CC BY
34
© Луняков А.С., 2000 УДК 616-056.43-085
НЕПРЕРЫВНАЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ
ПИЩЕВОЙ АЛЕРГИЕЙ
А.С. Луняков
Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова
В работе показана высокая эффективность лечебного применения непрерывной многоэтапной терапии больного пищевой аллергией в сравнении с общепринятыми схемами лечения.
За последнее десятилетие отмечается значительный рост аллергических заболеваний. По данным ВОЗ, к концу XX века болезни этого профиля могут выйти на одно из первых мест в структуре заболеваемости, что в значительной степени связано с экологическим неблагополучием среды ¿обитания человека, со все более возрастающим применением консервантов, красителей, наполнителей, отдушек и множества других пищевых добавок, с фальсификацией пищевых продуктов, фармацевтическим и парфюмерным бумом, значительным ростом стрессовых нагрузок на современного человека [1,4, 8, 14, 17]. Особое значительное место среди прочих заболеваний аллергической природы занимает пищевая аллергия (ПА) в силу физиологической значимости пищи в жизни человека [3, 6, 7, 9, 15].
Частота ПА среди всех аллергических состояний у взрослых составляет в среднем 15-20% [9,11, 14, 15]. У больных с патологией органов пищеварения, которая приводит к нарушению проницаемости кишечного барьера для пищевых антигенов, ПА встречается в 2 раза чаще [6,7,11,12,13,15, 16]. С другой стороны патология органов пищеварения при ПА встречается
у 92,9% больных [11, 12,13,16], а лечение сопутствующей патологии пищеварительного тракта, уменьшая поступление пищевых аллергенов посредством изменения кишечной проницаемости и печеночного барьера, значительно улучшает течение ПА. Лежащий в основе аллергического заболевания непрерывный волнообразный воспалительный процесс также требует медикаментозной и не медикаментозной коррекции, которая должна учитывать тип аллергической реакции или типы ее, выявляемые при аллергическом и иммунологическом обследовании больного [2, 5, 6, 7, 10, 11].
Целью нашего исследования было проведение анализа различных методов лечения ПА у 599 взрослых больных, по данным пропедевтической клиники Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.
Материал и методы
Для достижения поставленной цели нами был проведен анализ курсовых методов лечения с применением элиминационных и гипоаллергенных диет (ЭД, ГД), разгрузочно-диетичес-кой терапии (РДТ), новых продуктов питания со сниженными иммуногенны-
ми свойствами (гипоал-В, унипит-3, лактанал, фитолакт-В) совместно сотрудниками Института питания РАМН, блокаторов Н1-рецепторов (фенкарол, астемизол), сочетания блокаторов Н1- и Н2-рецепторов (фенкарол или астемизол с ранитидином или фамотидином), препаратов с антигис-таминной (блокада Н1 рецепторов) и антесеротониновой активностью (пе-ритол, бикарфен), хромогликата натрия (налкром) перорально, задитена (кетотифена), рефлексотерапии (РТ), гипербарической оксигенации (ГБО), внутривенного облучения крови гелий- / неоновым лазером (ВЛОК), плазмафе-реза (ПФ), препаратов (АОП) с' анти-оксидантным действием (токоферол и ДР-)-
Помимо этого проведена апробация разработанного мною нового непрерывного многоэтапного каскадного метода терапии ПА, которой состо- . ит из нескольких патогенетически обоснованных. следующих друг за другом этапов лечения (каскад) и продолжает-, ся непрерывно в течение 2-5 и более лет в зависимости от клиники, тяжести заболевания, выявляемых иммунологических механизмов и типов аллергических реакций, состояния местного иммунитета и кишечной проницаемости, наличия или отсутствия патологии пищеварительного тракта, которая также всегда подвергается тщательному лечению. Многоэтапная непрерывная каскадная терапия проведена нами у 79 больных ПА. Всего апробировано 5 методик каскадной терапии с различными вариантами.
Первый этап (10-20 дней) состоит в применении ПФ, или ГБО, или ВЛОК, или РДТ, или РТ в сочетании с ЭД или ГД, а также продуктами питания (ПП) со сниженными им-муногенными свойствами. Выбор первого этапа зависит от выявляемых ти-
пов аллергических реакций (I, III, IV, их сочетания или псевдоаллергии). Например, ПФ показан при иммуно-комплексном типе аллергии; ГБО, ВЛОК, РДТ - при реагиновом типе, клеточной сенсибилизации; РТ - при псевдоаллергии.
Второй этап (15-30 дней) включает препараты, воздействующие на местный и общий иммунитет: налкром или кетотифен в сочетании с блокатороми Н1 рецепторов (фенкарол, астемизол и др.), или с комплексом блакаторов Н1-и Н2-рецепторов (астемизол с ранитидином), или перитолом (бикарфеном). Одновременно назначают АОП, которые существенно усиливают действие других препаратов, а также ЭД или ГД . и ПП.
На третьем этапе сохраняется прием налкрома или кетотифена, АОП в сочетании с ЭД или ГД и ПП в течение 6-12 месяцев. На четвертом этапе больной получает ЭД или ГД в сочетании ПП (в течение 12-24 месяцев). На пятом этапе остается ЭД или ГД (при невозможности сформировать ЭД у больных с полисенсибилизацией) в течение 2-3 лет. На шестом этапе остается ГД в течение нескольких лет. При обострении симптомов ПА больных возвращают к предыдущему этапу, затем после снятия обострения вновь возвращаются к последующему этапу.
Результаты и их обсуждение
Как видно из приведенной табл. 1, курсовое лечение любым методом дает ремиссию в пределах 1 года и лишь в отдельных случаях в пределах 1-3 лет и несколько больше. Только применение многоэтапной непрерывной каскадной терапии с одновременным лечением патологии органов пищеварения приводит к ремиссии в течение 4-6 лет (у 36,7% больных), 7-10 лет (у 31,7%), более 10 лет (у 10,1%). Мы считаем, что
многолетняя ремиссия (более 10 лет) с отсутствием всех клинических симптомов ПА, нормализацией показателей клеточного гуморального и местного иммунитета, кишечной проницаемости, неспецифической резистентности организма, показателей перекисного окисления липидов, с отсутствием симптомов аллергии в ответ на прием пищи, может считаться практическим выздоровлением.
Если под влиянием курсовой терапии клиническое, аллергологическое, иммунологическое, биохимическое (показатели перекисного окисления липидов) улучшение носит неполный характер, чаще отмечается лишь тенденция к нормализации показателей, а ремиссия не бывает длительной, то при применении каскадной терапии наблюдается многолетняя ремиссия у большинства больных с нормализацией упомянутых показателей. Следует отметить, что быстрее всего нормализуются показатели клеточного иммунитета, неспецифическая резистентность организма (фагоцитоз и др.), циркулирующие иммунные комплексы, а наиболее долго остаются повышенными показатели местного иммунитета в тонкой кишке (изменение количества ме-жэпителиальных лимфоцитов, особенно в ответ на провокацию пищевым аллергеном) и уровень иммуноглобулина Е.
Приводим клиническое наблюдение
Больной С. 32 лет, страдает пищевой аллергией на протяжении 12 лет с обострениями несколько раз в году, периоды ремиссии не продолжаются более 2-3 месяцев. Последнее обострение за 3 недели до поступления в стационар. Клинические проявления в виде хронической рецидивирующей крапивницы, отека Квинке, гастроинтестинального синдрома, полиартрал-
гии на молоко, рыбу, яйца, цитрусы. Амбулаторное лечение супрастином, тавегилом, преднизолоном приносило лишь временное облегчение (на 2-3 дня), после отмены препарата клинические проявления аллергоза сразу же вновь появлялись.
Было решено применить каскадную терапию. Первым этапом была разгрузочно-диетическая терапия (полное лечебное голодание) в течение 20 дней. На втором этапе (30 дней) очень осторожный выход из голодания с соблюдением принципов элиминации пищевых аллергенов и назначением перорально хромогликата натрия (нал-крома) по 4-8 капсул в день, астемиса-на по 1 таблетке в день, токоферола по 150 мг в день. В пищу добавлялся пищевой продукт с гипоаллергенными свойствами унипит-3 (глубокий гидролиз молочного белка). На третьем этапе (6 месяцев) сохранялся прием налк-рома, токоферола (2 месяца) в сочетании с элиминационной диетой и добавлением унипита-3. На четвертом этапе (12 месяцев) оставалась элиминацион-ная диета. На шестом этапе (в течение 5 лет) оставалась только гипоаллерген-ная диета, после которой больной перешел на обычный рацион питания.
Уже после окончания лечебного голодания исчезли боли в суставах, отек Квинке, оставались лишь единичные уртикарные элементы, дискомфорт в животе (метеоризм, ноющие боли внизу живота), а после второго этапа исчезли и эти явления. Через 6 месяцев нормализовались показатели клеточного иммунитета (Т-супрессоры, Т-хелперы, В-лимфоциты, показатели фагоцитарной активности лейкоцитов, циркулирующих иммунных комплексов), через 12 месяцев кожные тесты с пищевыми аллергенами, тест деструкции тучных клеток и прилипания макрофагов крысы стали отрицательными. Количество
Тйблица1
Отдаленные результаты различных методвй льчеййй бЬльймх
пшцеШй аллергией.
Виды проводимой терапии Длителі >ность ОЄМНССИИ Всего
До1 года 1-3 года 3-6 лет 6-10 лет Более 10 лет
Элиминационная диета 26 89.7% 3 10.3% - - - 29 100%
Г ипоаллергенная дигта 38 100% - - - - 38 100%
Разгрузочно-диетическая терапия (лечебное гол>-дание) 23 79,3% 5 17,3% 1 3,4% “ - 29 100%
Продукты Пйтания - + гипоаллеогенные 105 92.1% 9 7.9% - , - - 114 \Ш
Блокаторы Н1-рецепторов 42 100% - - - - 42 1(30%
Сочетание блокаторов Н1-и Н2-оеиептооов 20 87.0% 3 13.0% - - - 23 100%
Перйтол (бикарфен) 56 93,3% 4 6,7% - - - 60 100%
Налкром (хромогликат натрия') 30 69.7% 10 23.3% 3 7.0% - - 43 100%
Кетотифен (задитен) 14 82.3% 3 17.7% - - - 17 100%
Препараты с антиоксидант-ным действием (токоферол и др.) 24 82,8% 5 17,2% “ “ “ 29 100%
Рефлексотерапия 32 94.1% 2 5.9% - - - 34 100%
Г ипербарическая оксигенация 21 87,5% 3 12,5% - - - 24 100%
В/в лазерное облучение крови 22 84.6% 4 15.4% - - - 26
Плазмаферез 8 66.7% 3 25.0% 1 8.3% - - 12 100%
Каскадная терапия 6 7,6% 11 13,9% 29 36,7 % 25 31,7% 8 10,1% 79 100%
Всего 467 78.0% 65 10.8% 34 5.7% 25 4.2% 8 1.3% 599 100%
межэпителиальных лимфоцитов в био-птатах постбульбарного отдела 12-перстной кишки нормализовалось через 24 месяца от начала лечения, а снижение высокого уровня иммуноглобулина Е произошло только через 36 месяцев от начала каскадной терапии.
Выводы
1. Курсовое лечение ПА недостаточно эффективно.
2. Применение многоэтапной непрерывной многолетней каскадной терапии высоко эффективно.
3. Последовательность этапов каскадной терапии и ее структура должны учитывать клинику и тяжесть ПА, спектр показателей аллергии, клеточного, гуморального и местного иммунитета, наличие сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта.
ЛИТЕРАТУРА
1. Адо А.Д. Аллергия и научно-технический прогресс// Методологические, социально-гигиенические и клинические проблемы научно-технического прогресса в медицине. - М., 1986. - 4.1. - С. 12-17.
2. Бронхиальная астма /Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина) - М.: Агар, 1997. - Т.1. -432 с.
3. Воронцов И.М., Маталыгина O.A. Болезни, связанные с пищевой сенсибилизацией у детей. - Л.: Медицина, 1986.-272 с.
4. Гущин И.С. Стресс и аллергия // Вестн. АМН СССР. - 1985. -№ 8.-С. 63-66.
5. Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. - М.: ФармаруС принт, 1998.-252с.
6. Диагностика патогенез и лечение пищевой аллергии /Под ред. Е.А. Строева и A.C. Лунякова). - Рязань, 1990. - 116 с.
7. Клиническая иммунология и аллергология /Под ред. Йегера Л.:. Пер.с нем. - М.: Медицина, 1990, - Т.2. - 560 с.
8. Ковальчук Л.В. Иммунология слизистых и кожи: связь между внешней средой и
иммунной системой //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1999. - Т.IX, № 9. - С. 32-34.- ( Приложение № 7).
9. Лессоф М.Х. Клинические реакции на пищу: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1986. -252 с.
10. Либерман Ф., Кроуфорд Л. Лечение больных аллергией (Пер. с англ.). - М.: Медицина, 1986. - 392 с.
11. Луняков А.С. Клинико-иммунологическая характеристика пищевой аллергии, ее диагностика и лечение. Автореф. дисс... докт. мед. наук. - Рязань, 1994.
12. Ногаллер А.М. Кишечные энзимопатии и аллергия к пищевым продуктам // Сиб.журн. гастроэнтерологии и гепатологии. - 1996. - Т.1, № 2. - С. 97-100.
13. Ногаллер А.М., Балаболкин И.И.,
Потемкина А.М. и др. Пищевая аллергия и патология органов пищеварения // Рос.журн. гастроэнтерологии,
гепатологии, колопроктологии. - 1995. -T.V, № 4. - С. 6-13.
14. Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артомасова А.В. Аллергические заболевания. - М.: Триада-Х, 1999. -470 с.
15. Рапопорт Ж.Ж., Ногаллер А.М. Аллергия к пищевым продуктам. Красноярск: Изд-во КрГУ, 1990. - 256 с.
16. Роенко Н.Ф., Луняков А.С., Низов А.А. и др. Изучение клинической эффективности некоторых новых пробиотиков в лечении дисбактериоза цри пищевой аллергии, синдроме раздраженной толстой кишки и хронических колитах // Сочетанные гастроэнтерологические заболевания. Взаимосвязанные поражения органов ротовой полости и органов пищеварения. - Смоленск; М., 1999. - С. 137-142.
17. Хаитов P.M., Пинегин Б.В., Истамов Х.И. Экологическая иммунология. - М.: Изд-во ВНИРО, 1995.-219 с.
NON-STOP, MANY STAGED, DIFFERENTIATED THERAPY OF PATIENTS WITH FOOD ALLERGY
A.S. Lunyakov
This study shows high efTectivehess of medical use of non-stop, many staged, differentiated therapy of patients with food allergy in comparison with generally adopted schemes of medical treatment.
