CC BY
70
■ СЕРДЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ МНОГОСОСУДИСТОГО МИНИ-ИНВАЗИВНОГО КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ БЕЗ ЗАТРАГИВАНИЯ АОРТЫ: ИССЛЕДОВАНИЕ С УРАВНЕННЫМИ ГРУППАМИ ПАЦИЕНТОВ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Зеньков Александр Александрович -кандидат медицинских наук, заведующий кардиохирургическим отделением ГУЗ «Витебская областная клиническая больница», доцент кафедры хирургии факультета повышения квалификации и переподготовки кадров ГУО «Витебский государственный медицинский университет» (Республика Беларусь) E-mail: Zenkov_Al@rambler.ru
Ключевые слова:
ишемическая болезнь сердца, мини-инвазивное коронарное шунтирование, мини-инвазивная реваскуляризация миокарда
Зеньков А.А.1, 2
1 ГУЗ «Витебская областная клиническая больница», Республика Беларусь
2 ГУО «Витебский государственный медицинский университет», Республика Беларусь
Инвазивность коронарного шунтирования остается значительной и не уменьшилась за последние 40-50 лет. Развитие новых мини-инвазивных методов в коронарной хирургии основано на стремлении оптимизировать результаты хирургического лечения пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), особенно при повышенном риске осложнений, связанных с искусственным кровообращением, стернотомией и манипуляциями на аорте. Цель работы - провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов многососудистого мини-инвазивного коронарного шунтирования (МИКШ) без затрагивания аорты, традиционного коронарного шунтирования на работающем сердце (КШ на РС) и коронарного шунтирования с искусственным кровообращением (КШ с ИК).
Материал и методы. С 2008 по 2017 г. 657 пациентам выполнено коронарное шунтирование. Проведено компьютерное уравнивание по индексу соответствия, в результате чего 552 пациента были успешно отобраны в 3 группы по 184 человека.
Результаты. МИКШ ассоциировалось со снижением интраоперационной кровопотери: 200,0 (150,0; 250,0) мл в группе МИКШ по сравнению с 400,0 (300,0; 500,0) мл в группе КШ на РС и 300,0 (237,5; 400,0) мл в группе КШ с ИК; кровопотери в 1-е сутки после вмешательства: 350,0 (250,0; 500,0), 500,0 (365,0; 650,0) и 500 (400; 870) мл, соответственно; уменьшением частоты трансфузии крови и ее компонентов: 29 (15,8%), 83 (45,1) и 104 (56,5) пациента, соответственно; частоты глубокой раневой инфекции: 0 (0,0%), 5 (2,7%) и 7 (3,8%) пациентов, соответственно; укорочением длительности нахождения пациента в отделении реанимации: 18,0 (16,0; 20,1), 38,8 (17,5; 66,0) и 42,0 (19,0; 68,25) ч, и послеоперационного пребывания стационаре: 12,0 (9,0; 15,0), 15,0 (13,0; 17,0) и 14,0 (13,0; 20,0) сут, соответственно (р<0,05); укорочением времени послеоперационной искусственной вентиляции легких: 4,0 (2,5; 6,0), 5,0 (3,0; 7,0) и 5,0 (3,0; 7,0) ч, соответственно (р<0,1); увеличением времени операции: 335,8+83,8, 302,0+64,1 и 309,9+72,6 мин, соответственно (р<0,05). Не выявлено достоверных различий по частоте тяжелых внутригоспитальных событий, а также совокупной выживаемости и свободе от основных неблагоприятных сердечных и мозговых событий в среднесрочном отдаленном периоде наблюдения (р>0,05). Заключение. На основании проведения псевдорандомизированного ретроспективного исследования со II уровнем доказательности результатов мини-инвазивная реваскуляризация миокарда по разработанной стратегии может быть безопасно использована потенциально у каждого пациента с ИБС, которому показано многососудистое КШ в плановом порядке, с сохранением эффективности коронарных вмешательств в среднесрочном отдаленном периоде наблюдения. Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2018. № 1. С. 10-20. Статья поступила в редакцию: 29.11.2017. Принята в печать: 25.01.2018.
Early and late results of no-touch aorta multivessel minimally invasive coronary artery bypass grafting: a propensity score-matched study
Ziankou A.A.1' 2
1 Vitebsk regional clinical hospital, Republic of Belarus
2 Vitebsk State Medical University, Republic of Belarus
The invasiveness of coronary artery bypass grafting remains considerable and has not decreased over 40-50 years. The development of new minimally invasive methods in coronary surgery builds on the aspiration to optimise the results of surgical treatment of patients with coronary heart disease, especially those with an increased risk of complications associated with extracorporeal circulation, sternotomy and aortic manipulations. Aim - to carry out the comparative analysis of early and midterm results of no-touch aorta multivessel minimally invasive cardiac surgery coronary artery bypass grafting (MICS CABG), conventional off-pump (OPCABG) and on-pump CABG (ONCABG).
Material and methods. From 2008 to 2016, 657 consecutive patients underwent CABG. Propensity score computer matching was performed and a total of 552 patients were successfully matched in 3 groups of 184 patients in each. Results. MICS CABG was associated with less intraoperative blood loss: 200.0 (150.0; 250.0) ml in MICS CABG versus 400.0 (300.0; 500.0) ml in OPCABG vs 300.0 (237.5; 400.0) ml in ONCABG group; first 24-hour postoperative blood loss: 350.0 (250.0; 500.0), 500.0 (365.0; 650.0) and 500 (400; 870) ml, respectively; transfusion of blood and derivatives: 29 (15.8%), 83 (45.1) and 104 (56.5) patients, respectively; rate of deep wound infection: 0 (0.0%), 5 (2.7%) and 7 (3.8%) patients, respectively; intensive care unit stay: 18.0 (16.0; 20.1), 38.8 (17.5; 66.0) and 42.0 (19.0; 68.25) hours, and postoperative duration of hospital stay: 12.0 (9.0; 15.0), 15.0 (13.0; 17.0) and 14.0 (13.0; 20.0) days, respectively (p<0.05); postoperative ventilation time: 4.0 (2.5; 6.0), 5.0 (3.0; 7.0) and 5.0 (3.0; 7.0) hours, respectively (p<0.1); increasing of operation time: 335.8+83.8, 302.0+64.1 and 309.9+72.6 min, respectively (p<0,05). No significant differences were observed in rates of severe in-hospital events, cumulative midterm survival, and freedom from major adverse cardiac and cerebrovascular events (p>0.05). Conclusion. Based on the propensity score matched retrospective trial with the II evidentiary level, developed strategy of the minimally invasive myocardial revascularization potentially can be safely applied to every patient with coronary heart disease who need multivessel CABG in a planned manner, saving the effectiveness during midterm follow-up.
CORRESPONDENCE
Ziankou Aliaksandr A. - MD, Chief of Cardiac Surgery Department, Vitebsk Regional Clinical Hospital; Associate Professor, Department of Surgery, Faculty of Advanced Studies and Retraining, Vitebsk State Medical University (Republic of Belarus) E-mail: Zenkov_Al@rambler.ru
Keywords:
coronary heart disease, minimally invasive coronary artery bypass grafting, minimally invasive myocardial revascularization
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2018; 1 (19): 10-20.
Received: 29.11.2017. Accepted: 25.01.2018.
Инвазивность коронарного шунтирования (КШ) остается значительной и не уменьшилась за последние 40-50 лет [1]. Традиционное аортокоронарное шунтирование (АКШ) имеет потенциальную опасность развития ряда осложнений, связанных с проведением искусственного кровообращения (ИК), манипуляциями на грудине и восходящей аорте: посткардиотомный синдром, значимая кровопотеря в периоперационном периоде, гнойно-воспалительные осложнения, диастаз грудины, неврологический дефицит. Также имеются определенные ограничения по реабилитации пациентов, нередко встречаются низкий уровень качества жизни и сомнительный косметический эффект [2]. С учетом частоты и структуры периопе-рационных осложнений, длительности нахождения в реанимации и стационаре, времени восстановления и возврата к труду лечение с использованием традиционного КШ имеет достаточно высокую стоимость [3, 4]. Уровень качества жизни в 30-днев-
ный срок после вмешательства и удовлетворенность лечением в течение б мес после выписки из стационара значительно выше после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) по сравнению с традиционным КШ [5, б].
С целью оптимизации непосредственных и отдаленных результатов хирургической реваскуля-ризации миокарда некоторые ее аспекты должны быть улучшены, особенно в эпоху роста и порой злоупотребления ЧКВ. На это направлено развитие новых методов мини-инвазивной коронарной хирургии, что в первую очередь важно у пациентов при повышенном риске осложнений, связанных с ИК, стернотомией и манипуляциями на аорте. Основные цели мини-инвазивной реваскуляризации миокарда (МИРМ) - уменьшение числа прогнозируемых осложнений и ускорение выздоровления пациента при сохранении эффективности коронарных операций и длительности лечебного эффекта. В настоящее время мини-инвазивное коронарное
шунтирование (МИКШ) в большинстве случаев определяют как шунтирующую операцию, не требующую срединной стернотомии и выполняемую с ИК или без него [7, 8].
На сегодняшний день предложен ряд мини-инвазивных хирургических альтернатив традиционному АКШ, однако каждый из них имеет серьезные недостатки. Так, гибридная реваскуляризация миокарда ограничена показаниями к ЧКВ, традиционное КШ на работающем сердце (РС) выполняется через стернотомию, мини-инвазивный прямой маммарокоронарный анастомоз (MID CABG) используется только при поражении коронарных артерий передней поверхности сердца, мини-инвазивное аортокоронарное шунтирование (мини-АКШ) предполагает манипуляции на восходящей аорте, а ро-бот-ассистированные операции затратны. Стала актуальна разработка стратегии МИРМ, которая бы заключала известные позитивные технологии в одной процедуре (мини-инвазивный доступ, работающее сердце, артериальная реваскуляризация, отсутствие манипуляций на аорте и др.), теоретически оптимизируя пропорцию риск/преимущество для коронарной хирургии.
Что касается сравнительных исследований ближайших результатов множественного МИКШ, таковые в медицинской литературе практически отсутствуют. H. Lapierre и соавт. [1] было установлено, что двухсосудистое МИКШ является таким же безопасным и эффективным вмешательством на госпитальном этапе, как КШ на РС, и приводит к более быстрому выздоровлению. Контролируемых исследований по сравнительным отдаленным результатам многососудистого МИКШ в доступной литературе не найдено.
Цель - провести сравнительный анализ непосредственных и среднесрочных отдаленных результатов многососудистого МИКШ без затрагивания аорты, традиционного КШ на РС и с ИК.
Материал и методы
В исследование включены 657 последовательных пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) при многососудистом поражении коронарных артерий, которым с 2008 по 2017 г. в кардиохи-рургическом отделении ГУЗ «Витебская областная клиническая больница» выполнена хирургическая реваскуляризация миокарда. Из них 235 пациентам произведено мини-инвазивное коронарное шунтирование (основная группа - МИКШ), 220 пациентам - КШ на РС из стернотомии (1-я контрольная группа) и 202 пациентам - КШ с ИК из стернотомии (2-я контрольная группа).
Критерии включения: многососудистое поражение коронарных артерий, т.е. наличие гемодина-мически значимого стеноза или окклюзии коронар-
ной артерии диаметром >1,5мм и степенью сужения >70% из двух или трех бассейнов передней межжелудочковой ветви (МЖВ) левой коронарной артерии (ЛКА), огибающей ветви левой или правой КА или гемодинамически значимого стеноза ствола ЛКА; стабильная стенокардия напряжения II-IV функционального класса по Канадской классификации (Canadian Cardiovascular Society, CCS); ранняя постинфарктная стенокардия; безболевая ишемия миокарда.
Критерии исключения: необходимость в экстренной реваскуляризации при остром инфаркте миокарда или остром коронарном синдроме; КШ в анамнезе; тяжелая сопутствующая патология, ограничивающая продолжительность жизни (например, инкурабельное онкологическое заболевание).
Показания к МИКШ по коронарной анатомии: стеноз ствола ЛКА; трехсосудистое поражение; комплексные проксимальные поражения бассейна ЛКА; комплексные поражения задней и боковой поверхности сердца.
Показания к МИКШ по сопутствующей патологии: ожирение, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, заболевания с длительным использованием кортикостероидов и нарушениями опорно-двигательного аппарата, а также возрастные пациенты и приверженность пациента к МИРМ.
Противопоказания к МИКШ: необходимость в экстренной реваскуляризации при остром инфаркте миокарда или остром коронарном синдроме.
Потенциальные противопоказания к МИКШ: КШ в анамнезе, фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) <30% и билатеральная окклюзия подвздошных артерий.
В основной группе пациентов стратегия МИКШ была направлена на выполнение полной артериальной МИРМ через левостороннюю мини-торако-томию на РС без затрагивания аорты. Доступ осуществлялся в пятом или шестом межреберье при помощи ретракторной системы ThoraTrak™ MICS System (Medtronic). Для формирования дистальных анастомозов применяли стандартные и мини-инва-зивные системы стабилизации и позиционирования Octopus® Nuvo Tissue Stabilizer и Starfish® NS Heart Positioner (Medtronic, США). Для шунтирования использовали различные артериальные кондуиты (правая и левая внутренние грудные артерии, лучевая артерия, правая желудочно-сальниковая артерия) в виде композитно-секвенциальной реконструкции или как in situ-графты. Варианты выполнения полной мини-инвазивной артериальной реваскуляризации миокарда без затрагивания аорты доложены предварительно [9]. Гибридный подход и параллельное трансфеморальное экстракорпоральное кровообращение (ЭКК) без кардио-
плегии были допустимы для достижения требующейся реваскуляризации. Во 2-й группе пациентов КШ на РС выполняли из срединной стернотомии, во время основного этапа операции для стабилизации и позиционирования сердца использовали стандартные системы Octopus® Evolution Tissue StabiLizer и Starfish® Heart Positioner, а также глубокие перикардиальные швы. В 3-й группе пациентов КШ с ИК выполняли из срединной стернотомии со стандартным подключением аппарата ИК «правое предсердие-восходящая аорта», использованием открытых контуров и комплексной кровяной кардиоплегии. В контрольных группах, как правило, вмешательство традиционно включало маммарокоронарное шунтирование ПМЖВ левой внутренней грудной артерии и АКШ с реваскуляри-зацией других бассейнов.
При предоперационной сравнительной характеристике по основным клиническим параметрам установлены некоторые статистически значимые различия между неуравненными группами пациентов (табл. 1). С целью минимизации систематической ошибки и обеспечения максимальной сопоставимости групп пациентов выполнено их компьютерное уравнивание методом псевдорандомизации (propensity score matching, PSM). Это отбор подобного по склонности (вероятности), когда контрольную группу сопоставляют с экспериментальной на основе наблюдаемых характеристик с помощью показателя склонности. Чем ближе показатели склонности, тем лучше соответствие. Дан-
ный метод позволил сформировать контрольные группы с использованием показателей уравнения регрессии, рассчитанного для экспериментальной группы, с использованием попарного отбора по подобию (nearest neighbor matching). В модель оценки PS были включены основные параметры, которые потенциально могли повлиять на выбор метода лечения и исходы лечения: возраст, индекс массы тела, ФВ ЛЖ, индекс локальной сократимости ЛЖ, конечно-диастолический объем ЛЖ, число пораженных коронарных бассейнов, EuroSCORE, SYNTAX score, дооперационные уровни гемоглобина и креатинина крови. По указанным 10 ковариатам проведена последовательная псевдорандомизация между 1-й и 2-й, 1-й и 3-й, 2-й и 3-й группами. Каждому наблюдению основной группы подбирали пару из соответствующей контрольной группы, которая имела наиболее близкое значение PS. Значение отрезка PS, составляющее 0,2 от стандартного отклонения логита PS, было достаточным для обеспечения необходимого сходства наблюдений в парах по имеющемуся набору конфаундеров. Метод последовательного подбора групп по индексу соответствия свел к минимуму различия в группах (рис. 1).
Особенно значимо различающиеся параметры, такие как половой состав групп, среднее число пораженных коронарных бассейнов, тяжесть поражения коронарного русла по шкале SYNTAX score, риск вмешательства по шкале EuroSCORE, дооперацион-ный уровень гемоглобина крови, были эффективно
Таблица 1. Предоперационная сравнительная характеристика пациентов по основным клиническим параметрам в неуравненных группах
Показатель МИКШ (n=235) КШ на РС (n=220) КШ с ИК (n=202) Р* p** Р***
Возраст, годы 57,5+7,7 58,4+7,0 58,1+6,5 0,195 0,395 0,639
Женский пол 20 (8,5) 31 (14,1) 15 (7,4) 0,059 0,677 0,028
Индекс массы тела, кг/м2 28,9+4,1 28,5+4,1 28,5+4,0 0,357 0,296 0,892
Фракция выброса левого желудочка, % 55,8+11,1 56,3+10,9 56,6+9,6 0,610 0,439 0,803
Конечно-диастолический объем левого желудочка, мл 134,0+36,7 135,7+44,1 136,5+37,1 0,653 0,482 0,844
Масса миокарда левого желудочка, г 243,5+72,1 243,5+69,7 247,2+60,0 0,999 0,568 0,566
Индекс локальной сократимости левого желудочка 1,24+0,29 1,23+0,29 1,22+0,29 0,527 0,330 0,727
Стеноз ствола левой коронарной артерии 70 (29,8) 56 (25,5) 62 (30,7) 0,302 0,837 0,231
Среднее число пораженных коронарных бассейнов 2,72+0,45 2,71+0,46 2,84+0,37 0,813 0,002 0,001
Сахарный диабет 40 (17,0) 27 (12,3) 32 (15,8) 0,153 0,740 0,291
Генерализованный атеросклероз 57 (24,3) 63 (28,6) 46 (22,8) 0,289 0,394 0,169
Гемоглобин крови, г/л 144,9+12,6 147,0+14,4 147,3+16,5 0,098 0,093 0,873
Креатинин крови, мг % 1,0+0,26 0,99+0,21 0,99+0,18 0,767 0,684 0,909
EuroSCORE II 0,94 (0,73; 1,33) 0,91 (0,69; 1,29) 0,86 (0,67; 1,32) 0,412 0,063 0,242
SYNTAX score 26,6+10,2 28,6+9,7 29,0+8,9 0,031 0,009 0,658
Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: * - значения р при сравнении группы МИКШ и группы КШ на РС; ** - значения р при сравнении группы МИКШ и группы КШ с ИК; *** - значения р при сравнении группы КШ на РС и группы КШ с ИК. Данные представлены в виде п (%), М±а, Ме (Ю; 110). Расшифровка аббревиатур дана в тесте.
Рис. 1. Последовательный подбор групп по индексу соответствия методом псевдорандомизации (propensity score matching)
Здесь и на рис. 2-4: расшифровка аббревиатур дана в тексте.
Кумулятивная общая выживаемость - сердечно-сосудистые и несердечно-сосудистые причины
(Kaplan-Meier, PSM) о Complete + Censored
Log-Rank Test МИКШ и КШ РС, p=0,230 МИКШ и КШ ИК, p=0,617
МИКШ 182 КШ РС 183 КШ ИК 181
158 129 142
140 97 108
123 72 90
83 64 81
■д-+Н--НН—h INI I НН £НИ;
34
57 49
78 63
¿ННН
0
— МИКШ ■-- КШ РС —■ КШ ИК
2
3 4
Время, годы
7
Таблица 2. Предоперационная сравнительная характеристика пациентов по основным клиническим параметрам в уравненных группах по индексу соответствия
Показатель МИКШ (n=184) КШ на РС (п=184) КШ с ИК (п=184) Р* p** p***
Возраст, годы 57,8+7,2 58,0+6,6 58,0+6,6 0,786 0,850 0,931
Женский пол 15 (8,2) 23 (12,5) 14 (7,6) 0,171 0,847 0,119
Индекс массы тела, кг/м2 28,7+4,1 28,6+4,3 28,7+4,0 0,834 0,837 0,993
Фракция выброса левого желудочка, % 56,5+10,9 55,5+10,8 55,5+9,1 0,369 0,359 0,955
Конечно-диастолический объем левого желудочка, мл 134,5+37,3 135,5+38,4 135,8+36,8 0,795 0,722 0,930
Масса миокарда левого желудочка, г 247,1+76,4 242,5+70,6 247,1+60,4 0,551 0,999 0,503
Индекс локальной сократимости левого желудочка 1,23+0,28 1,22+0,27 1,23+0,29 0,880 0,975 0,909
Стеноз ствола левой коронарной артерии 62 (33,7) 48 (26,1) 54 (29,4) 0,111 0,369 0,485
Среднее число пораженных коронарных бассейнов 2,76+0,43 2,79+0,41 2,83+0,38 0,454 0,123 0,427
Сахарный диабет 28 (15,2) 21 (11,4) 31 (16,9) 0,283 0,670 0,135
Генерализованный атеросклероз 49 (26,6) 54 (29,4) 44 (23,9) 0,562 0,549 0,238
Гемоглобин крови, г/л 145,7+12,3 147,8+13,2 146,8+16,9 0,101 0,442 0,529
Креатинин крови, мг % 0,98+0,19 0,99+0,20 0,99+0,19 0,588 0,644 0,924
EuroSCORE II 0,94 (0,73; 1,29) 0,91 (0,68; 1,28) 0,90 (0,67; 1,35) 0,550 0,212 0,476
SYNTAX score 27,5+10,2 28,9+8,8 28,8+8,9 0,157 0,187 0,921
сбалансированы в уравненных группах. В результате из 657 пациентов отобраны 552 в 3 группы по 184 человека, которые достоверно не отличались по дооперационным параметрам (табл. 2).
Информация по непосредственным и среднесрочным отдаленным результатам получена из историй болезни пациентов, оперированных в кар-
диохирургическом отделении ГУЗ «Витебская областная клиническая больница», а также из базы данных ГУЗ «Витебский областной кардиологический диспансер». Дополнительно информацию собирали путем телефонного опроса, почтовой переписки и приглашения пациентов на повторную госпитализацию в отдаленном периоде. Данные
выражались как числовые значения (проценты) -n (%), среднее значение ± стандартное отклонение (M+a), медиана и интерквартильный размах -Me (LQ; UQ). Анализ распределения значений показателей на соответствие закону нормального распределения проводили с помощью теста Шапиро-Вилка. Для оценки межгрупповых различий показателей с нормальным распределением использовали t-тест, для оценки межгрупповых различий переменных с ненормальным распределением - непараметрический тест - критерий Манна-Уитни, для сравнения качественных переменных - критерий х2. Функцию выживаемости в среднесрочном отдаленном периоде наблюдения оценивали с помощью процедуры Каплана-Мейера. Для сравнения общей выживаемости и свободы от основных неблагоприятных сердечных и мозговых событий в группах пациентов использовали регрессионную модель пропорционального риска Кокса (Cox proportional hazards regression model) и лог-ранк-тест (log-rank test). Изменения считали статистически значимыми при р<0,05.
При изучении непосредственных результатов лечения за основные конечные точки исследования брали смерть от любой причины, нефатальные острый инфаркт миокарда и инсульт до выписки из стационара или в течение 30 сут после выполнения КШ. Вторичные конечные точки исследования включали кровопотерю во время операции и в 1-е сутки после вмешательства, частоту гемо-трансфузий, впервые возникшую почечную недостаточность и раневые осложнения. При изучении среднесрочных отдаленных результатов основными конечными точками исследования явились смерть от любой причины и основные неблагоприятные сердечные и мозговые события.
Инсульт определен как быстрое развитие стойкой очаговой неврологической симптоматики, случившееся интраоперационно или в послеоперационном периоде. Впервые возникшая почечная недостаточность определена как необходимость во временном или постоянном использовании любого вида гемодиализа после операции. Поверхностная раневая инфекция определена как санация гнойно-воспалительного процесса мягких тканей. Глубокая раневая инфекция определена как санация гнойно-воспалительного процесса грудины, ребер, средостения или плевральной полости. Стерномедиастинит определен как инфекционное осложнение, возникшее после рассечения грудины, с вовлечением в инфекционный процесс костной ткани грудины, тканей средостения, с вовлечением в процесс поверхностных мягких тканей или без него, со стабильностью грудины или без нее. Послеоперационная пневмония определена как воспалительная инфильтрация легочной ткани
при рентгенологическом исследовании в послеоперационном периоде, связанная с инфекционным воспалением и/или гипостатическими явлениями в легких. Плевральная эффузия определена как скопление жидкости между слоями плевры в послеоперационном периоде, которое потребовало хотя бы одной пункции плевральной полости для ее удаления. Основные неблагоприятные сердечные и мозговые события определены как смерть от сердечно-сосудистой причины, нефатальный острый инфаркт миокарда, нефатальный инсульт или повторная реваскуляризация миокарда. Гемотрансфу-зия определена как переливание любых компонентов крови во время и после операции до выписки из стационара. За единицу или дозу цельной крови принят объем 450 мл. В случае компонентов крови 1 единица представляет собой такое количество соответствующей субстанции, которое обычно содержится в 1 единице (дозе) цельной крови. Так, за 1 единицу эритроцитной массы (ЭМ) принят объем 300 мл, за 1 единицу свежезамороженной плазмы (СЗП) - 200 мл.
Результаты
Характеристика периода операции и раннего послеоперационного периода в уравненных группах пациентов представлена в табл. 3. Средняя продолжительность операции в группе МИКШ составила 335,8+83,8 мин и была достоверно больше по сравнению с группами КШ на РС (р<0,001) и КШ с ИК (р=0,002). В то же время интраоперационная крово-потеря в группе МИКШ составила 200,0 (150,0; 250,0) мл и была значимо меньше по сравнению с двумя остальными группами (р<0,001). В группе МИКШ плановый переход к ЭКК осуществлен у 8 (4,4%) пациентов и экстренная конверсия у 2 (1,1%) пациентов, что достоверно не отличалось от группы КШ на РС. Среднее количество дистальных анастомозов в 1-й, во 2-й и в 3-й группах составило 2,4+0,7, 2,9+0,8 и 3,3+0,7 с достоверной разницей между МИКШ и группами контроля (р<0,001). Полная артериальная реваскуляризация более часто проводилась в группе МИКШ (89,1%) по сравнению с остальными группами пациентов (р<0,001), что связано с особенностями стратегии МИРМ. Гибридная ре-васкуляризация миокарда применена у 16 (8,7%) пациентов в основной группе. Как правило, реконструкция заключалась в комбинации полной артериальной реваскуляризации системы ЛКА и ЧКВ в бассейне правой КА. В основной группе не наблюдалось конверсий к выполнению КШ от восходящей аорты.
Кровопотеря в 1-е сутки после операции была значимо меньше в группе МИКШ по сравнению с контрольными группами (р<0,001). Частота переливания крови и ее компонентов также была до-
стоверно меньше в группе МИКШ по сравнению с группами контроля (р<0,001). Статистически значимые различия выявлены по объему перелитых компонентов крови в основной и контрольных группах. Так, в группе МИКШ в среднем на пациента использовано 0,3 единицы ЭМ и 0,6 единиц СЗП, что достоверно меньше по сравнению с группами КШ на РС и КШ с ИК (р<0,001). В основной группе пациентов по сравнению с группами контроля наблюдалась тенденция к снижению длительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в послеоперационном периоде (р<0,1), а также отмечено достоверно значимое снижение времени нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) (р<0,001). Необходимость продленной ИВЛ более 24 ч возникла в 0,5-1,6% случаев без статистически значимой разницы между группами.
В структуре осложнений превалировали мерцательная аритмия (8,2-10,9%), послеоперационная пневмония (13,6-22,3%) и плевральная эффузия (5,4-8,2%) без статистически значимой разницы между группами. Частота повторных операций по поводу послеоперационного кровотечения не различалась во всех группах пациентов (р>0,05). Развитие поверхностной раневой инфекции грудной клетки в изучаемых группах пациентов достоверно не отличалось (р>0,05). В то же время при МИКШ не наблюдалось случаев инфекции со стороны средостения, ребер, грудины и плевральной полости, в результате чего определялась достоверная разница по частоте развития глубокой раневой инфекции по сравнению с группами КШ на РС (р=0,024) и КШ с ИК (р=0,008). На госпитальном этапе и в течение 1 года после операции у 4 (2,2%) пациентов из группы КШ на РС и у 2 (1,1%) пациентов
Таблица 3. Характеристика периода операции и раннего послеоперационного периода в уравненных группах пациентов по индексу соответствия
Показатель МИКШ (п=184) КШ РС (п=184) КШ ИК (п=184) Р* р**
Продолжительность операции, мин 335,8±83,8 302,0±64,1 309,9±72,6 <0,001 0,002
Интраоперационная кровопотеря, мл 200,0 (150,0; 250,0) 400,0 (300,0; 500,0) 300,0 (237,5; 400,0) <0,001 <0,001
Плановый переход кЭКК 8 (4,4) 3 (1,6) - 0,126 -
Экстренная конверсия к ЭКК 2 (1,1) 3 (1,6) - 0,653 -
Количество дистальных анастомозов 2,4±0,7 2,9±0,8 3,3±0,7 <0,001 <0,001
Полная артериальная реваскуляризация миокарда 164 (89,1) 35 (19,0) 10 (5,4) <0,001 <0,001
Гибридная реваскуляризация миокарда 16 (8,7) 0 (0,0) 0 (0,0) <0,001 <0,001
Кровопотеря в 1-е сутки после операции, мл 350,0 (250,0; 500,0) 500,0 (365,0; 650,0) 500 (400; 870) <0,001 <0,001
Трансфузия крови и ее компонентов 29 (15,8) 83 (45,1) 104 (56,5) <0,001 <0,001
Средний объем ЭМ, мл/пациент (единиц) 97,0 (0,3) 307,8 (1,0) 564,4 (1,9) <0,001 <0,001
Средний объем СЗП, мл/пациент (единиц) 116,9 (0,6) 386,4 (1,9) 657,0 (3,3) <0,001 <0,001
Длительность послеоперационной ИВЛ, ч 4,0 (2,5; 6,0) 5,0 (3,0; 7,0) 5,0 (3,0; 7,0) 0,071 0,065
Послеоперационная ИВЛ >24 ч 1 (0,5) 3 (1,6) 3 (1,6) 0,315 0,315
Длительность пребывания в ОРИТ, ч 18,0 (16,0; 20,1) 38,8 (17,5; 66,0) 42,0 (19,0; 68,25) <0,001 <0,001
Впервые возникшая мерцательная аритмия 15 (8,2) 20 (10,9) 15 (8,2) 0,374 1,000
Поверхностная раневая инфекция грудной клетки 8 (4,4) 11 (6,0) 7 (3,8) 0,480 0,792
Глубокая раневая инфекция грудной клетки 0 (0,0) 5 (2,7) 7 (3,8) 0,024 0,008
Диастаз грудины 0 (0,0) 4 (2,2) 2 (1,1) 0,044 0,153
Послеоперационная пневмония 28 (15,2) 41 (22,3) 25 (13,6) 0,083 0,656
Послеоперационное кровотечение с повторной операцией 1 (0,5) 2 (1,1) 3 (1,6) 0,562 0,315
Плевральная эффузия 15 (8,2) 13 (7,1) 10 (5,4) 0,694 0,300
Впервые возникшая почечная недостаточность 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (1,1) 1,000 0,156
Инсульт 1 (0,5) 1 (0,5) 0 (0,0) 1,000 0,317
Инфаркт миокарда 0 (0,0) 2 (1,1) 1 (0,5) 0,156 0,317
30-дневная летальность 2 (1,1) 3 (1,6) 3 (1,6) 0,653 0,653
Длительность послеоперационного пребывания в стационаре, сут 12,0 (9,0; 15,0) 15,0 (13,0; 17,0) 14,0 (13,0; 20,0) <0,001 <0,001
Примечание. * - значения р при сравнении МИКШ и КШ РС; ** - значения р при сравнении МИКШ и КШ ИК.
Кумулятивная общая выживаемость - сердечно-сосудистые причины (Kaplan-Meier, PSM) о Complete + Censored
Oh
ot-
Log-Rank Test МИКШ и КШ РС, р=0,190 МИКШ и КШ ИК, р=0,467
®»-h О-
k
9--Н---h- I I III + -
---^BRh
—-t------ (
an i in
МИКШ 182 158 140 123 83 34 0
КШ РС 183 129 97 72 64 57 49
КШ ИК 181 142 108 90 81 78 63
3 4
Время, годы
— МИКШ --- КШ РС ..... КШ ИК
Рис. 2. Кумулятивная общая выживаемость в отдаленном периоде наблюдения с учетом сердечно- и несердечнососудистых причин в уравненных (propensity score matched) группах пациентов
из группы КШ с ИК развился диастаз грудины, потребовавший ее остеосинтеза. Почечно-замести-тельная терапия потребовалась 2 (1,1%) пациентам в группе КШ с ИК, имплантация электрокардиостимулятора по поводу полной атриовентрикулярной блокады - 1 (0,5%) пациенту из группы КШ на РС без статистически значимой разницы между изучаемыми группами. Различий по частоте развития острого инфаркта миокарда (0,0-1,1%), инсульта (0,0-0,5%) и 30-дневной летальности (1,1-1,6%) в изучаемых группах пациентов не наблюдалось. Медиана длительности послеоперационного пребывания в стационаре в группе МИКШ была достоверно меньше [12,0 (9,0; 15,0) сут] по сравнению с группами КШ на РС [15,0 (13,0; 17,0) сут; р<0,001] и КШ с ИК [14,0 (13,0; 20,0) сут; р<0,001].
Период наблюдения в группах МИКШ, КШ на РС и КШ с ИК составил 1398,5 (854,0; 1775,8); 824,0 (270,0; 2340,5) и 1090,0 (451,0; 2347,0) сут, соответственно. В отдаленном периоде наблюдения в группе МИКШ от сердечно- и несердечно-сосудистых причин умерло 10 пациентов. В группе КШ на РС и КШ с ИК - 14 и 21 пациент, соответственно. Выживаемость в отдаленном периоде наблюдения с учетом сердечно- и несердечно-сосудистых причин в уравненных (propensity score matched) группах пациентов продемонстрирована на рис. 2. В среднесрочном отдаленном периоде наблюдения кумулятивная общая выживаемость в 1-й, во 2-й и в 3-й группах достоверно не отличалась: МИКШ
и КШ на РС, лог-ранк-тест (p=0,230); отношение рисков (ОР): 0,592, 95% доверительный интервал (ДИ): 0,257-1,361 (p=0,217); МИКШ и КШ с ИК, лог-ранк-тест (p=0,617); ОР: 0,776, 95% ДИ: 0,3341,802 (p=0,555). В отдаленном периоде наблюдения в группах МИКШ, КШ на РС и КШ с ИК от сердечнососудистых причин умерло 6, 9 и 16 пациентов, соответственно. Выживаемость в отдаленном периоде наблюдения с учетом сердечно-сосудистых причин в уравненных (propensity score matched) группах пациентов продемонстрирована на рис. 3. В среднесрочном отдаленном периоде наблюдения кумулятивная выживаемость в 1-й, во 2-й и в 3-й группах с учетом смертей от сердечнососудистых причин достоверно не отличалась: МИКШ и КШ на РС, лог-ранк-тест (p=0,190); ОР: 0,492, 95% ДИ: 0,175-1,388 (p=0,180); МИКШ и КШ с ИК, лог-ранк-тест (p=0,467); ОР: 0,630, 95% ДИ: 0,223-1,780 (p=0,383).
В отдаленном периоде наблюдения в группе МИКШ 1 пациент перенес нефатальный инфаркт миокарда с ЧКВ, 2 пациента - нефатальный инсульт и 4 пациентам выполнена повторная реваскуля-ризация миокарда из-за рецидива стенокардии. Из них 2 пациентам выполнено повторное КШ задней МЖВ правой КА правой желудочно-сальнико-вой артерией из мини-лапаротомии и 2 пациентам -ЧКВ. В группе КШ на РС у 2 пациентов развился инфаркт миокарда, у 1 пациента - инсульт и 3 пациентам выполнено ЧКВ из-за рецидива стенокардии.
В группе КШ с ИК в отдаленном периоде у 3 пациентов развился инфаркт миокарда, в том числе 1 пациенту выполнено ЧКВ, 4 пациента перенесли инсульт и 3 пациентам выполнено ЧКВ из-за рецидива стенокардии. Свобода от основных неблагоприятных сердечных и мозговых событий в отдаленном периоде наблюдения в уравненных (propensity score matched) группах пациентов продемонстрирована на рис. 4. Достоверных различий между изучаемыми группами по данному показателю не выявлено: МИКШ и КШ на РС, лог-ранк-тест, p=0,658; ОР: 0,828, 95% ДИ: 0,377-1,818, p=0,638; МИКШ и КШ с ИК, лог-ранк-тест, p=0,898; ОР: 0,940, 95% ДИ: 0,434-2,035, p=0,788.
Обсуждение
В соответствии с полученными данными, непосредственные результаты МИКШ не уступают, а по ряду показателей отличаются в лучшую сторону от таковых при традиционном КШ на РС или КШ с ИК. Это согласуется с выводами недавно опубликованных исследований в отношении непосредственных результатов МИКШ [10-12]. По всей видимости, ИК и стернотомия являются важными факторами, влияющими на объем периоперационной кровопотери, частоту и объем гемотрансфузий, а также развитие глубокой раневой инфекции. Более длительное время возврата к полной физической активности в группах КШ на РС и КШ с ИК в первую очередь
связано с длительным ограничением физических нагрузок на верхнюю половину туловища после стернотомии.
На сегодняшний день имеются единичные сообщения об отдаленных результатах многососудистого мини-АКШ. J.T. McGinn и соавт. представили исследование по оценке выживаемости и свободы от основных неблагоприятных событий со средней продолжительностью наблюдения 2,9+2,0 года. Было установлено, что мини-АКШ - безопасное и воспроизводимое вмешательство с выживаемостью в отдаленном периоде наблюдения 96,1+0,9% и частотой повторной реваскуляризации миокарда 5,1% в виде ЧКВ [13]. E.A. Barsoum и соавт. доложили, что в 5-летнем периоде наблюдения в группе пациентов в возрасте 75 лет и старше после мини-АКШ общая смертность была достоверно ниже по сравнению с группой пациентов после КШ из стернотомии (19,7 и 47,7% соответственно) [14, 15].
Данное исследование позволило сделать основное заключение, что потенциально описанная стратегия МИРМ может быть безопасно использована у каждого пациента с ИБС, которому показано многососудистое КШ в плановом порядке, с сохранением эффективности коронарных вмешательств в среднесрочном отдаленном периоде наблюдения. Это подтверждается сопоставимой частотой развития нефатального инфаркта миокарда, инсульта, повторной реваскуляризации миокарда, а также смертей от всех причин, в том числе сердечно-
Рис. 3. Кумулятивная выживаемость в отдаленном периоде наблюдения с учетом сердечно-сосудистых причин в уравненных (propensity score matched) группах пациентов
Кумулятивная свобода от основных неблагоприятных сердечных и мозговых событий (Kaplan-Meier, PSM)
о Complete + Censored
0,7
Log-Rank Test МИКШ и КШ РС, р=0,658 МИКШ и КШ ИК, р=0,898
МИКШ 182 КШ РС 183 КШ ИК 181
155 127 141
137 95 108
120 70 89
80 62 79
32 55 76
ЙН-+
0
45 59
3 4
Время, годы
— МИКШ --- КШ РС КШ ИК
0
1
Пациенты
Все
Уравненные
Неотобранные
Неучтенные
МИКШ
235
210
25
КШ РС
220
210
10
Пациенты МИКШ КШ ИК
Все 210 202
Уравненные 184 184
Неотобранные 2б 18
Неучтенные 0 0
Пациенты КШ РС КШ ИК
Все 210 184
Уравненные 184 184
Неотобранные 2б 0
Неучтенные 0 0
Propensity EuroSCORE II
Среднее число пораженных коронарных бассейнов
SYNTAX score
Конечно-диастолический объем левого желудочка, мл
Фракция выброса левого желудочка, % Масса миокарда левого желудочка, г
Индекс массы тела Возраст, годы Креатинин крови, % Гемоглобин крови, г/л
« before matchig ♦ after matchig
т—I—I—I—I -0,4 0,0 0,4
■ before matchig • after matchig
—I—I—I—г -0,4 0,2
before matchig after matchig
—I—I—I—I—I—I
0,3 0,0 0,3
Рис. 4. Свобода от основных неблагоприятных сердечных и мозговых событий в отдаленном периоде наблюдения в уравненных (propensity score matched) группах пациентов
0
0
сосудистых, в уравненных группах пациентов в отдаленные сроки наблюдения. Учитывая избежание таких негативных факторов традиционного КШ, как стернотомия, манипуляции на аорте и использование аутовенозных шунтов, разработанная система МИРМ потенциально может оптимизировать отдаленные результаты лечения вследствие снижения частоты нейрокогнитивных расстройств, увеличения продолжительности работы шунтов, уменьшения частоты стернальных осложнений и улучшения качества жизни с достоверностью в больших выборках пациентов.
Выводы
1. МИКШ ассоциируется с уменьшением частоты периоперационных осложнений, укорочением длительности ИВЛ, нахождения в ОРИТ и стационаре по сравнению с традиционными методами хирургической реваскуляризации миокарда.
2. МИРМ по разработанной стратегии потенциально может быть безопасно использована у каждого пациента с ИБС, которому показано многососудистое КШ в плановом порядке, с сохранением эффективности коронарных вмешательств в среднесрочном отдаленном периоде наблюдения.
Литература
1. Lapierre H., Chan V., Sohmer B., Mesana T.G. et al. Minimally invasive coronary artery bypass grafting via a small thoracotomy versus off-pump: a case-matched study // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2011. Vol. 40. P. 804-810. doi: 10.1016/j.ejcts.2011. 01.066.
2. Ruel M., Une D., Bonatti J., McGinn J.T.Jr. Minimally invasive coronary artery bypass grafting: is it time for the robot? // Curr. Opin. Cardiol. 2013. Vol. 28, N 6. P. 639-645. doi: 10.1097/ HCO.0b013e3283653fd1.
3. Poston R.S., Tran R., Collins M., Reynolds M. et al. Comparison of economic and patient outcomes with minimally invasive versus traditional off-pump coronary artery bypass grafting techniques // Ann. Surg. 2008. Vol. 248. P. 638-646. doi: 10.1097/ SLA.0b013e31818a15b5.
4. Puskas J.D., Williams W.H., Mahoney E.M., Huber P.R. et al. Off-pump vs conventional coronary artery bypass grafting: early and 1-year graft patency, cost, and quality-of-life outcomes: a randomized trial // JAMA. 2004. Vol. 291, N 15. P. 1841-1849. doi:10.1001/jama.291.15.1841.
5. Cohen D.J., Van Hout B., Serruys P.W., Mohr F.W. et al. Quality of life after PCI with drug-eluting stents or coronary-artery bypass surgery // N. Engl. J. Med. 2011. Vol. 364, N 11. P. 1016-1026. doi: 10.1056/NEJMoa1001508.
6. Serruys P.W., Morice M.C., Kappetein A.P., Colombo A. et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 360, N 10. P. 961-972. doi: 10.1056/ NEJMoa0804626.
7. Shennib H. Evolving strategies in minimally invasive coronary artery surgery // Int. J. Cardiol. 1997. Vol. 62, N 1. P. 81-88.
8. Calafiore A.M., De Giammarco G., Teodori G., Bosco G. et al. Left anterior descending coronary artery grafting via left anterior small thoracotomy without cardiopulmonary bypass // Ann. Thorac. Surg. 1996. Vol. 61, N 6. P. 1658-1663.
9. Ziankou A.A., Ostrovsky Y.P., Laiko M.G., Vykhrystsenka K.S. et al. Hospital and mid-term results of prospective randomized controlled trial MICSREVS - Minimally Invasive Cardiac Surgery REVascularization Strategy [Electronic resource] // 30th EACTS Annual Meeting, Barcelona, Spain, 1-5 October 2016. URL: http:// medialibrary.eacts.cyim.com/mediatheque/media.aspx?mediaId=1 8441&channel=10233 (date of access November 20, 2016).
10. Lemma M., Atanasiou T., Contino M. Minimally invasive cardiac surgery-coronary artery bypass graft [Electronic resource] // Multimed Man Cardio-Thoracic Surg. URL: http://mmcts.oxford-journals.org/content/2013/mmt007.full (date of access November 2, 2017).
11. McGinn J.T.Jr, Usman S., Lapierre H., Pothula V.R. et al. Minimally invasive coronary artery bypass grafting: Dual center
experience in 450 consecutive patients // Circulation. 2009. Vol. 120, N 11. Suppl. P. 78-84. doi: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.108.840041.
12. Nambiar P., Mittal C. Minimally invasive coronary bypass using internal thoracic arteries via a left minithoracotomy «the Nambiar Technique» // Innovations (P hi la). 2013. Vol. 8, N 6. P. 420-426. doi: 10.1097/IMI.0000000000000035.
13. McGinn J.T.Jr, Shariff M.A., Nabagiez J.P., Carluchi R. et al. Minimally Invasive CABG is Safe and Reproducible: Report on the First Thousand Cases // 14th ISMICS Annual Scientific Meeting; 2014 May 28-31; Boston, USA // Innovations. 2014. Vol. 9, N 3. P. 158.
14. Barsoum E.A., Azab B., Shah N., Patel N. et al. Long-term mortality in minimally invasive compared with sternotomy coronary artery bypass surgery in the geriatric population (75 years and older patients) // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2015. Vol. 47, N 5. P. 862867. doi: 10.1093/ejcts/ezu267.
15. Исаев М.Н., Екимов С.С., Чернов И.И., Кондратьев Д.А. и др. Бимаммарное коронарное шунтирование на работающем сердце через левостороннюю мини-торакотомию // Клин. и экс-пер. хир. журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2016. № 4. С. 27-30.
References
1. Lapierre H., Chan V., Sohmer B., Mesana T.G., et al. Minimally invasive coronary artery bypass grafting via a small thoracotomy versus off-pump: a case-matched study. Eur J Cardiothorac Surg. 2011; 40: 804-10. doi: 10.1016/j.ejcts.2011.01.066.
2. Ruel M., Une D., Bonatti J., McGinn J.T.Jr. Minimally invasive coronary artery bypass grafting: is it time for the robot? Curr Opin Cardiol. 2013; 28 (6): 639-45. doi: 10.1097/HC0. 0b013e3283653fd1.
3. Poston R.S., Tran R., Collins M., Reynolds M., et al. Comparison of economic and patient outcomes with minimally invasive versus traditional off-pump coronary artery bypass grafting techniques. Ann Surg. 2008; 248: 638-46. doi: 10.1097/ SLA.0b013e31818a15b5.
4. Puskas J.D., Williams W.H., Mahoney E.M., Huber P.R., et al. Off-pump vs conventional coronary artery bypass grafting: early and 1-year graft patency, cost, and quality-of-life outcomes: a randomized trial. JAMA. 2004; 291 (15): 1841-9. doi: 10.1001/jama.291.15.1841.
5. Cohen D.J.,Van Hout B., Serruys P.W., Mohr F.W., et al. Quality of life after PCI with drug-eluting stents or coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med. 2011; 364 (11): 1016-26. doi: 10.1056/ NEJMoa1001508.
6. Serruys P.W., Morice M.C., Kappetein A.P., Colombo A., et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med. 2009; 360 (10): 961-72. doi: 10.1056/NEJMoa0804626.
7. Shennib H. Evolving strategies in minimally invasive coronary artery surgery. Int J Cardiol. 1997; 62 (1): 81-8.
8. Calafiore A.M., De Giammarco G., Teodori G., Bosco G., et al. Left anterior descending coronary artery grafting via left anterior small thoracotomy without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg. 1996; 61 (6): 1658-63.
9. Ziankou A.A., Ostrovsky Y.P., Laiko M.G., Vykhrystsenka K.S., et al. Hospital and mid-term results of prospective randomized
controlled trial MICSREVS — Minimally Invasive Cardiac Surgery REVascularization Strategy [Electronic resource]. In: 30th EACTS Annual Meeting, Barcelona, Spain, 1-5 October 2016. URL: http://medialibrary.eacts.cyim.com/mediatheque/media.aspx ?mediaId=18441&channel=10233 (date of access November 20, 2016).
10. Lemma M., Atanasiou T., Contino M. Minimally invasive cardiac surgery-coronary artery bypass graft [Electronic resource]. In: Multimed Man Cardio-Thoracic Surg. URL: http://mmcts. oxfordjournals.org/content/2013/mmt007.full (date of access November 2, 2017).
11. McGinn J.T.Jr, Usman S., Lapierre H., Pothula V.R., et al. Minimally invasive coronary artery bypass grafting: dual center experience in 450 consecutive patients. Circulation. 2009; 120 (11, suppl): 78-84. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.840041.
12. Nambiar P., Mittal C. Minimally invasive coronary bypass using internal thoracic arteries via a left minithoracotomy «the Nambiar Technique». Innovations (Phila). 2013; 8 (6): 420-6. doi: 10.1097/IMI.0000000000000035.
13. McGinn J.T.Jr, Shariff M.A., Nabagiez J.P., Carluchi R., et al. Minimally Invasive CABG is Safe and Reproducible: Report on the First Thousand Cases. 14th ISMICS Annual Scientific Meeting; 2014 May 28-31; Boston, USA. Innovations. 2014; 9 (3): 158.
14. Barsoum E.A., Azab B., Shah N., Patel N., et al. Long-term mortality in minimally invasive compared with sternotomy coronary artery bypass surgery in the geriatric population (75 years and older patients). Eur J Cardiothorac Surg. 2015; 47 (5): 862-7. doi: 10.1093/ejcts/ezu267.
15. Isaev M.N., Ekimov S.S., Chernov 1.1., Kondratyev D.A., et al. Off-pump revascularization with a bilateral internal mammary artery via left minithoracotomy. Klinicheskaya i eksperimentarnaya khirurgiya. Zhurnal im. akad. B.V. Petrovskogo [Clin Experiment Surg Petrovsky J]. 2016; 4 (4): 27-30. (in Russian)
