CC BY
98
СЕРДЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ ■
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ АННУЛОПЛАСТИКИ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА ПО МЕТОДИКЕ ДЕ ВЕГА
В.А. Иванов, Е.П. Евсеев, Е.В. Семенова, Я.А. Айдамиров, С.О. Попов, И.В. Ярыгин, Т.Г. Никитюк
ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва
Проблема коррекции недостаточности трикуспидального клапана (ТК) остается актуальной на протяжении многих лет. Клинический результат во многом зависит от качественно выполненной аннулопластики ТК. Сегодня наиболее распространенными методами являются шовная аннуло-пластика по де Вега и аннулопластика с помощью опорных колец. В нашем отделении с 2006 по 2013 г. были выполнены 222 реконструкции ТК по методике де Вега. Средний возраст пациентов составил 55+10,6 лет, среди них были 104 (46%) мужчин и 118 (54%) женщин. В госпитальном периоде умерли 6 (2%) пациентов. В отдаленном периоде наблюдалось 164 (76%) больных, из них 20 (12%) умерли и у 22 (15%) отмечался рецидив Ш-1У степени недостаточности ТК. По поводу рецидива выраженной регургитации ТК в послеоперационном периоде реопериро-ван 1 пациент. Основными факторами риска неудовлетворительных результатов являются расширенное фиброзное кольцо ТК более 45 мм и органическое поражение ТК. Таким образом, шовная аннулопластика ТК по де Вега является эффективным методом коррекции, который следует выполнять пациентам с относительной недостаточностью ТК без выраженной аннуло-дилатации.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2015. № 3. С. 25-30.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Семенова Елена Васильевна -научный сотрудник отделения хирургии пороков сердца ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» (Москва)
E-mail: elena-semenova09@mail.ru
Ключевые слова:
относительная недостаточность трикуспидального клапана, аннулопластика трикуспидального клапана по методике де Вега, расширенное фиброзное кольцо
Short- and long-term outcomes of de Vega suture tricuspid annuloplasty technique
V.A. Ivanov, E.P. Evseev, E.V. Semenova, Ya.A. Aydamirov, S.O. Popov, I.V. Yarygin, T.G. Nikityuk
Petrovsky National Research Center for Surgery, Moscow
For many years tricuspid annuloplasty remains the current problem because clinical benefit largely depends of its efficacy. The de Vega suture annuloplasty and ring tricuspid annuloplasty are the most commonly used methods of tricuspid valve repair. Since January 2006 till November 2013 222 patients underwent TV repair at our institution using the de Vega suture annuloplasty. The mean age was 55+10.6 years, among which were 104 (46%) males and 118 (54%) of women. There were 6 (2%) hospital deaths. 164 (76%) patients were under observed in long-term, of whom 20 died (12%) and 22 (15%) had recurrent significant (III-IV) tricuspid regurgitation. There was one reoperation because of sever tricuspid regurgitation in long-term time. The main risk factors for failure of tricuspid annuloplasty are extended tricuspid annulus more than 45 mm and organic lesion of the tricuspid valve. Thus, de Vega suture tricuspid annuloplastyis an effective method of correction TV that should be performed in patients with relative tricuspid insufficiency without the severe tricuspid annulus dilation.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2015. N 3. P. 25-30.
CORRESPONDENCE
Semenova Elena V. - Researcher of the Department of Surgery of Heart defects, Petrovsky National Research Center for Surgery (Moscow)
E-mail: elena-semenova09@mail.ru
Keywords:
relative insufficiency of tricuspid valve, de Vega suture tricuspid annuloplasty technique, annulus dilatation
Патология клапанов левых отделов сердца практически всегда осложняется относительной недостаточностью трикуспидального клапана (ТК). Не вызывает сомнений, что нескорригирован-ная регургитация ТК негативно сказывается на результатах оперативного вмешательства. Поэтому во всем мире придерживаются тактики обязательной коррекции значимой относительной недостаточности ТК. История реконструкции ТК насчитывает более 50 лет. За этот период времени было предложено более десятка методик. Из шовных аннулопластик наиболее известны аннулопластика по J. Key (1965 г.), в модификации A. Boyd (1974 г.), аннулопластика по De Vega (1972 г.), аннулопластика по Н.М. Амосову (1971 г.), по S. Lei (1976 г.), в нашей стране по Г.М. Соловьеву [1]. Коррекция ТК с помощью опорного кольца впервые была предложена A. Carpentier в 1971 г. и претерпела ряд модификаций (мягкие, жесткие, SD-кольца). В настоящее время наиболее распространенными методиками коррекции ТК являются шовная аннулопластика по де Вега и аннулопластика опорным кольцом. Многие авторы отдают предпочтение пластике опорным кольцом, считая, что в группе аннулопластики ТК по де Вега большой процент реопераций и рецидива выраженной регургитации [3-7]. В нашем отделении накоплен большой опыт реконструкции ТК по методике де Вега, поэтому мы решили провести собственное исследование, посвященное этой тематике.
Цель исследования - анализ непосредственных и отдаленных результатов аннулопластики трикуспидального клапана по методике де Вега.
Материал и методы
В отделении хирургии пороков сердца РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского (руководитель - В.А. Иванов) с января 2006 г. по ноябрь 2013 г. были выполнены 222 операции аннулопластики ТК по методике де Вега. Средний возраст пациентов составил 55+10,6 лет, среди них было 104 мужчин (46%) и 118 (54%) женщин. Основными жалобами были одышка при умеренной физической нагрузке, слабость, перебои в работе сердца, отеки нижних конечностей. Тяжесть состояния оценивали по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василен-
ко и функциональному классу согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). Большинство пациентов (190) находилось в III ФК по NYHA (85%), 50% имели III степень регургитации на ТК (113 больных), расширение фиброзного кольца более 40 мм отмечалось у 85% и легочная гипертензия более II степени у 51% (табл. 2 и 3). Органическое поражение ТК в виде сращения по комиссурам и краевого фиброза створок наблюдалось у 12 (5%) больных. В табл. 1 представлена этиология поражения клапанов, из которой видно, что большинство пациентов (130) страдали хронической ревматической болезнью сердца (50,5%). Были также больные, которые ранее перенесли операцию на сердце: в условиях ИК - 29 (13%) человек, без ИК - 45 (20%). Врожденные пороки сердца отмечены у 8 (2%) больных: дефект межпредсердной перегородки (7 больных) и неполная форма открытого атриовентрикулярного канала. Из сопутствующих заболеваний наиболее часто отмечались сахарный диабет (13,5%), ожирение III-IV степени (12%), нарушение функции легких (11%). Количество больных с признаками декомпенсации по большому кругу кровообращения в виде асцита и гидроторакса составило 6 (2,7%) и 7 (3%) человек соответственно. 1 больной оперирован по экстренным показаниям с отеком легких.
Все операции выполнялись через срединный доступ в условиях искусственного кровообращения, гипотермической перфузии (32 °С) и фар-макохолодовой кардиоплегии. Окончательное решение о необходимости коррекции относительной недостаточности ТК принималось интраопе-рационно при недостаточности более 2-й степени и расширении ФК >35 мм. В большинстве случаев выполнялась классическая пластика ТК по методике де Вега. Накладывались 2 полукисетных шва в основании передней и задней створок полипропиленовой нитью 2.0 (рис. 1). Шов накладывали на ФК септальной створки в 5-7 мм от заднесепталь-ной комиссуры против часовой стрелки до передне-септальной комиссуры и продолжали на 5-7 мм на фиброзное кольцо септальной створки. Небольшой заступ на фиброзное кольцо септальной створки необходим в связи с тем, что в области комиссур фиброзное кольцо наименее выражено. При на-
Таблица 1. Этиология поражения клапанов
Поражение n % больных
Хроническая ревматическая болезнь сердца 130 50,5
Синдром соединительнотканной дисплазии 45 20,5
Дегенеративное поражение 17 12
Инфекционный эндокардит 22 14
Врожденные пороки 8 3
Относительная недостаточность трикуспидального клапана 203 92
Органическое поражение трикуспидального клапана 12 5
Таблица 2. Клиническая характеристика больных
Параметр n % больных
11ФК по ^НА 22 9
III ФК по ^НА 190 85
IV ФК по ^НА 10 6
Асцит 6 2,7
Двусторонний гидроторакс 7 3
Кардиальный фиброз печени 1 0,4
Заболевание почек 6 2,7
Заболевание легких 24 11
Сахарный диабет 30 13,5
Ожирение степени 27 12
Ишемическая болезнь сердца 17 7
Отек легких 1 0,4
Операции на сердце с искусственным кровообращением 29 13
Операции на сердце без искусственного кровообращения 45 20
Таблица 3. Дооперационные показатели ЭхоКГ
Показатель n % больных
Недостаточность трикуспидального клапана II степени 12 5,5
Недостаточность трикуспидального клапана III степени 143 64,5
Недостаточность трикуспидального клапана IV степени 67 30
Легочная гипертензия I степени 65 29
Легочная гипертензия II степени 115 51
Легочная гипертензия III степени 42 20
ФК <40 мм 34 15
40 мм <ФК <45 мм 162 73
ФК >45 мм 26 12
ложении второго полукисетного шва необходимо стремиться, чтобы наружные стежки не совпадали с наружными стежками первого шва. В 7 (3%) случаях при выраженном расширении ФК ТК >45 мм использовалась шовная аннулопластика в модификации Г.М. Соловьева. Для достижения предсказуемого сужения и избежания гиперкоррекции использовали шаблоны двух размеров: 30 мм для женщин среднего телосложения, 32 мм для мужчин и женщин с избыточной массой тела [2] (рис. 2). Структура сочетанных оперативных вмешательств представлена в табл. 4. Большая часть операций пришлась на замену митрального клапана, при этом мы старались максимально сохранить непрерывность подклапанных структур для лучшей сократимости миокарда в послеоперационном периоде. Средняя продолжительность ИК составила 107+26 мин (от 55 до 237 мин), ишемии миокарда -76+24 мин (от 29 до 137 мин).
Статистический анализ проводили с помощью пакета программ Б^Ь'БИса 6. Для оценки достоверности факторов риска использовали критерий х2 [таблицы сопряженности 2x2 с вычислением отношения шансов (ОШ) и доверительного интервала (ДИ)]. Актуарные кривые выживаемости и неудовлетворительных результатов строили по методу Каплана-Мейера.
Рис. 1. Аннулопластика трикуспидального клапана по де Вега. Наложены полукисетные швы на тефлоновых прокладках
Рис. 2. Завязывание шва на шаблоне
Таблица 4. Структура сочетанных оперативных вмешательств
Оперативное вмешательство n % больных
ПМК 107 48
ПАК 32 14
ПАК+ПМК 35 16
Аннулопластика МК опорным кольцом 11 5
Пластика ДМПП заплатой из ксеноперикарда 8 3,6
Комиссуротомия ТК 10 4,5
Параанулярная атриопластика левого предсердия 29 13
Тромбэктомия из ушка левого предсердия 27 12
Репротезирование МК 27 12
Репротезирование АК+МК 2 0,9
АКШ,МКШ 16 7
Каротидная эндартерэктомия 1 0,4
дения составил 70,5+10 мес. В отдаленном периоде умерли 20 (12%) больных. Структура летальности, представленная в табл. 5, показывает, что основной причиной смерти в отдаленном периоде стало острое нарушение мозгового кровообращения в результате неадекватной антикоагулянтной терапии. Следует отметить, что летальные исходы, предположительно связанные с недостаточностью ТК, наблюдались только в 2 случаях. Актуарная выживаемость (рис. 3) без учета госпитальной летальности к 3-му году наблюдения составила 92%, к 5-му - 91% и к 8-му - 84%.
На момент наблюдения 115 (80%) (табл. 6) пациентов находились в 1-11 функциональном классе по NYHA, при этом у многих значительно увеличилась толерантность к физическим нагрузкам, повысилось качество жизни. Потребность в больших дозах диуретиков и отеки нижних конечностей наблюдались у 19 (13%) больных. У 22 (15%) больных отмечен рецидив выраженной (Ш-1У степень) недостаточности ТК. Актуарная свобода от рецидива выраженной регургитации к 3-му году (рис. 4) составила 96%, к 5-му - 91%, к 7-му - 71%. При детальном анализе причин рецидива выраженной регургитации в отдаленном периоде мы выявили, что в большинстве случаев ФК до операции у этих больных было более 45 мм (ОШ=35,2, 95% ДИ=10,8-114,3, р<0,0001) и/или имелись признаки органического поражения трикуспидального клапана (ОШ=22,6, 95% ДИ=5,4-95,5, р<0,0001).
Причина летальности n % больных
Инсульт 7 4
Сердечная недостаточность 2 1
Внезапная сердечная смерть 1 0,6
Онкологическое заболевание 2 1
Анафилактический шок 1 0,6
Причина неизвестна 7 4
Рис. 3. Актуарная кривая выживаемости в отдаленном периоде
% Выживаемость
100 90
—н— !—*
80 70 60 — --
0 2 4 6 8 10 12 14 Время п/о (годы) OComplete + Censored
Результаты
В раннем послеоперационном периоде умерли 6 (2%) пациентов. Причинами летальных исходов было массивное кровотечение (1) в результате спонтанного разрыва левого желудочка, острая сердечная недостаточность (2), полиорганная недостаточность (2) и сепсис (1) как следствие восходящего тромбоза лучевой и локтевой артерии, осложнившегося гангреной верхней конечности.
На момент выписки все пациенты чувствовали себя удовлетворительно, по данным эхокардиогра-фии у всех 216 (100%) регургитация на ТК была 1-11 степени.
В отдаленные сроки после операции наблюдалось 164 (76%) пациента. Средний период наблю-
Таблица 5. Причины летальности в отдаленном периоде
Таблица 6. Клинико-инструментальная характеристика больных (144) в отдаленном периоде
Параметр n % больных
I-II ФК NYHA 115 80
III ФК NYHA 29 20
IV ФК NYHA 0 0
Потребность в диуретической терапии 19 13
Отеки нижних конечностей 19 13
Недостаточность трикуспидального клапана I—II степени 122 85
Недостаточность трикуспидального клапана III-IV степени 22 15
На рис. 5 представлена кривая свободы от рецидива выраженной недостаточности ТК без учета больных с органическим поражением ТК и анну-лодилатацией ФК ТК >45 мм, которая к 3-му, 5-му и 8-му годам составила 100, 99 и 96% соответственно. Через 9 мес после операции одной пациентке потребовалась повторная операция на ТК по поводу рецидива его выраженной недостаточности, сопровождающейся клиникой декомпенсации по большому кругу кровообращения. Интраоперационно было отмечено прогресси-рование ревматического процесса в виде выраженного фиброза створок, сращения по комис-сурам. Больной имплантировали биологический клапан Сагрепйег-Е^агС$-31. Пациенты (22), у которых на эхокардиографии регистрировалась ТН 3-4-й степени, клинически были стабильными, имели положительный эффект от проводимой терапии, поэтому в реоперации не нуждались.
Обсуждение
Выбор методики реконструкции ТК и по сей день остается дискутабельным. По данным зарубежных авторов, свобода от рецидива выраженной регургитации на ТК выше в группе кольцевой аннулопластики. A. ParoLari и соавт. в 2014 г. провели исследование, сравнивавшее эффективность шовной и кольцевой пластики,в котором выявлена более высокая свобода от возврата регургитации в группе аннулопластик с помощью колец (78,9+5,0% аннулопластика с помощью колец/шовная аннулопластика 60,0+4,2% через 15 лет) [3]. В Японии было проведено исследование, посвященное коррекции относительной недостаточности ТК. N. Fukunaga и соавт. не выявили никаких различий между выживаемостью в группе кольцевой и шовной аннулопластики, но свобода от рецидива выраженной ТН была достоверно (р=0,003) выше в группе кольцевой аннулопластики [4]. В 2012 г. в RoyaL Infirmary of Edinburgh также не выявлено различий между этими двумя методиками [5].
В Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева в 2014 г. было проведено ис-
% Свобода от выраженной ТН
100
90 80 70 6 ( 4_
]
_______________
60 0
2 4 6 8 10 12 Время п/о (годы) 3CompLete +Censored 14
Свобода от выраженной ТН % (при ФК ТК <45 мм)
100 95 90 85 80
0 2 4 6 8 10
Время п/о (годы) oCompLete +Censored
—н- 1
Рис. 4. Актуарная кривая свободы от выраженной регургитации
трикуспидального клапана в отдаленном периоде (ФК ТК >45 мм)
Рис. 5. Актуарная кривая свободы от выраженной регургитации
трикуспидального клапана при ФК <45 мм и отсутствии органического порока
12 14
следование, посвященное сравнительной оценке результатов реконструкции и протезирования ТК при тяжелой степени относительной недостаточности. По данным результатов этого исследования, рецидив выраженной недостаточности ТК в группе аннулопластики по де Вега составляет 20,5%, а свобода от реоперации - 79,5%. При этом большинству реоперированных пациентов (85%) выполнялась сегментарная аннулопластика по де Вега (с плика-цией зоны в области только задней створки ТК) [8].
В нашем исследовании рецидив выраженной регургитации в отдаленном периоде составил 15%, свобода от реоперации по поводу выраженной недостаточности ТК - 99%. Изучив причины неудов-
летворительных результатов, мы обнаружили, что у большинства пациентов до операции имелись начальные признаки органического поражения ТК, а размер фиброзного кольца превышал 45 мм. Поэтому такой категории больных целесообразно выполнять аннулопластику опорным кольцом, а при выраженном органическом поражении ТК - протезирование клапана. Мы считаем, что пластика по де Вега является эффективным методом коррекции, который следует выполнять пациентам с относительной недостаточностью ТК без выраженной ан-нулодилатации.
Следует заметить, что далеко не все пациенты, у которых в отдаленном послеоперационном периоде выявлена недостаточность при ЭхоКГ (Ш-1У степень), нуждаются в повторном хирургическом вмешательстве, так как при правильно подобранной терапии они длительное время могут находиться в компенсированном состоянии. Отрицательная динамика по правым отделам сердца, рост давления в легочной артерии, появление признаков недостаточности кровообращения по большому кругу - вот признаки, которые диктуют необходимость повторного оперативного вмешательства.
Литература
1. Соловьев Г.М., Иванов С.П., Прохоров А.С.. Пороки трику-спидального клапана и пластические операции на нем. М. : Медицина, 1988. С. 90-95.
2. Иванов В.А. Пластика трикуспидального клапана по DeVega. Медиасфера // Кардиология и серд.-сосуд. хир. 2008. № 3.
3. Parolari A., Barili F., Pilozzi A., Pacini D. Ring or suture annuloplasty for tricuspid regurgitation? A meta-analysis review // Ann. Thorac. Surg. 2014. Vol. 98, N 6. P. 2255-2263. doi: 10.1016/j. athoracsur.2014.06.100.
4. Fukunaga N., Okada Y., Konishi Y., Murashita T. et al. Persistent tricuspid regurgitation after tricuspid annuloplasty during redo valve surgery affects late survival and valve-related events // Circ. J. 2014. Vol. 78, N 11. P. 2696-2703.
5. Khorsandi M., Banerjee A., Singh H., Srivastava A.R. Is a tricuspid annuloplasty ring significantly better than a De Vega's annuloplasty stitch when repairing severe tricuspid regurgitation? //
Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2012. Vol. 15, N 1. P. 129-135. doi: 10.1093/icvts/ivs070.
6. Murashita T., Okada Y., Kanemitsu H., Fukunaga N. et al. Long-term outcomes of tricuspid annuloplasty for functional tricuspid regurgitation associated with degenerative mitral regurgitation: suture annuloplasty versus ring annuloplasty using a flexible band // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014. Vol. 20, N 6. P. 10261033. doi: 10.5761/atcs.oa.13-00292.
7. Huang X., Gu C., Men X., Zhang J. et al. Repair of functional tricuspid regurgitation: comparison between suture annuloplasty and rings annuloplasty // Ann. Thorac. Surg. 2014. Vol. 97, N 4. P. 1286-1292. doi: 10.1016/j.athoracsur.2013.10.037.
8. Драган О.Г. Сравнительная оценка результатов реконструкции и протезирования трикуспидального клапана при тяжелой степени относительной недостаточности : Дис. ... канд. мед. наук. М., 2015.
References
1. Colovev G.M., Ivanov S.P., Prokhorov A.S. Malformations of the tricuspid valve and plastic surgery on it. Moscow: Meditsina, 1988: 90-5.
2. Ivanov V.A. Plastic tricuspid valve DeVega. Kardiologiya i serdechno-sosudistaya khirurgiya [Cardiology and Cardiovascular Surgery]. 2008. Vol. 3.
3. Parolari A., Barili F., Pilozzi A., Pacini D. Ring or suture annuloplasty for tricuspid regurgitation? A meta-analysis review. Ann Thorac Surg. 2014; Vol. 98, N 6: 2255-63. doi: 10.1016/j. athoracsur.2014.06.100.
4. Fukunaga N., Okada Y., Konishi Y., Murashita T., et al. Persistent tricuspid regurgitation after tricuspid annuloplasty during redo valve surgery affects late survival and valve-related events. Circ J. 2014; Vol. 78, N 11: 2696-703.
5. Khorsandi M., Banerjee A., Singh H., Srivastava A.R. Is a tricuspid annuloplasty ring significantly better than a De Vega's
annuloplasty stitch when repairing severe tricuspid regurgitation? Interact. Cardiovasc Thorac Surg. 2012; Vol. 15, N 1: 129-35. doi: 10.1093/icvts/ivs070.
6. Murashita T., Okada Y., Kanemitsu H., Fukunaga N., et al. Long-term outcomes of tricuspid annuloplasty for functional tricuspid regurgitation associated with degenerative mitral regurgitation: suture annuloplasty versus ring annuloplasty using a flexible band. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2014; Vol. 20, N 6: 1026-33. doi: 10.5761/atcs.oa.13-00292.
7. Huang X., Gu C., Men X., Zhang J., et al. Repair of functional tricuspid regurgitation: comparison between suture annuloplasty and pings annuloplasty. Ann Thorac Surg. 2014; Vol. 97, N 4: 128692. doi: 10.1016/j.athoracsur.2013.10.037.
8. Dragan O.G. Comparative evaluation of the results of the reconstruction and prosthetic tricuspid valve with severe degree of relative failure. Diss. Moscow, 2015.
