CC BY
21УДК: 616-089:616.831-009.11:053.2.6
А.М. Ненько, С.В. Власенко
НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ БЛОКАДЫ В ЛЕЧЕНИИ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА - ЭВОЛЮЦИЯ МЕТОДОВ И ВЗГЛЯДОВ
Центральный детский клинический санаторий Министерства обороны Украины, г. Евпатория
РЕЗЮМЕ
Проведен качественный сравнительный анализ хронологического применения нервно-мышечных блокад детям с церебральным параличом. Установлены авторы и предлагаемые ими методы спирт-новокаиновых и феноловых блокад. Сделан вывод, что применение нервно-мышечных блокад снижает интенсивность патологической импульсации, уменьшает спастичность мышц и гиперкинезов.
Ключевые слова: церебральный паралич, блокады, авторы, методы, техника выполнения.
SUMMARY
The high-quality comparative analysis of chronologic application of nervno-myshechnykh blockades is conducted to the children with a cerebral paralysis. Authors and methods of spirt-novokainovykh and phenolic blockades offered by them are set. A conclusion is done, that application of nervno-myshechnykh blockades is reduced by intensity of pathological impul'sacii, diminishes spastichnost' of muscles and giperkinezov.
Keywords: cerebral paralysis, blockades, authors, methods, technique of implementation.
Впервые на врачебных чтениях курорта выносится вопрос о нервно-мышечных блокадах, применяемых с 20-х годов прошлого столетия в ком -плексном санаторно-курортном лечении детей с детским церебральным параличом (ДЦП) и это не случайно. Применение нервно-мышечных блокад больным детям с ДЦП имеет прямое отношение к профессору Мольской Н.Е.
Она - пионер феноловых блокад на Евпаторийском курорте. Надеемся, что данное сообщение оставит не равнодушным врачей курорта, так как профессор Н.Е. Мольская предложила не только техническое решение блокад, обосновала показания и противопоказания, рекомендовала использовать их в программе лечения, но и дала ответы на вопросы врачебной этики, деонтологии и морали. Это - целая философия.
Как нозологическая форма, церебральный спастический паралич впервые был выделен английским врачом-ортопедом W. Little (1843 г.). Позднее Z. Freid (1897 г.) включил в эту группу все формы спастического паралича, сходные по клиническим признакам, но различные по этиологии, назвав их «церебральными детскими параличами». В отечественной литературе первое сообщение о спастических параличах было сделано врачом-ортопедом С.В. Кофманом в 1912 г. на заседании общества Одесских врачей [3, 14, 15].
Детский церебральный паралич - это понятие, объединяющее большое количество синдромов, возникших внутриутробно и интранатально в результате повреждения мозга, когда еще не закончилось его функциональное созревание. В резидуальном периоде наряду с нарушением координации движений, задержкой психического развития и другими проявлениями, существенную роль играет обширность и тяжесть поражения двигательной системы, обусловленные аномальным распределением мышечного тонуса. Ортопедическая патология опорно-двигательного аппарата у детей с ДЦП становится одной из самых частых причин детской инвалидности.
Доктор медицинских наук, профессор Мольская Наталья Евгеньевна
Распространенность ДЦП с каждым десятилетием в мире имеет тенденцию к медленному росту и на сегодня составляет от 1,5 до 8 на тысячу детского населения. Среди недоношенных новорожденных с экстремально низким весом - от 40 до 100 случаев на тысячу детей. В Украине 2,5-2,6 на тысячу родившихся [3].
Нейрофизиологические аспекты аномального распределения мышечного тонуса определяют клиническую картину ДЦП в зависимости от уровня поражения интегративных центров: рецепторный и эффекторный уровень - поражение мышц и сухожилий; сегментарный - нарушение переработки информации от мышцы в спинной мозг - ствол головного мозга и обратно - расстройства сухожильных рефлексов - изменения мышечного тонуса [5].
W. Little (1843) S. Freud (1897) Главный детский невролог Украины, Лау-
реат Государственной премии Украины, доцент Мартынюк Владимир Юрьевич
Информация, передаваемая по пирамидному пути и по экстрапирамидной системе, конвергирует -ся на больших (альфа-) мотонейронах и на малых (гамма-) мотонейронах переднего рога спинного мозга, оказывая на них частично как активизирующее, так и ингибирующее влияние.
Каждая мышца содержит большое количество рецепторов растяжения (мышечных веретен), контролирующих определенную длину мышцы и поддерживающих фоновое состояние мышечного тонуса. Мышечные веретена иннервируются гамма-мотонейронами, регулирующие чувствительность веретен к механическому растяжению. При пассивном растяжении мышцы, контактирующие с веретенами анулоспиральные окончания передают информацию по афферентным волокнам типа 1а к большим мотонейронам спинного мозга и далее по быстропроводящим аксонам мотонейрона импульс идет к экстрафузальной мускулатуре, в результате чего длина мышцы и ее тонус восстанавливаются до исходного уровня. Гамма-мотонейроны находятся под постоянным контролем ЦНС.
Длина и тонус каждой мышцы контролируется двумя рецепторными системами - мышечными веретенами и рецепторами Гольджи. Каждая мышца имеет тонус покоя.
Поражение пирамидного пути нарушает передачу импульсов произвольных движений от двигательной зоны коры головного мозга к клеткам передних рогов спинного мозга. Следствием этого появляется гипертонус и спастичность мышц, гиперрефлексия и клонус.
Цель исследования: изучить в хронологическом аспекте применение нервно-мышечных блокад при лечении детей с ДЦП, виды блокад и механизм их действия, результат применения и побочные действия на организм больного ребенка.
Настоящее сообщение основано на многолетнем изучении клиники заболевания, механогенеза патологических синкинезий, порочных установок сегментов конечностей, формирования контрактур и деформаций конечностей, наблюдении отдаленных результатов различных методов в комплекс-
ном санаторно-курортном лечении, опыта применения спирт-новокаиновых нервно-мышечных блокад, опубликованного в специальных медицинских источниках как отечественных, так и зарубежных. Кроме того, в Евпаторийском центральном детском клиническом санатории Министерства обороны Украины накоплен собственный опыт применения блокад в 60-70 г.г. прошлого столетия, который взят так же во внимание.
Основные принципы и последовательность проведения лечебных мероприятий больным детям с ДЦП были сформулированы 75 лет назад А.Ф. Вербовым. Лечебные мероприятия разделяются на три этапа. Первоочередной задачей при лечении ортопедо-неврологической патологии у детей с ДЦП является снижение высокого мышечного тонуса. Вторым этапом лечения - это обучение больных детей способности торможения в двигательных реакциях. На третьем этапе проводится функциональное восстановление или приспособление. Несоблюдение этой последовательности удлиняет сроки лечения и является одной из причин часто встречающихся в практике неудач лечения больных [1].
Для снижения повышенного мышечного тонуса у детей с ДЦП, как главной причины их инвалидности, учеными и практическими врачами еще в начале прошлого столетия предпринимались оперативные вмешательства на головном и спинном мозге. Но, в связи с малой эффективностью, трав-матичностью, их сложностью и большой летальностью особого распространения не получили. Операции же на вегетативной нервной системе и периферических нервах не сразу нашли последователей, но спустя более, чем полвека получили полное признание и не потеряли своего значения до настоящего времени.
Собственно той же цели служат спирт-новокаиновые нервно-мышечные блокады двигательных нервов. Впервые в бывшем Советском Союзе и Европе разработал методику блокад, технику выполнения, показания к ним и применил в 1924 году на практике заведующий кафедрой ор-
топедии Казанского института усовершенствования врачей доктор медицинских наук, профессор Фридланд Михаил Осипович. Согласно рекомендациям автора, используется спирт низкой концентрации - 10° на 0,25% растворе новокаина. Добавление спирта удлиняет до 3-4 недель эффект действия новокаина. Раствор вводится под фасцию мышцы - закрытая перимускулярная алкоголиза-
ция или в области сухожилий мышц (перитенди-нально у места перехода мышц в сухожилие) в дозах не выше 15 мл. на сеанс для нижней конечно -сти и 10 мл. для верхней конечности. Расслабление мышцы наступает через несколько минут и продолжается до нескольких дней. При недостаточном эффекте блокаду повторяют через 5-10 дней [9, 10, 11, 12, 13].
Двигательные точки нервов и мышц верхней и нижней конечностей
Ученым Ленинградского научно-исследовательского детского ортопедического института им. Г.И. Турнера доктором медицинских наук Пигиным В.М. предложенная методика профессора Фридланда М.О. дополненна алкоголизацией по проводниковому типу 15° раствором спирта. В зависимости от возраста и места блокады раствор вводится в количестве 40-120 мл. По
Доктор медицинских наук, профессор Фридланд Михаил Осипович (1888-1967)
данным публикаций автора сразу после блокады наступает снижение мышечного тонуса, значительно укорачивается рефлекс на растяжение, что указывает на снижение интенсивности про-приоцептивной афферентации. Уменьшается также мышечное сопротивление при пассивных движениях в суставах и увеличивается объем движений [7].
Доктор медицинских наук Пигин Владимир Михайлович
Кандидат медицинских наук, подполковник медицинской службы Седин Николай Степанович
Доктор медицины, детский невролог Жирар Тардье
Подполковник медицинской службы Карпов Александр Михайлович
Спустя лишь четверть века после предложения профессора Фридланда М.О. французским ученым мировой величины, неврологом, председателем Французского общества неврологов, доктором медицины, профессором Жераром Тардье в 1949 году для снижения мышечного гипертонуса у детей с ДЦП предложено вводить в двигательные точки активности мышц 45° спирт. Для идентификации точек используется электромиостимулятор, который дает возможность посылать дозированные по времени и амплитуде импульсы. В найденные двигательные точки контрактильной мышцы вводится 1-2 мл. 1% раствора новокаина, а затем не извлекая иглы 3-5 куб. см. 45° спирта. Одновременно блокируется не более четырех мышц, по две на каждой конечности, 1-2 раза в неделю, на курс от 3 до 15 процедур. По предложению врачей-ортопедов Центрального детского клинического санатория Министерства обороны бывшего Советского Союза (Седин Н.С., Карпов А.М.), блокады обязательно сочетаются с корригирующей гимнастикой и фиксацией сегмента конечности в достигнутой коррекции.
Показателями эффективности блокады является чувство онемения мышцы, пальпаторно определяемое уменьшение ее твердости, прекращение клонусоидных сокращений при растяжении.
Действие блокады, по наблюдениям автора, продолжается от 2 до 6-8 часов. Поэтому в лечебных целях ее применение целесообразно лишь в отдельных случаях, например перед устранением деформации стопы с последующим гипсованием. Именно с этой целью применяют блокаду спастически сокращенной икроножной мышцы, в результате чего иногда удавалось успешно корригировать жесткую эквино-вальгусную и эквино-варусную деформацию стоп [18, 19, 20].
Действие этилового спирта связывают с избирательным блокированием волокон гиперактивных гамма-мотонейронов. Основным недостатком спирт-новокаиновых блокад, помимо болезненности процедуры, кратковременности эффекта расслабления мышцы, являются необратимые повре-
ждения мышечной ткани, часто наблюдаются побочные эффекты (хроническая болевая дизестезия, местные изменения мышцы и сосудистые реакции). Не целесообразно блокады применять детям при обширных двигательных нарушениях.
В 1955 году ученым-ортопедом, почетным президентом общества ортопедов-травматологов Франции, доктором медицины, профессором Поль Массе предложена методика снижения повышенного тонуса при спастических параличах. Он рекомендует применять 5% раствор фенола в двигательные точки мышц [16].
Почетный Президент общества ортопедов-травматологов Франции, доктор медицины, профессор Поль Массе
Действие фенола основано на коагуляции белков и развитии вследствие этого некроза аксонов. Фенол применяют в виде 2-6% раствора, вводя его в ствол нерва либо в места разветвления его терминальных волокон (т.е. в двигательные точки мышцы). Этот метод, как показали результаты его при-
менения, менее эффективен и поэтому менее предпочтителен. Средняя вводимая доза составляет около 20 мл. 5% раствора. При правильном выполнении блокады, предполагается использование иглы с тефлоновым покрытием и осуществление электрофизиологического контроля в процессе процедуры, эффект от нее сохраняется от 3 до 6 месяцев. Со временем разрушенные фенолом аксоны регенерируют. Поскольку фенол повреждает не только двигательные, но и чувствительные волокна, у 10% больных после блокады возникают дизестезии (чувство жжения и дискомфорта) и каузалгии. Снизить вероятность этих осложнений можно при открытом (т.е. в процессе хирургического вмешательства) выполнении блокады, позволяющем избирательно блокировать двигательные волокна непосредственно у места их вхождения в мышцу. К другим осложнениям феноловых блокад относятся преходящая слабость в соответствующей мышце, тромбозы вен, при передозировке препарата - судороги, угнетение функции сердечно-сосудистой и центральной нервной системы.
Эффект от введения препарата проявляется обычно через 1-2 недели, сохраняется до 6 месяцев. Для профилактики вторичной резистентности к препарату между сериями инъекций рекомендуется делать 1-2-х недельные интервалы.
Ярким сторонником на Евпаторийском курорте применения феноловых блокад детям с ДЦП была доктор медицинских наук, профессор Мольская Наталья Евгеньевна. Она для этой цели - снижения мышечного гипертонуса, рекомендовала применять 2% раствор фенола на 0,5% растворе новокаина [6].
Проблема снижения мышечного тонуса всегда стояла перед врачами разных специальностей, вся масса перечисленных воздействий лишь способствует решению некоторых сопутствующей спастике проблем, таких как боль, нарушение трофики, формирование контрактур, но ни один из методов лечения не способствует ощутимому снижению спасти-ки, кроме хирургического. Сейчас появилась возможность уменьшения спастики препаратами боту-лотоксина типа «А» - «Ботокс» и «Диспорт».
Доктор медицинских наук, профессор Евтушенко Станислав Константинович
Кандидат медицинских наук Власенко Сергей Валерьевич
Излечить ДЦП нельзя, но можно добиться другого качества жизни детей, а также лиц, ухаживающих за больными детьми, создать условия для овладения новыми навыками и возможность дальнейшего психического и физического развития ребенка.
Начиная с 80-х годов для снижения повышенного мышечного тонуса стали применять местные инъекции ботулотоксина типа «А». Ботулотоксин типа «А» представляет собой один из восьми серо-типов токсинов (протеинов), продуцируемых Clostridium botulinum, ингибирующих высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах. В настоящее время выпускаются препараты Botox (NOA) и Dysport (Великобритания). Содержание токсинов в этих двух препаратах различно: Ботокс содержит в 1 единице 0,4 нг. токсина, Дис-порт - 0,025 нг.
Пионером применения препаратов ботулотокси-на в Украине и автором методических рекомендаций признан заведующий кафедрой общей и детской неврологии Донецкого Государственного медицинского университета им. М. Горького, Заслуженный деятель науки и техники Украины, Лауреат Государственной премии Украины, доктор медицинских наук, профессор Евтушенко С.К. [2].
В Евпаторийском же центральном детском клиническом санатории Министерства обороны Украины впервые в Крыму (2005 г.) применяются препараты ботулотоксина. Первенство принадлежит кандидату медицинских наук Власенко С.В. Он разработал и успешно применил УЗИ-исследования мышц при непосредственном введении препарата. Такая методика позволяет значительно повысить эффективность и качество проводимого лечения.
Ботулотоксин, в отличие от фенола, действует более диффузно, поэтому при его введении не требуется точного попадания непосредственно в нервный ствол; препарат вводят в проекции двига-
тельных точек напряженной мышцы, по 30-50 единиц на точку. Желательно выполнять процедуру под контролем игольчатой ЭМГ и УЗИ-исследования мышц для более точной локализации инъекции в рекомендуемые мышцы и соответствующие им релаксирующие дозы препарата. Эффект появляется через 4-14 дней и продолжается 26 месяцев. Побочные явления при ботулинотера-пии минимальные: незначительное повышение температуры тела, гиперчувствительность, как реакция на человеческий альбумин, локальная местная реакция в виде отека, гиперемии, боли в месте инъекции.
Ботулинический токсин приводит к химической денервации, проявляющейся в мышечной слабости и локальной атрофии, действуя на терминаль отростка мотонейрона. При этом, блокируется передача сигналов с нерва на соответствующую мышцу (хемоденервация), в результате чего происходит уменьшение спастики, обеспечивается нормальный рост мышцы, уменьшается риск развития контрактуры, уменьшается потребность в хирургическом вмешательстве и повышаются шансы нормального физического развития.
Введение токсина может также использоваться для прогнозирования результатов хирургического вмешательства. Эффект появляется через 3-14 дней и сохраняется в течение 3-6 месяцев. Основное действие токсина местное, где происходит денервация.
Механизм действия ботулотоксина типа «А». Процесс хомоденервации прерывает терминаль двигательного нерва и тем самым препятствует выбросу ацетилхолина (Ах) в постсинаптическую щель. Ботулотоксин типа «А» связывает свою тяжелую цепь экторецепторами, далее происходит рецепторно-опосредованный эндоцитоз и перенос ботулиниче-ского токсина (ВТхА) в цитозоль. В результате наступает полная блокада рецепторов. В дальнейшем происходит прорастание новых терминалий (спрау-тинг) и затем наступает реиннервация мышцы.
Основной целью применения токсина ботулизма является воздействие на динамические контракту -ры и спастичность. Мышцами-мишенями определяются наиболее спастичные мышцы, максимально нарушающие функции конечности. На верхней конечности это сгибатели предплечья - двуглавая и плечевая, предплечье - круглый пронатор, сгибатели запястья, сгибатели пальцев кисти, мышца приводящая большой палец и сгибатель большого пальца. На нижней конечности наиболее часто токсин вводится в мышцы-сгибатели и приводящие мышцы бедра, заднюю группу голени (камба-ловидная и икроножная).
В плане ведения больного ребенка после инъекции ботокса (диспорта) могут быть применены 4-е варианта:
1. Инъекция ботокса (диспорта) + ортез при легких двигательных нарушениях. 2. Инъекция бо-токса (диспорта) + ортез + короткий реабилитационный курс ЛФК, физиотерапевтические методы, массаж. 3. Инъекция ботокса (диспорта) + ортез + длительный реабилитационный курс ЛФК, физиотерапевтическое лечение, массаж перед нейро-ортопедическим лечением при тенденции к формированию контрактуры. 4. Инъекция ботокса (диспорта) + ортез + нейро-ортопедическое лечение для восстановления мышечного баланса.
Заключение
Под влиянием проводимых спирт-новокаиновых, феноловых нервно-мышечных блокад и ботулино-терапии снижается интенсивность патологической проприоцептивной импульсации, что ведет к уменьшению спастичности мышц и интенсивности гиперкинезов, увеличению амплитуды пассивных движений, снижению «спонтанной» биоэлектрической активности блокированных мышц, укорочению времени рефлекса растяжения (иногда он исчезал полностью).
По образному определению Пуссепа Л.М. спирт-новокаиновые нервно-мышечные блокады, применяемые детям с ДЦП являются «химической перерезкой нерва» и по своим результатам не уступают операциям по Штоффелю [8, 17]. Они не оправданно вытеснены из лечебного арсенала и могут широко применяться ортопедами для определения, в первую очередь, показаний к хирургическим вмешательствам на отдельных мышцах или их комплексах, а также при нейро-ортопедической коррекции спастических патологических установок сегментов конечностей, контрактур и деформаций. Денежная стоимость спирт-новокаиновой смеси просто минимальная, по сравнению с препаратами ботулотоксина типа «А».
Литература
1. Вербов А.Ф. Лечебный массаж. //А.Ф. Вербов. /М., «Медицина».
- 1938. - 133 с.
2. Свтушенко С.К. Сучасш методи лжування м'язово! спастичнос-т у д™й з оргашчними захворюваннями нервово! системи. //С.К. Свтушенко. /Методичш рекомендаций - Донецьк. - 2006.
3. Меженина E.П. Церебральные спастические параличи и их лечение. //Е.П. Меженина. - Киев, «Здоров'я». - 1966. - 224 с.
4. Кофман С.В. К оперативному лечению спастических параличей. //С.В. Кофман. /Протокол об-ва Одесск. врач. Хир. арх. им. Вельяминова. - 1912, кн. 1-6. - С. 47-53.
5. Мартынюк В.Ю. Дитячий церебральний парашч. //В.Ю. Марти-нюк. /ж. Сощальна педiатрiя та реабшггащя. - Кш'в. - 2012, № 1.
- С. 18-23.
6. Мольская Н Е. Комплексное лечение детей с последствиями полиомиелита и центральными параличами в условиях Евпаторийского курорта. //Дисс. доктор, мед. наук. /Москва. - 1968. - 420 с.
7. Пигин В.М. Некоторые задачи и последовательность лечения больных детским церебральным параличом. //В.М. Пигин. /Лечебная помощь детям с церебральными параличами. - Метод. пособ. - Ленинград. - 1962. - С. 85-93.
8. Пуссеп Л.М. Основы хирургической невропатологии (неоконченное издание «Практической медицины»). //Л.М. Пуссеп. /Петроград. - 1915. - С. 77-79.
9. Фридланд М.О. Частная ортопедия. //М.О. Фридланд. /Казань. -1928. - 440 с.
10. Фридланд М.О. Alcoholisatio perimuscularis - как метод лечения мышечных гипертоний. //М.О. Фридланд. /ж. Сов. хир. - М., 1936, № 6. - С. 33-35.
11. Фридланд М.О. О лечении стойких мышечных гипертоний. //М.О. Фридланд. /ж. Сов. мед. - М., 1937, № 11-12.-С. 36-40.
12. Фридланд М.О. О лечении спастических параличей. //М.О. Фридланд. /ж. Сов. мед. -М., 1945, №7-8.-С. 29-30.
13. Фридланд М.О. Спирт-новокаиновые блокады как метод борьбы с болью и мышечной гипертонией. //М.О. Фридланд. /ж. Хирургия. - М., 1952, № 8. - С. 27-30.
14. Freud S. Die infantile cerebrallohmung. //S. Freud. /In nothnagels hanab. D.S. Pathol, un Therap. - Wien. - 1897. - № 9. pp. - 47-63.
15. Little W. Lectures on the deformities of human frame. //W. Little. /London, Lancet. - 1843. -№1,- pp. 36-53.
16. Masse P. La chirurgie de linfirmite motrice cerebrale infant. //P. Masse. /Paris. - 1955. - pp. 117-136,
17. Stoffel A. Eine neue operation zur beseitigung der spastischen uahmun-gen. //A. Stoffel. /Munshen. Ved. Woch. - 1911. - № 47. - pp. 27-36.
18. Tardieu G. Les feuillets de l'infirmite motrice cerebrale. //G. Tardieu. /Paris. - 1960. - pp. 116-143.
19. Tardieu G. Conception aivers du traitement de L'LMG Comission mondiale de l'infirmite motrice cerebral (WCCP). //G. Tardieu, J. Tabary, J. Hariga. /Vienne, Août. - 1961. - pp. 67-80.
20. Tardiue G. De chirurgie orthopedigue et reparatrions de L'apparelc moteur. //G. Tardieu. /Revue de Chir. Orthop. - 1967. № 8. - pp. 729-793.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
Поступила 26.09.2013
