both rare and common neuro-muscular conditions, their clinical onset, possible pathogenesis, variants of manifestation. According to the data from current publications, the evaluation and management of patients suffering from Guillain-Barré syndrome associated with new coronaviral infection SARS-CoV-2 is does not have major differences with the classical ones, that are not associated with the pandemic. Our patient that we present as our own case, was hospitalized, and observed as an in-patient. She was treated using plasma exchange in the algorithm of management. The outcome of this case was positive. We conclude that neuromuscular manifestation of new coronaviral infection SARS-CoV-2 could be new and possibly associated with this disease, but also could be described as worsening of the premorbid disorders. For instance, inherited neuromuscular diseases
Аннотация. В данной работе рассмотрены различные нервно-мышечные проявления
коронавирусной инфекции и выделены способы поражения нервной системы. К ним относятся «цитокиновый шторм», нарушение гемостаза, нейротропность и нейровирулентность 8АКБ-Со¥-2. Персистенция вируса в организме влияет на течение коморбидных заболеваний, что требует системного подхода к лечению пациента. В статье приводятся актуальные данные современной литературы и клинические примеры как из зарубежной научной публикации, так и из собственной медицинской практики авторов, описывающие наиболее часто встречающееся нервно-мышечное заболевание, инициированное новой коронавирусной инфекцией БАКБ-СоУ-2, - синдром Гийена-Баррэ - острую воспалительную демиелинизирующую
полиневропатию. Представлены как частые, так и редкие формы нервно-мышечных проявлений, дается описание их возможного патогенеза, варианты манифестации. Согласно данным современной литературы, методы диагностики и помощи пациентам с синдромом Гийена-Барре, связанным с новой коронавирусной инфекцией БАКБ-СоУ-2, не имеют принципиальных различий с таковыми при классическом проявлении синдрома Гийена-Баррэ и не связанными с пандемией. Пациентка, описанная нами как собственное наблюдение, получила
could have different variants during the period of pandemic caused by novel Coronavirus SARS-CoV-2 infection.
Keywords: novel Coronavirus infection, COV1D-19, SARS-CoV-2, neuromuscular lesions
REFERENCES
[1] Baklaushev VP, Kulemzin SV, Gorchakov АА, et al COVID-19. Etiology, pathogenesis, diagnosis and treatment. Journal of Clinical Practice. 2020;11(1):7-20. (In Russ).] doi: 10.17816/clinpract26339.
[2] Collins AM, Neurogenic Cough. Neurologic and Neurodegenerative Diseases of the Larynx. 2020. Р. 253—261.
[3] Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020;395(10229):1054-1062. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3.
[4] Guidon AC, Amato AA. COVID-19 and neuromuscular disorders. Neurology. 2020;94(22):959-969.
doi:10.1212/WNL.0000000000009566
[5] Zhao H., Shen D., Zhou H. et al. Guillen-Barre syndrome associated with SARS-CoV-2 infection: causality or coincidence? The Lancet. 2020/ V.19. N.5:383-384.
[6] Magzhanov R.V., Кutlubaev М.А., Akhmadeeva L.R., ^chenaeva О.V., Bakhtiyarova KZ., Ibatullin R.А., Bogovazova L.R., Saitgareeva A.R. Nervous system disturbances in patients with new Coronaviral infection COVID-19 / Мeditsinskij Vestnik Bashkortostana . 2020. T. 15. № 3 (87). S. 72-78.
стационарную помощь и сеансы плазмафереза в качестве терапии. Исход описываемого клинического наблюдения был благоприятным. Делается заключение о том, что нервно-мышечные проявления новой инфекции 8АКБ-Со¥-2, могут быть как новыми и, вероятно, связанными с данным заболеванием, так и усугублением имевшихся в преморбидном состоянии заболеваний. Так, например, генетически обусловленные заболевания нервно-мышечной системы, могут иметь различные варианты течения в период пандемии новой коронавирусной инфекции 8АЯ8-СоУ-2.
Ключевые слова: новая коронавирусная инфекция, СОУЮ-19, 8АКБ-СоУ-2, нервно-мышечные поражения
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
[1] Баклаушев В.П., Кулемзин С.В., Горчаков А.А., и др. COVID-19. Этиология, патогенез, диагностика и лечение // Клиническая практика. — 2020. — Т.11. — №1. — С. 7-20.
[2] Collins AM, Neurogenic Cough. Neurologic and Neurodegenerative Diseases of the Larynx. 2020. Р. 253—261.
[3] Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020;395(10229):1054-1062. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3.
[4] Guidon AC, Amato AA. COVID-19 and neuromuscular disorders. Neurology. 2020;94(22):959-969.
doi:10.1212/WNL.0000000000009566
[5] Zhao H., Shen D., Zhou H. et al. Guillen-Barre syndrome associated with SARS-CoV-2 infection: causality or coincidence? The Lancet. 2020/ V.19. N.5:383-384.
[6] Магжанов Р.В., Кутлубаев М.А., Ахмадеева Л.Р., Качемаева О.В., Бахтиярова К.З., Ибатуллин Р.А., Боговазова Л.Р., Саитгареева А.Р. Расстройства нервной системы при новой коронавирусной инфекции COVID-19 / Медицинский вестник Башкортостана. 2020. Т. 15. № 3 (87). С. 72-78.
Author Contributions. Akhmadeeva L.R.-general idea, clinical case, text editing; Izhbuldina E.V. - material processing, literature review, text writing; Khayrullin A.T.-collection of materials, text writing Conflict of Interest Statement. The authors declare no conflict of interest.
Akhmadeeva L.R. - SPIN—ID: 1601-6079; ORCID ID: 0000-0002-1177-6424
Research interests - pain, rehabilitation, stroke, rare neurological disorders, the number of major publications: 255 Izhbuldina E.V. - SPIN ID: 1601-6079; ORCID ID: 0000-0001-6916-7368
Research interests -rehabilitation, sports medicine the number of major publications: 2
Khayrullin A.T.- SPIN ID: 1371-8076; ORCID ID: 0000-0002-7630-23
Research interests - neurology, cerebrovascular diseases, the number of main publications: 9
Вклад авторов. Ахмадеева Л.Р. — общая идея работы, клинический пример, редактирование текста; Ижбулдина Э.В. — обзор литературы, обработка материалов, написание текста; Хайруллин А.Т. — сбор материалов, написание текста.
Заявление о конфликте интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Ахмадеева Л.Р. — SPIN ID: 1601-6079; ORCID ID: 0000-0002-1177-6424
Сфера научных интересов - боль, реабилитация, инсульт, редкие болезни нервной системы, количество основных публикаций: 255
Ижбулдина Э.В. — SPIN ID: 1601-6079; ORCID ID: 0000-0001-6916-7368
Сфера научных интересов - реабилитация, спортивная медицина, количество основных публикаций: 2 Хайруллин А.Т.— SPIN ID: 1371-8076; ORCID ID: 0000-0002-7630-2342
Сфера научных интересов: неврология, цереброваскулярные заболевания, количество основных публикаций: 9
For citation: Akhmadeeva L.R., Izhbuldina E.V., Khayrullin A.T. NEUROMUSCULAR MANIFESTATIONS AND COMPLICATIONS OF COVID-19 INFECTION // Medical & pharmaceutical journal "Pulse". - 2021. - Vol.23. №7. -Q 108-113. Doi: http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-7-108-113.
Для цитирования: Ахмадеева Л.Р., Ижбулдина Э.В., Хайруллин А.Т. НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФЕКЦИИ ТО^-19 // Медико-фармацевтический журнал "Пульс". - 2021. - Т.23. №7. -С. 108-113. Бог http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-7-108-113.
Введение. Новая коронавирусная инфекция, вспыхнувшая в г. Ухань в декабре 2019 года, распространилась по всему миру, приняв статус пандемии. Стало известно, что заболевание вызывается одноцепочечным РНК-вирусом, который относится к группе коронавирусы. Наиболее частыми симптомами СОУГО-19 являются повышение температуры тела, сухой кашель и утомляемость. В некоторых случаях наблюдаются нервно-мышечные проявления заболевания, начиная от краниальных невропатий, заканчивая полинейропатией Гийена-Барре, а так же острой геморрагической некротизирующей энцефалопатией.
Анализ данных посвященных
исследованию новой коронавирусной инфекции показал, что основные причины возникновения неврологических симптомов при СОУГО-19 могут быть обусловлены нейротропностью и нейровирулентностью 8ЛЯ8-СоУ-2 или «цитокиновым штормом». Последнее получило широкое признание и сыграло одну из главных
Цель настоящего исследования - Представить анализ литературы и собственный клинический пример нервно-мышечных проявлений и осложнений новой инфекции 8ЛЯ8-СоУ-2.
ролей в патогенезе СОУГО-19. Ведь именно «цитокиновый шторм» послужил вектором в лечении новой коронавирусной инфекции такими препаратами, как глюкокортикостероиды и ингибиторы ИЛ-6. Применение ингибиторов ИЛ-6 способствовало уменьшению ответа организма на определенное время, тем самым, повышая температуру, что приводило к увеличению инфекционных осложнений. Так же возможны обострения хронических неврологических заболеваний на фоне поражения иммунной системы. В последующем, в тяжелых случаях СОУГО-19, «цитокиновый шторм» получил название гипервоспалительный синдром, связанный с новой коронавирусной инфекцией. Это объясняется тем, что, чем больше вирус находится в крови, тем выше ответ интерферонами 1 типа и цитокинами. Коронавирусы способны угнетать ответ интерферонами 1 типа, в последующем, приводя к накоплению вируса в крови, далее к гипервоспалению к цитокиновому шторму.
Основная часть. Распространение вируса происходит воздушно-капельным и контактным путями и входными воротами для инфекции чаще всего становятся слизистые оболочки глаза, полости носа, рта, верхних и нижних
дыхательных путей [1]. Также имеет место быть и фекально-оральный путь передачи. Однако, широкого распространения он не получил. Мелкие капли вируса могут попадать на различные предметы обихода, тем самым подвергать инфекции здорового человека. Продолжительность жизни вируса на предметах несколько часов. Заболевание может протекать по-разному. Встречается и асимптоматическое течение заболевания. Однако, следует помнить, что пациенты, переносящие инфекцию без симптомов, являются заразными, особенно на ранней стадии заблевания. Часто пациенты в продормальном периоде предъявляют жалобы на боль в лице, заложенность носа, нарушение восприятия вкуса и запаха. Аносмия и агевзия возможны из-за того факта, что клетки, расположенные в слизистой носовой и ротовой полости в большом количестве экспрессируют АСЕ2 и TRMPSS2 трансмембранные протеазы, необходимые для эффективной пенетрации 8ЛЯ8-СоУ-2. Так же в одном из экспериментов было показано, что 8ЛЯ8-СоУ-2 может проникать в мозг через обонятельные луковицы, распространяясь в дальнейшем в базальные ганглии и кору мозга. Также возможны случаи поражения черепных нервов. Однако, встречаются они редко.
При локализации вируса в слизистых полости рта и верхних дыхательных путей в зоне иннервации глоссофарингеальных и блуждающих нервов возможно развитие их дисфункции, проявляющихся в дебюте заболевания в виде непрерывного насильственного сухого кашля, не купируемого лекарственными препаратами, першения, боли в глотке, горле, позывов на рвоту. Сенсибилизация волокон блуждающего нерва вызывает так же беттолепсию, дисфункцию ЖКТ, тахипноэ, апноэ, брадикардию, артериальную гипотензию. Восхождение инфекции по волокнам периферических нервов к нейронным структурам вентрального и дорсального ядра продолговатого мозга оказывает влияние на функционирование дыхательного центра, а впоследствии межреберных мышц, диафрагмы и гладкой мускулатуры верхних и нижних дыхательных путей [2]. Это позволяет говорить, что острый респираторный дистресс-синдром при инвазии 8ЛЯ8-СоУ-2 вызван не только повреждением пневмоцитов, но и поражением дыхательного центра продолговатого мозга.
Одной из причин развития миопатии является использование недеполяризующих
миорелаксантов, которые используются при искусственной вентиляции легких у больных с острым респираторным дистресс-синдромом, приводящих к угнетению активности дыхательных мышц и в высоких дозах - центра дыхания продолговатого мозга.
Наиболее подвержены риску тяжелого течения заболевания лица старших возрастных групп, у которых имеются сопутствующие заболевания дыхательной, кровеносной, сердечно-сосудистой, центральной и
периферической нервных систем, например, артериальная гипертония, диабет [3]. Объединяет все эти расстройства эндотелиальная дисфункция. На фоне вирусемии SARS-CoV-2 ускоряются патологические процессы в кровеносных сосудах организма, приводящие к гиперкоагуляции и тромбообразованию. Что является одной из причин развития инсультов и других поражений сосудов мозга.
Помимо всего прочего, у больных COVID-19 с неврологическими проявлениями при анализе крови обнаруживается очень высокий уровень креатинкиназы с миалгией, указывающий на поражение нервной системы или рабдомиолиз [4]. Это может быть связано с реакцией иммунной системы вследствие взаимодействия белка SARS-CoV-2 с ACE2 в эндотелии капилляров и наличия большого количества провоспалительных цитокинов, которые приводят к развитию воспалительной реакции организма.
Первый случай синдрома Гийена-Барре, вызванного SARS-CoV-2, был описан 23 января 2020 г. [5]. Женщина 61 года обратилась к врачу с жалобами на острую слабость в обеих ногах. За 4 дня до этого она вернулась из Уханя, но отрицала наличие лихорадки, кашля, боли в груди или диареи. Показатели дыхательной системы были в норме, аускультация легких не выявила патологий. Неврологическое обследование показало параплегию (4/5 баллов по шкале оценки мышечной силы «Medical Research Council grade») и арефлексию в нижних конечностях. В течение трех дней сила мышц ухудшилась до 4/5 балла - для рук и 3/5 - для ног. Начала развиваться дистальная гипестезия и гипалгезия. В цереброспинальной жидкости был обнаружен высокий уровень белка. ЭНМГ показала снижение скорости проведения импульса в нижних и верхних конечностях и отсутствие F-волн, что свидетельствовало о наличии демиелинизирующей полиневропатии.
Через неделю у пациентки развились сухой кашель и лихорадка. КТ органов грудной клетки показала зоны «матового стекла» в обоих легких. В мазках из ротовой и носовой полостей была обнаружена РНК 8ЛЯ8-СоУ-2. Через месяц пациентка пришла в норму.
Мы хотим представить собственное наблюдение, аналогичное вышеописанному, когда у женщины-врача 42 лет, с подтвержденным диагнозом 8ЛЯ8-СоУ-2 пневмонии, через 12 дней после начала заболевания, появились клинические симптомы полиневропатии с дистальным вялым тетрапарезом и тетрагипестезия по типу «перчаток и носков», которые нарастали в течение 5 дней. Пациентка была госпитализирована в Ковид-госпиталь в Уфе, до остановки прогрессирования наблюдалась в отделении интенсивной терапии с регулярным контролем витальных функций, включая функции внешнего дыхания, учитывая ее жалобы на ощущение нехватки воздуха. Проведено 3 процедуры плазмафереза, симптоматика подверглась обратному развитию. Полная нормализация неврологического статуса была достигнута в течение 2 месяцев.
Нами ранее был опубликован обзор [6], говорящий о риске развития заболевания нервно-мышечной системы, ассоциированного с описываемой здесь инфекцией. Считается, что возможным обоснованием этого может служить существование молекулярной мимикрии между специфичными белками вируса и белками периферических нервов (например,
ганглиозидами). Это приводит к аутоиммунной атаке против собственных белков периферических нервов. О возможной ассоциации СОУГО-19 с миопатиями также были публикации, констатирующие, что боли в мышцах и их утомляемость зафиксированы у 4470% госпитализированных пациентов, а увеличение содержания креатинфосфокиназы (КФК) отмечено у 33% госпитализированных больных.
Почти в 30% случаев при различных коронавирусных инфекциях раее описаны гиперкреатинфосфокиназемия, рабдомиолиз, вирусный миозит и миалгия. Как одна из форм поражения мышц и нервов в данном случае должна быть рассмотрена болезнь критических
состояний с миопатиями и полиневропатиями при коронавирусных инфекциях с тяжелым течением, требующим наблюдения и лечения в отделениях интенсивной терапии. Китайские неврологи из Вухань представляли результаты наблюдений за 214 больными с СОУГО-19, почти половина из которых страдала выраженными нарушениями дыхания (средний возраст - 53 года), из которых у каждого третьего диагностированы поражения нервной системы, а поперечнополосатая мускулатура страдала у каждого десятого. Подчеркнуто, что у пациентов с наиболее тяжелым дыхательным дефицитом миопатии выявлялись чаще (19.3% против 4.8%, р <0.001). В редких случаях нарушения периферической иннервации служили манифестирующими состояниями, если таковыми рассматривать агевзию, аносмию или невропатические боли.
Заключение. Инфекция 8ЛЯ8-СоУ-2 и ее нервно-мышечные проявления до конца не изучены на сегодняшний день. Основные данные первых опубликованных работ представлены в нашей обзорной статье [6] и обсуждаются на неврологических профессиональных встречах. Данная статья обобщает ряд публикаций, посвященных нервно-мышечным проявлениям и осложнениям инфекции СОУГО-19, и показывает, что неврологические осложнения разнообразны по тяжести клинических проявлений. ГиперКФКемия может быть характерна при мышечных повреждениях, а ее выраженность не зависит от тяжести проявлений дыхательных нарушений. Вирус имеет как прямое действие на организм, так и опосредованное, связанное с системными поражениями. Наибольшее значение имеет воспалительный ответ на течение заболевания, а также наличие коморбидных состояний у пациента. Нервно-мышечные проявления инфекции 8ЛЯ8-СоУ-2 могут быть впервые возникшими - как осложнение основного заболевания; а также они могут быть усугублением имевшегося ранее нервно-мышечного заболевания. Такие пациенты нуждаются в тщательном наблюдении и реабилитационных мероприятиях, ряд из которых описан на Российских и зарубежных профессиональных веб-сайтах и страницах общественных организаций пациентов с заболеваниями нервно-мышечной системы.
Corresponding Author: Akhmadeeva Leila Rinatovna — doctor of medical Sciences, Full Professor, Department of Neurology, Bashkir State medical University, Ufa, Russian Federation
E-mail:leila_ ufa@mail. ru
Ответственный за переписку: АхмадееваЛейла Ринатовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии, ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа, Российская Федерация
E-mail: leila_ufa@mail.ru
