CC BY
46
Непосредственные результаты инвазивных методов лечения больных с острым коронарным синдромом
В.А. Иванов1*, С.А. Белякин1, Е.В. Цымбал1,
А.В. Иванов1, И.С. Базанов2, С.Б. Жариков2
1ФГКУ “3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского МО РФ", Красногорск, Россия
2 Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета Дружбы народов, Москва, Россия
Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) в настоящее время признаются наиболее эффективным методом лечения пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). В период с 2008 по 2012 г. в “3 Центральном военном клиническом госпитале им. А.А. Вишневского” пролечено 496 пациентов с ОКС, из них у 369 проводилось ЧКВ. Результаты исследования свидетельствуют о том, что ЧКВ является высокоэффективным методом лечения пациентов с острыми формами ишемической болезни сердца. Ранний инвазивный подход позволяет добиться наилучших непосредственных результатов у данной группы пациентов. Ключевые слова: острый коронарный синдром, чрескожные коронарные вмешательства.
Список сокращений
ОКС - острый коронарный синдром ИМ - инфаркт миокарда НС - нестабильная стенокардия ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство
За последние десятилетия массовое внедрение в клиническую практику репер-фузионных методик, в первую очередь чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) и новых лекарственных препаратов, кардинальным образом изменило прогноз пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) (9, 10). В настоящее время ранний инвазивный подход рассматривается в качестве основного способа восстановления адекватной перфузии миокарда. С позиции современных знаний сочетанное применение интервенционной кардиологии и современных фармакологических средств является “золотым стандартом” лечения пациентов с ОКС (1, 2).
В случаях, когда имеются расхождения клинико-электрокардиографических и коро-нароангиографических данных, не позволя-
* Адрес для переписки:
Иванов Владимир Александрович ФГКУ “3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского МО РФ” 143420, г Красногорск, п/о Архангельское E-mail: ivanov-angio@yandex.ru Статья получена 25 февраля 2014 г Принята к публикации 24 марта 2014 г
ющих точно идентифицировать инфаркт-от-ветственную артерию, можно с успехом использовать методы визуализации (ЭхоКГ) и комплексной оценки коронарного русла (внутрисосудистое УЗИ, определение фракционного резерва кровотока), более часто это касается больных с многососудистым поражение коронарного русла.
Как правило, у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла, сниженной фракцией выброса левого желудочка, сопутствующим сахарным диабетом, поступающих по поводу ОКС, выполняется аортокоронарное шунтирование (АКШ). Между тем определенную часть этих больных можно успешно лечить с использованием эндоваскулярных методов.
В период с 2008 по 2012 г. в ФГКУ “3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского МО РФ” наблюдалось 496 пациентов с острыми формами ишемической болезни сердца, из них у 132 был подтвержден инфаркт миокарда (ИМ), у 364- нестабильная стенокардия (НС) (табл. 1).
При поступлении всем пациентам в течение 2 ч выполнялась диагностическая корона-рография. Выбор тактики лечения пациентов с ОКС проводился консилиумом специалистов, включающим кардиологов, кардиохирургов и рентгенэндоваскулярных специалистов.
При диагностической коронароангиогра-фии были выявлены следующие поражения: передняя межжелудочковая артерия (ПМЖА) и ее ветви - 33,6% (у 166 пациентов), поражение огибающей артерии (ОА) и ее ветвей -
№ 36, 2014
Таблица 1. ЧКВ и АКШ при ИМ и НС в период с 2008 по 2012 г
Год ЧКВ АКШ
ИМ НС ИМ НС
2008 27 71 4 14
2009 8 35 2 27
2010 22 38 4 17
2011 27 53 4 25
2012 23 65 9 21
Итого 107 262 23 104
16,8% (у 83 пациентов), поражение правой коронарной артерии (ПКА) и ее ветвей -21,5% (у 106 пациентов) (табл. 2).
В 74% (366 случаев) приоритет был отдан ЧКВ на целевой артерии. У 127 пациентов (26%) с многососудистым поражением коронарного русла и невозможностью определения ответственной за ишемию артерии методом выбора стало АКШ.
При диагностической коронарографии и ЧКВ преимущественно использовали доступ через бедренную артерию - 67,8% (336 больных) и реже - через лучевую артерию -32,2% (160 пациентов). Лучевой доступ рутинно должен быть использован лишь у пациентов с высоким риском геморрагических осложнений (3), особенно при добавлении агрессивных современных антитромбоци-тарных и антикоагулянтных препаратов (6).
У 24,2% пациентов с подтвержденным ИМ применялась аспирационная тромбэкстрак-ция (рисунок). Данное пособие позволяет, по мнению многих авторов, значительно снизить риск развития феномена “no-reflow”, вызванного эмболизацией дистального коронарного русла с последующим развитием спазма, тем самым улучшая отдаленные результаты ЧКВ (4, 5).
После проведения ЧКВ восстановление магистрального кровотока до Т1М1 III достигнуто у 331 (98,5%) больного. Причиной неудачи у 4 (1,2%) пациентов явилась перфорация коронарной артерии, у 1 пациента потребовавшая проведения экстренного АКШ. У 1 пациента развилась остановка сердечной деятельности, потребовавшая проведения реанимационных мероприятий, без клинического успеха.
Таблица 2. Характеристика пациентов, перенесших ЧКВ при ИМ и НС (п = 496)
Доступ для выполнение коронарографии/ЧКВ
Бедренный,% 67,8
Лучевой, % 32,2
Фармакотерапия во время ЧКВ
Нефракционированный гепарин, % 96,8
Бивалирудин, % 0,4
Ингибиторы !!Ь/!!!а рецепторов, % 2,8
Ишемия-связанная артерия
ПМЖА, % 33,6
ОА, % 16,8
ПКА, % 21,5
Имплантировано стентов
С лекарственным покрытием, % 33,6
Голометалический стент, % 66,4
Имплантировано более 1 стента, % 27,9
Имплантировано коронарных стенграфтов, % 0,4
Тромбэкстрации при ИМ, % 5,2
Осложнения
Смерть, % 0,6
Перфорации, % 1,2
Экстренное АКШ, % 0,6
Непосредственные результаты инвазивных методов лечения больных с острым коронарным синдромом
Пациент А., 56 лет, поступил с ОКС с подъемом сегмента БТ. На коронарограмме определяется тромбоз ОА. Выполнена аспирационная тромбэкстракция, удален тромб. На контрольной коронарограмме кровоток по ОА восстановлен до ТІМ! III.
Выводы
1. Пациентам с ОКС показано раннее выполнение диагностической коронарографии и реваскуляризации миокарда.
2. Коллегиальное принятие решения позволяет достичь наилучшего клинического результата и существенно снизить риск осложнений.
3. В экстренных ситуациях ЧКВ является “золотым стандартом”, в первую очередь при подтвержденном ИМ.
Список литературы
1. 2011 ACCF/AHA Focused update incorporated into the ACC/AHA 2007 - Guidelines for management of patients with unstable angina/Non ST-elevation myocardial infarction: A Report of American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2011, 123, e426-e579.
2. Kushner F.G., Hand M. et al. 2009 focused updates: ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction (updating the 2004 guideline and 2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused update) a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J. Am. Coll. Cardiol. 2009, 54, 2205-2241.
3. Mehran R., Pocock S.J., Nikolsky E. et al. A risk score to predict bleeding in patients with acute coronary syndromes. J. Am. Coll. Cardiol. 2010, 55, 2556-2566.
4. Svilaas T., Vlaar P.J., van der Horst I.C. et al. Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention. N. Engl. J. Med. 2008, 358, 557-567.
5. Vlaar P.J., Svilaas T., van der Horst I.C. et al. Cardiac death and reinfarction after 1 year in the Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial during infarction Study (TAPAS): a 1-year follow-up study. Lancet. 2008, 371, 1915-1920.
6. Stone G.W., Ware J.H., Bertrand M.E. et al. Antithrombotic strategies in patient with acute coronary syndrome undergoing early invasive management: One-year results from the ACUITY trial. J.A.M.A. 2007, 298, 21, 2497-2506.
7. Дундуа Д.П., Бабунашвили А.М., Кавтеладзе З.А. и др. Коронарная ангиопластика при остром коронарном синдроме. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2008, 14, 37-41.
8. Соловьева Н.В., Бурова Н.Н., Глебовская Т.Д., Михаль-чикова Н.А. Оценка вероятности однососудистого поражения коронарного русла у больных с острым коронарным синдромом без подъема сигмента ST. Межд. журн. интервенц. кардиоангиол. 2012, 28, 48-53.
9. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Работников В.С. и со-авт. Острый коронарный синдром. Возможности диагностики и лечения. М., 2004, 78-99.
10. Оганов РГ Сердечно-сосудистые заболевания в Российской Федерации. Кардиология. 2001, 1, 8-11.
№ 36, 2014
