CC BY
17
Непосредственные и средне-отдаленные клинико-ангиографические результаты использования биоабсорбируемого сосудистого каркаса Absorb
Юлдашев Н.П., Курбанов Р.Д., Ганиев А.А., Фозилов Х.Г., Каримов Б.Х.
Республиканский специализированный центр кардиологии, Ташкент, Узбекистан
Yuldashev N.P., Kurbanov R.D., Ganiev A.A., Fozilov Kh.G., Karimov B.Kh.
Republican Specialised Centre of Cardiology, Tashkent, Uzbekistan
Immediate and medium-long-term clinical and angiographic results of the use of bioabsorbable vascular scaffold Absorb
Резюме. Обследованы 53 пациента с различными формами ишемической болезни сердца, подвергнутые чрескожным коронарным вмешательством с имплантацией биорастворимого сосудистого каркаса Absorb. Средний возраст составил 51±10 лет, пациенты были преимущественно мужчины (90,5%). Стабильная стенокардия была показанием для чрескожных коронарных вмешательств в 37,7% случаев, а инфаркт миокарда (с подъемом ST) - в 50,9% и нестабильная стенокардия - в 11,4%. Всего подвергнуто лечению 54 коронарных поражений, из них 48,1% - поражения типа С. По данным количественной коронарной ангиографии до и после имплантации каркаса, острый прирост составил 2,75 мм. Ангиографический успех вмешательства достигнут в 96,2% случаев, непосредственный клинический успех составил 94,2%. В средне-отдаленном периоде кумулятивная частота клинических осложнений со стороны целевого сосуда (кардиогенная смерть, инфаркт миокарда, связанный с целевой артерией или необходимость повторной реваскуляризации целевого сосуда, тромбоз каркаса) составила 3,6%, включая 1,8% - инфаркт миокарда и 1,8% - тромбоз каркаса, клиническая эффективность составила 88,6%. Использование биорастворимого сосудистого каркаса Absorb в клинической практике ассоциируется с хорошим непосредственном клинико-ангиографическим успехом и приемлемыми промежуточными клиническими исходами.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, чрескожные коронарные вмешательства, биорастворимый сосудистый каркас, средне-отдаленный период.
Медицинские новости. — 2016. — №10. — С. 63—66. Summary. The study involved 53 patients with various forms of ischemic heart disease who was undergone percutaneous coronary intervention with implantation of bioresorable vascular scaffold Absorb. The median age was 51±10) years, the patients were predominantly male (90.5%). Stable angina was the indication for PCI in 37.7%, and myocardial infarction (ST-segment elevation myocardial infarction [STEMI]) in 50.9% and 11.4% unstable angina. In total 54 lesions were treated, including 48.1% with a type C classification. Pre- and post-procedural quantitative coronary angiography (QCA) analyses showed an acute gain of 2,75 mm. Angiographic success rate was achieved in 96.2% of the lesions and immediate clinical success in 94.2%. Six-month cumulative target vessel failure (composite of all-cause mortality, any myocardial infarction [MI] and target vessel revascularisation [TVR]) rate was 3.6%, including a 1.8% MI, 1.8% definite scaffold thrombosis rate. The use of the Absorb BVS in clinical practice is associated with good immediate clinical and angiographic success rate and acceptable midterm clinical outcomes.
Keywords: ischemic heart disease, percutaneous coronary intervention, bioresorable vascular scaffold, medium-long-term. Meditsinskie novosti. - 2016. - N10. - P. 63-66.
В 1977 г. Andreas Gruntzig произвел революцию в лечении пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), впервые выполнив транслюми-нальную баллонную ангиопластику. Он доказал, что гемодинамически значимые сужения коронарных артерий можно устранить с помощью баллонной дилатации, которая приводит к расширению сосуда и восстановлению кровотока, уменьшению ишемии миокарда и симптомов стенокардии.
Несмотря на свой большой прорыв в кардиологии, методика имела ряд отрицательных сторон. В первые часы после дилатации частым осложнением были острые окклюзии, вызванные со-
четанием диссекции интимы при раздувании баллона и эластического спадения сосуда, которые требовали экстренных вмешательств, в более отдаленные сроки частым осложнением были рестенозы, как следствие разрастания неоинтимы в ответ на баротравму сосуда [3]. Некоторые из недостатков баллонной ангиопластики удалось устранить с появлением голометаллических стентов (ГМС). Стало возможным прижатие балками металлического стента травмированной интимы артерии, и тем самым снижение числа тромбозов и спадений артерии (рекойл) как в госпитальном, так и отдаленном периоде. Несмотря на преимущества нового метода и обнадеживающие результаты
первых исследований, в дальнейшем стало очевидным, что ГМС не спасают от гиперплазии неоинтимы, проявляющейся рестенозами внутри стентов и встречавшейся, по данным различных исследований, в 16-44% случаев [6]. Большое количество рестенозов при установке ГМС послужило толчком к появлению стентов с лекарственным покрытием (СЛП). Они стали следующим шагом в эволюции рентгеноэндоваскулярного лечения коронарного атеросклероза. Первые исследования показывали впечатляющие результаты, в некоторых подгруппах пациентов удалось достигнуть 0% рестеноза, хотя при исследовании больших групп пациентов с различной выраженностью
ДЯИ Характеристика исследованных больных и поражения коронарных артерий
Вариабельность п=54
Общее количество поражения 54
Поражения >20 тт 23 (42,5)
Имплантация более одного каркаса 6 (11,2)
Предилатация 52 (96,2)
Средний диаметр баллона для предилатации 2,54±0,3
Среднее давления баллона для предилатации 12,8±1,6
Среднее время экспозиции 50,8±1,7
Постдилатация 54 (100)
Общее количество каркасов 61
Средняя длина каркаса 24,4±8,3
Средний диаметр каркаса 3,3±0,2
Тип постдилатационного баллона п=54
Баллон высокого давления 45 (83,4)
Баллон невысокого давления 9 (16,6)
Средний диаметр баллона для постдилатации 3,17±0,5
Среднее давления баллона для постдилатации 14,3±4,4
Значения даны в виде: среднее±СО, п (%), секунд или мм
атеросклеротического поражения и сопутствующих заболеваний рестеноз достигал 7-16% [4]. В последствии стали накапливаться данные об осложнениях, связанных с установкой СЛП. У первого поколения лекарственных стентов нечастыми осложнениями были подострые и поздние тромбозы, как следствие замедленного заживления травмы, вызванной балками стента, и позднее покрытие структур стента эндотелием, затем было показано, что неполное прилегание стента к стенке сосуда, особенно в месте богатой липидами атеросклеротической бляшки, также может приводить к тромбозу стента [1, 5]. Перспектива использования временного сосудистого стента, или биорастворимого каркаса (БСК), всегда была целью интервенционного сообщества. Такое устройство должно обладать радиальной жесткостью, чтобы противостоять острому спадению сосуда после завершения вмешательства, а также полностью рассасываться в отдаленном периоде, что приводило бы к восстановлению биологических и физиологических свойств сосуда. В настоящее время широко обсуждаются потенциальные преимущества этой новой технологии, которая получила название «сосудистой репаративной терапии», по сравнению с применением ГМС и СЛП.
Целью настоящего исследования была оценка успеха процедуры, ангио-графических результатов и клинических исходов в средне-отдаленном периоде у больных с различными формами ИБС.
Материалы и методы
В исследование включены 53 пациента, у которых выполнено лечение 54 поражений. Исходная характеристика пациентов и поражений приведены в табл. 1. Средний возраст составил 51±10 лет, обследованные были преимущественно мужчины (90,5%), в 20,7% случаев имел место сахарный диабет 2-го типа. Стабильная стенокардия была показанием для чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) в 37,7% случаев, а инфаркт миокарда (ИМ) (давностью >1 недели) - в 50,9%, нестабильная стенокардия - в 11,4%.
Шесть пациентов (11,4%) имели многососудистое поражение. Большинство поражений (48,1%) были типа С по классификации АНА/АСС, случаев с окклюзией возрастом не более 1 месяца - 8 и бифуркационных поражений было 5. Общая характеристика процедур приведена в табл. 2.
Предилатация проводилась в 52 (96,2%) поражениях. Согласно инструкции для предилатации использованы баллонные катетеры короче длины
планируемого каркаса и на 0,5 мм меньше или равны его диаметру. Раздувание каркаса осуществлялось с медленным ростом двух атмосфер
ВЯЭЯЯИВЯ Характеристика процедуры имплантации БСК Аbsorb
Характеристика больных п=53
Возраст (лет) 51 (±11)
Мужчины 48 (90,5)
Гипертония 43 (81,2)
Гиперхолестеринемия 36 (67,9)
Сахарный диабет 11 (20,7)
ИМ в анамнезе 6 (11,3)
ФВ ЛЖ 54,1 (±9,8)
Многососудистое поражение 6 (11,4)
Показания для ЧКВ ОИМ (давность >1 недели) 27 (50,9)
Стабильная стенокардия 20 (37,7)
Нестабильная стенокардия 6 (11,4)
Характеристика поражения п=54
Целевая артерия ПНА 47 (87,0)
ПКА 4 (7,4)
ОА 3 (5,6)
АСС/АНА тяжесть поражения А 7 (12,9)
В1 9 (16,7)
В2 12 (22,3)
С 26 (48,1)
Продолжение таблицы 2
Бифуркационное поражение 5 (9,3)
Кальциноз(умеренный) 6 (11,2)
Окклюзия коронарных артерий (<1 месяца) 8 (14,8)
Значения даны в виде: среднее±СО или п (%); ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка; ОИМ - острый инфаркт миокарда; ПНА - передняя нисходящая артерия; ОА - огибающая артерия; ПКА - правая коронарная артерия
ДВЯЯ Непосредственные
и 30-дневные клинико- ангиографические результаты
Параметр n=53
Летальность и ОИМ 0
Тромбоз каркаса 0
Остаточный стеноз >20% и TIMI 0
менее III
Ангиографический успех, % 96,2
Успех процедуры, % 100
Клинический успех, % 96,2
каждые 5 секунд до полного раскрытия. Использовалась количественная коронарная ангиографии (ККАЮСА) после интракоронарного введения раствора перлинганита (200 мкгр) для оценки соответствующего размера устройство по усмотрению оператора. В общей сложности был имплантирован 61 БСК. Постдилатацию БСК проводили во всех случаях (100%). Во избежание потенциального повреждения БСК во всех случаях использованы баллонные катетеры высокого давления с диаметром, соответствующему диаметру каркаса, для проведения проксимальной оптимизации БСК.
ЧКВ при бифуркационных поражениях выполнялось по методике provisional-T с одним БСК и последующей баллонной ди-
латацией боковой веточки комплайнсным баллонным катетером через ячею БСК на низком давлении (<8 атм.) с финальной оптимизацией БСК. В двух случаях из-за протяженности поражения последовательно имплантировано два БСК по методике «marker to marker».
Пациентам назначали двойную анти-тромбоцитарную терапию в течении по крайней мере 12 месяцев. Популяция исследования состояло из всех пациентов, подвергнутых ЧКВ с имплантацией БСК «Absorb» в период с августа 2014 г. по декабрь 2015 г. Решение имплантировать БСК зависело от усмотрения оператора, наличия соответствующего размера каркаса и согласия пациента. В исследование были включены лица с широким спектром показаний, начиная от стабильной стенокардии до ОИМ, и с разнообразным характером de novo поражений.
Ангиографические фильмы были проанализированы с соответствующим программным обеспечением (ККА анализ, QCA analisys, Philips, Нидерланды) двумя из исследователей. Референсный диаметр сосуда, диаметр минимального просвета (ДМП) и процент диаметра стеноза (% ДС) были получены для целевого сосуда до и после имплантации каркаса. Острый прирост (acute gain) определялся как разница между ДМП до и после процедуры внутри каркаса. Ангиографический успех был определен при наличии меньше 20% остаточного стеноза в целевом
поражении на ККА с кровотоком на уровне TIMI-3 (Thrombolysis In Myocardial Infarction) в целевой артерии. Успех процедуры был определен при отсутствии выраженных клинических осложнений со стороны целевого сосуда (ОЦС) в период госпитализации (кардиогенная смерть, ИМ, связанный с целевой артерией, или необходимость повторной реваскуляризации целевого сосуда, тромбоз каркаса). Под непосредственным клиническим успехом подразумевалось полное отсутствие симптомов стенокардии или снижение ее симптомов на 2 и более функциональных класса (ФК). Статистическая обработка данных выполнялась с применением программы MS Excel 2010.
Результаты и обсуждение
Непосредственный ангиографиче-ский успех вмешательства и процедуры достигнут в 96,2% и 100% случаев соответственно. Непосредственный клинический успех имел место в 51 (96,2%) случае. У 2 пациентов (3,8%) выявлено снижение ФК стенокардии на 1 класс, что было обусловлено наличием атеросклеротического поражения в других сегментах коронарного русла. Непосредственные результаты приведены в табл. 3.
Базовый ККА анализ был доступен для всех поражений (табл. 4). Перед процедурой средний ДМП составило 0,35 мм, со средним стенозом - 90,8% (ДС). После процедуры средний ДМП составило 3,1 мм, в результате чего показатель острого прироста составило 2,75 мм.
Средне-отдаленные результаты имплантации бСк показали следующие данные (табл. 5). Медиана наблюдения составила 196 дней (180-214). К шестому месяцу наблюдения доступными были 100% пациентов. Случаев сердечной смерти отмечено не было. В одном случае (1,8%) на фоне самостоятельной отмены пациентом клопидогреля произошел поздний (через 3 месяца после имплантации) тромбоз каркаса, который впоследствии
ДЯИ Результаты количественной коронарной ангиографии до и после имплантации БСК Absorb
Параметр До процедуры После имплантации каркаса под номинальным давлением После постдилатации p
Референсный диаметр сосуда, мм 3,2±0,62 - 3,5±0,8 0,06
Диаметр минимального просвета, мм 0,35±0,46 2,7±0,35 3,1±0,42 0,05
Диаметр стеноза, % 90,8±8,7 17,2±6,7 8,6±3,2 0,01
Острый прирост (acute gain) - - 2,75±0,51 -
Значения даны в виде: среднее ± стандартное отклонение
ДЯДЯ Средне-отдаленные
клинические результаты
Параметр n=53
Летальность, % 0
Тромбоз каркаса, % 1,8
Возврат стенокардии, % 7,4
ОИМ, % 1,8
Клинический успех, % 92,4
привел к развитию нефатального ИМ. Клинический успех отмечен у 49 пациентов из 53 (92,4%, р=0,0005). При этом были сохранены достигнутые клинические результаты и результаты нагрузочных тестов (ВЭМ проба), а также отмечена динамика эхокардиографии. Отмечено увеличение средней фракции выброса левого желудочка с 54,1±9,8 до 55,8±8,5% (p=0,1). У 4 (7,6%) пациентов выявлен возврат клиники стенокардии, Q-позитивный ИМ развился у 1 больного (1,8%). Всем лицам с ухудшением клинического состояния в отдаленном периоде выполнялась повторная коро-нарография, по результатам которой выявлено прогрессирование атероскле-ротического процесса в других сегментах коронарного русла, признаков рестеноза БСК не выявлено.
В текущем исследовании после имплантации БСК у пациентов с ИБС, включая лица с высоким риском и сложными поражениями, были получены хорошие ангиографический (96,2%) и клинический (96,2%) успехи и приемлемые промежуточные клинические исходы (совокупная частота ОЦС 1,8%). Наши результаты показали, что процент ангиографического успеха (96,2%) и результаты ККА немного ниже, чем в когорте B исследования ABSORB [7]. Это небольшая разница объясняется в основном составом нашей популяции, которая включала более сложные повреждения и пациентов с ИМ, а также отсутствие использования устройств вну-трисосудистой визуализации.
Общие 30-дневные исходы нашего исследования были идентичными с опубликованными данными по БСК Absorb [2, 9], где исследователи не выявили случаев больших сердечно-сосудистых событий за данный период наблюдения у пациентов комбинированной когорты В относительно простых поражений в когорте А.
Частота больших сердечно-сосудистых событий за 6-месячный период была также сопоставима с результатами исследования Absorb (3,6 против 3,0%).
Отмечен один случай определенного тромбоза БСК. Тромбоз развился через 3 месяца на фоне самостоятельной от-
мены пациентом клопидогреля. Частота развития ОЦС в нашем исследовании было выше по сравнению с когортой В исследования Absorb (1,8 против 0%). Это объясняется преждевременной отменой дезагрегантной терапии, которая привела к развитию нефатального ИМ и тромбоза каркаса.
В связи с небольшим опытом лечение тромбоза БСК в нашем центре не стандартизовано и в типичных случаях выбор стратегии оставляется на усмотрение оператора. По литературным данным, лечение тромбоза после имплантации каркасов, особенно имплантация СЛП, также является спорным.
Согласно литературным данным, в краткосрочном периоде БСК может быть более склонным к тромбозу по сравнению с обычными металлическими стентами, что объясняется толщиной балок (150 мкм) с большей площадью поверхности, которая может занять больше времени для покрытия эндотелиальной тканью [10]. Хотя в нашем небольшом опыте случаев тромбоза, связанных с процедурой и каркасом, не наблюдалось. Необходимы дополнительные исследования для подтверждения частоты большей тромбо-генности БСК по сравнению с обычными металлическими стентами. Кроме того, не полная аппозиция БСК также может способствовать возникновению тромбоза.
Малоаппозицию БСК можно избежать надлежащей подготовкой поражения перед имплантацией каркаса, оптимальным выбором каркаса, постдилатацией баллоном высокого давления. Согласно рекомендациям [8] для адекватной предилатации поражения необходимо использовать баллон по диаметру меньше на 0,5 мм планируемого каркаса, а также при необходимости использовать режущие баллонны, ротационную атерэктомию и тромбэктомию, что может поддержать и улучшить подготовку поражения.
Также в своем опыте мы обнаружили, что доставка БСК из-за размеров платформы более сложная при комплексных поражениях по сравнению со стентами последнего поколения. В кальцинирован-
ных поражениях и выраженных извитых сосудах для доставки БСК требуется применение дополнительных методик поддержки. Выводы:
1. Использование БСК у пациентов с разными формами ИБС являются высокоэффективным и безопасным методом лечения сопровождающийся хорошим непосредственным и средне-отдаленным результатом.
2. Доставляемость БСК удовлетворительная, но тем не менее необходимо использовать соответствующий направляющий катетер, адекватную предилатацию и при необходимости - методику глубокого проведения проводника.
3. Техника имплантации БСК и прием двойной антитромбоцитарной терапии является ключевым для достижения положительных результатов в реальной практике. Случай тромбоза БСК, произошедший через 3 месяца, связан с самостоятельной отменой двойной антитромбоцитарной терапии.
4. Средне-отдаленные результаты исследования показывают, что БСК можно применять при соблюдении основных принципов оптимальной имплантации Absorb, несмотря на отсутствие методов визуализации контроля имплантации каркаса.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Byrne R.A., Eberle S, Kastrati A, et al. // Heart. -2009. - Vol.95. - P.1572-1578.
2. Diletti R., Karanasos A., Muramatsu T, et al. // Eur. Heart J. - 2014. - Vol.35. - P.777-786.
3. Grüntzigк // Lancet. 1978. - N1. - P.263.
4. Morice M.C, Serruys P.W., Sousa J.E., et al. // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol.346. - P.1773-1780.
5. Räber L., Wohlwend L., Wigger M., et al. // Circulation. - 2011. - Vol.123. - P.2819-2828.
6. Serruys P.W., de Jaegere P., Kiemeneij F, et al. // N. Engl. J. Med. - 1994. - Vol.331. - P.489-495.
7. Serruys PW, Onuma Y., Dudek D, et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2011. - Vol.58. - P.1578-1588.
8. Serruys P.W., Onuma Y., Ormiston J.A., et al. // Circulation. - 2010. - Vol.122. - P.2301-2312.
9. Simsek C., Magro M., Onuma Y, et al. // Eurointervention. - 2014. - N10. - P.236-240.
10. Sousa J.E., Costa M.A., Abizaid A, et al. // Circulation. - 2001. - Vol.103. - P.192-195.
Поступила 01.08.2016 г. Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
