CC BY
94
НЕРАЗВИВАЮЩАЯСЯ БЕРЕМЕННОСТЬ И ВРОЖДЕННЫЙ ИММУНИТЕТ
М.С. Селихова, Н.А. Бурова, Н.В. Шатилова, Г.В. Дмитриенко, О.А. Кузнецова
Кафедра акушерства и гинекологии Волгоградского государственного медицинского университета Россия, 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1
Были изучены показатели врожденного иммунитета, цитокинов и уровня эндотоксина в сыворотке крови у 100 пациенток (38 пациенток с неразвивающейся беременностью, 32 женщины с угрозой прерывания беременности в ранние сроки. Кроме того,проведено обследование 30 женщин, обратившихся для прерывания непланируемой беременности). Результаты проведенных исследований выявили достоверное увеличение уровня эндотоксина в крови, провоспали-тельных цитокинов (TNF, ИЛ1, ИЛ 6) и активация механизмов врожденного иммунитета (экспрессия Toll 2, Toll 4) у пациенток с замершей беременностью. Полученные данные подчеркивают значимую роль хронической инфекцию в патогенезе данного осложнения беременности.
Ключевые слова: неразвивающаяся беременность, хронический эндометрит, Toll-рецепторы, уровень эндотоксина, цитокины.
В структуре ранних репродуктивных потерь одно из главных мест занимает неразвивающаяся беременность (НБ), частота которой остается стабильно высокой [1, 2, 4, 5, 8, 10, 11, 13]. Несмотря на многочисленные исследования по данной проблеме, частота невыясненных причин НБ составляет по данным разных авторов от 25 до 57% [3, 6, 7, 9, 12, 14].
Целью настоящего исследования явилось определение значимости хронической генитальной инфекции в патогенезе неразвивающейся беременности на основе изучения показателей врожденного иммунитета и «ранних» цитоки-нов.
Объем и методы иследования: проведено обследование 100 пациенток, из которых 38 поступили в гинекологические стационары с замершей беременностью в сроках до 12 недель (основная группа), 32 беременные женщины, получающие лечение в стационаре по поводу угрозы прерывания беременности (группа сравнения). Контрольную группу составили 30 клинически здоровых пациенток, поступивших в гинекологический стационар с целью прерывания непланируемой беременности. При обследовании пациенток изучались анамнестические, лабораторные (клинические, биохимические, бактериоскопические) данные, а также проводились специальные методы исследования. Уровень цитокинов ИЛ-1бетта, ИЛ-6 и ФНО-альфа в крови определялся иммунофермент-ным методом. Результаты ИФА регистрировались с помощью спектрофотометра с измерением оптической плотности в двухволновом режиме.Определение в сыворотке крови эндотоксина грамотрицательных бактерий проводилось методом активированных частиц с помощью наборов реагентов МАЧ-Endotox.spp. Определение экспрессии TLR2 и TLR4 проводилось методом полимеразной цепной реакции. При этом определялось как абсолютное количество, так и про-
центное отношение от лейкоцитов и гранулоцитов. 21-й пациентке основной группы, планирующим беременность, через 6 месяцев после опорожнения матки проводилась прегравидарная подготовка, которая включала лабораторное обследование с целью исключения патогенной микрофлоры, назначались гесто-гены (дюфастон по 20 мг в сутки, при уровне эндометрия менее 9 мм - фемо-стон 2/10 + дюфастон 10 мг), при выявлении нарушений при допплерометрии маточных сосудов - актовегин.
Результаты исследования. Возраст обследованных пациенток колебался от 18 до 39 лет, наибольший удельный вес НБ отмечен в возрасте 29,63±1,8 года, отражая крайне неблагоприятный репродуктивный потенциал у молодых женщин. НБ диагностировалась в сроках от 4 до 16 недель, при этом в 41,6% случаев она выявлена в сроках от 7-8 недель беременности, 31,6% - 5-6 нед., 10% - 9-10 нед., 8,33% -11-12 нед., 3,33% - 4-5 нед.
Обращает на себя внимание увеличение удельного веса сочетанной сопутствующей соматической патологии у всех обследованных женщин репродуктивного возраста. При этом у исследуемых пациенток было зарегистрировано от 1 до 5 экстрагенитальных заболеваний. Лишь каждая пятая женщина (21,6%) отрицала наличие в анамнезе какой-либо гинекологической патологии. В структуре гинекологических заболеваний преобладали воспалительные процессы. Изучение анамнеза показало, что искусственное прерывание беременности имело место у 50% исследуемых женщин (р<0,001), в том числе два и более аборта в 43,3% случаев (р<0,05), самопроизвольный аборт - 8,33%. Более 2 случаев НБ в анамнезе имели 11,6% пациенток. Определение уровня эндотоксина в сыворотке крови свидетельствует, что эндотоксин отсутствовал (1СА) у большинства (57%) пациенток контрольной группы, у 39,5% обследованных клинически здоровых беременных он определялся в минимальной концентрации (2-я степень активированных частиц - 2СА) и только у одной (3,3%) выявлена 3-я степень активированных частиц (3СА).
При возникновении угрозы прерывания беременности у 26,4% пациенток эндотоксин в крови не определялся (1-я степень активированных частиц). У большинства женщин группы сравнения определялся эндотоксин, соответствующей 2-й степени активированных частиц (2 СА), то есть в минимальной концентрации. Следует обратить внимание, что у каждой десятой обследованной данной группы эндотоксин соответствовал 3-й степени активированных частиц. Причем у 6 (18,6%) женщин данной группы беременность не удалось сохранить, произошел самопроизвольный аборт.
У всех пациенток с неразвивающейся беременностью при обследовании в крови обнаружен эндотоксин, у 4 (13,2%) из них он соответствовал 3 степени активированных частиц. Определение показателей ТЬИ2 и TLR4 в обследованных группах указывает на достоверное возрастание экспрессии рецепторов врожденного иммунитета при патологическом течении беременности в сравнении с показателями клинически здоровых беременных. Наиболее выраженные изменения мы наблюдали в экспрессии который увеличился в 3,7 раза
при угрозе прерывания беременности и в 4,1 - при замершей беременности.
Разница в показателях основной и группы сравнения была недостоверной. Уровень TLR4 у пациенток с неразвивающейся беременностью возрос в 2,8 раза в сравнении с контрольной группой. При явлениях угрозы прерывания беременности в 1 триместре динамика изменений TLR4 была менее значима, выявлено увеличение в 1,9 раза по сравнению с показателями здоровых беременных.
Таким образом, при осложненном течении беременности выявлены существенные изменения показателей врожденного иммунитета, что указывает на активацию его механизмов. Более выраженными изменения были при замершей беременности по сравнению с угрозой самопроизвольного аборта. Изучение показателей цитокинов выявило наиболее значимые изменения при замершей беременности ИЛ 6, уровень которого возрос в 2,8 раза по сравнению с контрольной группой. Достоверное увеличение наблюдалось и в показателях TNF как при угрозе прерывания беременности, так и при неразвивающейся беременности. Выявленная прямая корреляционная зависимость (r - 0,7) уровня TNF с уровнем эндотоксина в сыворотке крови.
Проведение прегравидарной подготовки у пациенток с неразвивающейся беременностью в анамнезе обеспечило наступление беременности в течение трех месяцев и благоприятное ее течение в сроках до 12 недель у большинства (17 из 21) пациенток основной группы.
Обсуждение. Одним из основных механизмов в развитии хронических воспалительных заболеваний гениталий является эндогенная интоксикация, обусловленная эндо- и экзотоксинами патогенных микроорганизмов [2, 4]. Механизмы, способствующие персистенции микроорганизмов, связаны с различными нарушениями в иммунной системе [3]. В ряде случаев при выраженной иммунодепрессии воспаление может развиваться и в результате активации эндогенной условно-патогенной флоры. Выявление в крови эндотоксина у клинически здоровых беременных, причем у некоторых 2СА и 3СА, может свидетельствовать о высокой распространенности хронических воспалительных заболеваний гениталий в популяции и подтверждает тот факт, что в большинстве случаев они протекают без выраженной клинической симптоматики, проявляясь репродуктивными потерями. Достоверное увеличение уровня эндотоксина в крови и активация механизмов врожденного иммунитета у пациенток с замершей беременностью подчеркивает значимую роль хронической инфекции в патогенезе данного осложнения беременности.
Результаты проведенного исследования указывают на достоверное отличие показателей эндотоксина и рецепторов врожденного иммунитета, а также уровня провоспалительных цитокинов при физиологическом и осложненном течении беременности и подтверждают на молекулярно-биологическом уровне данные клинических наблюдений о высоком уровне инфицированности женщин и свидетельствуют о значимости генитальной персистирующей инфекции в патогенезе с неразвивающейся беременностью. Полученные данные диктуют необходимость проведения прегравидарной подготовки всем женщинам, планирующим беременность.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Озерова Р.И. Неразвивающаяся беременность. -М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2010. - 134 с.
[2] Кетлинский С.А., Симбирцев А.С. Цитокины. - СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2008. - 552 с.
[3] Макаров О.В., Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В. и др. Невынашивание беременности, инфекция, врожденный иммунитет. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 175 с.
[4] Макацария А.Д., Бицадзе В. О. Акиньшина С.В. Синдром системного воспалительного ответа в акушерстве. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. -442 с.
[5] Меджидова Д.Р., Нурмагомедова С.С., Омаров Н.С.М. Применение медицинского озона в комплексе прегравидарной подготовки пациенток с привычной потерей беременности // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2011. -№ 6. - С. 131-134.
[6] Пересада О.А. Репродуктивное здоровье женщин // Репродуктивное здоровье женщин. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. - 678 с.
[7] Радзинский В.Е., Димитрова В.И., Майскова И.Ю. Неразвивающаяся беременность. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 196 с.
[8] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. - 3-е изд. -М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.
[9] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособие. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.
[10] Стрижаков А.Н. Игнатко И.В. Потеря беременности. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. - 223 с.
[11] Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности // Триада-Х. - М., 2005. -304 с.
[12] Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. Невынашивание беременности. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. - 534 с.
[13] Тихомиров А.Л. Лубнин Д.М. Практическая гинекология - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. - 432 с.
[14] Цаллагова Л.В., Попова Л.С., Майсурадзе Л.В., Дзагоева Ф.Б. Комплексная пред-гестационная подготовка в группах риска невынашивания инфекционного генеза // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2011. - № 6. -С. 135-141.
ROLE OF INBORN IMMUNITY MECHANISM IN NON-DEVELOPING PREGNANCY PATHOGENESIS
M.S. Selikhova, G.V. Dmitrienko, O.A. Kuznetsova, N.V. Shatilova, N.A. Burova
Volgograd State Medical University, Department of Obstetrics and Gynecology 1, Pavshih Bortsov square, Volgograd, 400131, Russia
Retrospective analysis of regional cases of non-developing pregnancy showed an increase by 2,3 times from 2003 to 2010 of this pathology, there is also an increase in non-developing pregnancy cases among primiparas. Findings of inborn immunity, cytokines and endotoxin level in blood serum of 38 female patients with non-developing pregnancy (main group) and 32 female patients with threaten-
ing miscarriage in early period before 12 weeks (control group) were studied. To evaluate these findings for physiological pregnancies 30 women applied for abortion of non-planned pregnancy were tested.
The test results showed firm increase in endotoxin level in blood, proinflammatory cytokines (TNF, IL-1, IL-6) and an inborn immunity mechanism activation (expression Toll 2, Toll 4) among patients with non-developing pregnancy. These data emphasize the importance of chronic infection in this pregnancy complication pathogenesis.
Key words: physiological pregnancies and feto-maternal disease, non-developing pregnancy, chronic endometritis, Toll-receptors, endotoxin level, cytokines.
