CC BY
35
непосредстве_________
аорторафии у пацие аортального
УДК 616.132.3-073.97-036.8 Поступила 6.07.2016 г.
Е.А. Миронов, аспирант А.Б. Гамзаев, д.м.н
i госпитальной хирургии им. Б.А. Королева1; |диохирург отделения хирургии приобретенных пороков сердца2;
A.П. Медведев, д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии им. Б.А. Королева1;
B.В. Пичугин, д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней; зав. кафедрой анестезиологии, мации и неотложной медицинской помощи1; Калинина, к.м.н., врач ультразвуковой диагностики2;
.А Чигинев, д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева1; ав. отделением хирургии приобретенных пороков сердца2
Нижегородская государственная медицинская академия, Н. Новгород, 603005, пл. Минина и Пожарского, 10/1; Специализированная кардиохирургическая клиническая больница, Н. Новгород, 603950, ул. Ванеева, 209
Цель исследования — оценить эффективность аорторафии в коррекции аневризматического поражения восходящей аорты у пациентов с пороками аортального клапана в ближайшем и отдаленном периодах.
Материалы и методы. На базе Специализированной кардиохирургической клинической больницы Н. Новгорода 41 пациенту с органическим поражением аортального клапана (преимущественно аортальный стеноз) выполнена аорторафия. Максимальный диаметр восходящей аорты по данным эхоКГ до операции составил 41-64 мм (50,6±6,0 мм). Аневризму восходящей аорты устраняли с помощью аорторафии после протезирования аортального клапана (в 11 случаях аорторафию осуществляли методом экзо-протезирования по Робичеку).
Результаты. Непосредственно после операции выживаемость составила 100%. Отдаленные результаты изучены у всех пациентов в сроки 6-48 мес, общая выживаемость также составила 100%, не отмечено случаев редилатации и реоперации. Средний диаметр восходящей аорты по данным эхоКГ через 12 мес после операции составил 33 мм, через 48 мес — 34 мм.
Заключение. Аорторафия — надежный метод коррекции аневризм восходящей аорты пограничных размеров у пациентов с пороками аортального клапана, отличается минимальным риском осложнений и наименьшей летальностью как в ближайшем, так и в отдаленном периодах.
Ключевые слова: аневризма восходящей аорты; аорторафия; экзопротезирование; порок аортального клапана.
Как цитировать: Mironov E.A., Gamzaev А.В., Medvedev A.P., Pichugin V.V., Kalinina M.L., Chiginev V.A. Immediate and long-term results of aortoplasty in patients with aortic valve failure. Sovremennye tehnologii v medicine 2016; 8(4): 326-329.
English
Immediate and Long-Term Results of Aortoplasty in Patients with Aortic Valve Failure
E.A. Mironov, PhD Student, Department of Hospital Surgery named after B.A. Korolyov1; А.B. Gamzaev, MD, DSc, Cardiac Surgeon, Department of Surgery of Acquired Heart Valvular Diseases2; A.P. Medvedev, MD, DSc, Professor, Head of the Department of Hospital Surgery named after B.A. Korolyov1;
V.V. Pichugin, MD, DSc, Professor, Department of Surgical Diseases; Head of the Department of Anesthesiology Resuscitation and Emergency Care1; M.L. Kalinina, MD, PhD, Ultrasonographer2;
V.A. Chiginev, MD, DSc, Professor, Department of Hospital Surgery named after B.A. Korolyov1; Head of the Department of Surgery of Acquired Heart Valvular Diseases2
Для контактов: Миронов Евгений Александрович, e-mail: [email protected]
1Nizhny Novgorod State Medical Academy, 10/1 Minin and Pozharsky Square, Nizhny Novgorod, 603005, Russian Federation;
Specialized Cardiosurgical Clinical Hospital, 209 Vaneeva St., Nizhny Novgorod, 603950, Russian Federation
The aim of the investigation was to estimate the immediate and long-term results of aortoplasty in ascending aorta aneurysm correction in patients with aortic valve failure.
Materials and Methods. In Specialized Cardiosurgical Clinical Hospital, Nizhny Novgorod, 41 patients with organic lesions of the aortic valve (mainly, aortic stenosis) underwent aortoplasty. According to echocardiography, the maximum diameter of the ascending aorta before the operation was 41 to 64 mm (mean 50.6±6.0 mm). Ascending aorta aneurysm was corrected by aortoplasty after aortic valve replacement (in 11 cases aortoplasty was performed by Robicsek external reinforcement).
Results. The survival rate immediately after operation was 100%. Long-term results were studied in all patients within the period of 6-48 months, total survival in both periods was 100%, neither redilatation nor reoperation being revealed. The mean diameter of ascending aorta in accordance with echocardiography 12 months after surgery was 33 mm, 48 months after operation it being 34 mm.
Conclusion. Aortoplasty is a reliable correction technique of ascending aorta aneurysms of boundary size in patients with aortic valve failure with minimal risk of complications and lower mortality both in the immediate and long-term periods.
Key words: ascending aorta aneurysm; aortoplasty; external reinforcement; aortic valve failure.
Существует множество методов, применяемых при коррекции аневризмы восходящей аорты (АВА) в зависимости от вида аневризмы, личных предпочтений и собственного опыта хирурга. Одним из них является аорторафия. Преимущества данного метода заключаются в технической простоте, меньшей операционной травме и, как следствие, меньшем числе осложнений. Однако место аорторафии в хирургии АВА до сих пор не определено [1-4].
По данным авторов [1], аорторафию имеет смысл применять в любом случае подходящей анатомии аневризмы вне зависимости от состояния клапанного аппарата или наличия сопутствующей коронарной патологии. В работах [5, 6] утверждается, что подобную операцию необходимо выполнять только пациентам с высоким риском протезирования восходящей аорты (ВА). Также существует мнение [5], что аорторафия может служить своеобразной альтернативой для некоторых пациентов, причем она не является полноценной заменой более радикальной коррекции АВА. Есть специалисты, которые считают, что этот метод коррекции АВА применять вообще не следует [5].
На сегодняшний момент до конца не выработаны показания к применению аорторафии, нет достоверной информации о частоте редилатации и расслоения аорты в отдаленном периоде [1, 2, 5, 7], об эффективности аорторафии как самостоятельного метода коррекции АВА, а также в качестве дополнительного пособия к операциям на сердце.
Цель исследования — оценить эффективность аорторафии в коррекции аневризматического поражения восходящей аорты у пациентов с пороками аортального клапана в ближайшем и отдаленном периодах.
Материалы и методы. В период 1997-2015 гг. в Специализированной кардиохирургической клинической больнице Н. Новгорода выполнено 133 операции на восходящем отделе аорты.
Для исследования был отобран 41 пациент в воз-
расте 30-72 лет (средний возраст — 53±7 лет) (см. таблицу), у которых наряду с аневризматическим расширением восходящего отдела аорты имелся порок аортального клапана (в большинстве случаев — аортальный стеноз). У данной группы больных коррекцию аортального порока сочетали с аорторафией, которая в 11 случаях выполнялась по методике Робичека.
Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией, принятой в июне 1964 г (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г (Эдинбург, Шотландия), и одобрено Этическим комитетом Специализированной кардиохирургической клинической больницы. От каждого пациента получено информированное согласие.
Клиническая характеристика пациентов
характеристики Абс. число %
Возраст, лет 30-72
Пол: мужской женский 28 67 13 33
Патология аортального клапана: аортальный стеноз
недостаточность аортального клапана комбинированный аортальный порок двустворчатый аортальный клапан
Факторы риска:
гипертензия 30 73
сахарный диабет 4 10
курение 31 76
ожирение 3 7
Сопутствующая патология: ИБС ХОБЛ 8 20 3 7
Функциональный класс по NYHA: III IV 31 76 10 24
20 49
15 36
6 15
30 73
Непосредственные и отдаленные результаты аорторафии при пороках аортального клапана СТМ | 2016 — том 8, №4 327
Этапы операции: а — резекция, б — аорторафия, в — экзопроте зирование (вариант по Робичеку)
Показанием для выполнения аорторафии считали расширение восходящей аорты до 50-55 мм в сочетании с пороками аортального клапана.
По данным эхоКГ максимальный диаметр восходящей аорты до операции составил 41-64 мм (50,6±6,0 мм).
Доступ к сердцу выполняли через срединную стер-нотомию. Все операции проводили в условиях нор-мотермической перфузии с использованием фар-мако-холодовой кардиоплегии растворами Консол («Самсон-Мед», Россия) или Кустодиол («Др. Франц Кёлер Хеми ГмбХ», Германия).
Коррекцию клапанного порока осуществляли по стандартной методике. Всем пациентам было выполнено протезирование аортального клапана: в 39 случаях имплантировали механический протез, в 2 — биологический. В 3 случаях понадобились дополнительные вмешательства: протезирование митрального клапана, пластика митрального клапана, маммароко-ронарное шунтирование — по 1 случаю.
После протезирования аортального клапана осуществляли коррекцию АВА, суть которой заключалась в «веретенообразной» резекции переднена-ружной стенки аорты 20-25 мм в ширину от корня до уровня отхождения брахиоцефального ствола с таким расчетом, чтобы диаметр аорты после резекции не превышал 30 мм. Далее выполняли аор-торафию двухрядным обвивным швом. В случаях истончения стенки аорты с целью профилактики редилатации дополнительно проводили окутывание восходящей аорты («экзопротезирование») по всей длине сосудистым протезом Gelweave диаметром 30 мм (Vascutek Ltd., Великобритания) (по Робичеку). Протез фиксировали проксимально к корню аорты, дистально — на уровне отхождения брахиоцефального ствола узловыми швами (см. рисунок). Среднее время искусственного кровообращения составило 76±17 мин, время пережатия аорты — 36-127 мин (в среднем 52±9 мин).
Осуществляли динамическое наблюдение пациентов с периодичностью в 6 мес. При этом оценивали
клинический статус, функционирование протеза и контролировали диаметр восходящей аорты с помощью эхоКГ.
Результаты и обсуждение. Выживаемость сразу после операции составила 100%. У 15 (37%) пациентов наблюдали развитие осложнений, что обусловило проведение дополнительных лечебных мероприятий.
В 6 случаях развивались нарушения ритма сердца по типу фибрилляции предсердий, потребовавшие медикаментозной коррекции. У 3 пациентов осуществили пункцию плевральной полости по поводу плеврита. Двум больным с дыхательной недостаточностью выполнили продленную искусственную вентиляцию легких. У одного пациента в течение первых суток после операции развилось кровотечение из аортотомического разреза, которое было ликвидировано наложением дополнительных швов.
Отдаленные результаты изучены в сроки 6-48 мес. Выживаемость в отдаленном периоде составила 100%. Не отмечено случаев редилатации и реопе-рации. Средний диаметр ВА по данным эхоКГ через 12 мес после операции составил 33 мм, через 48 мес — 34 мм.
В настоящее время общепринято при определении показаний к хирургической коррекции АВА основываться преимущественно на значениях диаметра ВА, который в физиологических условиях зависит от площади поверхности тела и возраста пациента. Существует мнение, что хирургическое вмешательство показано взрослым пациентам при диаметре ВА от 50 мм при дегенеративных аневризмах и от 45 мм — при синдроме соединительнотканной дисплазии [810]. При таком подходе для больных не существует альтернативы, кроме раздельного или совместного с аортальным клапаном протезирования ВА. Однако при наличии постстенотического расширения на фоне порока аортального клапана необходимо предпринимать все возможные усилия для сохранения собственной аорты, ее эндотелиального слоя, с целью уменьшения степени хирургической инвазивности, что существенно влияет на отдаленные результаты. При протезировании ВА увеличиваются продолжительность искусственного кровообращения, время пережатия аорты, повышаются риски кровотечения и возникновения поздних осложнений по сравнению с аорторафией [9-11].
Особое внимание уделяется выживаемости и свободе от редилатации в долгосрочном периоде. По данным работ [2, 12], число случаев редилатации в послеоперационном периоде составляет 0-25%. Причины этого, возможно, заключаются либо в небольшой численности исследованной когорты, либо в гетерогенности популяции пациентов с различными этиологическими факторами развития аневризм. В нашем исследовании мы представляем отдаленные результаты за период до 4 лет, которые сопоставимы с
результатами других авторов [2, 12]. Выживаемость и свобода от редилатации у данных пациентов составили 100%.
Авторы [13] считают, что пациентам с диаметром ВА более 60 мм не рекомендуется выполнение аор-топластики, другие [11] отмечают, что риск редилатации значительно увеличивается, когда диаметр ВА превышает 55 мм. Однако в нашем исследовании двое пациентов с диаметром ВА 60 и 64 мм были подвергнуты этой процедуре. В отдаленном периоде (через 3 и 4 года соответственно) оба пациента выжили и признаков редилатации не отмечалось. Мы считаем, что аорторафия по методике Робичека допустима в случае аневризмы ВА больших диаметров (на усмотрение хирурга) при адекватном состоянии стенки аорты.
Еще одним важным аспектом является диаметр ВА после аорторафии, т.е. непосредственный объем резекции стенки аорты. В своей практике мы стремимся достичь послеоперационного диаметра ВА 30 мм. Это согласуется с мнением других исследователей, которые утверждают, что диаметр ВА после аортопластики должен быть не более 40 мм [12, 13]. Наши результаты показывают, что такой подход к выполнению аорторафии позволяет достичь положительных результатов как в ближайшем, так и в отдаленном периодах.
Следует отметить, что аорторафия не является заменой проверенным временем методам устранения АВА, таким как операция Бенталла-де Боно или операция Дэвида. Аорторафия, скорее всего, служит дополнительным вариантом реконструкции у ограниченной группы пациентов с пороками аортального клапана и пограничными размерами ВА.
Заключение. Аорторафия является весьма надежным методом коррекции аневризм восходящей аорты пограничных размеров у пациентов с аортальными пороками. Она характеризуется минимальным риском осложнений и наименьшей летальностью как в ближайшем, так и в отдаленном периодах.
Литература
1. Belov Y.V., Stepanenko A.B., Gens A.P., Savichev D.D., Charchyan E.R. Reduction aortoplasty for ascending aortic
aneurysm: a 14-year experience. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2009; 17(2): 162-166.
2. Polvani G., Barili F., Dainese L., Topkara V.K., Cheema F.H., Penza E., Ferrarese S., Parolari A., Alamanni F., Biglioli P. Reduction ascending aortoplasty: midterm follow-up and predictors of redilatation. Ann Thorac Surg 2006; 82(2): 586-591.
3. Cohen O., Odim J., De la Zerda D., Ukatu C., Vyas R., Vyas N., Palatnik K., Laks H. Long-term experience of girdling the ascending aorta with Dacron mesh as definitive treatment for aneurysmal dilation. Ann Thorac Surg 2007; 83(2): S780-S784.
4. Малашенков А.И., Русанов Н.И., Рычин C.B., Быкова В.А., Мовсесян Р.А, Терещенко В.И., Бирагов З.И. Повторные операции на восходящей аорте. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2007; 3: 35-41.
5. Yavuz S. Reduction ascending aortoplasty: how safe is it? Eur J Cardiothorac Surg 2007; 32(3): 554-555.
6. Ogus N., Cicek S., Isik O. Selective management of high risk patients with an ascending aortic dilatation during aortic valve replacement. J Cardiovasc Surg (Torino) 2002; 43: 609-615.
7. Arsan S. How to avoid problems with reduction aortoplasty. Ann Thorac Surg 2004; 78(1): 386-387.
8. Sievers H.H. Reflections on reduction ascending aortoplasty's liveliness. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 128(4): 499-501.
9. Шнейдер Ю.А., Ужахов И.Р., Алешкин Н.Г, Красиков А.В. Хирургическое лечение небольших аневризм восходящей аорты методом пластики и бандажирования. Вестник хирургии им. И.И. Грекова 2008; 167(4): 13-15.
10. Кнышов Г.В., Кравченко И.Н., Кравченко В.И. Результаты хирургического лечения двустворчатого аортального клапана с и без формирования аневризмы восходящей аорты. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 2009; 10(6): 60.
11. Simon-Kupilik N., Schima H., Huber L., Moidl R., Wipplinger G., Losert U., Wolner E., Simon P. Prosthetic replacement of the aorta is a risk factor for aortic root aneurysm development. Ann Thorac Surg 2002; 73(2): 455-459.
12. Bauer M., Pasic M., Schaffarzyk R., Siniawski H., Knollmann F., Meyer R., Hetzer R. Reduction aortoplasty for dilatation of the ascending aorta in patients with bicuspid valve. Ann Thorac Surg 2002; 73(3): 720-724.
13. Robicsek F., Cook J.W., Reames M.K., Sk Size reduction ascending aortoplasty: is J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 128(4):
Непосредственные и отдаленные результаты аорторафии при пороках аортального клапана СТМ J 2016 — том 8, №4 329
