CC BY
76
© ПОДКАМЕННЫЙ В.А., МЕДВЕДЕВ А.В., ЕРОШЕВИЧ А.В., ЛИХАНДИ Д.И., ГОРДЕЕНОК С.Ф., ЧЕПУРНЫХ Е.Е., БОРОДАШКИНА С.Ю. - 2011 УДК 616.12 - 005.4 - 089 М42
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ «ГИБРИДНОЙ МЕТОДИКИ» ДЛЯ ПОЛНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА ПРИ МНОГОСОСУДИСТОМ ПОРАЖЕНИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ ИБС
Владимир Анатольевич Подкаменный1-2, Александр Владимирович Медведев2, Александр Викторович Ерошевич2, Дмитрий Игоревич Лиханди2, Сергей Федорович Гордеенок2, Елена Евгеньевна Чепурных2-3,
Светлана Юрьевна Бородашкина2 ('Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор - д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра сосудистой хирургии и клинической ангиологии, зав. - к.м.н., доц. В.В. Чернявский; 2Иркутская областная клиническая больница, гл. врач - к.м.н. П.Е. Дудин, кардиохирургическое отделение №2, зав. -В.Н. Медведев, кардиохирургическое отделение №1, зав. - д.м.н., проф. Ю.В. Желтовский; 3Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра госпитальной хирургии, зав. - чл.-корр. РАМН, д.м.н., проф. Е.Г. Григорьев)
Резюме. В работе проанализированы результаты лечения с помощью «гибридной» методики 39 больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий группы «высокого» хирургического риска в кардиохирургическом отделении №1 ГУЗ ИОКБ. Оценивались ближайшие результаты лечения, такие как послеоперационные осложнения и послеоперационная летальность.
Ключевые слова: «Гибридная» методика, коронарное шунтирование, ишемическая болезнь сердца, многососудистое поражение, осложнения, летальность.
THE IMMEDIATE RESULTS OF THE USE OF “HYBRIDE METHODS" FOR THE COMPLETE MYOCARDIAL REVASCULARIZATION IN MULTIVESSEL LESION OF CORONARY ARTERIES IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE
V.A. Podkamenny1’2, A.V. Medvedev2, A.V. Eroshevich2, D.I. Lichandi2, C.F. Gordeenok2, E.E. Chepurnih2, C.U. Borodashkina2 (Irkutsk State Institute for Postgraduate Medical Education, 2Irkutsk Regional Hospital)
Summary. The results of treatment of 39 patients with CHD with multivessel lesion of coronary arteries of high surgical risk group with the help of «hybrid» technique at the Department of cardiosurgery № 1, of Irkutsk Regional Hospital have been analyzed. There have been evaluated the results of nearest treatment, such as postoperative complications and postoperative mortality.
Key words: “Hybrid” technique, multivessel lesion, postoperative complications, mortality.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается основной причиной инвалидности и смертности взрослого населения РФ. Хирургические методы, такие как операции коронарного шунтирования (КШ) и эндоваскуляр-ные методы (стентирование коронарных артерий) занимают важное место в лечении больных ИБС. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки. Операции КШ чаще выполняются в условиях искусственного кровообращения, которое является неблагоприятным фактором, воздействующим на системы и органы. Недостатком эндоваскулярных методов является высокий процент, по сравнению с КШ, повторных вмешательств в связи с повторными стенозами коронарных артерий.
Предложенная А^еНт в 1996 году, «гибридная» методика ставит перед собой цель использовать преимущества и исключить недостатки каждого из этих методов. Методика подразумевает сочетание КШ и эндова-скулярного вмешательства у больного ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий. При этом «на работающем сердце», исключая искусственное кровообращение, из минидоступа выполняется маммаро-коронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии (ПМЖА), которое дополняется стентированием огибающей артерии (ОА) и (или) правой коронарной артерии (ПКА).
В кардиохирургическом отделении №1 «гибридная» методика лечения применялась у 39 больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий и наличием сопутствующих заболеваний, представляющих повышенный риск для выполнения операции с искусственным кровообращением. В данной работе мы поставили перед собой цель оценить ближайшие результаты применения этой методики.
Материалы и методы
С октября 1997 года по январь 2007 года в кардиохи-
рургическом отделении №1 на лечении находилось 1570 больных ИБС. Из них у 39 (2,48%) больных применялась «гибридная» методика лечения.
Все больные, оперированные по «гибридной методике», имели двухсосудистое поражение коронарных артерий, одним из которых являлось поражение ПМЖА типа «С». Поражение правой коронарной артерии имели 24 (61,5%) больных, поражение огибающей артерии - 15 (38,4%). У 6 больных ранее предпринималась безуспешная попытка эндоваскулярного вмешательства на ПМЖА.
Первым этапом всем больным выполнено маммаро-коронарное шунтирование ПМЖА из минидоступа на «работающем сердце». Эндоваскулярное вмешательство выполнено вторым этапом в сроки от 4 до 15 дней после операции. У 24 больных выполнено прямое стентирова-
Таблица 1
Исходная клиническая характеристика больных (n=39)
Параметры Кол-во %
Возраст, лет 58 (52-62)
Мужчины/женщины 33/6 84,6/15,4
Класс стенокардии CCS
Класс III 26 66,6
Класс ^ 13 33,3
Нестабильная стенокардия 12 30,7
Перенесенный ОИМ 28 71,7
Фракция выброса, % 39 (32-45)
Фракция выброса < 30% 7 17,9
Гиперлипидемия 29 74,3
Гипертоническая болезнь 2 и 3 стадия 7 17,9
Обструктивные заболевания легких 5 12,8
Инсулинозависимый сахарный диабет 5 12,8
Цереброваскулярная болезнь 8 20,5
Поражение периферических артерий 12 30,7
ние правой коронарной артерии и у 15 - огибающей артерии. Данные о больных анализировались после подписания ими формы добровольного информированного согласия.
Исходная клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.
Средний возраст больных составлял 57 лет (от 52 лет до 62). Большинство больных перенесли острый инфаркт миокарда. На момент госпитализации все больные имели клинику стенокардии III или ІУ ФК. ФВ составляла 39% (от 30 до 45%) с минимальным значением - 27% и максимальным - 51%. ФВ менее 30% имели 17,9% больных (7/39). Все больные имели заболевания, представляющие повышенный риск для выполнения операции с ИК: обструктивные заболевания легких, ин-
Данные коронарографии 39 больных
Таблица 2
Коронарная артерия Кол-во артерий с критическим стенозом или окклюзией
ПМЖА 39
Правая коронарная артерия 24
Огибающая артерия 15
Ствол левой коронарной артерии 6
Всего: 84
сулинозависимый сахарный диабет, цереброваскулярную болезнь и поражение периферических артерий.
По данным коронарографии все больные имели поражение двух и более коронарных артерий, одна из которых ПМЖА. Данные коронарографии представлены в таблице 2.
Все больные имели поражение ПМЖА типа «С», а 6 больных - критический стеноз ствола левой коронарной артерии.
Результаты и обсуждение
«Гибридная» реваскуляризация представляет собой комбинацию операции маммарокоронарного шунтирования передней межжелудочковой артерии из минидоступа и эндоваскулярных вмешательств на других коронарных артериях [3,6,8]. По мнению J. Bonatti (2006), это направление имеет большие перспективы и позволяет добиться более тесного сотрудничества между хирургами и интервенционными кардиологами [1,4,5,7].
Впервые о «гибридном методе» лечения больных ИБС сообщил Angelini в журнале «Lancet» в 1996 году. У 6 больных с многососудистым поражением коронарных артерий было выполнено маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии на «рабо-
тающем сердце» из миниторакотомии в сочетании с ангиопластикой или стентированием других коронарных сосудов. Две из этих операций были выполнены одномоментно в условиях ангиографической лаборатории.
Показанием к «гибридному методу» лечения Cisowskia М. и соавт. (2002) считают двухсосудистое поражением коронарных артерий типа «В» и «С», а также проксимальное поражение ПМЖА в сочетании с поражениями правой или огибающей артерии. Кроме этого, «гибридная» операция может выполняться у больных со стенозом ствола левой коронарной артерии.
В нашем исследовании показания к «гибридному методу» лечения имели 39 (2,48%) больных. По данным Fosse ICR Workshop (2003), показания к выполнению этой операции могут иметь приблизительно 4% всех больных после коронарографии [1,2,3,8].
J. Bonatti (2006) проанализировал по данным литературы результаты 200 «гибридных» вмешательств. Во всех наблюдениях авторы отмечают отсутствие послеоперационной летальности. При этом проблема с проходимостью маммарокоронарного шунта в течение 3-6 месяцев составила от 0 до 3%, а необходимость в реинтервенции других артерий -от 7 до 24%.
М. Cisowskia и соавт. (2002) на 50 гибридных вмешательств со 100% проходимостью шунта не имели летальных исходов и осложнений. В отдаленном периоде только 10% больных имели рестеноз стенти-
Рис. 1. Заключительный этап операции. Анастомоз левой внутренней грудной артерии с передней межжелудочковой артерией.
Рис. 2. Данные шунтографии больного К. Удовлетворительно функционирующий маммарокоронарный шунт в переднюю межжелудочковую артерию.
рованных артерий и 2% - стеноз шунта.
Мы имеем опыт применения «гибридной» методики у 39 больных. Всем больным выполнено маммароко-ронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии из минидоступа на «работающем сердце». На рисунке 1 представлен заключительный этап операции.
В настоящее время не существует единого мнения о последовательности выполнения операции и эндова-скулярного вмешательства. Оптимальным решением является одномоментное выполнение вмешательств в условиях специально оборудованной ангиографическим комплексом операционной. Такие возможности имеют редкие клиники, поэтому большинство авторов считают, что эндоваскулярное вмешательство необходимо выполнять через несколько дней после операции [2,8].
В нашем исследовании эндоваскулярное вмешательство всегда выполнялось вторым этапом. В сроки от 3 дней до 15 дней после операции. Такая последователь-
ность этапов по нашему мнению является оптимальной, т.к. позволяет оценить результаты коронарного шунтирования, снизить риск выполнения вмешательства за счет восстановленного на операции кровотока в ПМЖА и сразу назначить необходимые дозы антикоагулянтов.
Прямое стентирование правой коронарной артерии выполнено у 24 больных и огибающей артерии - у 15 больных. Во всех случаях отмечалась удовлетворитель-
Рис. 3. Данные коронарографии больного К. Стеноз огибающей артерии.
ная проходимость маммарокоронарных шунтов.
На рис. 2, 3 и 4 представлены результаты лечения больного К.45 лет, которому первым этапом было выполнено МКШ ПМЖА из левосторонней торакотомии на «работающем сердце», а вторым - прямое стентирования огибающей артерии. На рисунке 2 показан удовлетворительно функционирующий маммарокоронар-ный шунт в переднюю межжелудочковую артерию.
На рисунке 3 и 4 показаны исходные данные и данные после стентирования огибающей артерии, выполненного через 3 суток после операции.
Осложнения после первого хирургического этапа
наблюдались у 3 (7,69%) больных. Нарушения ритма в виде фибрилляции предсердий имели место в одном наблюдении. Один больной оперирован повторно - то-ракоскопически, выполнена резекция верхней доли легкого в связи со спонтанным разрывом буллы. У 1 больного отмечался экссудативный плеврит. После эндова-скулярных вмешательств осложнений не наблюдалось. Умерших больных после лечения не было.
Таким образом, «гибридный метод» лечения дает
Рис. 4. Данные коронарографии больного К. после стентирование огибающей артерии.
удовлетворительные непосредственные результаты лечения больных ИБС высокого хирургического риска. Он состоит из этапа операции - шунтирование ПМЖА на «работающем сердце» из левосторонней торакотомии, и этапа эндоваскулярного вмешательства на правой или огибающей артерии. Выполнение эндоваскулярно-го вмешательства вторым этапом позволяет оценить результаты коронарного шунтирования, снизить риск выполнения вмешательства за счет восстановленного на операции кровотока в ПМЖА и сразу после вмешательства назначить антикоагулянты.
ЛИТЕРАТУРА
1. Подкаменный В.А. Коронарное шунтирование на работающем сердце из минидоступов (MIDCAB) в лечении больных ИБС (монография). - Иркутск: РИО ГУ «НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН», 2006. - 200 с.
2. Angelini G.D., Wilde P., Salerno T.A., et al. Integrated left small thoracotomy and angioplasty for multivessel coronary artery revascularisation // Lancet. - 1996. - Vol. 347. - P757-758.
3. Benetti F.J., Ballester C. Use of thoracoscopy and a minimal thoracotomy, in mammary-coronary bypass to lef anterior descending artery, without extracorporeal circulation. Experience in 2 cases // J Cardiovasc Surg (Torino). - 1995. - Vol. 36. №2. -P.159-161.
4. Cisowskia M., Morawskia W., Drzewieckib J., et al. Integrated minimally invasive direct coronary artery bypass grafting and angioplasty for coronary artery revascularization // Eu. J. Cardiothorac. Surg. - 2002. - Vol. 22. - P261-265.
5. Friedrich G. J., Bonatti J., Dapunt O.E. Preliminary
experience with minimally invasive coronary-artery bypass surgery combined with coronary angioplasty // N. Engl. J. Med. -1997. - Vol. 336. - P1454-1455.
6. Riess F.C., Schofer J., Kremer P., et al. Beating heart operations including hybrid revascularization: initial experiences // Ann. Thorac. Surg. - 1998. - Vol. 66. - P1076-1081.
7. Wittwer T., Cremer J., Klima U., et al. Myocardial “hybrid” revascularization: intermediate results of an alternative approach to multivessel oronary artery disease // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1999. - Vol. 118. - P766-767.
8. Wittwera T., Cremerb J., Boonstrac P., et al. Myocardial “hybrid” revascularisation with minimally invasive direct coronary artery bypass grafting combined with coronary angioplasty: preliminary results of a multicentre study // Heart. - 2000. - Vol. 83. - P.58-63.
Информация об авторах: 664079,г. Иркутск, м-он
Юбилейный, 100. ИГИУВ, e-mail: alexern@rambler.ru,
Подкаменный Владимир Анатольевич - врач сердечно-сосудистый хирург, д.м.н., профессор; Медведев Александр Владимирович - врач сердечно-сосудистый хирург; Ерошевич Александр Викторович -врач сердечно-сосудистый хирург; Лиханди Дмитрий Игоревич - врач сердечно-сосудистый хирург; Гордеенок Сергей Федорович - врач сердечно-сосудистый хирург; Чепурных Елена Евгеньевна -врач сердечно-сосудистый хирург; Бородашкина Светлана Юрьевна - врач кардиолог.
