CC BY
14
УДК 616.12-009.72-089.819.5-073.75
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И СРЕДНЕОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СТЕНТИРОВАНИЯ БИФУРКАЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ СТЕНТАМИ CYPHER У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Сейсембаев М.А., Даирбеков О.Д., Поцелуев Д. Д., Омаров А.А., Полумисков Д.В., Иванова Н.Г., Аубакирова Г.А., Якупова И.А., Ештай А.А., Орманов Б.К.
Национальный Научный Центр Хирургии им. А.Н. Сызганова МЗ РК
Введение. В настоящее время чрескожные коронарные вмешательства выполняются при различных клинических формах ишемической болезни сердца (ИБС) и анатомических вариантах поражения коронарных сосудов. Однако, несмотря на совершенствование технологий эндоваскулярных вмешательств и используемых при этом инструментов, а так же стентов, у ряда пациентов с ИБС сохраняется высокий риск развития рестено-зов [1-2]. Внедрение в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием (сиролимус) привело к значительному снижению частоты возникновения рестенозов при небифуркационных поражениях коронарных артерий [3-5]. В то же время вопрос об улучшении результатов стентирования буфуркационных поражений остается полностью нерешенным.
В данной публикации представлен опыт использования коронарных стентов Cypher при бифуркационных поражениях венечных артерий, которые были имплантированы одной бригадой врачей, что повышает однородность результатов за счет единого подхода к методике отбора больных, технического выполнения эн-доваскулярной процедуры и медикаментозного обеспечения.
Целью исследования было показать непосредственные и среднеотдаленные результаты стентирования бифуркационных поражений коронарных артерий стентами Cypher.
Материал и методы. С января 2006 по май 2006г. в Национальном Научном центре хирургии им. А.Н.Сызганова было имплантировано 250 стентов Cypher 158 больным ИБС, из них 81(51,3%) пациенту выполнено эндоваскулярное вмешательство при бифуркационном поражении коронарных артерий.
Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1. Больные были в возрасте от 36 до 81 года, средний возраст пациентов составлял 62,1±12,2 лет. Большинство больных были мужского пола (96,3%). В подавляющем большинстве случаев (93,8 %), у обследованных была диагностирована стенокардия напряжения II-IV функционального класса (по классификации NYHA). Нестабильная стенокардия наблюдалась только у 5 больных.
Таблица 1. Общеклиническая характеристика больных
Показатели (n = 81)
Средний возраст, лет 62,2 ± 12,2
Мужской пол 78 (96,3%)
Стенокардия напряжения 2-4 ФК 76 (93,8%)
Нестабильная стенокардия 5 (6,2%)
Артериальная гипертензия 73 (90,1%)
Инфаркт миокарда в анамнезе 62 (76,5%)
Сахарный диабет 9 (11,1%)
Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе 2 (2,5%)
Курение в анамнезе 54 (66,6%)
Фракция выброса левого желудочка,% 51,3 ± 12,1
Метод бифуркационного стентирования.
Под местной анестезией пунктировалась бедренная артерия, в которую устанавливался интродьюсер 5F - 6F. Проводниковый катетер устанавливался в устье левой коронарной артерии. Через него в области бифуркационного стеноза коронарных артерий в обе ветви устанавливали тонкие проводники (0,014") и выполняли баллонную ангиопластику стенозированных сосудов. Стент имплантировали в области стеноза основной ветви. Проводник в боковой ветви не извлекали с целью профилактики полной обтурации просвета фрагментами ате-росклеротической бляшки. После установки стента, проводник извлекался из боковой ветви и повторно устанавливался в ее просвет через ячейку стента, после чего проводилась повторная дилатация устья боковой ветви. Данный метод выполнялся пациентам с устьевым поражением боковой ветви. При наличии в боковой ветви проксимального стеноза в ее просвет имплантировался второй стент с последующим раздуванием «целующихся баллонов».
Все больные проходили общеклиническое и ангиографическое обследование. Селективная коронаро-графия и эндоваскулярные процедуры проводились по общепризнанной методике с использованием инструментария фирмы Cordis (США). Количественный анализ данных коронарографии и вентрикулографии выполнялся на ангиграфической установке AXIOM Artis (Siemens, Германия).
Ангиографическая характеристика окклюзирующих поражений коронарных артерий представлена в табл. 2.
Таблица 2. Данные коронарографии до эндоваскулярного вмешательства.
Локализация, протяженность, частота бифуркационных стенозов, % (n = 81)
Передняя межжелудочковая артерия и диагональная ветвь 82,7
Огибающая артерия и ветвь тупого края 17,3
Средний процент стеноза основного ствола 86,3±14,1
Средний процент стеноза боковой ветви 89,1±13,8
Средний референтный диаметр основного ствола в области вмешательства,мм 2,91±0,29
Средний референтный диаметр боковой ветви в области 2,53±0,3
Минимальный диаметр просвета основного ствола в области стеноза до вмешательства, мм 0,62±0,37
Минимальный диаметр просвета боковой ветви в области стеноза до вмешательства, мм 0,43±0,31
Средняя протяженность стеноза в основном стволе, мм 14,1±5,2
Средняя протяженность стеноза в боковой ветви, мм 2,7±0,8
В большинстве случаев бифуркационные стенозы встречались в бассейне передней межжелудочковой артерии. При этом средний показатель стеноза боковой ветви был несколько выше чем основной ветви. Через 6-8 месяцев после инвазивного вмешательства 69 (85,2%) пациентам выполнено контрольное обследование, включающее коронарографию и вентрикулографию.
Эндоваскулярное вмешательство считали успешным по данным рентгеноконтрастной коронарографии, когда в ранее стентированных сосудах отмечался антеградный кровоток TIMI 3 и сужение просвета менее 30% в обеих ветвях и отсутствием летального исхода, инфаркта миокарда, окклюзии боковой ветви, повторного чре-скожного вмешательства в области поражения или операция коронарного шунтирования во время исходной госпитализации.
Результаты исследования и их обсуждение. Непосредственный успех процедуры был достигнут в 80 случаях из 81 (98,8%). На госпитальном этапе лечения летальных случаев и развития ОИМ не наблюдалось. В одном случае не удалось восстановить просвет диагональной артерии ввиду полной обтурации устья артерии фрагментами атеросклеротической бляшки и невозможности проведения коронарного проводника в данную артерию. У данного пациента в первые сутки после операции отмечалась ишемия в области передней стенки левого желудочка без развития инфаркта миокарда по данным ЭКГ, на вторые сутки данные явления купированы. Такой положительный исход мы связываем с изначально имеющейся субокклюзией устья первой диагональной артерии, то есть изначально имелась хорошо развитая коллатеральная сеть в бассейне кровоснабжения данной артерии. В одном случае отмечался рестеноз в боковой ветви, так как атеросклеротическое сужение распространялось на проксимальную часть данной артерии. В данном случае при контрольной коронарографии рестеноз выявлен в проксимальной части боковой ветви, при этом в устье не выявлено рестеноза.
Из серьезных осложнений в области артериальной пункции следует отметить развитие у одного больного забрюшинной гематомы, потребовавшей оперативного вмешательства. В двух случаях обширная подкожная гематома, ликвидированные консервативными лечебными мероприятиями. Среднее время пребывания больного в стационаре составил 3,4 койко-дня. Гладкое течение послеоперационного периода на госпитальном этапе наблюдали в 98,8% случаев. Повторное обследование включая коронарографию и вентрикулографию выполнено у 69 пациентов (85%).
По данным контрольной коронарографии, в среднеотдаленные сроки гемодинамически значимый стеноз в просвете стента выявлен в 1,2% случаев.
В среднеоттдаленные сроки отмечалось значительное улучшение общего состояния и снижение функционального класса с III - IV до I - II у 62 (89,9%) пациентов. В 7(10,1%) случаях положительной клинической динамики отмечено не было. Из них в двух случаях контрольная коронарография показала наличие рес-теноза в устье боковой ветви. У других 5 больных признаков рестенозирования в области ранее дилятирован-ных артерий не отмечено.
Выводы. Данная техника стентирования коронарных артерий при их бифуркационном поражении является сравнительно простой в техническом исполнении, позволяет получить в большинстве случаев хорошие непосредственные и среднеотдаленные ангиографические и клинические результаты. При распространении стенозирующего атеросклеротического поражения на проксимальную часть боковой ветви, более приемлемой остается технология crush-стентирования.
Литература
1. Puel J., Joffre F., Rousseau H.et al. Endoprostheses coronariennes autoexpansives dans le prevention das restenoses apres angioplastie transluminele. Arch. Mal. Coeur, 1987, 8, 1311-1312.
2. Serruys P.W., De Jaegere P.P.T., Kiemeneij F. et al. Comparison of Balloon-expandabie stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. N. Engl. J. Med.,1994, 331, 489-495.
3. Kastrati A., Dirschinger J., Boekstegers P. et al. Influens of stent design on 1 year outcome after coronary stent placement: A randomized comparisone of five stent types in 1147 unselected patients. Cath. Cardiovasc. Interv., 2000, July, 50(03), 290-297.
4. Reimers B., Colombo A., Tobis J. Bifurcation lesions. In: Colombo A, Tobis J, eds. Techniques in Coronary Artery Stenting. London, Martin Dunitz Ltd, 2000,171-204.
5. Schofer J., Schluter M., Gershlick A.H. et al. Sirolimus-eluting stents for treatment of patients with long atherosclerotic lesions in small coronary arteries: double-blind, randomized controlled trial (E-SIRIUS). Lancet, 2003,362,10931099.
6. Colombo A., Moses J.W., Morice M.C. et al. Randomized study to evaluate sirolimus-eluting stents implanted at coronary bifurcation lesions. Circulation, 2004,109,1244-9.
7. Ge L., Tsagalou E., Iakovou I. et al. In-Hospital and Nine- Month Outcome of Treatment of Coronary Bifurcational Lesions With Sirolimus-Eluting Stent. Am. J. Cardiol.,2005,95,757-760.
Журек ишемиялык ауруымен ауыратын наукастардьщ тэжi артерияларыньщ бифуркационды тарылуы
бар эндоваскулярлы хирургиялык ем нэтижелерi
Сейсембаев М.А., Даирбеков О.Д., Поцелуев Д. Д., Омаров А.А., Полумисков Д.В., Иванова Н.Г., Аубакирова Г.А., Якупова И.А., Ештай А.А., Орманов Б.К. Макалада жYрек ишемиялык ауруымен тэж1 артерияларыньщ бифуркационды тарылуы бар, 36-76 жас аралыгындагы 81 наукастарды эндоваскулярлы хирургиялык емдеу нэтижелерi кeрсетiлген. Емдеу тэсшнщ ерекшелiгi - косымша тармак жабылуын алдын алу максатымен, сол тэжi артериясынын негiзгi жэне косымша тармактарына арнайы баллон катетерiнiн етшзпштерш орнату болып табылады. Эндоваскулярлы хирургиялык ем нэтижелерi жаксы болды, eлiм немесе миокард инфаркты байкалган жок.
The results of the endovascular surgical operations in patients with CHD with bifurcational stenoses of coronary arteries
Seyssembayev M.A., Dairbekov O.D., Poceluyev D.D., Omarov A.A., Polumiskov D.V., Ivanova N.G., Aubakirova G.A., Yakupova I.A., EshtaiA.A., Ormanov B.K. The research covered the results of the endovascular surgical operations in 81 patients with CHD aged 36-76 with bifurcational stenoses of coronary arteries. The peculiarity of the method was the primary delivery of the guidewires for balloon catheters behind the stenoses area in the main and side branches of arteries. The results of the endovascular surgical treatment were successful, no death or myocardial infarctions were registered.
УДК 612.12:616.12-07
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
Поцелуев Д.Д., Омаров А.А., Мусагалиев Д.Т., Степанова О.А., Ештай А.А.
Национальный Научный Центр Хирургии имени А.Н.Сызганова МЗ РК
Дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП), по данным разных авторов, встречаются среди всех врожденных пороков сердца (ВПС) в 5-20% случаев. Частота выявляемости ДМПП у взрослых возрастает до 37%. Формы и расположение ДМПП отличаются многообразием. Объединяет их наличие сообщения в перегородке между предсердиями, через которое происходит патологический сброс крови.
Незаращенный артериальный проток (НАП) также один из наиболее часто встречающихся ВПС. В клинических статистиках частота его встречаемости достигает 11 -20%.
При НАП и ДМПП в результате патологического шунта развиваются нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения, когда легочный кровоток может превышать системный в 1,5-3 раза и более. При этом отмечается повышение давления в легочной артерии и в поздней стадии развиваются необратимые морфологические изменения в легочных сосудах.
Изолированный стеноз клапана легочной артерии выявляется среди ВПС с частотой от 7 до 12%. В зависимости от степени сужения клапанного отверстия, в правом желудочке повышается систолическое давление, которое может достигать 100-180мм.рт.ст. и более (при нормальных показателях 25-30мм.рт.ст.). Повышенная нагрузка приводит к гипертрофии миокарда и ригидности полости правого желудочка, а затем к гипертрофии и дилатации правого предсердия, что при наличии открытого овального окна форсирует право-левый шунт крови, за счет чего у больных появляется цианоз.
Возникающие при этих ВПС нарушения гемодинамики в малом и большом круге кровообращения, в течение последних десятилетий устранялись только с помощью открытых оперативных вмешательств. Несмотря на хорошие клинические результаты хирургической коррекции ДМПП, НАП и клапанного стеноза легочной артерии, потенциальный риск оперативного вмешательства в условиях наркоза, искусственного кровообраще-
