CC BY
26
Original article
© Коллектив авторов, 2018
УДК 616.126-007.1:616.132.2-007]-089.168.1
Скопин И.И., Суеркулов Б.А., Асатрян Т.В., Мурысова Д.В.
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ КЛАПАНОВ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ С ПОРАЖЕНИЕМ АРТЕРИЙ КАРОТИДНОГО И КОРОНАРНОГО БАССЕЙНОВ
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор — академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) Минздрава России, Рублевское ш., 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Цель. Сравнительный анализ эффективности различных тактических подходов (этапный или одномоментный) при хирургическом лечении приобретенных пороков сердца в сочетании с поражением коронарных и брахиоцефальных артерий.
Материал и методы. За 5-летний период сочетанные поражения каротидных и коронарных артерий были выявлены у 52 пациентов — кандидатов на протезирование клапанов сердца. Тяжесть состояния у 27 (51,9%) больных преимущественно была связана с сердечной патологией, представленной миокардиальной ишемией и объемно-функциональными нарушениями клапанных структур сердца. Всем пациентам было выполнено сочетанное хирургическое лечение клапанной патологии сердца (с использованием методов протезирования или пластики) и коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения. Реваскуляризацию головного мозга (эндартерэктомию из каротидных артерий) проводили первым этапом или одномоментно с операцией на сердце.
Результаты. Общая госпитальная летальность при этапных и одномоментных вмешательствах составила 13,5%. Госпитальная 30-дневная летальность после применения этапной тактики лечения, при которой первой всегда выполнялась каротидная эндартерэктомия, составила 12%, а после одномоментного вмешательства — 14,8% от общего количества больных в каждой группе.
Заключение. Несмотря на отсутствие статистической значимости, периоперационная летальность при этапном хирургическом вмешательстве была ниже, чем при одномоментной операции.
Ключевые слова: приобретенные пороки клапанов сердца; сочетанное поражение каротидных и коронарных артерий; ишемическая болезнь сердца; этапное хирургическое лечение; одномоментное хирургическое лечение.
Для цитирования: Скопин И.И., Суеркулов Б.А., Асатрян ТВ., Мурысова Д.В. Непосредственные результаты хирургического лечения приобретенных пороков клапанов сердца в сочетании с поражением артерий каротидного и коронарного бассейнов. Анналы хирургии. 2018; 23 (3): 172-81. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2018-23-3-172-181
Для корреспонденции: Суеркулов Бекназар Алымжанович, аспирант отделения реконструктивной хирургии клапанов сердца и коронарных артерий, E-mail: medik_bek@mail.ru
Skopin I.I., Suerkulov B.A., Asatryan T.V., Murysova D.V.
IMMEDIATE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT FOR ACQUIRED HEART VALVE DEFECTS COMBINED WITH CAROTID AND CORONARY ARTERIES LESIONS
Bakoulev National Medical Research Center for Cardiovascular Surgery, Moscow, 121552, Russian Federation
Objective. Comparative analysis of the effectiveness of various tactical (stage or simultaneous) approaches to the surgical valve replacement in combination with the surgical treatment of coronary and carotid arteries lesions.
Material and methods. During the 5-year period, the combined carotid and coronary arteries lesions were detected in 52 patients — candidates for heart valve prosthetics. The severity of the condition in 27 (51.9%) patients was mainly associated with cardiac pathology represented by myocardial ischemia and volume and functional disorders of valvular heart structures. All patients underwent concomitant surgical treatment of valvular heart pathology (using methods of replacement or plasty) and coronary artery bypass grafting with cardiopulmonary bypass. Brain revascularization (carotid endarterectomy) was performed as the first stage or simultaneously with a heart operation.
Results. General hospital mortality in stage and simultaneous operations was 13.5%. Hospital 30-day mortality after stage tactics of treatment (where carotid endarterectomy was always performed as the first stage) was 12%, and after simultaneous tactics — 14.8% of the total number of patients in each group.
Conclusion. Despite the absence of statistical significance, perioperative mortality in stage surgical interventions was less than in simultaneous operations.
Keywords: acquired heart valve defects; combined carotid and coronary arteries lesions; ischemic heart disease; stage surgical treatment; simultaneous surgical treatment.
For citation: Skopin I.I., Suerkulov B.A., Asatryan TV., Murysova D.V. Immediate results of surgical treatment for acquired heart valve defects combined with carotid and coronary arteries lesions. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2018; 23 (3): 172—81 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2018-23-3-172-181
Оригинальная статья
For correspondence: Beknazar A. Suerkulov, Postgraduate, E-mail: medik_bek@mail.ru Information about authors:
Skopin I.I., http://orcid.org/ 0000-0001-7411-202X Suerkulov B.A., http://orcid.org/ 0000-0003-1771-4264
Asatryan TV., http://orcid.org/ 0000-0002-0141-5481 Murysova D.V., http://orcid.org/0000-0003-2885-6225
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Введение
Хирургическое лечение поражения клапанов сердца в сочетании с коронарной недостаточностью и стенозом брахиоцефальных артерий продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Поражение брахиоцефальных артерий различной степени тяжести встречается у 6—12% пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ) и/или протезирование клапанов сердца (ПКС).
В результате проведенного исследования Т.Т. Terramani et al. в 2002 г. установили, что у больных с пороком аортального клапана в сочетании с поражением коронарных сосудов стеноз сонных артерий развивается в 6 раз чаще, чем при изолированной патологии клапанов сердца [1]. Анализ, проведенный J.J. Idrees et al., показал, что, несмотря на значительное снижение частоты осложнений после ПКС за последнее десятилетие в США, периоперационный инсульт продолжает оставаться серьезной причиной инвалидизации или смерти пациентов [2]. Кумулятивная частота инсульта, инфаркта миокарда и/или смерти после кардиохирургических операций (АКШ и ПКС) составляет 10,2%, а у пациентов, перенесших только АКШ, — 7,5%. При этапной тактике хирургического лечения сочетанной патологии, когда первым этапом проводится каротидная эн-дартерэктомия (КЭАЭ), этот показатель возрастает до 22,2%. При выполнении сочетанной операции АКШ и ПКС кумулятивная 30-дневная летальность у больных, которым первым этапом проводится КЭАЭ, и у пациентов, которым она не выполняется, составляет 5,1 и 6,5% соответственно [3]. Показатели кумулятивной частоты возникновения острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) при сочетанных операциях (КЭАЭ, АКШ, ПКС) имели сходные значения как при этапной (КЭАЭ первым этапом), так и при одномоментной тактике и составили 3 и 3,3% соответственно [3].
Анализ результатов более 8500 операций при сочетанных поражениях коронарных и каротид-ных артерий, проведенный A.R. Naylor et al., показал, что частота периоперационного инсульта при одномоментной и при этапной тактике была сходной. В то же время риск развития инсульта значительно увеличивался при выполнении АКШ пер-
Recieved April 28, 2018 Accepted May 15, 2018
вым этапом. Кроме того, частота периоперацион-ного инфаркта миокарда и показатели летальности увеличивались после предшествующей реваскуля-ризации головного мозга [4]. Проведение КЭАЭ в условиях нормотермии у больных с высоким хирургическим риском привело к развитию инсульта в 21,05% случаев (кумулятивный показатель «инсульт+летальность» составил 31,6%). Выполнение КЭАЭ при гипотермической перфузии не сопровождалось периоперационными осложнениями [5].
Целью данного исследования явился анализ непосредственных результатов хирургического лечения приобретенных пороков клапанов сердца в сочетании с поражением каротидных и коронарных артерий.
Материал и методы
За период с 2010 по 2017 г. были пролечены 52 пациента с сочетанным поражением клапанов сердца, брахиоцефальных и коронарных артерий. Возраст больных составил в среднем 63,8 ±7,8 года, среди них было 35 (67,3%) мужчин и 17 (32,7%) женщин. Возрастная группа до 60 лет включала 18 (34,6%) человек, 60-70 лет - 22 (42,3%), старше 71 года - 12 (23,1%).
В таблице 1 показано распределение пациентов с сочетанной патологией в зависимости от пола и объема оперативного вмешательства на клапанном аппарате сердца. Этапные операции были выполнены у 25 (48,1%) больных, первым этапом всегда проводилась реваскуляризация головного мозга методом КЭАЭ с применением заплаты из ксеноперикарда. Вторым этапом осуществлялись операции на сердце путем одновременной ревас-куляризации миокарда с использованием АКШ и восстановления функции клапанов сердца методом протезирования или реконструкции. Одномоментные операции выполнены у 27 (51,9%) пациентов (табл. 2).
Среди 52 пациентов у 30 (57,7%) этапные или одномоментные операции выполнялись с протезированием только одного аортального клапана. Из них этапная тактика использовалась в 12 (23,1%) случаях, одномоментная — в 18 (34,6%). Изолированное протезирование митрального клапана проведено у 5 (9,6%) больных, протезирование митрального и пластика трикуспидального клапанов — у 4 (7,7%), протезирование аортального
Original article
Таблица 1
Распределение больных по полу и виду поражения клапанов сердца, n (%)
Диагноз по видам поражения клапанов сердца Пол Итого
Мужской Женский
Стеноз АК Стеноз МК Стеноз МК + недостаточность ТК Стеноз АК + недостаточность ТК Недостаточность МК + недостаточность ТК Стеноз АК + недостаточность МК + недостаточность ТК Стеноз МК + недостаточность АК + недостаточность ТК 18 5 2 4 3 1 1 12 1 2 1 1 1 0 30 6 4 5 4 2 1
Всего... 34 (65,4) 18 (34,6) 52(100)
Примечание. АК — аортальный клапан; МК — митральный клапан; ТК — трикуспидальный клапан.
Таблица 2
Распределение пациентов в зависимости от тактики лечения, количества коронарных шунтов и количества вмешательств на клапанах сердца, п (%)
Виды операций Число больных
Этапные операции 25 (48,1)
КЭАЭ / АКШ2 + ПКС1 8(15,4)
КЭАЭ / АКШ1 + ПКС1 1 (1,9)
КЭАЭ / АКШ3 + ПКС1 4 (7,7)
КЭАЭ / АКШ3 + ПКС2 5 (9,6)
КЭАЭ / АКШ1 + ПКС2 2 (3,8)
КЭАЭ / АКШ2 + ПКС3 1 (1,9)
КЭАЭ / АКШ4 + ПКС1 1 (1,9)
КЭАЭ / АКШ4 + ПКС2 2 (3,8)
КЭАЭ / АКШ3 + ПКС3 1 (1,9)
Одномоментные операции 27 (51,9)
КЭАЭ + АКШ1 + ПКС1 4 (7,7)
КЭАЭ + АКШ2 + ПКС1 8 (15,4)
КЭАЭ + АКШ3 + ПКС1 4 (7,7)
КЭАЭ + АКШ4 + ПКС1 5 (9,6)
КЭАЭ + АКШ2 + ПКС2 1 (1,9)
КЭАЭ + АКШ4 + ПКС2 1 (1,9)
КЭАЭ + АКШ3 + ПКС2 3 (5,8)
КЭАЭ + АКШ4 + ПКС3 1 (1,9)
Всего... 52(100)
Примечание. КЭАЭ — каротидная эндартерэктомия; АКШ1—4 — аортоко-ронарное шунтирование (1—4 шунта); ПКС1—3 — протезирование (пластика) клапанов сердца (1—3 клапана).
и пластика трикуспидального клапанов — у 4 (7,7%), протезирование митрального и пластика трикуспидального клапанов — у 1 (1,9%). Протезирование или пластика сразу трех клапанов сердца выполнены у 2 (3,9%) пациентов. Таким образом, в 35 (67,3%) случаях выполнено протезирование только одного клапана (аортального или митрального), в 14 (27%) случаях — протезирование или пластика двух клапанов (аортального или митрального), в 3 (5,7%) случаях — одновременно трех клапанов (см. табл. 2).
У всех больных использовали следующие неин-вазивные методы исследования: электрокардиографию и суточное мониторирование электрокар-
диограммы, эхокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки. Для оценки состояния сосудов головного мозга проводили ультразвуковую допплерографию с транскраниальной допп-лерографией, ультразвуковое дуплексное сканирование, церебральную ангиографию, магнитно-резонансную ангиографию, компьютерную томографию головного мозга, мониторирование сатурации кислорода в головном мозге.
Реваскуляризацию головного мозга (КЭАЭ) выполняли с использованием пластики заплатой из ксеноперикарда или метода эверсионной эн-дартерэктомии в условиях нормотермического режима. Во всех случаях доступ к сердцу при соче-танных операциях осуществляли через срединную стернотомию и перикардиотомию в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодо-вой кардиоплегии (гипотермия 28—30 °С) раствором кустодиол. Ревакскуляризацию миокарда осуществляли с использованием внутренней грудной артерии и/или большой подкожной вены. Контроль функциональной состоятельности шунтов проводили после восстановления сердечной деятельности методом интраоперационной шунто-графии.
Для протезирования аортального и митрального клапанов сердца применяли различные виды механических и биологических протезов. При недостаточности аортального и митрального клапанов проводили аннулопластику или использовали различные методы реконструкции. При недостаточности трикуспидального клапана применяли аннулопластику по Де Вега.
Статистические расчеты выполняли с помощью таблиц выживаемости, показатели кумулятивной выживаемости определяли с помощью метода Каплана—Мейера для оценки моделей «время-событие» при наличии цензурированных наблюдений и условных вероятностей в каждый момент времени, когда происходит событие, со взятием предела от произведения этих вероятностей на данный момент.
Результаты
Общая госпитальная летальность составила 13,5%. Госпитальная летальность при этапной и одномоментной тактиках хирургического лечения не имела значимых различий: 12 и 14,8% соответственно.
Кумулятивная выживаемость за 30-дневный период после операции для этапных и одномоментных вмешательств составила 70% с общей кумулятивной ошибкой р = 0,133 (табл. 3). Показатель выживаемости составил 92%. На 30-е сутки под наблюдением оставалось 6 больных, из которых 3 в последующем умерли на 33-и, 36-е и 48-е сутки. При этом кумулятивная выживаемость составила 64, 52 и 9% соответственно. Это свидетельствует об увеличении сроков лечения при осложненном течении послеоперационного периода, приводящем к резкому снижению показателя кумулятивной выживаемости, который на 48-е сутки составляет 9% (р = 0,122). Пропорции смертности и выживаемости составляют 50 и 50% соответственно (см. табл. 3).
Продолжительность стационарного лечения пациентов обеих исследуемых групп составила в среднем 16,25 ± 10,7 сут (при этапной тактике — 15,6 ±7,1 сут, при одномоментной — 16,85 ± 13,2 сут). При сроках лечения более 45 сут соотношение показателей выживаемости и смертности составляет 50/50. Период 48 сут является максимальным сроком пребывания больных в стационаре и в нашем исследовании был сопряжен с летальным исходом. Показатель кумулятивной выживаемости на 30-дневный послеоперационный период составил 90% (рис. 1). Последующий период с 30-х по 48-е
Оригинальная статья
сутки характеризуется резким падением кумулятивной выживаемости. Более 48 сут больные не находились на лечении или выбывали из наблюдения в результате смерти.
Как видно из таблицы 4, показатели кумулятивной выживаемости за период с 7-х до 13-х суток снижались с 98 до 90% (выписан 21 больной, летальных исходов 4). В последующий период с 13-х до 33-х суток наблюдалась стабилизация показателей (22 пациента были выписаны из стационара по окончании лечения). В срок от 33-х до 48-х суток отмечено резкое падение кумулятивной выживаемости (из 5 больных умерли 3): с 75% (р = 0,143) до 56% (р = 0,194) и до 0%. То есть 48-е сутки были последним по продолжительности временем пребывания больных в стационаре.
При этапном лечении выживаемость на 30-е сутки составила более 80% (р = 0,133) (рис. 2). Кривая заканчивается на 33-е сутки летальным исходом, а после этого периода только 1 пациент на 37-е сутки остался в живых. В группе одномоментных операций 30-дневная кумулятивная выживаемость выше, чем при этапных операциях, и составляет более 90%, а 48-е сутки являются последним сроком с летальным исходом (рис. 2). Относительные показатели выживаемости составили 88% у больных этапной группы и 85,2% при одномоментных вмешательствах.
Непосредственные осложнения в интра- и пе-риоперационном периоде были проанализированы у всех 52 пациентов. Основные причины це-реброваскулярных и миокардиальных осложнений, а также летальность в 30-дневный период наблюдения после операции были обусловлены не неврологическими осложнениями, связанными
Общая выживаемость при этапной и одномоментной тактике лечения (и = 52)
Таблица 3
Стандартный интервал Число оставшихся больных на данные сутки, п Число выписанных больных, п Число умерших больных, п Пропорция смертности, % Пропорция выживаемости, % Пропорция кумулятивной выживаемости, % Ошибка кумулятивной выживаемости (р)
0 сут 52 0 0 1 99 100 0,000
3 сут 52 0 0 1 99 99 0,014
6 сут 52 4 1 2 98 98 0,019
9 сут 47 13 1 2 98 96 0,027
12 сут 33 9 2 7 93 94 0,035
15 сут 22 5 0 3 97 87 0,056
18 сут 17 4 0 3 97 85 0,062
21 сут 13 2 0 4 96 82 0,072
24 сут 11 2 0 5 95 79 0,084
27 сут 9 3 0 7 9 75 0,096
30 сут 6 0 0 8 92 70 0,113
33 сут 6 1 1 18 82 64 0,130
36 сут 4 1 1 29 71 52 0,150
39 сут 2 0 0 25 75 37 0,165
42 сут 2 1 0 33 67 28 0,169
45 сут 1 0 0 50 50 19 0,156
48 сут 1 0 1 50 50 9 0,122
Original article
1,1
1,0 0,9 0,8 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, -0, -0,
о Complete + Censored
0 0
-0 m
;
;
10 20 30
Время после операции, сут
40
50
Рис. 1. Кумулятивная выживаемость в общей группе больных (п = 52)
Таблица 4 Показатели кумулятивной выживаемости у больных в общей группе (п = 52)
Порядковый номер случая смерти Срок наступления смерти, сут Кумулятивная выживаемость, % р
1 7 98 0,019
2 9 96 0,028
3 12 93 0,039
4 13 90 0,050
5 33 75 0,143
6 37 56 0,194
7 48 0 0,000
с КЭАЭ, а кардиальными причинами. В таблице 5 представлены данные по наиболее часто встречаемым осложнениям и летальности при разных тактиках лечения.
Тромбоз внутренней сонной артерии (ВСА) при этапной тактике развился у 2 (3,8%) пациентов сразу после окончания операции, был диагностирован и ликвидирован хирургическим путем. В результате оперативных мероприятий неврологические проявления были минимальными (в виде транзиторных ишемических атак (ТИА)) и купировались в течение 2—3 сут. У 2 (3,8%) больных из группы этапного хирургического вмешательства ОНМК развилось в результате контралатераль-ной окклюзии ВСА после первого этапа КЭАЭ (см. табл. 5).
После одномоментной операции тромбоз ВСА на стороне реконструкции развился у 1 (1,9%) больного на 20-е сутки на фоне осложненного послеоперационного периода (гнойный медиасти-нит, послеоперационная анемия, декомпенсиро-ванный сахарный диабет 2-го типа). Несмотря на тромбэктомию из ВСА, ОНМК прогрессировало, появилась полиорганная недостаточность и раз-
вился отек головного мозга, что стало причиной летального исхода на 37-е сутки после операции.
Таким образом, общее количество неврологических осложнений (ТИА и ОНМК) после 52 соче-танных операций составило 10 (19,2%). Отдельно ОНМК развилось у 3 (5,8%) больных. Тромбоз ВСА после КЭАЭ возник у 3 (5,8%) пациентов: в 2 (3,8%) случаях при этапной операции без летальности и в 1 (1,9%) случае при одномоментной операции со смертельным исходом (см. табл. 5).
Дифференциальный анализ неврологических осложнений в зависимости от степени окклюзион-но-стенотического поражения ВСА представлен в таблице 6. Общее количество неврологических осложнений (ТИА и ОНМК) после сочетанных операций составило 11 (21,6%). При одностороннем поражении ВСА >75% неврологических осложнений не наблюдалось. При двустороннем поражении ВСА (> 75%, контралатерально < 75%) неврологические осложнения отмечены у 5 (41,7%) больных: у 1 (8,3%) пациента ОНМК имело место после выполнения одномоментной операции, ТИА при этой тактике наблюдалась в 2 случаях, еще у 2 больных ТИА развилась после этапного хирургического вмешательства. В группе пациентов с более тяжелым двусторонним поражением ВСА (>75%, контралатерально окклюзия) ОНМК при этапной тактике хирургического лечения имело место в 2 (25%) случаях, у 1 больного развился острый инсульт на стороне окклюзии ВСА после первого этапа (КЭАЭ). ТИА наблюдались у 3 (37,5) больных при этапной тактике и у 1 (12,5) при одномоментной.
Средние сроки до проведения второго этапа на сердце после КЭАЭ колебались в значительных пределах: 45,5 ± 100,3 сут.
Таким образом, процент неврологических осложнений (ТИА и ОНМК) после реконструкции
Оригинальная статья
о Complete + Censored
100
80
о о
(Р со
-0
со
60
40
20
СН-1 <4^ Л______________________________,
1 JL !.! 1. ! . . ! . . 1 '. ■
с >--------- —1---------------------
С !>-н
-Этапная ■■ Одномоментная
10 20 30 40
Время после операции, сут
50
Рис. 2. Кумулятивная выживаемость при этапных (п = 25) и одномоментных (п = 27) операциях
Частота развития осложнений при этапных и одномоментных вмешательствах в интраоперационном и госпитальном периодах, и (%)
Таблица 5
Виды осложнений и летальность Этапная тактика (п = 25) Одномоментная тактика (п = 27) Всего
Транзиторная ишемическая атака 5 (9,6) 3 (5,8) 8 (15,4)
Острое нарушение мозгового кровообращения 2(3,8) 1 (1,9) 3 (5,8)
Тромбоз внутренней сонной артерии 2(3,8) 1 (1,9) 3 (5,8)
Парезы черепно-мозговых нервов 3 (5,8) 5(9,6) 8 (15,4)
Кровотечение 2(3,8) 2 (3,8) 3 (5,8)
Инсульт + смерть 0 (0) 1 (1,9) 1 (1,9)
0
0
Таблица 6
Частота развития неврологических осложнений после этапных и одномоментных операций в зависимости от степени поражения артерий, и (%)
Степень поражения внутренней сонной артерии Итого (n = 52)
Неврологическое осложнение Одностороннее >75% (n = 32) Двустороннее: >75%, контралатерально <75% (n =12) Двустороннее: > 75%, контралатерально окклюзия (n = 8)
Острое нарушение мозгового кровообращения этапная тактика одномоментная тактика Транзиторная ишемическая атака этапная тактика одномоментная тактика 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (8,3) 2(16,6) 2(16,6) 2 (25) 0 (0) 3 (37,5) 1 (12,5) 2 (3,8) 1 (1,9) 5(9,6) 3 (5,8)
Всего... 0 (0) 5(41,7) 6 (75) 11 (21,6)
каротидного и коронарного бассейнов и клапанов сердца в зависимости от трех степеней тяжести поражения ВСА составляет 0, 41,7 и 75% соответственно. В таблице 7 представлена частота развития миокардиальных осложнений и летальность у исследуемых больных.
При общей госпитальной летальности от острой сердечной недостаточности 11,5% (6 случаев) исследуемые группы по этому показателю не различались. Летальные исходы при этапной тактике наблюдались во время или после операции на сердце.
Полиорганная недостаточность имела место у 3 (5,8%) больных со средними сроками нахождения в реанимации 39,3±7,5 сут. Тромбоз шунтов развился у 4 (7,7%) пациентов и только в 1 (1,9%) случае привел к инфаркту миокарда и летальному исходу, несмотря на экстренную операцию АКШ. В остальных 3 (5,8%) случаях удалось избежать развития инфаркта миокарда в результате своевременной операции. Острая сердечная недостаточность без летального исхода имела место у 11 (21,2%) больных и была купирована медикаментозно и/или путем
Original article
Таблица 7
Частота развития миокардиальных осложнений и летальность в госпитальном периоде после этапных и одномоментных операций, n (%)
Виды осложнений и летальность Этапная тактика (n = 25) Одномоментная тактика (n = 27) Всего (n = 52)
Тромбоз шунтов 3 1 4 (7,7)
Стеноз анастомозов шунта при АКШ (технический) 2 3 5 (9,6)
Острый инфаркт миокарда 3 2 5 (9,6)
Инсульт + инфаркт 2 - 2 (3,8)
Острая сердечная недостаточность 4 7 11 (21,2)
Нарушение ритма 4 7 11 (21,2)
Инфаркт миокарда + смерть 1 - 1 (1,9)
Острая сердечная недостаточность + смерть 2 3 5 (9,6)
Полиорганная недостаточность 1 2 3 (5,8)
применения внутриаортальной баллонной контрпульсации. Нарушение ритма отмечалось у 11 (21,2%) больных и во всех случаях было купировано медикаментозной терапией и электрофизическими методами. Нелетальный инфаркт миокарда выявлен у 5 (9,6%) пациентов: у 3 (5,8%) при этапной сочетанной операции и у 2 (3,9%) при одномоментной (см. табл. 7).
Проведенный анализ показал, что двустороннее поражение ВСА с контралатеральной окклюзией является значительным фактором риска развития инсульта на стороне окклюзии. Из 7 (13,5%) больных с летальным исходом основной причиной смерти у 6 (85,7%) явилась острая сердечная недостаточность, и только в 1 (14,3%) случае — тромбоз ВСА в области реконструкции с последующим развитием ОНМК и отека головного мозга. Общая госпитальная летальность составила 7 (13,5%), причиной ее в 5 (9,5%) случаях явилась острая сердечная недостаточность, в 1 (1,9%) — инфаркт, в 1 (1,9%) — инсульт. Общая кумулятивная выживаемость при этапной и одномоментной тактиках лечения за 30-дневный послеоперационный период составила 90%.
Обсуждение
Сочетанное поражение каротидных и коронарных артерий у больных с приобретенными пороками сердца представляет собой редкую патологию и требует выполнения хирургического вмешательства, направленного на реваскуляризацию головного мозга, миокарда, а также на коррекцию клапанного аппарата. Рекомендаций профессионального сообщества по выбору тактики лечения таких пациентов нет. И в этой связи принятие решения в настоящее время основывается на рекомендациях по ведению пациентов с приобретенными пороками сердца или на руководствах по реваскуляри-зации миокарда и/или головного мозга [6].
Неврологические осложнения у больных со стенозами брахиоцефальных артерий после хирургического протезирования клапанов сердца встреча-
ются в 3,5—8,1% случаев. Риск развития таких осложнений во многом обусловлен длительностью искусственного кровообращения, гипоперфузией головного мозга при падении артериального давления во время искусственного кровообращения на фоне снижения реактивности и ауторегуляции кровоснабжения головного мозга, а также материальной или воздушной эмболии [7—9]. Установлено, что выраженность нарушений реактивности кровоснабжения головного мозга, в критических ситуациях приводящих к декомпенсации и неврологическим осложнениям, находится в прямой зависимости от окклюзионно-стенотического поражения каротидного и вертебробазилярного бассейнов [9—11]. Реваскуляризация головного мозга при этапной тактике лечения сочетанных поражений восстанавливает реактивность и процессы ауторе-гуляции кровоснабжения и таким образом снижает риск последующего хирургического вмешательства на сердце [9].
В работе 8. Каг й а1. представлены результаты этапного лечения пациентов с поражением сонных артерий в сочетании с выраженным аортальным стенозом. Первым этапом 28 пациентам было выполнено стентирование сонных артерий. Из них 6% больных умерли в течение 30 сут после эндова-скулярного лечения, не дождавшись протезирования аортального клапана, и еще 4% — в период более 30 сут [12]. D. В1гсЫеу й а1. провели сравнительный анализ результатов лечения пациентов с поражением ВСА, но с низким риском развития неврологических осложнений. Было установлено, что тяжесть стенотического поражения сонных артерий не была достаточным основанием для проведения КЭАЭ до кардиохирургической операции [3]. Критерии, по которым устанавливаются сроки выполнения этапной операции, до настоящего времени окончательно не определены. Авторы показали, что средний интервал между КЭАЭ и операцией на сердце составляет среднем 52,3 сут и основными критериями при определении срока и очередности сочетанного хиррургического лечения должны являться клиническая оценка пациента
и риск развития кардиальных или церебральных осложнений [3].
В нашем исследовании при выполнении этапной тактики интервал между КЭАЭ и последующей сочетанной операцией на клапанах сердца и коронарных артериях составил в среднем 45,5 ±100,3 сут. При проведении ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий у всех пациентов с кардиохирургической патологией распространенность значимого поражения каротид-ных артерий, которое является одним из основных факторов риска неврологических осложнений и летальности, колеблется от 0,9 до 12%. Частота развития периоперационного инсульта в общей сложности варьирует от 0,9 до 3%, после КЭАЭ — до 1%, а после кардиохирургических операций — до 2% [3, 4]. В работе У Ы й а1. 2009 г. была проанализирована зависимость послеоперационных неврологических осложнений от наличия поражения сонных артерий. Выявлено, что только в 5,3% случаев ОНМК развивалось у больных со значимым стенозом брахиоцефальных артерий, а в 76,3% случаев оно возникало у пациентов без значимого стеноза сонных артерий [13]. Согласно клиническим данным, у 94,7% больных инсульт развился без наличия значимого каротидного стеноза. В то же время было установлено, что комбинированное проведение КЭАЭ и кардиологических операций повышает риск послеоперационного инсульта до 15,1% [13].
Общие показатели частоты развития тяжелых осложнений, таких как инсульт, инфаркт и смерть, при этапных операциях КЭАЭ и АКШ колеблются в пределах 7,5—10,2% [3, 4], при одномоментной операции (КЭАЭ и АКШ) они практически не отличаются и составляют в среднем 11,5% [4], а при выполнении КЭАЭ, АКШ и ПКС, где первым этапом проводится КЭАЭ, эти значения возрастают более чем в два раза — до 22,2%.
Обнадеживающие результаты были представлены в немецком исследовании [14], авторы которого пришли к заключению, что выполнение одномоментных операций на клапанах сердца в сочетании с коронарным шунтированием и без такового, но в сочетании с КЭАЭ и с анамнезом предшествующего нарушения мозгового кровообращения возможно осуществлять с минимальным риском. Однако, как показал анализ данной работы, в клинический материал были включены только 5 (9,6%) пациентов, которым было выполнено протезирование аортального клапана в сочетании с КЭАЭ, и 1 (2%) больной, подвергшийся протезированию митрального клапана в сочетании с КЭАЭ без проведения АКШ. При отсутствии госпитальной летальности наблюдались такие нелетальные осложнения, как пролонгированный обратимый ише-мический неврологический дефицит (2%), контра-латеральный периоперационный инсульт (2%),
Оригинальная статья
нейрокогнитивная дисфункция (35%). Однако представленные единичные наблюдения сочетан-ных оперативных вмешательств, включая протезирование клапанов сердца, коронарное шунтирование и КЭАЭ, не могут являться веским доказательством, и требуются дальнейшие исследования на значительно расширенном клиническом материале.
Проведенный нами анализ собственных результатов показал, что при этапной тактике (КЭАЭ первым этапом) общая летальность составила 12%. Несмотря на отсутствие статистической достоверности, этот показатель при одномоментных оперативных вмешательствах был выше: 14,8%. Необходимо отметить, что включенные в клинический материал пациенты имели исходно тяжелое поражение коронарных артерий, Ш—1У степень регур-гитации в клапанах сердца или резко выраженный стеноз. Тромбоз ВСА при этапной тактике развился у 2 (3,8%) больных непосредственно после окончания операции и после ликвидирован хирургическим путем. Периоперационные неврологические проявления в виде ТИА были минимальны и купировались в течение 48—72 ч. ОНМК в этой группе пациентов развилось после первого этапа (КЭАЭ) и было обусловлено окклюзией контрала-теральной ВСА.
В группе больных, которым выполняли одномоментные вмешательства, тромбоз ВСА на стороне реконструкции развился в 1 случае в результате осложненного послеоперационного периода на 20-е сутки и был обусловлен гнойным медиастини-том, анемией и декомпенсацией сахарного диабета 2-го типа. Несмотря на восстановление кровотока по ВСА (операция тромбэктомии), у пациента развилось ОНМК на фоне полиорганной недостаточности и отека головного мозга, что привело к летальному исходу на 37-е сутки после операции.
Повышенная летальность в группе сочетанно-го хирургического вмешательства (ПКС, АКШ и КЭАЭ) по сравнению с группой, которым выполняли изолированную операцию, отмечена и в итальянском исследовании (р = 0,02). Основными предикторами госпитальной летальности являлись время пережатия аорты, класс сердечной недостаточности по МУНЛ, уровень риска по шкале Биго8СОЯБ [15].
Кумулятивная частота развития периопераци-онного инсульта при сочетанных кардиохирургических операциях (КЭАЭ, АКШ, ПКС) статистически не различалась, если первым этапом проводилась КЭАЭ, и составила 3%, а без операции КЭАЭ — 3,3% [3]. Показатели кумулятивной 30-дневной летальности при КЭАЭ первым этапом и АКШ и ПКС вторым этапом были несколько ниже (5,1%), чем без проведения КЭАЭ (6,5%) у больных с незначительным поражением каротидных артерий. Таким образом, у пациентов, имеющих
Original article
показания для КЭАЭ, дополнительные кардиохи-рургические операции, особенно ПКС, значительно повышают риск развития витальных осложнений, а этапные и одновременные вмешательства не имеют такого статистического различия.
В крупном исследовании, где были проанализированы 745769 больных, которым выполнялось АКШ, показаны результаты операций с проведением реваскуляризации головного мозга методом КЭАЭ и без него. По данным многофакторного анализа было установлено, что одномоментная операция КЭАЭ и АКШ повышает риск периопе-рационного инфаркта миокарда на 40%, а инсульта - на 20% [11].
Таким образом, этапное лечение, по данным различных авторов, считается более безопасным по сравнению с одномоментной операцией при со-четанном поражении каротидных, коронарных артерий и клапанов сердца [10, 12-15]. Данная позиция подтверждается в обзорах некоторых авторов, которые целенаправленно занимаются этой патологией [6, 16-19].
Клинические рекомендации отечественных и зарубежных научных обществ по определению тактики хирургического лечения пациентов с сочетан-ным поражением каротидных, коронарных артерий и клапанов сердца не дают гарантий по безопасности и эффективности выполнения каротидной ре-васкуляризации перед кардиохирургическими операциями или непосредственно во время их [15, 20-22]. Определены основные критерии, которыми являются клиническое состояние пациента, анамнестические и диагностические данные: наличие инсультов и ТИА в анамнезе, инвалидизация, а также степень каротидного стеноза в зависимости от локализации, перенесенного ОНМК [20, 21]. Симптомные стенозы каротидных артерий более 80% с неврологической клиникой являются абсолютным показанием для выполнения каротидной эндартерэктомии или стентирования с использованием средств защиты от эмболии.
В рекомендациях профессионального научного общества США [21] установлены только возможные показания к реваскуляризации головного мозга по II классу у больных со стенозами каротидных артерий перед кардиохирургической операцией, а абсолютных показаний, основанных на качественных рандомизированных исследованиях по 11А классу, нет. В то же время II класс рекомендаций с уровнем доказательности С подразумевает возможность операции, решение о которой основано на экспертном консенсусе специалистов.
Заключение
Выбор тактики лечения больных с пороками клапанов сердца и сочетанным поражением каротидных и коронарных артерий, остается дискута-
бельным. Существует много исследований, которые предлагают одномоментное или этапное вмешательство как операцию предпочтения, подтверждая это статистическими данными. Однако имеются неопровержимые критерии, на которых строится алгоритм выбора тактики лечения соче-танной патологии. Несомненно, что первостепенное значение в этом вопросе имеет объективность определения риска развития неврологических и/или кардиальных осложнений.
Немаловажны также вопросы экономической целесообразности этапного лечения, психологического влияния на пациента и другие факторы. В данной работе наглядно представлена эффективность этапной операции с первоочередной ревас-куляризацией головного мозга и последующим кардиохирургическим вмешательством по ревас-куляризации миокарда и протезированию клапана сердца.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература [References]
1. Terramani T.T., Hood D.B., Rowe V.L., Peyre C., Nuno I.N., Katz S.G. et al. The utility of preoperative routine carotid artery duplex scanning in patients undergoing aortic valve replacement. Ann. Vasc. Surg. 2002; 16 (2): 163-7. DOI: 10.1007/s10016-001-0156-y
2. Idrees J.J., Schiltz N.K., Johnston D.R., Mick S., Smedira N.G., Sabik J.F. et al. Trends, predictors, and outcomes of stroke after surgical aortic valve replacement in the United States. Ann. Thorac. Surg. 2016; 101 (3): 927-35. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2015.08.024
3. Birchley D., Villaquiran J., Akowuah E., Lewis T., Ashley S. Staged carotid endarterectomy under local anaesthetic in patients requiring cardiac surgery. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2010; 92 (5): 373-8. DOI: 10.1308/003588410X12628812459850
4. Naylor A.R., Cuffe R.L., Rothwell P.M., Bell P.R. A systematic review of outcomes fol-lowing staged and synchronous carotid endarterectomy and coronary artery bypass. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2003; 25 (5): 380-9. DOI: 10.1053/ejvs.2002.1895
5. Гордеев М.Л., Бендов Д.В., Гневашев А.С., Котин А.Н., Гребенник В.К. Десятилетний опыт сочетанных операций на коронарных и брахиоцефальных артериях. Грудная и серддечно-сосудистая хирургия. 2015; 57 (6): 18-25. [Gordeev M.L., Ben-dov D.V., Gnevashev A.S., Kotin A.N., Grebennik V.K. 10-year term experience of simultaneous carotid and coronary artery surgery. Grudnaya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya (Russian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery). 2015; 57 (6): 18-25 (in Russ.).]
6. Скопин И.И., Самородская И.В., Мурысова Д.В., Асат-рян Т.В., Урманбетов К.С., Валиева P.P. Выбор тактики хирургического лечения пациентов старшей возрастной группы с пороками клапанов сердца в сочетании с поражением коронарных и брахиоцефальных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2013: 19 (1): 87-91. [Skopin I.I., Samorodskaya I.V., Murysova D.V., Asatryan T.V., Urmanbetov K.S., Valieva R.R. Surgical therapeutic decision-making in elderly patients with heart valvular defects combined with lesions of coronary and brachio-cephalic arteries. Angiology and Vascular Surgery. 2013: 19 (1): 87-91 (in Russ.).]
7. Eggebrecht H., Schmermund A., Voigtländer T., Kahlert P., Erbel R., Mehta R.H. Risk of stroke after transcatheter aortic valve implantation (TAVI): a meta-analysis of 10,037 published patients. EuroIntervention. 2012; 8 (1): 129-38. DOI: 10.4244/EIJV8I1A20
8. Lane I., Byrne J. Carotid artery surgery for people with existing coronary artery disease. Heart. 2002; 87 (1): 86-90. DOI: 10.1136/ heart.87.1.86
9. Dzierwa К., Pieniazek Р., Musialek Р., Pi^tek J., Tekieli L., Podo-lec P. et al. Treatment strategies in severe symptomatic carotid and coronary artery disease. Med. Sci. Monit. 2011; 17 (8): 191-97. DOI: 10.12659/msm.881896
10. Бокерия Л.А., Пирцхалаишвили З.К, Сигаев И.Ю., Дар-виш Н.А., Сергуладзе Т.Н. Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению брахиоцефальных артерий у больных ишемичесюзй болезнью сердца. Вестник Российской aкадемии медицинских наук. 2012; 10: 4-11. [Boсkeria L.A., Pirtskhalaishvili Z.K., Sigaev I.J., Darvish N.A., Serguladze T.N. Modern approaches to diag-nostics and surgical correction of bra-chiocephalic arteries disorders in patients with ischemic heart disease. Vestnik Rossiiskoi Akademii Meditsinskikh Nauk (Annals of the Russian Academy of Medical Sciences). 2012; 10: 4-11 (in Russ.).]
11. Сергуладзе Т.Н., Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Дарвиш Н.А. Комплексная функциональная оценка мозгового кровотока при ишемических поражениях головного мозга. Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2012; 13 (6, прил.): 130. [Serguladze T.N., Bockeria L.A., Aslanidi I.P., Darvish N.A., Comprehensive functional assessment of cerebral blood flow in ischemic in the variations of the brain. Serdechno-Sosudistye Zabolevaniya. Byulleten' Nauchnogo Tsentra Serdechno-Sosudistoy Khirurgii imeni A.N. Bakuleva (Cardiovascular Diseases. The Bulletin of Bakoulev Center). 2012; 13 (6 Suppl.): 130 (in Russ.).]
12. Kar S., Krishnaswamy A., Shishehbor M.H., Cam A., Tuzcu E.M., Bhatt D.L. et al. Safety and efficacy of carotid stenting in individuals with concomitant severe carotid and aortic stenosis. EuroIntervention. 2010; 6 (4): 492-7. DOI: 10.4244/EIJ30V6I4A82
13. Li Y., Walicki D., Mathiesen C., Jenny D., Li Q., Isayev Y. et al. Strokes after cardiac surgery and relationship to carotid stenosis. Arch. Neurol. 2009; 66 (9): 1091-6. DOI: 10.1001/archneurol.2009.114
14. Irqsusi M., Vannucchi A., Beckers J., Kasseckert S., Waldhans S., Vogt S., Moosdorf R.G. Early results of surgical simultaneous therapy for significant carotid artery stenosis and heart disease. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2017; 66 (3): 261-5. DOI: 10.1055/s-0037-1601425
15. Chiarello L., Nardi P., Pellegrino A., Saitto G., Chiariello G.A., Russo M. et al. Simultaneous carotid artery stenting and heart surgery: expanded experience of hybrid surgical procedures. Ann. Thorac. Surg. 2015; 99 (4): 1291-7. DOI: 10.1016/j.athoracsur. 2014.11.043
16. Скопин И.И., Дарвиш Н.А., Кахкцян П.В., Асатрян Т.В. Одномоментная коррекция критического стеноза левой внутренней сонной артерии, критического стеноза аортального клапана
Оригинальная статья
в сочетании с ишемической болезнью сердца. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2012; 54 (5): 16—8. [Skopin I.I., Darvish N.A., Kakhktsyan P.V., Asatryan T.V. Single-stage correction of critical stenosis of left internal carotid artery and critical stenosis of aortic valve combined with ischemic heart disease. Grudnaya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya (Russian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery). 2012; 54 (5): 16—8 (in Russ.).]
17. Astor B.C., Kaczmarek R.G., Hefflin B., Daley W.R. Mortality after aortic valve re-placement: results from a nationally representative database. Ann. Thorac. Surg. 2000: 70 (6); 1939-45. DOI: 10.1016/ s0003-4975(00)01670-2
18. Antunes P.E., Anacleto G., de Oliveira J.M., Eugenio L., Antu-nes M.J. Staged carotid and coronary surgery for concomitant carotid and coronary artery disease. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002; 21 (2): 181-6. DOI: 10.1016/s1010-7940(01)01097-1
19. Prasad S.M., Li S., Rankin J.S., O'Brien S.M., Gammie J.S., Puskas J.D. et al. Current outcomes of simultaneous carotid endarterectomy and coronary artery bypass graft sur-gery in North America. World J. Surg. 2010; 34 (10): 2292-8. DOI: 10.1007/ s00268-010-0506-4
20. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2013; 19 (2): 5-69. [National guidelines for the management of patients with diseases of the brachiocephalic arteries. Angiology and Vascular Surgery. 2013; 19 (2): 5-69 (in Russ.).]
21. Brott T.G., Halperin J.L., Abbara S., Bacharach J.M., Barr J.D., Bush R.L. et al. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease: executive summary. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American Stroke Association, American Association of Neuroscience Nurses, American Association of Neurological Surgeons, American College of Radiology, American Society of Neuroradiology, Congress of Neurological Surgeons, Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of NeuroInterventional Surgery, Society for Vascular Medicine, and Society for Vascular Surgery. Circulation. 2011; 124 (4): 489-532. DOI: 10.1161/ CIR.0b013e31820d8d78
22. Baumgartner H., Falk V., Bax J.J., De Bonis M., Hamm C., Holm P.J. et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur. Heart J. 2017; 38 (36): 2739-91. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx391
Поступила 09.01.2018 Принята к печати 12.01.2018
