CC BY
83
жении в верхнем отделе перелома.
Таким образом, наиболее рациональной методикой рентгенологического изучения консолидации переломов наружной лодыжки является рентгенография голеностопного сустава в дополнительных первой и второй косых проекциях. При этом хорошо определяется наличие костной мозоли и это позволяет к ранней диагностике
Наблюдения из практики
эндостальной заживление наружной лодыжки. ЛИТЕРАТУРА
1. Голубкова Ф. С. Труды Новокузнецк. ин-та усовершенствования врачей. - 1965, Т. 32. - С. 121.
2. Майкова-Строганова В. С. Кости и суставы в рентгеновском изображении. Конечности /В. С. Майкова-Строганова, Д. Е. Рохлин. - Л. - С. 445.
K. S. Akishev, Y. A. Rosk, N. Z. Kenzhebayev, Z. A. Tuschanova
THE METHODICS OF ROENTGENOLOGICAL INVESTIGATION OF EXTERNAL MALLEOLAR FRACTURES
The rational methodics of roentgenological investigation of external malleolar fractures in additional the first and second oblique projections with aim of more exact diagnostics and prevention of unpleasant results is described in the article.
К. Ш. Акышев, Я. А. Роск, Н. Ж. Кенжебаев, Ж. А. Тущанова
ТОБЬЩ СЫРТЫ СЫНЬЩТАРЫН РЕНТГЕНОЛОГИЯЛЬЩ ЗЕРТТЕУЛЕРДЩ 6Д1СТЕМЕС1
Макалада тобык сырты сыныктарын рентгенологиялык зерттеудщ тиiмдi эдктемеа сипатталран, нэ-тижеанде барынша дурыс диагностикалау жэне колайсыз жардайлардыч алдын алу максатында косымша 6ip^i жэне екiншi кигаш проекциялар жан-жакты суреттелген.
Р. Х. Бегайдарова, Н. В. Филонова, Л. В. Михалева, З. Д. Ибрагимова, И. Г. Брага
НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СУДОРОЖНОМ СИНДРОМЕ
Кафедра детских инфекционных болезней Карагандинского государственного медицинского университета, Областная инфекционная больница (Караганда)
В клинической картине нейротоксикоза ведущими симптомами являются: гипертермия, гипервентиляция, нарушение ЦНС (судорожный синдром, менингиальный, ликвородинамический, энцефалитический, отек-набухание мозга).
Как правило, судороги служат признаком поражения центральной нервной системы (ЦНС).
Судороги как повод к вызову составляют около 10-20% от всех вызовов педиатрической бригады скорой помощи. Столь частая встречаемость судорожного синдрома у детей раннего возраста связана с рядом особенностей детского организма: незрелостью строения и функции головного мозга, широкой ирритацией нервных процессов, напряжением обмена веществ и несовершенством их регуляции. Причиной этого является возрастная предрасположенность детского мозга к генерализованным реакциям.
Важную роль в возникновении судорог играют гипоксия, циркуляторные расстройства, различные виды нарушения водно-электролитного обмена и метаболизма глюкозы. Основными причинами судорог выступают нейроинфекции, а также фебрильные судороги (гипертермические).
Под влиянием различных токсических и инфекционных факторов у ребенка наблюдается склонность к быстрому развитию гипоксии, нару-
шении. водно-электролитного обмена, отека мозга, которые и приводят к развитию судорожного синдрома [1, 2, 3, 4]
Цель исследования - выбор оптимальной схемы лечения и оценки ее клинической эффективности при судорожном синдроме.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен анализ историй болезни 25 детей в возрасте от 5 мес до 3 лет, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Областной инфекционной больницы (ОИБ) г. Караганды с судорожным синдромом.
Причинами развития судорожного синдрома явились: тяжелые вирусные инфекции у 10, менингоэнцефалиты у 5 и кишечные инфекции у 10.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Судорожный синдром при эндо- и экзогенных интоксикациях характеризовался чередованием клонических, тонических и тонико-клони-ческих судорог. Независимо от этиологии судорог было характерно внезапное начало, двигательное возбуждение, изменение сознания от сомно-лентности до глубокой комы. Лечение судорожного синдрома проводили по нескольким направлениям:
1. Поддержание основных жизненно важных функций организма (дыхание, кровообращение)
2. Непосредственная противосудорожная терапия.
3. Подбор и коррекцию противосудорож-ной терапии проводили с учетом этиологии судорожного синдрома.
Для детей наиболее известным и безопасным препаратом первой помощи считается бен-зодиазепин длительного действия, диазепам (седуксен, реланиум), который вводился внутривен-
но (1 доза - 0,1-0,2 мг/кг) или внутримышечно (0,3-0,4 мг/кг); продолжительность действия 1,52 ч.
В последние годы все шире, особенно при трудно купируемых судорогах, применяется бен-зодиазепин короткого действия - мидазолам (дормикум). Для этого препарата характерен короткий период полувыведения (2-4 ч) и высокий клиренс (300-400 мл/мин), что обеспечивает быстрый и благоприятный эффект. Мидазолам для внутривенного введения использовали в дозе (0,2 мг/кг) - действие начинается уже через 23 мин, при внутримышечном введении доза (0,4 мг/кг) - действие через 10 мин.
У детей раннего возраста мидазолам вводили интраназально пипеткой в виде капель (0,2 -0,3 мг/кг массы тела) и ректально в ампулу прямой кишки через тонкий катетер (0,7-0,8 мг/кг) -эффект через 8-10 мин.
При неэффективности бензодиазепинов в дополнение к ним вводили оксибутират натрия (ГОМК) в/в или в/м (от 70 до 130 мг/кг).
Также были использованы барбитураты, чаще гексенал 1% раствор (5-6 мг/кг, но не более 15 мг/кг) - в/в медленно, в/м гексенал вводили в дозе 10 мг/кг, действие через 10 мин.
При упорных судорогах, сопровождавшихся угнетением дыхания, приходится прибегать к ИВЛ на фоне недеполяризующих мышечных релаксантов среднего действия (тракриум, ним-бекс, норкурон).
При судорогах на фоне нейроинфекции, инфекционного токсикоза, острых пищевых отравлений необходимо устранить явления гипоксии, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.
Важнейшим звеном в терапии судорожного синдрома является профилактика и лечение отека мозга. Большая роль отводится оксигеноте-рапии, коррекции водно-электролитного баланса и коллоидно-осмотического давления.
При отеке мозга предпочтение отдавали салуретикам, таким как фуросемид, который вводили в/в в дозе 0,5-1 мг/кг. Чаще при повышенном внутричерепном давлении (ВЧД) фуросемид сочетали с осмотическими диуретиками. При этом использовали манитол небольшими дозами (0,25-0,5 г/кг через 8 ч). Однако применение осмотических диуретиков при отеке мозга требует большой осторожности, поскольку их введение зачастую сопровождаются еще большей гидратацией тканей мозга. Более безопасно использование глицерола.
Одним из ведущих направлений в лечении отека головного мозга является применение кор-тикостероидов, что, прежде всего, связано с их
мощным мембраностабилизирующим эффектом. Лечение кортикостероидами следует начинать как можно раньше и продолжать не менее 1 нед.
Использовали преднизолон по 5 мг/кг, гидрокортизон 5-10 мг/кг. В последние годы предпочитают использовать дексаметазон. Его назначали по следующей схеме: начальная доза 2 мг/кг, через 2 ч 1 мг/кг, затем в течение суток через каждые 6 ч по 2 мг/кг, далее 1 мг/кг в течение 1 нед.
Кроме кортикостероидов, в лечении отека головного мозга использовали ингибиторы про-теаз в высоких дозах (трасилол, гордокс, контри-кал по 1000-2000 ед/кг).
Общий объем вводимой жидкости при нейротоксическом синдроме составил 2/3 от физиологической потребности, причем объем вводимой внутривенно жидкости составляет не более 30-50 мл/кг массы тела.
При внутривенной инфузии предпочтение отдавали препаратам, улучшающим реологию крови (инфукол, альбумин). Применение декс-транов должно быть лимитировано из-за их возможного негативного действия на показатели гемостаза. Гипоосмоляльные по отношению к плазме крови инфузионные растворы (5% раствор глюкозы, раствор Рингера) должны использоваться крайне осторожно и только по показаниям, так как они способны резко увеличить гидратацию мозгового вещества (вариант цитоток-сического отека).
Важно обеспечить покой головного мозга с помощью умеренной седации. В последние годы все чаще для седации используется постоянная инфузия пропофола (диприван, рекофол) со скоростью 1-2 мг/кг в час. Благодаря уникальным свойствам пропофола, пробуждение больного происходит практически одновременно с окончанием инфузии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Михельсон В. А. Интенсивная терапия в педиатрии. - Москва ГЭОТАР-МЕДИА, 2003. - 552 с.
2. Самарина В. Н. Детские инфекционные болезни /В. Н. Самарина, О. А. Сорокина. - Спб.; М.: «Невский диалект». - «Издательство БИНОМ», 2000. -318 с.
3. Тимченко В. Н. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение детских инфекций /В. Н. Тимченко, В. В Леванович, И. Б. Михайлов. - Санкт-Петербург ЭЛБИ-СПб, 2005. -384 с.
4. Учайкин В. Ф. Инфекционные болезни и вак-цинопрофилактика у детей. Учебник для вузов / В. Ф. Учайкин, Н. И. Нисевич, О. В. Шамшеева. -Москва ГЭОТАР-МЕДИА, 2006. - 688 с.
Поступила 25.02.10
R. K. Begaidarova , N. V. Filonova, L. V. Mikhaleva, Z. D. Ibragimova,I. G. Braga THE URGENT THERAPY AT SPASMODIC SYNDROME
The emergency aid was rendered and 25 children with spasmodic syndrome at the age of 5 month-3 years were hospitalized. The treatment of spasmodic syndrome was conducted on several directions: maintenance of main vital important organism functions, antispasmodic therapy at non-efficiency of bensodiazepins the oxibutirat natrium was aditionaly introduced. The general volume of introduced liquid at neurotoxic syndrome is 2/3 from physiological need, more over the volume of introduced intravenous liquid is no more than 30-50 ml/kg of body mass.
Р. Х. Бегайдарова, Н. В. Филонова, Л. В. Михалева, З. Д. Ибрагимова, И. Г. Брага КАЛТЫРАУ СИНДРОМЫНДАРЫ Ш¥РЫЛ ТЕРАПИЯ
Калтырау синдромы бар 5 айдан 3 жаска дейшп 25 балара шурыл дэр^ерлк кемек керсеттт, ауру-ханара жаткызылран. Калтырау синдромын емдеу бiрнеше барыттар бойынша жYргiзiлген: организмнщ тке-лей мачызды функцияларын колдау, тiкелей калтыраура карсы терапия, бензодиазепиндердщ тиiмсiздiгi жардайында оларра косымша натрий оксибутираты енгiзiлген. Нейротоксикалык синдром барысында енп-зiлген суйыктьщ жалпы келемi физиологиялык кажетттктщ 2/3 белiгiн кураран, бул ретте тамыр аркылы енпзтепн суйыктьщ мелшерi дене келемшщ 30-50 мл/кг аспайтын белiгiн курайды.
Ж. Б. Бижигитов
АНАЛИЗ И ОЦЕНКА ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОСМОТРА В ОРГАНИЗАЦИЯХ ПМСП Г. АЛМАТЫ
Городская поликлиника №8 (Алматы)
Изучение динамики изменения числа лиц, взятых под наблюдение участковым врачом по итогам профилактического осмотра, показало, что количество пациентов увеличивалось и составляло в 2004 г. - 185,0, в 2005 г. - 199,5 и в 2006 г. - 210,7 [1, 2, 3].
В исследование включены педиатрические и терапевтические отделения детских поликлиник № 3, 5, 8 и смешанных поликлиник №1, 5, 8 г. Алматы.
В 2004 г. число пациентов, взятых под наблюдение после профилактического осмотра, было в детской поликлинике №3 - 277,0, в 2005 г. данный показатель был выше уже в детских поликлиниках №3 и 8 соответственно 207,0 и 285,0 а в 2006 г. - в смешанных поликлиниках №3 и 5 соответственно 296,0 и 221,0. В остальных организациях ПМСП Алматы число взятых под наблюдение было ниже среднего значения. В 2005 г. данный показатель по отношению к 2004 г. снизился в детских поликлиниках №3, 5 снизилась соответственно на 25,3% и 5,9%. В других организациях ПМСП он увеличился в диапазоне от 2,2% в смешанной поликлинике №8 до 88,7% в детской поликлинике №8. При этом средний показатель в целом по всем поликлиникам увеличился - на 13,1%. Установлено, что в 2006 г. по отношению к 2005 г. изучаемый показатель снизился в детской поликлинике №8 на 36,5%. В других поликлиниках он увеличился в диапазоне от 4,4% в смешанной поликлинике №5 до 43,0%, в детской поликлинике №3. В результате среднее значение показателя в целом по всем поли-
клиникам увеличилось на 5,6%.
Проведена оценка динамики изменения числа и доли лиц, снятых с динамического наблюдения в связи с выздоровлением, на 1 участкового врача (рис. 1).
В 2005 г. по сравнению с 2004 г. среднее значение числа лиц, снятых с динамического наблюдения в связи с выздоровлением, на 1 участкового врача составляло - 42,7, в 2005 г. -39,5, в 2006 г. - 42,3. Изучаемый показатель снизился на 14,3% в 2005 г. по отношению к 2004 г. в смешанной поликлинике №5, а в детской поликлинике №5 - на 38,9%. В смешанной поликлинике №1 он не изменился, а в смешанной поликлинике №8 и в детских поликлиниках №3 и №9 он увеличился соответственно на 21,4%, 5,3% и 9,5%. При этом среднее значение изучаемого показателя в целом по всем поликлиникам снизилось на 7,4%.
В 2006 г. по сравнению с 2005 г. в смешанной поликлинике №8 и в детской поликлинике №8 изучаемый показатель увеличился соответственно на 47,1% и 26,1%, а в смешанной поликлинике №1 и в детской поликлинике №5 он не изменился. В остальных поликлиниках, а именно в смешанной поликлинике №5 и в детской поликлинике №5 данный показатель снизился на 16,7% и 15,0%. В результате средний показатель числа лиц, снятых с динамического наблюдения в связи с выздоровлением, на 1 участкового врача в целом по всем поликлиникам вырос на 7,2%.
Далее выявлено, что средняя доля лиц, снятых с динамического наблюдения в связи с выздоровлением, на 1 участкового врача за исследуемый период увеличилась и составляла в 2004 г. 15,7%, в 2005 г. - 17,6% и в 2006 г. -18,3%.
Отмечено, что в 2005 г. по сравнению с 2004 г. изучаемый показатель увеличился почти во всех организациях ПМСП. Причем, наибольшее увеличение выявлено в смешанной поликли-
