CC BY
37
УДК 611.132.2
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ТРДНЄКОРОНДРНОЙ СЕПТАЛЬНОЙ АБЛАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ
А.Г. Осиев, С.П. Мироненко, Е.И. Кретов, Д.С. Гранкин, И.В. Малетина,
О.Ю. Малахова, А.В. Бирюков, Д.Д. Зубарев
Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина
cpsc@nricp.ru
Ключевые слова: гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, транскоронарная септальная аблация, миоэктомия.
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) - это заболевание, которое характеризуется левожелудочковой гипертрофией, усиленной систолической сокращаемостью и диастолической дисфункцией, связанной с дискомплексацией (disarray) волокон миокарда. Примерно у одного из четырех больных ГКМП в состоянии покоя отмечается обструкция оттока из левого желудочка (ЛЖ) [1] (рис. 1).
Транскоронарная септальная аблация межжелу-дочковой перегородки (МЖП) через спиртиндуциро-ванную окклюзию септальной ветви передней нисходящей артерии (ПНА) преследует цель непосредственно уменьшить гипертрофированную МЖП с постепенным расширением выводного тракта левого желудочка (ЛЖ) и снижением градиента давления в выходном отделе ЛЖ. В настоящее время транскоронарная септальная аблация получила широкое распо-странение во многих кардиохирургических центрах, однако остается ряд нерешенных вопросов, связанных как с выполнением процедуры, так и с оценкой непосредственных клинических результатов данного подхода к лечению больных с гипертрофической об-структивной кардиомиопатией (ГОКМП). Цель исследования - оценка непосредственных результатов транскоронарной септальной аблации у больных с обструк-тивной формой гипертрофической кардиомиопатии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
С 12.2002 по 06.2009 г. в Центре эндоваскуляр-ной хирургии и лучевой диагностики ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина обследованы 60 больных с ГОКМП. Средний возраст больных составил 46,0±1,5 года. Преобладали лица мужского пола - 38 (63,3%), женщин было 22 (36,7%). Всем больным проведено ЭхоКГ-исследование по стандартной методике на аппарате «501Ю5». Оценивались показатели внутри-сердечной гемодинамики, градиент давления Ао/ЛЖ, величина фракции выброса (ФВ) ЛЖ. Средний градиент давления на уровне выходного отдела (ВО) ЛЖ составил 59,0±3,4 мм рт. ст., пиковый градиент давления - 70,8±4,2 мм рт. ст. Исходно, по данным ЭхоКГ исследования, средние значения толщины МЖП соответствовали 2,4±0,3 см, ФВ - 78,6±1,9%. Клиническая картина ГОКМП проявлялась одышкой (100%), стенокардитического характера болями - 62%, нали-
чием синкопальных состояний в анамнезе - 25%, учащенным сердцебиением - 83%, быстрой утомляемостью - 83%. По данным прямой тензиометрии, исходно градиент давления Ао/ЛЖ составлял 81,0±3,9 мм рт. ст.
В соответствии с существующими показаниями к проведению аблации миокарда (Sigward), отобраны больные с ГОКМП, относящиеся к III или IV функциональному классу (ФК) по классификации ^НА, у которых, несмотря на медикаментозную терапию, в состоянии покоя сохраняется градиент давления >30 или >60 мм рт. ст. в условиях нагрузки; а также больные, относящиеся ко II ФК, у которых, несмотря на медикаментозную терапию, в состоянии покоя сохраняется градиент давления >50 или >100 мм рт. ст. в условиях нагрузки. Обязательным условием является наличие адекватной анатомии перфорирующих сеп-тальных артерий по данным селективной коронаро-графии.
Основные этапы транскоронарной септальной аблации включают: измерение градиента давления ЛЖ/Ао, селективную коронарографию, установку временной электрокардиостимуляции (ЭКС), использование мягкого коронарного проводника и короткого двухпросветного баллонного катетера малого диаметра (1,5-3,0 мм) для тестовой окклюзии септальной ветви с целью верификации транзиторной ишемии миокарда с использованием контрастной ЭхоКГ; введение 1-2 мл абсолютного этилового спирта в сеп-тальную ветвь ПНА; контрольную ЭхоКГ; измерение градиента давления ЛЖ/Ао (рис. 2, 3).
После проведения аблации септальной ветви ПНА с формирующимся постинтервенционным инфарктом миокарда перегородочной области больные находились в течение суток в условиях палаты интенсивной терапии с последующим переводом в общую палату и выпиской на 4-5-е сутки.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Лечение пациентов с клиническими симптомами ГОКМП направлено на улучшение клинического состояния больных с данной патологией и предотвращение развития внезапной смерти. Это может быть достигнуто снижением степени градиента давления в ВО ЛЖ и улучшением его диастолической функции. Лекарственные препараты с отрицательным инотроп-
б
Рис. 1. Гипертрофическая обструктивная кардиомиопа-тия: а - сужение в ВО ЛЖ; б - передне-систолическое движение передней створки митрального клапана (эффект Вентури).
Рис. 2. Установка электрода для ЭКС в правый желудочек. Измерение градиента давление Ао/ЛЖ.
Рис. 3. Коронарограмма: а - баллон-катетер на коронарном проводнике в просвете септальной ветви ПНА; б, в - введение спирта в септальную ветвь.
40
Патология кровообращения и кардиохирургия • № 1 • 2010
ным действием, назначаемые этим больным, такие как р-блокаторы, антогонисты кальция (верапамил, дилтиазем), всегда являлись первой линией терапии. Однако накопленный клинический опыт свидетельствует о том, что 10% пациентов с выявленной обструкцией выходного тракта ЛЖ не поддаются медикаментозной терапии [2]. Для этой категории больных хирургическое лечение с миоэктомией/миотомией было основным методом лечения на протяжении десятилетий, который обеспечивал долговременное симптоматическое улучшение, хотя и сообщалось об уровне смертности от 1,5 до 10% [3-5].
По мере накопления опыта возникла идея чрескожной аблации МЖП для индуцирования локального ИМ через спиртиндуцированную окклюзию септаль-ной ветви ПНА, которая была предложена в 1980-х годах. Анализ результатов первых исследований показал, что временная баллонная окклюзия септаль-ной ветви ПНА приводит к существенному снижению градиента в ВО ЛЖ у небольшой части пациентов. Sigwart был первым, кто сообщил об успешной нехирургической редукции миокарда после окклюзии сеп-тальной ветви ПНА с использованием 96% спирта [6].
Исследование гемодинамических характерисктик при транскоронарной септальной аблации ПНА у пациентов с ГОКМП непосредственно после выполнено-го вмешательства показало, что градиент давления на уровне ВО ЛЖ составил 11,6±3,8 мм рт. ст. Через сутки после вмешательства отмечалось увеличение градиента давления до 51,1±16,4 мм рт. ст. Это повышение в ранние сроки обусловлено развитием асептического спиртиндуцированного повреждения и возможным локальным отеком МЖП. К моменту выписки из клиники (3-и-5-е сутки) градиент давления в ВО ЛЖ снизился практически в два раза вследствие эволюции спиртиндуцированного повреждения и регрессии явлений отека МЖП и составил в среднем 22,3±12,3 мм рт. ст.
Толщина МЖП к моменту выписки уменьшилась с 2,4 до 2,2 мм, что также свидетельствует о возникновении спиртиндуцированного повреждения МЖП. Фракция выброса ЛЖ до операции составляла 78,6±15,9%, перед выпиской среднее значение ФВ составило 74,5±8,9%, что отражало незначительное снижение сократительной способности в результате инфарктных изменений в области МЖП. Летальных исходов во время процедуры и послеоперационном периоде не было. Среди осложнений следует отметить нарушение функции проводимости сердца. Прогнозируя эти осложнения как возможные, следует установить в правом желудочке водитель ритма в связи с риском развития полной атриовентрикулярной (АВ) блокады в течение аблации. У обследованных нами больных транзиторная АВ блокада возникла у одного пациента (1,6%). Преходящие нарушения функции проводимости наблюдались у 4 пациентов (6,6%). У всех больных на госпитальном этапе отмечена регрессия клинической симптоматики.
Таким образом, полученные результаты в нашем исследовании позволяют заключить, что транскоронарная септальная аблация является эффективной и безопасной методикой лечения пациентов с обструк-тивной формой ШЧП, рефрактерной к медикаментозной терапии. Результаты транскоронарной септаль-ной аблации в отношении клинической и гемодина-мической эффективности сопоставимы с результатами септальной миоэктомии, считающейся «золотым стандартом» в лечении больных данной категории.
ВЫВОДЫ
1. Транскоронарная септальная аблация является эффективной и безопасной эндоваскулярной методикой лечения пациентов с обструктивной формой ШЧП.
2. Mетод эндоваскулярного лечения больных при обструктивной форме ШЧП, отличающейся высоким риском развития жизнеугрожающих осложнений, позволяет улучшить клиническое состояние и показатели внутрисердечной гемодинамики ЛЖ и может быть рекомендован к использованию в специализированных кардиохирургических центрах в качестве метода выбора лечения этой категории больных.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Maron B.J., Olivotto I. et al. // Circulation. 2000. V. 102. P. 858-864.
2. Maron B.J. et al. //J. Am. Coll. Cardiol. 1996. V. 27. P. 431-432.
3. Robbins R.C., Stinson E., Daily P.O. //J. Thorac. Cardio-vasc. Surg. 1996. V. 111. P. 586-594.
4. Heric B., Lytle B.W., Miller D.P. et al. //J. Thorac. Cardio-vasc. Surg. 1995. V. 110. P. 195-208.
5. Schoendube FA., Klues H.G., Reith S. et al. // Circulation. 1995. V. 92. (Suppl. II). P. 122-127.
6. Sigward U. et al. // Lancet. 1995. V. 346. P. 211-214.
THE IMMEDIATE RESULTS OF TRANSCORONARY SEPTAL ABLATION AT BROADENING THE PATIENTS WITH HYPERTROPHIC CARDIOMYOPATHY
A.G. Osiyev, S.P. Mironenko, Ye.I. Kretov, D.S. Grankin,
I.V. Maletina, O.Y. Malahova, A.V. Biriukov, D.D. Zubarev At a present moment, markedly increased interest in the issue of hypertrophic cardiomyopathy. This is due to the fact that on the one hand hypertro-phic cardiomyopathy related to understudied heart disease, wihth another - patients with this disease becoming more and high frequency of sudden death, particularly among young, working age. In recent years, as an alternative to surgical treatment method is proposed transcoronary septal ablation. Presented our experience of transcoronary interventions in hypertrophic cardiomyopathy is the main stages of the implementation of transcatheter septal ablation, possible complications, the dynamics of clinical and hemodynamic variables. Key words: hypertrophic obstructive cardiomyopathy, transcoronary septal ablation, mioectomy.
