НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ГЕРНИОПЛАСТИК ПО ЛИХТЕНШТЕЙНУ ПЕРЕДНИМ ДОСТУПОМ С ПРИМЕНЕНИЕМ САМОФИКСИРУЮЩЕГОСЯ И СТАНДАРТНОГО ПОЛИПРОПИЛЕНОВОГО ИМПЛАНТАТОВ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

__ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

2022, том 25, № 2

УДК 617-089.844 DOI: 10.37279/2070-8092-2022-25-2-67-71

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ГЕРНИОПЛАСТИК ПО ЛИХТЕНШТЕЙНУ ПЕРЕДНИМ ДОСТУПОМ С ПРИМЕНЕНИЕМ САМОФИКСИРУЮЩЕГОСЯ И СТАНДАРТНОГО ПОЛИПРОПИЛЕНОВОГО ИМПЛАНТАТОВ

Навид М. Н.12, Протасов А. В.1, Рамазанов Р. Б.3

Кафедра оперативной хирургии и клинической анатомии им. И. Д. Кирпатовского, ФГАОУ ВО Российский университет дружбы

народов, РФ. г. Москва, 117198, ул. Миклухо-Маклая, д.6

Отделение хирургии, ФГАУЗ Больница Пущинского научного центра РАН, РФ. Московскя область, 142290, г. Пущино, ул.

Институтская, д.1

3СПб ГБУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия», 194354 Санкт-Петербург, Северный просп., 1.

Для корреспонденции: Навид Мария Наимовна, к.м.н., доцент кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им.

И.Д. Кирпатовского, ФГАОУ ВО Российского университета дружбы народов, email: navid_mn@pfur.ru.

For correspondence: Maria N. Navid, Department of Operative surgery and clinical anatomy, RUDN-university, email: navid_mn@pfur.ru.

Information about authors:

Navid M. N., https://orcid.org/0000-0003-1790-1158

Protasov A. V., https://orcid.org/0000-0001-5439-9262

Ramazanov R. B., https://orcid.org/0000-0001-7986-2700

РЕЗЮМЕ

По рекомендациям Европейского общества герниологов, операция Лихтенштейна является «золотым стандартом» в лечении паховой грыжи открытым методом. Однако, по мнению ряда исследователей, имплантация сопряжена с развитием местных раневых осложнений и хронического болевого синдрома. Частота последнего колеблется от 7 до 12%. Многие авторы указывают на повышение частоты развития болевого синдрома при использовании лигатурного метода фиксации сетчатых имплантатов. До сих пор вопрос о фиксации остается спорным. Целью исследования было сравнить непосредственные и отдаленные результаты паховых герниопластик по Лихтенштейну с применением безфиксационных имплантатов и имплантатов, требующих фиксации. Проанализированы непосредственные результаты 289 паховых герниопластик по Лихтенштейну (176 - в группе с применением лигатурного метода фиксации полипропиленового имплантата, 113 - с применением Parietene Progrip). У 64-х пациентов из 100 выполнен анализ отдаленных результатов путем оценки качества жизни, согласно опроснику EuraHS Qol. Результаты применения Parietene Progrip сопоставимы с таковыми при использовании шовной фиксации полипропиленового имплантата в отношении частоты раневых осложнений, рецидивов заболевания и качества жизни на поздних сроках наблюдения (р>0,05). Однако, применение самофиксирующихся имплантатов имеет явные преимущества, связанные с сокращением времени оперативного вмешательства (42,2±1,658 sd=23,42 против 59±2,424 sd=16,70; p<0,001) и сроков приема анальгетиков в раннем послеоперационном периоде (4.03±1,121 против 2.92±0,098 дней; р < 0,001).

Ключевые слова: паховая герниопластика, бесфиксационная герниопластика, пластика Лихтенштейна.

SHORT-TERM AND REMOTE OUTCOMES AFTER LICHTENSTEIN OPEN HERNIA REPAIR WITH POLYPROPYLENE MESH AND SELF-GRIPPING MESH

Navid M. N.12, Protasov A. V.1, Ramazanov R. B.3

1RUDN-university, Moscow, Russia, 117198, Miklukho-Maklaya, 6.

2Hospital of Pushchino Scientific Center, Moscow region, Puschino, 142290, Institutskaya, 1.

3Hospital of the Holy Great Martyr George, 194354 St. Petersburg, Severny av., 1.

SUMMARY

According to the recommendations of the European Society of Herniology, Liechtenstein hernia repair is the «gold standard» in the treatment of inguinal hernia by an open method. However, according to researchers, the use of implants is associated with the development of local wound complications and chronic pain syndrome. Their incidence ranges from 7 to 12%. Many authors suggest that an increase of chronic pain is associated with the fixation of implants. There are still no unambiguous criteria for the choice of implants and methods of their fixation in inguinal hernioplasty. The aim of this study was to compare the short-term and long-term results of open inguinal hernia repair using self-gripping meshes and sutured polypropylene meshes. We have analyzed the results of 289 inguinal hernia repairs (176 - with sutured polypropylene mesh and 113 - using of self-gripping mesh Parietene ProGrip). In 64 out of 100 patients, long-term results were analyzed by assessing the quality of life, according to the EuraHS Qol. Self-gripping mesh has comparable outcomes with sutured polypropylene mesh regarding the frequency of wound complications, relapse incidence, quality of life in long-term results (p>0,05). However, using self-gripping mesh has advantages and associated with reduced operation time (42,2±1,658 sd=23,42 vs 59±2,424 sd=16,70; p<0.001) and taking NSAIDs compared to sutured mesh early postoperative period (4.03±1,121 vs 2.92±0,098 дней; P < 0.001).

Keywords: inguinal hernia repair, self-gripping mesh, Lichtenstein hernia repair.

Введение. Паховая грыжа - одно из самых распространенных заболеваний в мире. Распространенность грыж в Российской Федерации составляет порядка 20% в структуре общей заболеваемости, на долю паховых приходится около 65%. Мужчины страдают паховыми грыжами более чем в 5 раз чаще женщин. Ежегодно в мире выполняется более 20 миллионов паховых гер-ниопластик [1]. По рекомендациям Европейского общества герниологов (EHS), операция Лихтенштейна, с применением сетчатого имплантата является «золотым стандартом» в лечении паховой грыжи открытым методом. Однако, с другой стороны, внедрение имплантатов сопряжено с развитием местных раневых осложнений вследствие реакции тканей пациента на синтетический материал, а также воспалительной реации на границе «нить-ткань» при фиксации сетки. Влияние сетчатого материала на развитие раневых осложнений до сих пор является предметом споров и обсуждений со стороны герниологов во всем мире [2]. А процент рецидивов после герниопластики по Лихтенштейну колеблется в пределах от 0,8 до 8% [3; 4].

Другой, не маловажной, проблемой является развитие хронической паховой боли после пластики Лихтенштейна, которая, по данным ряда исследователей, составляет от 7 до 12% [5]. Оценка нарушения кожной чувствительности, равно как и степень выраженности хронической боли, как последствие паховой герниопластики проводится редко. При этом частота их возникновения может быть значительно выше, чем предполагается. В исследовании канадских ученых было доказано, что через два года после операции 10,6% пациентов продолжали предоставлять сведения об умеренной или сильной боли в паху, а у 24% наблюдалось онемение в области кожных ветвей подвздошно-пахового нерва. В другом исследовании после протезирующих герниопластик развитие хронической боли отмечено в 8% случаев через год, при этом снижение последней до 2,8% наблюдалось к концу второго года наблюдения. [6]. В работе B. Jeffrey от 2010г. описано развитие послеоперационной нейропатии или симптомо-

комплекса раздражения нерва у пациентов с паховой грыжей в 15-30%. Симптомы нейропатии пациенты описывают как жжение с иррадиацией во внутреннюю поверхность бедра, нижнюю часть живота, мошонку, пах [7].

При этом, ряд авторов в своих работах указывают на большую частоту болевого синдрома при использовании лигатурного метода фиксации сетчатых имплантатов [8-10]. В других исследованиях мы столкнулись с равнозначными результатами в отношении болевого синдрома при использовании как самофиксирующихся имплантатов, так и фиксационного метода [11].

Цель исследования. Сравнить непосредственные и отдаленные результаты паховых герниопла-стик по Лихтенштейну с применением безфикса-ционных имплантатов и имплантатов, требующих фиксации.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Мы проанализировали результаты 289 паховых герниопластик по Лихтенштейну, выполненные на базе ФГБУЗ КБ№85 ФМБА России. Среди них 176 - с имплантацией полипропиленовой сетки и фиксацией ее с помощью лигатур (1 группа) и 113 - с применением бесфиксационной сетки Ра1^епе Р1^пр (2 группа). Средний возраст пациентов в группах составил 62,4 лет. При этом пациентов с двусторонней локализацией паховых грыж было по 25 в каждой группе. Все грыжи носили первичный характер. Для оценки характера и размера грыжи мы использовали классификацию, рекомендованную Европейским обществом герниологов (EHS) для паховых грыж. Грыжи L-типа выявлены у 85 пациентов (48,3%) в первой группе и у 45 (39,8%) - во второй, на долю грыж М-типа приходилось 91 пациент (51,7%) и 68 пациентов (60,2%) соответственно. Средний срок грыженосительства в годах составил 2.923±2,86 в первой группе и 2.956±2,76 во второй (и=10069, р<0.837). Размер грыжевого выпятивания также оценивался согласно классификации ЕДО. Распределение по группам типа и размера грыж представлено в таблице 1. Все пациенты были репрезентативны по соответствующим признакам.

Группа 1 (полипропилен, шовная фиксация) Группа 2 (Progrip, бесфиксационная пластика)

Тип грыжи Тип L Тип M Тип L Тип M

85 (48,3%) 91 (51,7%) 45 (39,8%) 68 (60,2%)

Размер 1 2 3 1 2 3

24 (13,6%) 50 (28,4%) 102 (58%) 27 (24%) 36 (31,8) 50 (44,2%)

Таблица 1

Распределение пациентов по типу и размеру грыжевого выпячивания

2022, том 25, № 2

Методом случайной выборки мы отобрали 100 пациентов, перенесших паховую герниопластику по Лихтенштейну для оценки качества жизни на ранних и поздних сроках послеоперационного периода. Опрос пациентов проводился по телефону, с последующим вызовом на осмотр. Данные удалось получить от 64 пациентов: 41 (64%) оперированы по стандартной методике Лихтенштейна с фиксацией полипропиленового имплантата, и 23 (36%) оперированы с применением имплантата Parietene Progrip. Для оценки качества жизни пациентов мы использовали специфический опросник EuraHS Qol, рекомендованный Европейским обществом герниологов.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на базе программы SPSS V23. Для оценки показателей времени оперативного вмешательства, сроков применения НПВС в послеоперационном периоде и качества жизни пациентов применялся критерий U-Манна Уитни для независимых выборок. Оценка осложнений проводилась путем вычисления отношения шансов (ОШ) при доверительном интервале (ДИ) 95% и уровне значимости p<0,95.

Наличие болевого синдрома у пациентов гру

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ РЕЗУЛЬТАТЫ

Мы получили достоверное снижение среднего времени операции в группе с применением бесфиксационной сетки Progrip, последнее составило 42,2 мин. В то время как фиксация полипропиленовой сетки удлиняет время операции в среднем на 17 минут. (42,2±1,658 sd=23,42 против 59±2,424 sd=16,70; р<0,001). Такое снижение времени оперативного вмешательства достигается за счет отсутствия необходимости в использовании игл и нитей для фиксации, быстрой и надежной самофиксацией имплантата Progrip при его позиционировании в тканях.

Оценка болевого синдрома производилась в первые и седьмые сутки после операции, а также в рамках ответа на вопросы анкеты протокола ЕЖ в отдаленном периоде. Наличие или отсутствие болевого синдрома оценивалось исходя из жалоб пациентов и потребности в НПВС (нестероидных противовоспалительных препаратах). Как видно из таблиц 2 и 3, болевой синдром в зоне оперативного вмешательства и паху пациенты второй группы отмечали значительно реже, как в первые, так и на седьмые сутки после операции.

Таблица 2

[ сравнения в первые сутки после операции*

Группа Наличие боли (количество пациентов) Отсутствие боли (количество пациентов)

Группа 1 (полипропилен, шовная фиксация) 176 (100%) 0 (0%)

Группа 2 (Ргодпр, бесфиксационная пластика) 108 (95,6%) 5 (4,4%)

Примечание: * х2(1, N =289)=7.925, р =0,005

Таблица 3

Наличие болевого синдрома у пациентов групп сравнения на 7-ые сутки после операции*

Группа Наличие боли (количество пациентов) Отсутствие боли (количество пациентов)

Группа 1 (полипропилен, шовная фиксация) 142 (80,7%) 34 (19,3%)

Группа 2 (Ргодпр, бесфиксационная пластика) 0 (0%) 113 (100%)

Примечение: * х2 (1, N=289) = 24.740, p <0.001

Мы смогли косвенно оценить продолжительность болевого синдрома в послеоперационном периоде в группах, исходя из продолжительности приема анальгетиков. В первой группе средняя продолжительность приема НПВС составила 4,03 дня, во второй - 2,92 дня (4.03±1,121 против 2.92±0,098 дней; Р < 0.001). Мы не получили достоверного различия между сроками приема анальгетиков и наличием или отсутствием била-

теральной грыжи. В раннем послеоперационном периоде мы получили 25 (10,3%) местных осложнений. В структуре раневых осложнений преобладали серомы: 7 (5,2%) после пластики полипропиленом с лигатурной фиксацией сетки и 1 (0,9%) после применения Parietene Progrip. В 3 (2,2%) случаях первой группы и 2 (1,9%) случаях второй мы получили гематомы мягких тканей. У 3-х пациентов первой группы сформировался плотный

инфильтрат в области раны. Мы получили отек мошонки в 5 (3,7%) случаях в первой группе и в 1 (0,9%) во второй и орхоэпидидимит - по 1 случаю в каждой группе. Однако, достоверной разницы в развитии раневых осложнений в обеих группах получено не было (отек мошонки: ОШ 0,243, ДИ 95% 0,028-2.112, р = 0,166, серома: ОШ 0,171, ДИ 95% 0,021-1.441, р = 0,064, гематома: ОШ 0,83, ДИ 95% 0,136-5.059, р = 0,84, орхоэпидидимит: ОШ 0,80, ДИ 95% 0.051-12,634, р = 0,874).

Проанализировав отдаленные результаты лечения, мы также не получили статистически значимых различий в группах сравнения по всем показателям качества жизни опросника ЕН8 (р=0,543). Однако, после герниопластики с применением полипропиленового имплантата с фиксацией швами в более поздние сроки наблюдения (более 3-х лет) имелась тенденция к повышению качества жизни за счет снижения выраженности болевого синдрома (р=0,015) и увеличения двигательной активности пациентов (р=0,01). У 8 опрошенных пациентов (12,1%) был отмечен рецидив заболевания. При этом статистически значимой разницы в группах сравнения по данному показателю получено не было. Причинами развития рецидивов после открытых пластик паховых грыж являлись тактические и технические ошибки хирурга, связанные с выбором способа пластики, размера сетчатого имплантата, неверным его позиционированием и ненадежной фиксацией.

ОБСУЖДЕНИЕ

Герниопластики занимают первое место среди всех плановых операций в хирургическом стационаре [12]. С одной стороны, хроническая боль в паху не является тяжелым осложнением, однако она доставляет определенный дискомфорт в повседневной жизни пациента и несомненно может оказывать значительное влияние на качество жизни. В иностранной литературе данное осложнение носит название «ингуинодиния, ассоциированная с сеткой». По данным многих исследователей частота ее возникновения колеблется в пределах от 0% до 63%, при этом около 10% пациентов страдают умеренной или сильной болью [13]. При этом лишь у 2-4% пациентов сохраняте-ся хроническая боль в паху в повседневной жизни. Лечение такой боли в паху представляет собой серьезную проблему для клинициста. Осложнения, связанные с фиксацией сетки швами, побудили многих хирургов к поиску новых способов фиксации. В последние десять лет в разных клиниках страны стали постепенно внедрять в практику бесфиксационные методы герниопластики. Одним из таких имплантатов является Ра1^епе Р1^пр, состоящий из двух слоев: полипропилена и полимолочной кислоты. Последняя имеет в сво-

ей структуре «микрокрючки», позволяющие им-плантату самостоятельно фиксироваться в тканях всей площадью поверхности. Многими авторами подчеркивается простота данного метода, экономическая эффективность и надежность [15]. В нашем исследовании мы подтвердили эффективность применения бесфиксационных методов герниопластики в лечении паховых грыж открытым доступом, их безопасность и преимущества перед классическим фиксационным методом по Лихтенштейну. Применение имплантатов Progrip особенно положительно в отношении развития болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде и времени, затраченном на оперативное вмешательство.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Герниопластика по методике Лихтенштейна имеет хорошие результаты в хирургическом лечении паховых грыж передним доступом. Результаты применения Parietene Progrip сопоставимы с таковыми при использовании шовной фиксации полипропиленового имплантата в отношении частоты раневых осложнений, рецидивов заболевания и качества жизни на поздних сроках наблюдения. Однако, применение самофиксирующихся имплантатов имеет явные преимущества, связанные с сокращением времени оперативного вмешательства, выраженности болевого синдрома и сроков приема анальгетиков в раннем послеоперационном периоде.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствие конфликта интересов.

Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.

ЛИТЕРАТУРА

1. Зезарахова М. Д. Выбор рационального способа лечения паховых грыж у больных с факторами риска: автореф. ... дис. канд. мед. наук: 14.00.27; Кубанский гос. мед. ун-т., Краснодар, 2007.

2. Прудникова Е. А. Алибегов Р. А. Паховые грыжи: современные методы пластики. Вестник Смоленской медицинской академии. 2010;4:104-108

3. Kulacoglu H. Current options in inguinal hernia repair in adult patients. Hippokratia. 2011 Jul-Sep; 15(3): 223-231

4. Jensen K. K., Henriksen N. A., Jorgensen L. N. Inguinal Hernia Epidemiology. In: Hope W., Cobb W., Adrales G. (eds) Textbook of Hernia. 2017. Springer, Cham. Doi:10.1007/978-3-319-43045-4_4

5. Визгалов С. А. Смотрин С. М. Паховые грыжи: современные аспекты этиопатогенеза и лечения. Журнал ГрГМУ. 2010;4:17-22

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

2022, том 25, № 2

6. Colvin H S, Rao A, Cavali M. Glue versus suture fixation of mesh during open repair of inguinal hernias: a systematic review and meta-analysis. World J Surg 2013; 37:2282-2292. doi:10.1007/ s00268-013-2140-4

7. Gillion I. J. F., Fagniez P. L. Chronic pain and cutaneous sensory changes after inguinal hernia repair: comparison between open and laparoscopic techniques. Hernia. 1999; 3:75-80

8. Jeffrey B. Mazin Post-Operative Inguinodynia from Hernia Surgery. Pract Pain Manag. 2010;10(3)

9. Bullen N.L., Hajibandeh S., Hajibandeh S., Smart N.J., Antoniou S.A. Suture fixation versus self-gripping mesh for open inguinal hernia repair: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Surg Endosc (2020). doi:10.1007/ s00464-020-07658-6

10. Honeypalsinh H. M. Comparison of progrip mesh v/s conventional mesh in lichtenstein's inguinal hernia repair. International Journal of Biomedical Research 2016; 7(10):738-742. doi:10.7439/ijbr. v7i10.3577

11. Sande D. L., Nienhuijs S., Ziprin Р. Randomized clinical trial comparing self-gripping mesh with suture fixation of lightweight polypropylene mesh in open inguinal hernia repair. BJS. 2014;101(11). doi:10.1002/bjs.9598

12. Pierides G., Scheinin T. Randomized comparison of self-fixating and sutured mesh in open inguinal hernia repair. BJS. 2012. 99(5):630-636 doi:10.1002/bjs.8705

13. Матвеев Н. Л., Белоусов А. М., Бочкарь В. А., Макаров С. А. Малоинвазивные технологии в герниологии: применять нельзя экономить. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;(8):75-81. doi: 10.17116/hirurgia202008175

14. Poobalan A. S., Bruce J., King P. M., Chambers W. A., Krukowski Z. H., Smith W. C. Chronic pain and quality of life following open inguinal hernia repair. Br J Surg. 2001;88: 1122-1126

15. Klobusicky P, Feyerherd P. Usage of a self-adhesive mesh in TAPP hernia repair: A prospective study based on Herniamed Register. Journal of minimal access surgery. 2016;12(3):226-234. doi:10.4103/0972-9941.181388

REFERENCES

1. Zezarahova M. D. The choice of a rational method for the inguinal hernia repair in patients with risk factors: Abstract ... dis. Cand.med. sc.: 14.00.27.; Kuban state medical university, Krasnodar, 2007. (In Russ.)

2. Prudnikova E. A. Alibegov R. A. Inguinal hernias: modern methods of plastic surgery. Bulletin of the Smolensk Medical Academy. 2010;4:104-108. (In Russ.)

3. Kulacoglu H. Current options in inguinal hernia repair in adult patients. Hippokratia. 2011 Jul-Sep; 15(3): 223-231

4. Jensen K. K., Henriksen N. A., Jorgensen L. N. Inguinal Hernia Epidemiology. In: Hope W., Cobb W., Adrales G. (eds) Textbook of Hernia. 2017. Springer, Cham. doi:10.1007/978-3-319-43045-4_4

5. Vizgalov S. A., Smotrin S. M. Inguinal hernias: modern aspects of etiopathogenesis and treatment. Journal of GrGMU. 2010;4:17-22. (In Russ.)

6. Colvin H S, Rao A, Cavali M. Glue versus suture fixation of mesh during open repair of inguinal hernias: a systematic review and meta-analysis. World J Surg 2013;37:2282-92. doi:10.1007/s00268-013-2140-4

7. Gillion I. J. F., Fagniez P. L. Chronic pain and cutaneous sensory changes after inguinal hernia repair: comparison between open and laparoscopic techniques. Hernia. 1999;3:75-80

8. Jeffrey B. M. Post-Operative Inguinodynia from Hernia Surgery. Pract Pain Manag. 2010; 10(3)

9. Bullen N. L., Hajibandeh S., Hajibandeh S., Smart N. J., Antoniou S. A. Suture fixation versus self-gripping mesh for open inguinal hernia repair: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Surg Endosc. 2020. doi:10.1007/ s00464-020-07658-6

10. Honeypalsinh H. M. Comparison of progrip mesh v/s conventional mesh in lichtenstein's inguinal hernia repair. International Journal of Biomedical Research 2016; 7(10):738-742. doi:10.7439/ijbr. v7i10.3577

11. Sande D. L., Nienhuijs S., Ziprin P. Randomized clinical trial comparing self-gripping mesh with suture fixation of lightweight polypropylene mesh in open inguinal hernia repair. BJS. 2014; 101(11). doi:10.1002/bjs.9598

12. Pierides G., Scheinin T. Randomized comparison of self-fixating and sutured mesh in open inguinal hernia repair. BJS. 2012;99(5):630-636 doi:10.1002/bjs.8705

13. Matveev N. L., Belousov A. M., Bochkar' V A., Makarov S. A. Minimally invasive technologies in herniology: no use economy Surgery. Journal named after N.I. Pirogov. 2020; 8: 75-81. (In Russ.) doi: 10.17116/hirurgia202008175

14. Poobalan A. S., Bruce J., King P. M., Chambers W. A., Krukowski Z. H., Smith W. C. Chronic pain and quality of life following open inguinal hernia repair. BJS. 2001;88:1122-1126

15. Klobusicky P, Feyerherd P. Usage of a self-adhesive mesh in TAPP hernia repair: A prospective study based on Herniamed Register. Journal of minimal access surgery. 2016; 12(3):226-234 doi: 10.4103/0972-9941.181388