CC BY
388
УДК 616.89 - 053. 2 - 036.22 - 036. 1: 574
А.А. АШИМОВ, А.Е.ЖЕКСЕМБИНА
Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова Кафедра интернатуры и резидентуры по психиатрии и наркологии
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПСИХИАТРИИ И НАРКОЛОГИИ И ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С
ПСИХИЧЕСКИМИ И НАРКОТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
В статье в краткой, сжатой форме даются рекомендации по тактике оказания медицинской помощи, вопросам диагностики и лечения неотложных состояний в психиатрии и наркологии. Понятие «неотложные состояния в психиатрии и наркологии» является условным, так
как нет практически ни одного неотложного состояния, которое сопровождалось бы нарушением лишь психических функций и не вовлекало бы других систем организма. В ряде руководств в эту группу относят неотложные состояния, развивающиеся только в рамках психических заболеваний, алкоголизма, наркоманий и токсикоманий и исключают острые психические расстройства при соматических заболеваниях. К основным неотложным состояниям в психиатрии и наркологии относятся: Психомоторное возбуждение; Суицидальное и аутоагрессивное поведение; Судорожные припадки и эпилептический статус; Неалкогольный (соматогенный) делирий; Аментивный синдром; Алкогольный делирий (осложненный и не осложненный); Острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике; Синдромы выключения сознания; Отказ от еды в связи с психическими расстройствами; Тяжелое (глубокое) алкогольное опьянение; Передозировка опиатов или опиоидов; Основные виды абстинентных синдромов; Панические атаки и вегетативные кризы; Отравления психотропными препаратами; Острые осложнения при применении психотропных препаратов. В психиатрической практике неотложные состояния определяются не интенсивностью переживаний больного, а психомоторными проявлениями заболевания или ожидаемыми действиями и поведением пациента. Экстренная помощь при психических заболеваниях наряду с медикаментозным лечением включает специальные мероприятия по уходу, наблюдению и надзору. Следует подчеркнуть, что неотложную помощь оказывают не только при острых, но и при хронически протекающих психотических нарушениях, сопровождающихся опасными действиями больных. Из всех категорий неотложных состояний в психиатрии выделяют три основные, связанные с:
• попыткой или угрозой суицида;
• неуправляемым психомоторным возбуждением;
• физическим насилием или его угрозой
При оказании неотложной помощи психически больным необходимо установить точный диагноз острого синдрома и основного психического заболевания, вызвавшего этот синдром, и обязательно контролировать поведение пациента. Если основное психическое заболевание диагностировать не удается, следует исключить органическую этиологию возбуждения или другого острого психического нарушения, так как назначение больших доз галоперидола, хлорпромазина и других нейролептиков внутрь (как при купировании мании или шизофрении) может привести к летальному исходу. Наиболее актуальной проблемой дифференциальной диагностики при неотложных психических состояниях является установление органической или неорганической природы острого психического синдрома.
больного и состояния опасные в социальном отношении при этих состояниях рассматривались вместе. Примером может служить классификация Н. Lautez (1980), где выделены клинические типы неотложных состояний в психиатрической и наркологической практике. Необходимо указать, что в одних случаях при этих состояниях больные требующие неотложной помощи были опасные в социальном отношении, а в других эти состояния представляли угрозу для жизни больного. Ниже представлен обзор заболеваний, синдромов и клинических ситуаций, относящихся к неотложным состояниям и особенности оказания неотложной помощи больными с психическими и наркотическими расстройствами. 1. Психомоторное возбуждение и агрессивное поведение одно из частых проявлений острейших психозов сопровождающихся тревогой, растерянностью, страхом, бредом. Нарастающее возбуждение стирает различия между отдельными его типами, оно может становиться хаотичным, мышление бессвязным, аффект достигает максимальной напряженности. Возбуждение ведет к значительным метаболическим изменениям, расходованию энергетических и пластических ресурсов организма, вторичной гипоксии мозга, способствует развитию декомпенсации и острых расстройств сердечнососудистой, дыхательной и других систем. Обострения некоторых хронических психозов являются причиной агрессивного поведения; опасность представляют больные с императивными галлюцинациями (в том случае если «голоса» приказывают убить кого-либо), бредом преследования и ревности, кататонией, расторможенностью влечении (гиперсексуальность, агрессивность) на фоне дефекта интеллекта или эмоций. Особенно опасны больные, которые настойчиво обвиняют в воображаемом проследовании или проступке определенное лицо и замышляют расправу над ним («преследуемый преследователь»). Неотложная помощь:
- меры физического ограничения с помощью табельных средств (фиксация);
К неотложным состояниям относятся все острые патологические состояния, обусловленные внешними и внутренними факторами требующие экстренной диагностики и целенаправленной терапии вне зависимости от степени тяжести заболевания. Неотложное состояние, не может
характеризоваться какими либо конкретными сроками или отрезком времени. В зависимости от причины вызвавшей заболевание, или индивидуальных особенностей его течения продолжительность неотложных состояний различно. Рекомендации принимать за неотложные состояния «первые дни болезни»или острый период заболевания следует считать неоправданными не отражающими сущности понятия «неотложное состояние», так как оно может закончится смертью или регрессировать; исход во многом зависит от объема и качества оказываемой помощи. Состояние, расцениваемое как «неотложное», этап заболевания, на протяжении, которого нарастают или стойко сохраняются выраженные нарушения витальных функций и (или) жизненного опасные психические расстройства.
Неотложные состояния, требующие неотложных мер, в психиатрии и наркологии не являются редкостью. Часть таких состояний бывает обусловлена остротой психоза и дезорганизацией поведения больного (острый приступ шизофрении, возбуждение при помрачении сознания, ажитированная депрессия), - некоторые серьезными нарушением основных систем жизнеобеспечения в результате острого органического поражения (острая энцефалопатия, фебрильная шизофрения, эпилептический статус). Частой причиной неотложных состояний в психиатрии и наркологии бывают суициды случайная или намеренная передозировка лекарственных средств, а также остро возникшие осложнения психофармакотерапии. Многие авторы пытались
систематизировать неотложные состояния, встречающиеся в психиатрической и наркологической практике, требующие неотложной помощи и пришли к общему выводу, что необходимо: состояние представляющее угрозу для жизни
- купирование возбуждения, обычно используют внутримышечное или внутривенное введение нейролептиков (аминазин, тизерцин, галоперидол, ифтазин);
- транквилизаторов (реланиум, диазепам, феназепам, седуксен).
2. Фебрильная шизофрения («смертельная кататония»). Психическое состояние: кататоно-гебефренное возбуждение кататонический ступор - синдромы помрачения сознания (онейроид, аменция, сопор, кома). Соматическое состояние: тахикардия, тахипное, колебания АД, гиповолемия, токсический габитус, снижение массы тела, гипертермия. Олигурия, частое развитие осложнений - отек мозга, легких, ДВС, острая печеночная, почечная и легочная недостаточность. Заболевание расценивается как аутоиммунный энцефалит, энцефалоз. Неотложная помощь:
при наличии лихорадки - региональная гипотермия крупных сосудов;
для стабилизации сосудистого тонуса: кордиамин 2 мл.подкожно, при остром снижении артериального давления мезатон внутривенно 0,2 -0,5 мл. 1% раствора в 40 мл. 5-20-40% -ного раствора глюкозы или изотоническом растворе натрия хлор;.
амидопирин 10-го мг 4%-ного раствора внутримышечно; для предупреждения отека мозга: преднизолон 60-120мг внутримышечно, аскорбиновая кислота 10 мл 5% -ного раствора внутривенно, антигистаминные препараты: димедрол - 2 мл 1% -ного раствора, пипольфен - 2 мл 2,5 % -ного раствора внутримышечно.
3. Эпилептичекий статус - фиксированное эпилептическое состояние вследствие продолжительного эпилептического припадка или припадков, повторяющихся через короткие промежутки времени. Судорожная форма статуса - состояние, при котором больной не приходит в сознание между серией эпилептических припадков, или наблюдается постоянная фокальная двигательная активность без изменения. Неотложная помощь:
придание положения, исключающего травматизацию головы и туловища и возможности аспирации;
повернуть голову набок, не допускать западение языка; в промежутках между судорогами ввести воздуховод; противосудорожная терапия: седуксен 10-20 мг внутривенно, медленно с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, при неэффективности - внутримышечное введение гексенала или натрия или натрия тиопентала (в 10 мл изотопического раствора натрия хлорида 10%-ный раствор, вводят из расчета 1 мл на 10 кг веса).
4. Тяжело протекающий делирий - является самым частым острым психозом при различных органических поражениях нервной системы, в целом делирий следует рассматривать как весьма опасное, угрожающее жизни состояние. Признаками тяжело протекающего делирия являются: выраженное истощение, падение АД, мелкие хаотичные движения больного в пределах постели, артериальная гипертензия, подъем температуры тела. Появление делирия свидетельствует о резкой декомпенсации всех защитных сил организма. Неотложная помощь:
- ликвидация двигательного возбуждения: седуксен (реланиум, валиум) по 10,0 мг внутривенно в разведении на 10, мл 0,9 % физиологического раствора;
- энтеросорбция - активированные угли;
- инфузионная терапия (глюкоза 5%, физиологический раствор 0,9%, гемодез и др.);
Метаболическая терапия (витамины, панангин, рибоксин).
5. Отказ от еды (нервная анорексия, кататонический синдром, бред отравления) - о длительном голодании свидетельствует запах ацетона изо рта, снижение тургора кожи, гипотония, гипогликемия, отсутствие стула, нарастающее истощение. При этом больные могут открыто выражать, свое нежелание есть (сжимать зубы, отворачивать голову, выплевывать пищу) либо скрывать сои истинные намерения, то есть принимать пищу, а позже вызывать рвоту.
Неотложная помощь:
- следует объяснить пациенту, в чем состоит необходимость срочных лечебных мероприятий проводимые врачами;
- для повышения аппетита назначают инсулин, нейролептики;
- назначают анаболические гормоны (ретаболил);
- парентеральное питание. При кататоническом синдроме эффективна процедура растормаживания. В последние годы для растормаживания используют диазепам (седуксен, реланиум) иногда с подкожным введением кофеина. При этом постоянно вступают с больным в речевой контакт, предлагая ему пищу.
6. Тяжелые алкогольные абстиненции также входят в круг неотложных состояний, что объясняется как тяжестью состояния у этих больных, так и реальной возможностью развития делирия.
Неотложная помощь:
- инфузионная терапия (глюкоза 5%, физиологический раствор 0,9%, гемодез и др);
- купирование страха и тревоги (седуксен, реланиум, диазепам, феназепам)
- витамины группы В, аскорбиновая кислота
7. Тяжелые психотические депрессивные состояния: снижение настроения - от грусти, печали до физического чувства тоски с локализацией в груди и непереносимой душевной болью; сверхценные идеи - от чувства малоценности до убеждения в собственной виновности, греховности. Идеи виновности служат причинно как простых суицидных попыток, так и расширенных суицидов.
Неотложная помощь:
- диазепам - 15-30 мг, левомепромазин - 25-75 мг, карбамазенин 400-600 мг внутримышечно - успокаивающе;.
- золомакс 1,0 мг внутрь с целью коррекции сна;
- мелипрамин - 100 мг внутримышечно - купирование двигательной и идеаторной заторможенности, вялости, апатии;
- амитриптилин 50-100 мг внутримышечно купировании тревожно-депрессивных состояний.
8. злокачественный нейролептический синдром - острое осложнение психофармакотерапии проявляются резким появлением тонуса всех мышц, подъемом температуры тела, гипертензией или падением АД, тахикардией профузным потом, нарушением сознания. Поражением мышц (рабдомнолиз проявляется мышечными болями).
Неотложная помощь:
- отмена нейролептического лечения;
- устранение экстрапирамидных нарушений: диазепам 20 мг внутримышечно, акинетон 2-16 мг внутримышечно, димедрол 25-150 мг внутримышечно, циклодол 2-12 мг внутрь.
9. Генерализованная аллергическая реакция (ГАР) как тяжелое осложнение при лечении нейролептиками. Это состояние, имеющее приблизительный аналог в соматической медицине (синдром Лайела), из всех нейролептических осложнений выделяется наибольшим летальным риском. Развивается прогрессивный буллезный дерматит с обширными глубокими некрозами кожи, подкожной клетчатки мышц.
Неотложная помощь:
- отмена психофармакотерапии;
- десенсибилизирующие препараты: димедрол, 2-12 мг, супрастин 4-8 мг;
- гормональная терапия - 60-120 мг;
- инфузионная терапия: раствор 5%- глюкозы 0,9 -физиологического раствора.
10. Суицидальное поведение. Самой частой причиной самоубийств в психиатрической практике считают тяжелые депрессивные состояния. Практически все больные с депрессией выражают уверенность в бессмысленности жизни, ждут приближения её конца, однако активные действия по осуществлению суицида предпринимают лишь некоторые из них. Наличие в анамнезе суицидальных попыток - очень тревожный знак, поскольку в большинстве случаев такие попытки повторяются. При шизофрении суицидальное поведение может быть обусловлено императивными голосами, ипохондрическим бредом. У подростков и лиц с истерическими чертами характера отмечаются демонстративные суицидальные попытки. В любом случае суицидальные попытки считаются «неотложным состоянием» и требуют неотложной помощи и немедленной госпитализации.
Неотложная помощь:
сильные успокаивающие средства: левомепрамазин- 25-75 мг, диазепам - 15-30 мг, кветиапин - 200-400 мг, карбонат лития 900-1200 мг в сутки;
антидепрессанты: амитриптилин - 50-100 мг внутримышечно, мелипрпомин 100 мгвнутримышечно;
нейролептики -тизерцин 50-100 мг внутримышечно. При «неотложных состояниях» в психиатрической и наркологической практике мы имеем дело с сочетаниями психических и соматических заболеваний, травматизмом, отравлениями. Вышеописанные клинические типы
«неотложных состояний» привели к выводу, что при систематизации этих состояний - состояния, представляющие угрозу для жизни больного и состояния, опасные в социальном отношении, необходимо рассматривать вместе. Исход «неотложных состояний» в психиатрической и наркологической практике зависит от объема, качества, своевременности и очередности неотложной помощи. Первоначально при этих состояниях необходимо купирование психоза, который обусловлен остротой психоза и дезорганизацией поведения, в последующем необходимо устранение нарушенных функций жизнеобеспечения организма.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Н.Н. Иванец, Ю.Г. Тюльпин, В.В. Чирко, М.А. Кинкулькина «Психиатрия и наркология». - М.:ГЭОТАР -Мед, 2006. - 620 с.
2 Чазов Е.И. «Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь». - М.: Медицина, 1988 - 525 с.
3 Виленский Б.С. «Неотложные состояния в невропатологии». - Л-Медицина, 1986. - 7с.
4 Нельсон А.И., «Клинико-организационная моднль подразделений интенсивной терапии и реанимации в структре психитарических больниц (диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских- наук). - М.: - 1999 г.
5 Нитруца М.И., Начнибеда А.Н. «Скорая психиатрическая помощь на догоспитальном этапе (руководство)». - СПб.: 1998. - 30 с.
6 Б.Б. Джарбусынова «Психитария для врачей общей практики». - Алматы: 2011. - 195 с.
7 Н.Н. Иванец, Ю.Г. Тюльпин, М.А. Кинкулькина «Наркология (учебное пособие)». - М.: ГЭОТАР -Мед, 2011. - 188 с.
Туйш: Ма^ алада психиатриялы^ жэне наркологиялы^ тэжiрибедеri «шуг ыл жаг дайларды» непздеу ^ арастырылг ан. Психиатрия мен наркологиядаг ы «шуг ыл жаг дайларды» жжтеу непзЫде осы жаг дайларды жуйелеу. H.Loutep (1980).0сы жаг дайлардаг ы шуг ыл кешектщ ерекшелжтерк уа^ытылы, ретп, келемдi жэне сапалы кемек керсету.
ТYйiндi сездер: шуг ыл жаг дайлар, шуг ыл кемек, психозды то^тату, организмнщ емiрлiк мацызды функцияларыныц бузылыстарын жою.
A.A. ASHIMOV, A.E.ZHEKSEMBINA
Asfendiyarov Kazakh National Medical University Department of internship and residency in Psychiatry and Narcology
EMERGENCY SITUATIONS IN PSYCHIATRY AND ADDICTION
Resume: In this article the rationale for the "study of emergency conditions" in the psychiatric and drug practices, ordering of these states by the example of the classification of "emergency conditions" in psychiatry and addiction H. Louter (1980). Features of emergency in these conditions: the timeliness, sequence, volume and quality. Many people who are opioid addicted have co-occurring mental disorders. However, mental health and addiction treatment systems often are separated. This situation may result in patients' being treated at one location for addiction and at another for mental disorders. Some mental health care facilities do not accept patients in medication-assisted treatment for opioid addiction (MAT), forcing these patients to choose which disorder to treat.
The concept of "states of emergency in Psychiatry and Addiction" is arbitrary, since as there is almost no emergency condition, which would be accompanied by a violation of the mental functions, and would not involve other body systems. In a number of guidelines in this group include emergency conditions, emerging only in the framework of mental illness, alcoholism, substance abuse and exclude acute mental disorder with somatic diseases. The major emergency situations in Psychiatry and Addiction include: Agitation, suicidal and auto-aggressive behavior, convulsive seizures and status epilepticus; Nonalcoholic (somatogenic) delirium; amential syndrome, Delirium tremens (complicated and uncomplicated), acute alcoholic encephalopathy Gayet-Wernicke; Syndromes Off consciousness Refusal to eat due to mental disorders, severe (deep) drunkenness; overdose of opiates or opioids; Main types of withdrawal syndromes; Panic attacks and vegetative crises;poisoning with psychotropic drugs, acute complications in the application of psychotropic drugs. In psychiatric practice emergency conditions are not determined by the intensity of the patient experience, and psycho-motor manifestations of the disease or expected actions and behavior of the patient. Emergency assistance for mental illness, along with drug treatment includes special activities for the care, supervision and oversight. It should be emphasized that the emergency services have not only acute but also in chronic psychotic disorders occurring involving dangerous actions of patients. Of all the categories of emergencies in psychiatry are three main, related to:
• suicide attempt or threat;
• Unmanaged agitated;^ physical violence or its threat.
The provision of emergency care for mentally ill need to establish an accurate diagnosis of acute symptoms and underlying mental illness that caused the syndrome, and be sure to monitor the behavior of the patient. If the primary diagnosis of mental illness is not possible, to exclude the organic etiology of acute agitation or other mental disorders, as high doses of haloperidol, chlorpromazine and other neuroleptics inside (as in relieving mania or schizophrenia) can lead to death. The most pressing problem of differential diagnosis in emergency mental states is the establishment of an organic or inorganic nature of acute mental syndrome. Keywords: mental disorders, emergency situations in psychiatry and addiction
