CC BY
6заболевания). Изучен иммунологический статус, выявлены изменения гуморального и клеточного иммунитета в связи, с чем разработаны лечебные мероприятия.
Ключевые слова: факторы риска, клиника, диагностика, лечение, часто болеющие дети.
RISK FACTORS, CLINICAL FEATURES, DIAGNOSIS AND TREATMENT OF SICKLY CHILDREN
MaMadjanova G.S.,Umarova Z.K.
It is conducted a retrospective analysis of case histories of 216 sickly children (FIC) at the age from 6 months to 7 years, identify leading risk factors contributing to the common diseases of children. The structure of morbidity FIC (bronchopulmonary pathology, chronic diseases of ENT organs, functional disorders of the gastrointestinal tract, allergic diseases). Studied immunological status, discovered changes of humoral and cellular immunity in respect of, development of remedial measures.
Key words: risk factors, clinical picture, diagnosis, treatment, sickly children
Сведения об авторах: Мамаджанова Гульнора Сидикжановна- кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, тел: (992) 918-7209-03, е-mail: gulnora.mamadjanova@gmail.com.
Умарова Зарифа Касымовна -доктор медицинских наук, профессор кафедры семейной медицины №2 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, тел:(992) 95-112-31-05.
Information about authors: Mamadjanova Gulnora Sidikjanovna - Ph.D. in medical sciences, docent of the chair of children's diseases No.1 of Tajik State Medical University named after Abuali ibni Sino, phone: (992) 918-72-09-03, e-mail: gulnora.mamadjanova@gmail.com.
Umarov Zarifa Kasimovna-doctor of medical sciences, Professor, Department of family medicine No. 2 of Tajik State Medical University named after Abuali ibni Sino, phone: (992) 95-112-31-05.
НЕПОСРЕДТСВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ МИНИИНВАЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕХАНИЧЕСКИХ ЖЕЛТУХ
Махмадов Ф.И., Курбонов К.М., Нуров З.Х.. Гайбуллоев М.М.
Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибн Сино
Введение. В настоящее время, при существующем многообразии вариантов лечебной тактики, большинство зарубежных и отечественных авторов считают оптимальным проведение лечения пациентов с МЖ в два этапа [1-3]. Такая тактика лечения позволяет добиться уменьшения количества послеоперационных осложнений и снижения уровня общей летальности. В настоящее время, благодаря двухэтапной методике лечения, с использованием миниинвазивных технологий, хирургическое формирование билиодигестивных анастомозов сопровождается уровнем осложнений не более 13,0%, летальностью 2,5-3,7% [4,5].
Наиболее спорными вопросами лечения МЖ являются этапность, очередность применения миниинвазивных методов, а так же эффективность при условии их сочетания. Поэтому проблема выбора инструментальной дооперационной декомпрессии желчных протоков при МЖ различного генеза остается предметом дискуссии, является актуальной и требующей дальнейшего изучения, что и послужило основанием к настоящему исследованию.
Цель исследования. Улучшение непосредственных результатов лечения пациентов с механической желтухой различной этиологии, путем комплексного применения миниинвазивных методов диагностики и лечения.
187
Материал и методы. Проанализированы результаты диагностики и поэтапных декомпрессий желчевыводящих путей применением миниинвазивной технологий у 226 пациентов с МЖ различного генеза, находившихся на лечении в Городской клинической больнице скорой медицинской помощи г. Душанбе с 2004 по 2012 г. Возраст пациентов варьировал от 19 до 89 лет. Среди них женщины составили 117 (51,8%), мужчины - 109 (48,2%). Моложе 60 лет было 114 пациентов, в возрасте от 60 до 69 лет - 69, от 70 до 79 лет - 40, от 80 до 89 лет - 3 человека. Из 226 исследуемых пациентов 57 (25,2%) с МЖ в сочетании с острым деструктивным холециститом и другими заболеваниями, оперированные по этому поводу в экстренном и срочном порядке не были включены в основную группу. У этих пациентов (п=57) тактика определялась наличием показаний к экстренной или срочной объемной операции, что не позволяло использовать полный диагностический алгоритм и миниинвазивные дренирующие вмешательства.
Сроки госпитализации пациентов были различными (от 2 суток до 6 месяцев). В хирургический стационар направлены сразу только 192 (84,6%) человека, остальные 34 (15,4%) были переведены из отделений терапевтического и инфекционного профиля. Многие авторы отмечают, что для МЖ на фоне опухолевого поражения характерно медленное развитие печеночной недостаточности. И, напротив, при окклюзии желчевыводящих протоков (ЖВП) конкрементом чаще отмечается быстрое нарастание гипербилирубинемии с болевым синдромом.
Важную роль в тактике введения пациентов имела причина возникновения МЖ, что зачастую и определяло этапность и (или) радикальность миниинвазивных вмешательств (табл. 1).
Таблица 1
Этиология механической желтухи в сравниваемых группах_
Причины механической желтухи Основная группа Группа сравнения
Абс. % Абс. %
Холедохолитиаз 73 43,2 22 38,6
Стриктура холедоха 15 8,9 8 14,0
Панкреонекроз 8 4,7 - -
Прорыв эхинококковой кисты в внепеченочные ЖП 21 12,4 9 15,8
Опухолевое поражение внутрипеченочных ЖП 11 6,5 2 3,5
Опухолевое поражение внепеченочных ЖП 11 6,5 3 5,3
Опухоль поджелудочной железы 18 10,6 8 14,0
Опухоль БДС 8 4,8 5 8,8
Сдавление внепеченочных желчных протоков извне 4 2,4
Всего 169 100 57 100
Для дифференциальной диагностики МЖ применяли неинвазивные методы: УЗИ, ФГДС, магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ), мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ), а также инвазивные: эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ).
Чрескожные методики, выполняемые под УЗ-контролем, представлены чреспеченочной холангиографией (ЧЧХГ), чреспеченочной холецистостомией (ЧЧХцС) и чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС).
Все полученные в цифровом выражении результаты были подвергнуты вариационной статистической обработке. Вычислялись средние арифметические величины (М), средне-арифметические отклонения и ошибки (±т) амплитуды вариационных рядов (а). Достоверность различий двух сравниваемых величин определялась по критерии Стьюдента (1) с последующим определением вероятности - р.
Результаты и их обсуждение. Особое внимание нами при исследовании нами уделено показателям свертывающей системы крови, прежде всего протромбиновому индексу, т.к. по тяжести МЖ имелось пропорциональное снижение последнего. С учетом вышеуказанного нами в клинике разработаны критерии тяжести МЖ для определения тактики одно- и (или) двухэтапных вмешательств, включая миниинвазивные вмешательства под УЗ-контролем. При тяжести желтухи «А» баллы составили от 4 до 5, что при этом показатели билирубина до 100 мкмоль/л составило 1 балл; уровень белка 6474 г/л - 2 балла; протромбиновый индекс по Квику 78-88% - 2 балла; отсутствие картины холангита - 0 баллов. Тяжесть желтухи «В» от 6 до 7 баллов: билирубин 100-200 мкмоль/л -2 балла; уровень белка 54-64 г/л - 2 балла; протромбиновый индекс 68-78% - 2 балла и картина умеренного холангита - 1 балл. К наиболее тяжелому контингенту пациентов отнесли тяжесть желтухи «С» более 9 баллов: билирубин более 200 мкмоль/л - 3 балла; уровень белка ниже 54 г/л - 3 балла; протромбиновый индекс ниже 68% - 3 балла и картина выраженного холангита - 3 балла.
Лечебный эффект предоперационного дренирования у пациентов с осложненным эхинококкозом печени объясняется ликвидацией желчной гипертензии, отведением токсической желчи, что способствует скорейшему купированию холангита. Все это в совокупности способствует нормализации печеночной гемодинамики и улучшению функционального состояния гепатоцитов.
С целью наиболее быстрого разрешения желтухи нами были использованы миниинвазивные эндоскопические или чрескожные чреспеченочные методы желчеотведения, сочетающие высокую диагностическую и лечебную ценность с малой травматичностью. Это эффективные способы восстановления желчеоттока при обструкции билиарных протоков, позволяющие довольно быстро ликвидировать механическую желтуху и ее осложнение, как холангит (табл. 2).
Таблица 2
Методы желчеотведения под УЗ-контролем Количество пациентов
Абс. %
ЧЧ холецистостома 20 44,4
ЧЧ холедохостома: 11 24,5
- левый печеночный проток 7 -
- правый печеночный проток 4 -
Пункция и дренирование кисты головки
поджелудочной железы 3 6,7
Пункция и дренирование абсцесса печени и п\о подпеченочных абсцессов 9 20,0
Пункция и дренирование эхинококковой кисты печени
с прорывом в внепеченочные ЖП 2 4,4
Всего 45 100
Чрескожная чреспеченочная холангиостомия была выполнена у 11 пациентов, чрескожная чреспеченочная холецистостомия у 20 пациентов. При выполнении ЧЧХС у 10 (90,9%) больных, отмечено улучшение состояния пациентов, а так же купирование симптомов МЖ и печеночной недостаточности.
При анализе применения чреспапиллярных и чрескожных методов билиарной декомпрессии, учитывая различие уровней билирубина сыворотки крови до манипуляций, а так же то, что чреспапиллярные манипуляции наиболее эффективны у пациентов с желтухой неопухолевого генеза, а чрескожные методики у больных с опухолевой желтухой, что указывают и другие авторы, мы также пришли к выводу, что проводить сравнение этих методик по скорости снижения билирубина нецелесообразно и каждая из них является методом выбора при определенной нозологии.
Средняя длительность дооперационного наружного желчеотведения у пациентов с ЧЧХС составила 10,76 + 0,55 дня. Средняя длительность дооперационного наружного желчеотведения у пациентов с ЧЧХцС составила 10,36 + 0,82 дня.
300 250 200 150 100 50 0
Рис. 1. Динамика изменений уровня общего билирубина при ЧЧХС и ЧЧХцС.
На рисунке 1 видно, что медианы показателей билирубина перед дренированием в сравниваемых подгруппах различались. Основываясь на различии показателей билирубина перед манипуляцией и равнозначность длительности дренирования, а так же учитывая, что после ЧЧХС при высоком уровне билирубина, с целью профилактики прогрессирования печеночной недостаточности, декомпрессия билиарного тракта была дозированной, можно сделать вывод, что эффективность в купировании желтухи при использовании ЧЧХС все же выше, чем при ЧЧХцС.
В группе сравнения подгруппа пациентов, которым холецистостомия была выполнена традиционным способом средняя длительность наружного желчеотведения составила 16,37+1,62 дней. Распределение динамики уровня общего билирубина при ЧЧХС и ЧЧХцС и ХС с использованием медианы отражено на рисунке 2.
300 250 200 150 100 50 0
Рис. 2. Динамика изменений уровня общего билирубина при ЧЧХС и ЧЧХцС и ХС.
На рисунке 2. видно, что медианы динамики билирубина у пациентов с ЧЧХцС и традиционной ХС достоверно не отличаются. Вследствие чего можно предположить, что скорость снижения билирубина при использовании данных методик существенно не различается. Однако, учитывая, что для наложения холецистостомы традиционным способом необходимо применение эндотрахеального наркоза, лапаротомного доступа, а так же вероятность появления спаечного процесса после операции (что может затруднить возможные последующие оперативные вмешательства), можно сделать
вывод, что при выборе между холецистостомой выполняемой миниинвазивным способом и традиционной, предпочтение необходимо отдавать в пользу первого метода. А если принимать во внимание возможность наложения соноскопической чрескожной чреспеченочной холангиостомы, то этот метод можно считать наиболее предпочтительным по скорости снижения уровня билирубина.
После снижения уровня общего билирубина сыворотки крови и купирования лабораторных проявлений печеночной недостаточности выполнялось оперативное вмешательство, направленное на устранение причины желчной гипертензии, либо создание билиодигестивного анастомоза. При наличии данных, говорящих за невозможность радикального вмешательства, лечение прекращалось на этапе наружного дренирования.
Второй этап хирургического лечения в случае его необходимости проводили в более благоприятных условиях, в плановом порядке. Показания к применению того или иного метода декомпрессии ЖВП были установлены индивидуально, в зависимости от клинической ситуации, характера, уровня и протяженности блока желчеотведения, прогноза заболевания. После выполнения ЭРХПГ с определением причины и уровня блока оттока желчи в 57 наблюдениях были произведены различные манипуляции, обеспечившие декомпрессию ЖВП.
В качестве последних применяли эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ), ревизию желчных протоков с помощью корзинки Дормиа и катетера Фогерти с возможной контактной литотрипсией и литоэкстракцией, стентирование, назобилиарное дренирование (табл. 3).
Таблица 3
Методы декомпрессии ЖВП в зависимости от причины билиарной гипертензии
Заболевания ЭПСТ Ревизия ЖВП, литотрипсия, литоэкстрак ция НБД Эндоскоп. удаление фрагментов хитиновой оболочки ЧЧХС
Абс. % Абс. % Абс % Абс. % Абс %
Рубцовая стриктура БДС 4 7,0 - - - - - - 11 24,5
Объемные образования 23 40,3 - - 5 80,0 18 100 - 31,1
Холедохолитиаз 30 52,7 28 100 1 20,0 - - 20 44,4
Всего 57 100 28 100 6 100 18 100 31 100
Примечание. НБД - назобилиарное дренирование
ЭПСТ показала высокую результативность при устранении желтухи, обусловленной холедохолитиазом, рубцово-воспалительными стриктурами терминального отдела общего желчного протока, стенозирующим папиллитом.
При выявлении конкрементов в гепатикохоледохе ЭПСТ всегда дополняли ревизией последнего, в случае необходимости - контактной литотрипсией и (или) литоэкстракцией, эффективность составила 93,3%.
Необходимость в назобилиарном дренировании возникала при выраженной желтухе и наличии холангита в условиях, когда санация гепатикохоледоха оказалась, неполной и желчеотток не был окончательно восстановлен. Назобилиарный дренаж позволял промывать желчные протоки растворами антибиотиков и антисептиков, что способствовало быстрой ликвидации холангита.
Выполнить декомпрессию ЖВП оказалось невозможным у 34 (20,1%) пациентов, что было обусловлено грубой деформацией и анатомическими особенностями в области папиллы, интрадивертикулярным расположением БСДК, техническими проблемами. В этих ситуациях разрешения МЖ удалось добиться путем выполнения чрескожной чреспеченочной холангиостомии (ЧЧХС) в 2 наблюдениях, путем повторного эндоскопического вмешательства в 1, с помощью оперативного вмешательства в 31.
Из осложнений ЭРХПГ и различных видов эндоскопической декомпрессии отмечали только реактивный панкреатит (n=6).
В 1 (9,1%) наблюдении после ЧЧХС желтуху разрешить не удалось, отмечалось дальнейшее нарастание гипербилирубинемии. При повторном дренировании под УЗ-контролем удалось произвести декомпрессию ЖВП, и получить удовлетворительный результат. В 2 (6,4%) наблюдениях после ЧЧХГ и ЧЧХцС было отмечено желчеистечение, не потребовавшее хирургического вмешательства. Летальных исходов, связанных с исследованием и дренированием, не было отмечено.
Выводы:
1. Выбор способа и объема вмешательства при МЖ зависит, прежде всего, от тяжести МЖ, общего состояния пациентов, этиологии заболевания, а также уровня зоны обструкции и ее протяженности.
2. Пациентам с тяжестью МЖ «В» и «С» и наличием сопутствующих заболеваний целесообразно выполнение двухэтапных вмешательств с применением на первом этапе миниинвазивных вмешательств под УЗ-контролем и эндоскопические операции. При тяжести МЖ «А» возможны выполнение одномоментных радикальных операций.
Литература:
1. Возможности чрескожных желчеотводящих вмешательств в лечении механической желтухи опухолевого генеза / Б.Л. Дуберман [и др.]// Анналы хирургической гепатологии. - 2007. -Т.12, №3.-С.65.
2. Возможности современных методов диагностики и обоснование лечебной тактики при механической желтухе / П.С. Ветшев [и др.]// Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2008. - №2. - С. 24-32.
3. Гальперин Э.И. Механическая желтуха: состояние «мнимой стабильности», последствия «второго удара», принципы лечения /Э.И. Гальперин// Анналы хирургической гепатологии. - 2011. - Т.16, №3. - С. 16-26.
4. Ultrasound guided percutaneous cholecystostomy in high-risk patients for surgical intervention / H. Bakkaloglu [et all.] // World. J. Gastroenterol. - 2006. - №12. - P. 7179 -7182.
5. Spalding D.R. Pancreatic and periampullary cancers: treatment and outcome / D.R. Spalding // J Br. J Hosp. Med. - 2006. - №1. - Р.14-20.
НЕПОСРЕДТСВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ МИНИИНВАЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕХАНИЧЕСКИХ ЖЕЛТУХ
Махмадов Ф.И., Курбонов К.М., Нуров З.Х., Гайбуллоев М.М.
Проанализирован опыт лечения механической желтухи (МЖ) с применением миниинвазивных хирургических вмешательств у 226 пациентов. Способами ликвидации билиарной гипертензии являлись различные виды эндоскопической декомпрессии (n=57) и чрескожная чреспечёночная холангиостомия (n=31), которые выполняли в сочетании с ЭРХПГ и ЧЧХГ. Сравнительной оценке подверглись возможность выполнения этих видов декомпрессии жёлчевыводящих протоков, их эффективность в разрешении желтухи составила 93,3%.
Ключевые слова: механическая желтуха, декомпрессия жёлчевыводящих протоков, чрескожная чреспечёночная холангиостомия.
IMMEDIATE RESULTS OF MINIINVASIVE TREATMENT OF OBSTRUCTIVE JAUNDICE
Makhmadov F.I., Kurbonov K.M., Nurov Z.H., Gaibulloev M.M.
It is analyzed the experience of the treatment of jaundice using minimally invasive surgical procedures in 226 patients. Elimination of biliary hypertension ways were different kinds of endoscopic decompression (n=57) and percutaneous transhepatic cholangiostomy (n=31), which was performed in conjunction with endoscopic retrograde holngiopankreatografy and percutaneous transhepatic cholangiostomy. Comparative evaluation undergone conformance with these types of biliary decompression, their effectiveness in the resolution of jaundice was 93.3 %.
Key words: jaundice, biliary decompression, percutaneous transhepatic cholangiostomy.
Сведения об авторах: Махмадов Фарух Исроилович - доктор медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино, тел.: (992) 918-75-44-90; e-маП:
fmahmadov@mail. ru
Курбонов Каримхон Муродович - академик АМН Республики Таджикистан, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино, г. Душанбе, тел.: (992) 907-90-67-27; e-mail: murod_kurbonov@rambler.ru
Нуров Зокир Худойкуловичь - соискатель кафедры хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино, г. Душанбе, тел.:(992) 904-40-71-88
Гайбулаев Мирзофаррух Мирзовалиевич - соискатель кафедры хирургии с курсом топографической анатомии Худжанского отделения Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров, тел.:(92) 909 -70- 70. (92) 700- 56- 56, е - mail: Mirzofarruh Mirzovalievich@mail. ru
Information about authors: Mahmadov Farukh Isroilovich. - doctor of medical sciences, docent of surgical department No. 1 of Tajik State Medical University named after Abuali ibni Sino, tel.: (992) 918-75-44-90; e-маИ: fmahmadov@mail.ru
Kurbonov Karimkhon Murodovich - academician of the Academy of Medical Sciences of the Republic of Tajikistan, doctor of the medical sciences, professor, the head of the surgical department No. 1 of Tajik State Medical University named after Abuali ibni Sino, tel.: (992) 907-90-67-27; e-mail: murod_kurbonov@rambler.ru
Nurov Zokir Hudoikulovich -researcher of the Department of surgical diseases No.1 of the Tajik State Medical University named after Abuali ibni Sino, Dushanbe, tel.: (992) 904-40-71-88
Gaybulaev Mirzofarrukh Mirzovalievich - researcher of the surgical department with course of the topographical anatomy of Khujand branch of the Tajik Institute of Postdiploma Training of Medical Staff,.tel.: (92) 909-70-70. (92) 700-56-56. e - mail: Mirzofarruh Mirzovalievich@mail.ru
ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЯ В ХИРУРГИИ «ТРУДНОГО» ЖЁЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Махмадов Ф.И., Курбонов К.М., Рафиков С.Р.*, Кузратов Ф.Х.
Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино * Таджикский институт последипломной подготовки медицинских кадров
Введение. Проблема рационального лечения атипичных форм желчнокаменной болезни (ЖКБ) остается актуальной на протяжении практически всей современной истории желчной хирургии, несмотря на то, что ей посвящено множество книг и необозримое число публикаций во мировой хирургической литературе [1,2].
В последнее время в дискуссии о хирургической тактике при остром холецистите появился новый важный аспект: речь идет о применении у этой категории пациентов
