CC BY
47
ОБЗОРЫ
«Вестник хирургии»^2007
© А.А.Гостевской, 2007
УДК 617.55-007.43-089:617.55-089.844
А.А.Гостевской
нерешенные вопросы протезирования передней брюшной стенки при грыжах
(часть 1)
Кафедра факультетской хирургии (зав. — проф. В.М.Седов) Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова
Ключевые слова: грыжи брюшной стенки, сетчатые имплантаты, протезирование брюшной стенки.
Герниология, как раздел хирургии, формируется в XIX — начале ХХ в., когда на смену паллиативным, а нередко и калечащим операциям грыжесечения приходят различные варианты герниопластики. Основным принципом хирургической герниологии, сформированным в начале ее развития, была надежность ушивания собственных тканей пациента и прочность формируемого рубца. Эффективность разработанных методик позволяет применять некоторые из них до настоящего времени. Вместе с тем высокий процент рецидивов и послеоперационных осложнений при различных вариантах аутопластик потребовал использования дополнительных материалов для укрепления передней брюшной стенки. Совершенствование синтетических материалов и методов их имплантации позволило на порядок уменьшить число рецидивов при паховой герниопластике и, по крайней мере, вдвое снизить число рецидивов при оперативном лечении послеоперационных вентральных грыж. Широкое внедрение так называемых «ненатяжных» методов герниопластик привело к значительному снижению абдоминального ком-партмент-синдрома. Преимущество пластики без натяжения состоит в минимизации изменения объема брюшной полости, что не приводит к повышению внутрибрюшного давления и нарушению функции дыхания. Использование синтетических материалов ведет, наряду с механическим укреплением передней брюшной стенки, к индукции выраженной рубцовой ткани. Хорошие результаты протезирования паховых грыж объясняются, в первую очередь, укреплением главного препятствия на пути их формирования — поперечной фасции, а не механистическим представлением о невозможности формирования прочного рубца при сшивании разнородных тканей. Именно с этим связаны практически одинаковые результаты субфасциального (эндоскопического и из над-пахового доступа по ^Иш) и надфасциального (операция Лихтенштейна) размещения протеза. Вместе с тем при протезировании послеоперационных вентральных грыж до сих пор большинство хирургов предпочитают использование герниопротеза для механического укрепления вновь сформированной передней брюшной стенки (операции Ramires, Белоконева). Надапоневротическое расположение протеза приводит не только к увеличению воспалительных явлений и появлению у большого числа больных ощущения «инородного тела», но и к увеличению числа рецидивов ввиду своей патогенетической необоснованности.
Нерешенной проблемой протезирования передней брюшной стенки является соответствие выраженности реакции на имплантацию герниопротеза с качеством формируемой
соединительной ткани. Процесс заживления раны — комплекс биологических реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и направленных на их заживление. При имплантации синтетических материалов процесс репарации в присутствии инородного тела имеет некоторые особенности. После имплантации протезы пропитываются большим количеством форменных элементов и белков крови. Появляются стойкий, выраженный отек тканей, экссудация, иногда некробиоз клеток, контактирующих с имплантатом. Фибриноген под воздействием тромбина превращается в фибрин, пленка из которого удерживает протез. По мере развития процессов пролиферативного воспаления фибриновая мембрана преобразуется за счет лимфоцитов и гистиоцитов в грануляционную ткань. Через 1-1,5 нед в ране появляется большое количество фибробластов, между которыми развиваются коллагеновые волокна и капилляры. Примерно в это же время идет образование многоядерных гигантских клеток, клеток апоптоза и нефагоцитирующих гистиоцитов [2]. Через 3-4 нед имплантат прорастает соединительной тканью, происходит замещение фибрина соединительнотканными волокнами, упорядочивание расположения фибробластов, уплотнение коллагеновых волокон с последующей инкапсуляцией имплантата. Скорость образования грануляционной ткани зависит от поверхности и текстильной структуры протеза. Гладкие, монофиламентные нити покрываются грануляционной тканью медленнее. В мультифиламентный материал соединительная ткань врастает не только между нитями, но даже между волокнами, их образующими. По мере дальнейшего созревания коллагеновых цепей процесс инкапсуляции завершается фазой ремоделирования. Завершение инкапсуляции не является конечной фазой имплантации. Организм, в основном за счет гидролиза, постоянно подвергает деструкции внедренный протез. Продукты распада имплантата воздействуют на метаболизм окружающих тканей [1, 2, 19].
Анализ современной литературы свидетельствует о том, что все предложенные к настоящему времени синтетические материалы можно условно подразделить на три группы: 1-я — материалы, оказавшиеся непригодными к протезированию передней брюшной стенки (серебряная проволока, нержавеющая сталь, поливинил, майлар, полиэтилен, фор-тизан, стекловолокно, рассасывающиеся протезы на основе полигликолевой кислоты и полиглактина); 2-я — материалы, использование которых ограничено (нейлон, углеродное волокно, полиэстер); 3-я — протезы, наиболее широко используемые в современной герниологии (политетрафторэтилен и полипропилен). Металлические протезы (серебро, тантал, медицинская сталь, золото, никелид титана) постепенно подвергаются фрагментации в тканях организма, что, наряду с увеличением числа рецидивов, ведет к риску по-
вреждения окружающих органов и тканей. Рассасывающиеся материалы (полигликолевая кислота и полиглактин) вызывали выраженную воспалительную реакцию вследствие всасывания продуктов распада. Активная гранулематозная реакция приводила к формированию грубоволокнистой соединительной ткани и рецидиву заболевания из-за слабости формируемого послеоперационного рубца [4].
Мультифиламентные нейлон и полиэстер по текстильным параметрам (эластичность, гибкость, прочность на разрыв) превышают протезы из монофиламентного полипропилена. Вместе с тем структура нити и протеза из-за своей гидрофильности неустойчива к инфекции. Качество формируемой соединительной ткани выше, но биодеградация материалов неминуемо ведет к увеличению числа рецидивов. Волокнистая углеродистая нить, как хирургический им-плантат, толерантна к живым тканям и привлекает быстрым прорастанием соединительной тканью с формированием плотной фиброзной ткани. Главным преимуществом имплан-татов из углерода является его рассасывание в течение 2 лет с формированием надежной соединительной ткани. Основным недостатком протеза из углерода является слабая устойчивость к инфекции из-за гидрофильности материала.
Наибольшее распространение среди отечественных и зарубежных хирургов в настоящее время получили сетчатые имплантаты из полипропилена и политетрафторэтилена. Уникальные химические и физические свойства политет-рафлюороэтилена (PTFE): несмачиваемость и непропитыва-емость водой, удивительная инертность в тканях с практическим отсутствием воспалительной и тканевой реакции позволили широко использовать его как биоматериал в хирургии. Впервые использовать PTFE в герниологии предложили в 1959 г. I.Ludington и E.Woodward [22]. В 1963 г. Sh.Oshige обнаружил способность PTFE к растягиванию, чему способствовала пористость микроструктуры, которая в совокупности с качеством волокон увеличивала прочность [25]. Именно пористость микроструктуры растянутого PTFE (Micro-Mesh) обеспечивает его гибкость, неразволокняемость, хорошую инфильтрируемость клетками и тканями. Растянутый PTFE стал применяться для интраперитонеального протезирования с 1988 г. M.L.Druart [9]. Лапароскопическое размещение имплантата, наряду с минимизацией операционной травмы и снижением сроков госпитализации, привело к уменьшению числа раневых осложнений и процентов рецидива. Главным преимуществом растянутого PTFE является отсутствие выраженной адгезии при контакте с органами брюшной полости, что подтверждается при повторных лапароскопических вмешательствах. Вместе с тем крохотный размер пор имплантата (1-6 мкм) не обеспечивает сквозное прорастание соединительной тканью и следовательно надежную фиксацию протеза. Именно поэтому важную роль в профилактике дислокации PTFE играют фиксирующие швы. Для улучшения интеграции был предложен вариант двойного PTFE с большими порами на антиперитонеальной стороне (Duai-Mesh) [7]. Незначительный размер пор, высокая гидрофобность и отрицательный электрический заряд предотвращают клеточное омовение, содействуют персис-тенции бактерий, так как они в ячейках защищены от уничтожения макрофагами. Инфицированный PTFE должен всегда удаляться в отличие от других материалов. Надежность фиксации и устойчивость к инфекции являются главным препятствием к рутинному использованию данного материала в герниологии [24].
F.Usher и соавт. в 1958 г. [29] первыми доложили о хороших результатах герниопластики с использованием сетки из полипропилена. В 1962 г. была разработана технология создания вязаной полипропиленовой сетки, которую
можно растягивать по обеим осям, адекватно закрывая дефект брюшной стенки [10]. Это свойство сетки особенно важно при коррекции обширных дефектов брюшной стенки. Популярность этого материала приходится на 90-е годы прошлого века в связи с широким внедрением «ненатяжных» методов герниопластик [6, 21]. Современная полипропиленовая сетка состоит из моноволокон, образующих сеть с большими порами, что способствует свободному проникновению фибробластов, образованию плотных коллагеновых волокон и формированию тем самым надежного рубца. Отличительными чертами этой сетки являются нерассасыва-емость, высокая прочность, биологическая инертность, удачная структура, которые не теряются под действием тканевых ферментов. Структура монофиламентной нити и выполненного из нее протеза вызывает в отличие от мультифиламен-тных имплантатов значительно меньшую воспалительную реакцию, препятствует колонизации микроорганизмов, что позволяет использовать полипропиленовые протезы в условиях серозного воспаления [16].
На сегодняшний день полипропилен — оптимальный материал для изготовления сетки, являясь «золотым стандартом» в хирургической герниологии. Однако более чем 45-летний опыт применения выявил его определенные недостатки. Несмотря на биоинерность, для имплантации полипропилена характерна значительная воспалительная реакция с преобладанием экссудативного компонента, а соответственно образованием сером и фистул с повышенной возможностью последующего инфицирования. Кроме того, выраженная воспалительная реакция, переходящая в хроническое грануляционное воспаление, приводит к формированию грубоволок-нистых, плотных рубцовых тканей, деформирующих сетку и способствующих возникновению чувства инородного тела в брюшной стенке и ограничению её подвижности. Именно сокращение сетки является, по мнению большинства авторов, причиной рецидива грыжи. Это подтверждается уменьшением числа рецидивов с 12 до 4% при увеличении площади перекрытия с 2 до 5 см. Вместе с тем увеличение объема имплантированного материала сопровождается увеличением воспалительной реакции. Полипропиленовая сетка практически не пригодна для интраперитонеального расположения из-за массивного спаечного процесса в брюшной полости с риском эрозий стенок полых органов [6, 23]. Попытка уменьшить тканевую реакцию на полипропиленовый сетчатый имплантат, за счёт уменьшения количества полипропилена путём комбинации полипропиленовой и рассасывающейся викриловой нити (коммерческое название Vipro и Vipro II), не только не привела к значительному снижению тканевой реакции, но и сопровождалась ростом числа рецидивов с 7 до 17% [8, 14], что возможно связано с повышенным тканевым ответом на продукты биодеградации викрила с преобладанием экссудативно-гранулематозного компонента, препятствующего формированию полноценного рубца.
К сожалению, идеального материала для пластики передней брюшной стенки до сих пор не существует, что заставляет хирургов совместно с химиками продолжать поиск оптимальных биоматериалов для хирургической реконструкции передней брюшной стенки. Наиболее перспективным материалом в настоящее время представляется поливинил-денфторид (ПВДФ). ПВДФ используется в качестве шовного материала в сосудистой хирургии более 10 лет. Впервые о применении его в качестве герниопротеза сообщили в 2002 г. V.Schumpelick и соавт [15]. В экспериментах на животных показана хорошая биосовместимость данного материала, он не токсичен, не вызывает выраженного экссудативного воспаления, хорошо прорастает соединительной тканью, устойчив к инфекции и обладает механической прочностью,
А.А.Гостевской
«Вестник хирургии»^2007
сопоставимой с полипропиленом. Указанные положительные свойства сетчатых имплантатов из ПВДФ были использованы в эксперименте для восстановления дефектов полых органов (желудка, пищевода). Через 3 мес были отмечены начальные признаки восстановления мышечной и слизистой оболочек полых органов при отсутствии рубцовых стриктур и явлений недостаточности. Особенностью полимера из ПВДФ является возможность антимикробной обработки его поверхности [12]. Антибактериальное покрытие протеза из ПВДФ гентамицином сохраняет свою антимикробную активность до 24 сут, при этом не отмечается увеличения воспалительной реакции на имплантацию. К сожалению, данные о клиническом применении сетчатых имплантатов из ПВДФ в зарубежной и отечественной литературе крайне скудны [5].
У больных с послеоперационной вентральной грыжей (ПОВГ) передняя брюшная стенка постепенно теряет свое анатомо-морфологическое и функциональное строение. Мышцы вследствие развития ПОВГ утрачивают одну из точек опоры. Изменение положения приводит к нарушению функционального состояния с постепенным снижением сократительной способности и развитием контрактуры. Мышечная ткань замещается соединительной и жировой, отмечается снижение кровотока. Постепенно развиваются процессы атрофии и склероза. Наиболее выраженные изменения мышечно-апоневротического строения наблюдаются в области грыжевого дефекта, распространяясь на всю переднюю брюшную стенку при больших и гигантских грыжах. Фасциальный каркас в области ворот замещается рубцовой тканью, теряет прочность и способность к надежному сращению [3, 11]. При сопоставлении морфологических данных с интраоперационной тензометрией выявлена корреляция выраженности дистрофических изменений в брюшной стенке и степенью ее ригидности [26, 27]. Натяжение тканей усиливает нарушение микроциркуляции, углубляет дистрофические процессы и ухудшает их трофику. Послеоперационную вентральную грыжу в настоящее время рассматривают не как локальный процесс, а как грыжевую болезнь, охватывающую все анатомические структуры передней брюшной стенки, приводящую к прогрессирующим глубоким ее морфофунк-циональным изменениям. Задачей оперативного вмешательства является не просто закрытие грыжевого дефекта, а такое восстановление анатомической целости брюшной стенки, которое обеспечит в последующем полноценный возврат ее функции. За счет усиления передней брюшной стенки сетчатые имплантаты не только снижают процент рецидива по сравнению с аутопластикой на уровень менее 10% [30], но и в большинстве случаев восстанавливают ее функцию с соответствующим восстановлением физической силы. На фоне существенного улучшения клинических результатов большинством авторов рецидив после имплантации сетки до сих пор определяется главным образом техническими аспектами оперативного вмешательства, в меньшей степени — материалом протеза. Рецидивы сквозь сетку наступают крайне редко и описаны в основном при использовании мультифиламент-ных, гидролизирующихся материалов (нейлон, полиэстер). Чаще всего рецидив наступает по краю протеза, как правило, при недостаточных размерах сетки, при заворачивании и сморщивании ее краев, после миграции сетки или там, где надежное врастание имплантата невозможно, по соседству с мечевидным отростком или ребром. Снижение частоты рецидивов при применении сетки бесспорно, поэтому вызванные сеткой осложнения обсуждаются как побочный эффект, тем более что ряд осложнений протекают латентно. Это затрудняет оценку их абсолютного количества. Из-за относительно короткого времени наблюдения в большинстве случаев многочисленные вызванные сеткой осложнения многократно
публиковались как казуистика [20]. В целом нужно признать, что вопреки применению сетки с 40-х годов долгосрочное изучение практически не проводилось, не говоря о периоде наблюдения в несколько десятилетий. Это было вызвано, в первую очередь, возрастными ограничениями в имплантации сетчатых протезов. Большинство авторов убеждены в существенных различиях результатов в зависимости от материала и количества сетчатого протеза [8, 16]. Многочисленные экспериментальные исследования на животных доказали, что большее количество протезного материала инициирует большую реакцию тканей на его имплантацию. Характер реакции определяется материалом протеза, его структурой, поверхностью. Облегченные полипропиленовые протезы вызывают реакцию хронического воспаления с образованием периимплантационной рубцовой сетки, в то время как имплантация тяжелых протезов вызывает изначально острую воспалительную гранулоцитарную реакцию с образованием рубцовой пластинки. Структуру образующейся рубцовой ткани определяют в первую очередь фибробласты. Их число, так же как и степень васкуляризации, обратно пропорционально активности воспаления. Воспалительная активность в зоне имплантации определяется в течение нескольких лет, что подтверждается выявлением индикатора клеточного стресса HSP-70 и маркера роста и ремоделирования соединительной ткани Ki-67 [17]. Хроническое воспаление во многом обусловливает внутрибрюшную адгезию даже при экстрапе-ритонеальной позиции имплантата и может быть причиной спаечной кишечной непроходимости. Большинство морфологических и иммунологических исследований реакции на имплантацию герниопротезов выполнялись на экспериментальных животных (кролики, крысы). Морфологический, а тем более иммунологический ответ человеческого организма на имплантацию изучен недостаточно.
Использование сетчатых синтетических материалов для закрытия ПОВГ изменяет физиологию передней брюшной стенки. Механические требования к закрытию фасции определяются внутрибрюшным давлением. При максимальной нагрузке его величина равняется от 100 до 150 мм рт. ст. Измерения внутрибрюшного давления в рамках выполняющейся операции по поводу грыжи под местной анестезией давали повышение давление при кашле от (60±14) мм рт. ст. до максимума 90 мм рт. ст. Это соответствует измеренной энергии меньше 10 Н/см. Те же величины силы необходимы для перемещения тканей. Внутрибрюшное давление влияет на активность косых и прямых мышц живота. Поперечная фасция, одно из главных препятствий на пути формирования грыж, выдерживает силу разрыва 60-80 Н/см в горизонтальном и 20-30 Н/см в вертикальном положении. Брюшная полость при ПОВГ принимает форму голосферы с силой разрыва приблизительно 4-16 Н/см с диаметром 3-8 см. Сетка, используемая при лечении ПОВГ, значительно жестче. Сила разрыва 40-100 Н/см. При прочности на разрыв около 100 Н/см у людей должно развиваться внутрибрюшное давление от 1000 мм рт. ст. Эластичность и подвижность передней брюшной стенки существенно снижаются вследствие имплантации сетки. Ограничение подвижности брюшной стенки может способствовать дистрофическим процессам в месте крепления сетки, приводящее к «buttonhole hernia» (рецидиву грыжи по краю сетки). Уменьшение объема сетчатого материала и его плотности может снизить количество осложнений со стороны раны и жесткость передней брюшной стенки [13, 14]. Усталость синтетического материала, его редукция, реакция организма на имплантацию инородного тела являются еще одним фактором рецидива при протезировании передней брюшной стенки. Другой причиной рецидива, особенно при «ненатяжной» пластике, являются нарушения
метаболизма коллагена у больных с ПОВГ, когда в протез встраивается рубцовая ткань с не адекватным по строению и силе коллагеном. Для улучшения процесса интеграции сетки предлагалось использование различных стимуляторов регенерации, фибриногена, коллагена [18]. Наиболее часто в качестве пластического и стимулирующего материала в течение последних 45 лет используется коллаген. Он практически полностью утилизируется организмом, стимулирует фибриллогенез и пролиферацию фибробластов, снижает экссудативный компонент воспаления. Изолированный коллаген в виде пленок применяется в герниологии реже из-за непрогнозируемости отдаленных результатов, связанных с изменением факторов роста соединительной ткани в месте имплантации. Чаще используется пропитка коллагеном или окутывание им сетчатых протезов, что улучшает их интеграцию в тканях организма. Сочетание синтетического протеза с факторами роста возможно поможет улучшить результат лечения ПОВГ. В этой связи заслуживает внимания использование клеточных стимуляторов репаративных процессов (кератиноцитов, фибробластов, стволовых клеток), активно изучаемых в последнее время. Другим направлением в улучшении результатов лечения ПОВГ возможно станет использование достижений биоинженерии в создании аутологичных тканей. A.Taveggia и соавт. [28] применили выращенную in vitro аутологичную дерму в хирургическом лечении ПОВГ в позиции «onlay» у двух пациентов. Авторы отмечают, что этот вид имплантата идеально интегрирует в зоне имплантации без реакции отторжения и реабсорбции. Имплантат обеспечивает хорошую опору брюшной стенке с восстановлением ее эластичности, что сопровождается улучшением функции легких по сравнению с синтетическими протезами. Наблюдение в течение 2 лет не выявило рецидива. Недостатком данного имплантата являются высокая стоимость протеза и время, необходимое для выращивания культуры фибробластов [29].
БИБЛИО^ФИЧЕ^ИЙ ОТИШК
1. Графская Н.Д. Изменение свойств капрона в живом организме // Экспер. хир.—1966.—№ 1.—C. 8-11.
2. Даурова Т.Т. Peакция тканей на имплантацию различных полимеров // Экспер. хир.—1963.—№ 3.—C. 58-62.
3. Пушкин C.IO. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж и патогенетическое обоснование пластик комбинированным способом: Aвтoрeф. дис. ... канд. мед. наук.^амара, 1999.—46 с.
4. Poльщикoв И.М., Кравцов I.A., Григорюк A.A. и др. Применение рассасывающихся полимеров для пластики послеоперационных вентральных грыж // Хирургия.—2001.— № 4.—C. 43-45.
5. Ceдoв В.М., Тарбаев C^., Гостевской A.A., Горелов A.C. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж с использованием полипропиленового и ПВДФ сетчатых имплантатов // Материалы 5-й международной конференции: Coврeмeнныe подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов.—М., 2006.—C. 208209.
6. Amid R.K., Lichtenstein I.L. Retromuscular alloplasty of large scar hernias: a simple staple attachment technique // Chirurg.— 1996.—Vol. 67, № 6.—R. 648-652.
7. Bellon J.M., Contreras L.A., Bujan J., Carrera San Martin A. The use of biomaterials in the repair of abdominal wall defects: a comparative study between polypropylene meshes (Marlex) and a new polytetrafluoroethylene prosthesis (dual mesh) // J. Biomater. Appl.—1997.—№ 12.—R 121.
8. Conze J., Kingsnorth A.N., Flament J.B. et al. Randomized clinical trial comparing lightweight composite mesh with polyester or polypropylene mesh for incisional hernia repair // Br. J. Surg.— 2005.—Vol. 92, № 12.—P. 1488-1493.
9. Druart M.L., Lixnbosch J.M. Traitement des eventrations par implan tation intraperitoniale de voile en Teflon // Ann. Chir.— 1988.—№ 42.—Р. 39.
10. Gibsoti I.D., Stafford C.E. Synthetic mesh repair of abdominal wall defects // Am. Surg.—1964.—№ 30.—Р. 48l.
11. Hoer J., Lawong G., Klinge U., Schumpelick V. Factors influencing the development of incisional hernia. A retrospective study of 2,983 laparotomy patients over a period of 10 years // Chirurg.— 2002.—Vol. 73, № 5.—P. 474-480.
12. Junge K., Rosch R., Klinge U. et al. Gentamicin supplementation of polyvinylidenfluoride mesh materials for infection prophylaxis // Biomaterials.—2005.—Vol. 26, № 7.—Р. 787-793.
13. Klinge U., Conze J., Limberg W. et al. Pathophysiology of the abdominal wall // Chirurg.—1996.—Vol. 67, № 3.—Р. 229-233.
14. Klinge U., Klosterhalfen B., Conze J. et al. Modified mesh for hernia repair that is adapted to the physiology of the abdominal wall // Eur. J. Surg.—1998.—№ 164.—Р. 951.
15. Klinge U., Klosterhalfen B., Schumpelick V. et al. PVDF as a new polymer for the construction of surgical meshes // Biomaterials.— 2002.—Vol. 23, № 16.—Р. 3487-3493.
16. Klosterhalfen B., Klinge U., Schumpelick V. Functional and morphological evaluation of different polypropylene-mesh modifications for abdominal wall repair // Biomaterials.—1998.—№ 19.— Р. 2235.
17. Klosterhalfen B., Klinge U., Tietze L. et al. Expression of heat shock protein 70 (HSP 70) at the interface of polymer-implants in vivo // J. Mat. Sci. Mat. Med.—1999.—№ 10.—Р. 1.
18. Knoll K.N., Friederich H.C. Zur Technologie, Immunologie und Klinik der Kollagenfolienimplantation // Z. Haut und Geschl. Krank.—1969.—Bd. 44, № 18.—S. 681-692.
19. Koontz A.R., Kimberly R.U. Further experimental work on prostheses for hernia repair // Surg. Gynecol. Obstet.—1959.—Vol. 3.— P. 109.
20. Leber G.E., Garb J.L., Alexander A.I., Reed W.P. Longterm complications associated with prosthetic repair of incisional hernias // Arch. Surg.—1998.—№ 133.—Р. 378.
21. Lichtenstein I.L., Schulman A.C., Amid P.K. The tension-free her-nioplasty // Am. J. Surg.—1989.—№ 157.—Р. 188.
22. Ludington I.G., Woodward E.R. Use of Teflon mesh in repair of musculofascial defects // Surgery.—1959.—№ 46.—Р. 364.
23. Mathonnet M., Antarieu S., Gainant A. et al. Postoperative incisional hernias: intra- or extraperitoneal prosthesis implantation? // Chirurgie.—1998.—Vol. 123, № 2.—Р. 154-159.
24. Morris Stiff G.J., Hughes L.E. The outcomes of nonabsorbable mesh placed within the abdominal cavity: literature review and clinical experience // J. Am. Coll. Surg.—1998.—№ 186.—Р. 352.
25. Oshige S. Japanese Patent No 42-13560 (67/13560).—1967.
26. Poole G. Mechanical factors in abdominal wound closure: the prevention of fascial dehiscence // Surg.—1985.—№ 97.—Р. 825.
27. Reingruber B., Kastl S., Stremmel C., Klein P.D. Incisional hernia repair: tensiometry for the selection of the appropriate procedure // Eur. J. Surg.—2001.—Vol. 167, № 1.—Р. 903-908.
28. Taveggia A., Galassi G., Mandrioli G.et al. The use of autologous dermis in the treatment of incisional hernia // Chir. Ital.—2003.— Vol. 55, № 1.—Р. 137-40.
29. Usher F.C., Ochsner J., Tuttle L. Use of Marlex® mesh in the repair of incisional hernias // Am. Surg.—1958.—№ 24.—Р. 969.
30. Want G.E., Fischer E. Prosthetic incional hernioplasty: indications and results // Incisional hernia / Ed. by V.Schumpelick and A.N.Kingsnorth.—Berlin: Heibelberg, 1999.—S. 303-309.
Поступила в редакцию 23.01.2007 г.
