CC BY
450
Л.М. Макаров
НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА У ДЕТЕЙ
Центр синкопальных состояний и сердечных аритмий у детей и подростков ФМБА России на базе ФГБУЗ
ЦДКБ ФМБА России, г. Москва
L.M. Makarov
EMERGENCY TREATMENT OF CARDIAC ARRHYTHMIAS IN CHILDREN
Center for syncope and cardiac arrhythmias in children and adolescents FMBA of Russia Central Clinical Children
Hospital of FMBA of Russia, Moscow
Ключевые слова: Аритмии сердца у детей, экстренная антиаритмическая терапия, антиа-ритмичесикие препараты в детском возрасте.
Key words: cardiac arrhythmias in children, emergency antiarrhythmic therapy, antiarrhythmic drugs in children.
В статье представлены основные алгоритмы экстренной терапии нарушений ритма сердца у детей, клинико-электрокардиографические признаки аритмий, требующие экстренной антиаритмической терапии (ААТ). Определена последовательность действий врача в оценке состояния ребенка, формирования алгоритма экстренной терапии при внезапной остановке сердца, развитии приступа сердцебиения. Освещены основные методы экстренной терапии аритмий (медикаментозные, немедикаментозные, комбинированные). Дана характеристика основным классам препаратов, последовательность, дозировки препаратов используемых при экстренной ААТ у детей, возможные осложнения терапии и пути их профилактики.
The article presents the basic algorithms ofemergency treatment ofcardiac rhythm disorders in children, clinical and electrocardiographic evidence of arrhythmias, requiring emergency antiarrhythmic therapy (AA T). Defined sequence of actions a physician in the assessment of the child, the formation of an algorithm for emergency treatment of sudden cardiac arrest, heart attack, the development. Highlight the main methods of emergency treatment of cardiac arrhythmias (medications, non-drug, combined). Characteristics of the main classes of drugs, sequence, dosages used in the emergency AA Tin children, potential complications of therapy and ways to prevent them.
Лечение сердечных аритмий у детей является одной из наиболее трудных проблем как для педиатров, так и для кардиологов, терапевтов, неврологов и врачей других специальностей, которые могут столкнуться с сердечными аритмиями в своей практике. Частое внезапное начало, жизнеугрожающий характер течения и высокий риск внезапной смерти при мно
гих аритмиях сердца у детей, нередко ставят перед врачем трудную задачу быстро сориентироваться и принять максимально правильное решение в выборе тактики лечения. С учетом того, что многие методы лечения аритмий, сами несут в себе повышенную угрозу осложнений, прежде всего развитие других опасных нарушений ритма и даже остановки сердца, ответствен
ность и риск врача при принятии решений существенно возрастает.
Методы лечения аритмий делятся на медикаментозные и немедикаментозные. К первым относится использование
медикаментозных средств для неотложной (экстренной), хронической (постоянной) и периодической фармакологической терапии, ко вторым — вагусные рефлекторные пробы, миниинвазивные методы электротерапии (радиочастотная катетерная абляция), хирургические методы и использование имплантируемых антиаритмиче - ских устройств (электрокардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов). В настоящей статье мы остановимся на методах неотложной фармакотерапии наиболее опасных форм аритмий у детей на основе собственного опыта и данных ведущих педиатрических клиник.
При внезапно развившейся аритмии сердца у ребенка, прежде всего, необходимо оценить клиническую картину приступа. Дети могут пожаловаться на ощущение сердцебиения с возраста 4—5 лет (обычно это приступы учащенного ритма сердца в основе которых лежат пароксизмальные тахикардии), в подростковом возрасте уже могут быть более дифференцированные жалобы на ощущение «перебоев», «замираний» ритма сердца и т.п. ощущений, причиной которых могут быть как тахиаритмии (экстрасистолия), так и брадикар-дии (синоатриальные блокады, АВ блокады 2— 3 степени).
Если аритмия не вызывает субъективных неприятных ощущений у ребенка, не сопровождается потенциально опасной симптоматикой, прежде всего остановкой кровообращения, синкопе, предсинкопе, резкой слабостью или нарастанием признаков недостаточности кровообращения, экстренное купирование аритмии не всегда необходимо и может потребоваться плановая, длительная медикаментозная терапия, с возможностью более детального дообследования. Клинически значимые
аритмии лежат в основе жалоб на сердцебиение у детей в 73% случаев жалоб, что свидетельствует о серьезном прогнозе при наличии такой симптоматики у детей и не -обходимости во всех случаях достоверно исключать возможные нарушения ритма сердца. В комплекс диагностических методик в данном контингенте больных обязательно должны входить ЭКГ, холтеров- ское мониторирование и чрезпищеводное электрофизиологическое исследование. В сложных случаях для выявления аритмо- генных причин возникающей симптоматики у детей в последние годы эффективно используется также транстелефонное мониторирование ЭКГ, инвазивное электрофизиологическое
исследование и им- планитированные многомесячные регистраторы сердечного ритма с петлевым типом записи (Reveal).
В экстренном купировании нуждаются симптомные, субъективно плохо переносимые нарушения ритма сердца, аритмии с высоким риском остановки кровообращения и внезапной смерти, развития сердечной недостаточности. Наиболее опасными, жизнеугрожающими видами аритмий сердца у детей являются асистолия желудочков, фибрилляция желудочков (Рис.1), гемодинамически неэффективная желудочковая тахикардия (19% среди детей перенесших реанимацию) и электромеханическая диссоциация - наличие электрической активности сердца на ЭКГ, при отсутствии гемодинамически значимых сокращений (редкое состояние у детей).
Купирование приступа: 1) прекорди -альный удар и/или непрямой массаж сердца 2) электрическая дефибрилляция 2 дж/кг (ориентировочно 90 -100 дж) или (при невозможности) сульфат магния 25% раствор, 25—50 мг/кг, в течении 1-2 мин, при неэффективности (ориентировочно 6—7 мл), повторно через 5—10 мин, максимум до 2 г.
Суправентрикулярные тахикардии могут носить жизнеугрожающий характер, особенно у детей первого года жизни, при
Рис. 1. Девочка 14.чет. Синдром удлиненного интервала ОД. Фибрилляция желудочков, переходящая в остановку сердца.
высокой ЧСС в приступе (> 250 уд/мин у грудных детей и > 200 уд/мин в более стар -шем возрасте), длительном сохранении приступа. Опасность представляет также фибрилляция предсердий у больных с син -дромом Вольфа - Паркинсона-Уайта (ВПУ) и наличием дополнительных проводящих путей с коротким (менее 250 мс) рефрак-терным периодом и быстрым проведением импульсов от предсердий к желудочкам, способных инициировать переход су -правентрикулярной тахикардии в фибрилляцию желудочков. Среди брадиаритмий значение имеет полная блокада (3 степени) сердца или синдром слабости синусового узла с низкой ЧСС или продолжительными паузами ритма (более 3 сек в старшем возрасте и 2 сек у детей младшего возраста).
В случае аритмогенной остановки кровообращения у детей (клиническими признаками которой являются потеря сознания, расширение зрачков, бледность,
потом цианоз лица, атония мышц, тотальная арефлексия, агональное дыхание, могут быть ишемические конвульсии) необходимо действовать максимально оперативно. Именно задержка начала необходимых активных противоаритмических мероприятий ведет к тому, что процент спасения детей перенесших остановку сердца крайне мал — от 2 до ] 7%. Необходимо уло -жить ребенка на твердую поверхность на спину, обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, выдвинуть нижнюю челюсть и открыть рот ребенка. Восстановление ритма при фибрилляции желудочков у детей старшего возраста начинается с прекордиального удара — резкого, но неглубокого удара по нижней трети грудины ребром кулака с расстояния 15-20 см над грудной клеткой, затем/или сразу необхо-димо перейти к непрямому массажу сердца (Рис.2) и искусственному дыханию (рот в рот или с использованием мешка Амбу),
1..« > | ... Ч...1 t I '.Л ,»-« Un I i I ■ •. П A I i ■ I i < i i ' - ■ I . ....... . I . :. I . , I i I I , -, ,
I -iv i • ' I . I ...4 •. ' I - J I . • • . ■ I . j.. I . .•'•<,,(.! 1 ' 'i
kt Ï k!
4>\V-.' 1 4- I 1 I |l t I I
.(.. I ' ' ... •» 1 l,J * » IJ |U ; 1 ' ' 1 I.Mit 11 ' I'J tin 1
' i 1111 ■ I ■. ■1 1 ■' I 1 • I i11 • • i, 11, j 1, 1111 и 11 ' ' ; 11 .1. M I 1111 и ' IJ ] 11 I I I I In I 111 . i ; I ; 11 11 ) i j 11, j i ! i . i i ¡i M , ,
/•"..'I il (К ! I : I ' 11.1 I III : . i il i : • . 11 : .(i i , i i ,i
• - ' I •111 " ЧИ . . i i i .. i1J ' i • .. ..........i ,, , ( 111. j
' 41J, И и J.l 1 ' 1 J.J' ' It'll i • ..■ 1 ' . • ! - 1 ' • i . ,.,-.!•
' i ■СЧЛЛЛ^ЧЧ '.Л.4ЧАЧЛЧ.ЛЛч ч.«<<J Зд'. i W-Hl 1 •••••.'" v< •. <ЧДЧ••<„'. '■ ■
Рис. 2. Девочка 15 лет. Синдром удлиненного интервала QT. Тахикардия «пируэт» (torsades de pointes), переходящая в остановку сердца. Стрелками отмечены периоды начала непрямого массажа сердца с востановле- нием синусового ритма и последующем развитием мономорфной желудочковой тахикардии.
обеспечив одновременно вызов специализированной бригады или транспортировку больного в блок интенсивной терапии.
У детей раннего возраста прекорди -альный удар не наносится, а сразу начинают реанимацию с непрямого массажа сердца, но не ладонями, а средним и безымянным пальцем (глубина вдавливания грудины 1,5 -2,5 мм, частота не менее 100 в минуту), детям в возрасте 1—8 лет надавливают на нижнюю треть грудины проксимальной частью ладони (глубина вдавливания грудины 2,5—4 мм, частота не менее 100 в минуту) При асистолии у детей младшего возраста эффективным может быть резкое встряхивание (что может быть рекомендовано родителям при возникновении очевидных жизнеугрожающих состояний, резкого посинения, «об- мякания» ребенка) Необходимо помнить, что некоторые состояния, в частно
сти респираторно-аффективные приступы, традиционно считающиеся в педиатрии относительно неопасными, могут носить жизнегурожающий характер, если в основе потери сознания лежит выраженная кардиоингибиторная реакция со стороны синусового узла (Рис 3)
На практике первые реанимационные мероприятия обычно начинают родственники или близкие, которые должны быть с ними ознакомлены при наличии у ребенка заболеваний с высоким риском жизнеугрожающих аритмий- полной атрио-вентрикулярной (АВ) блокады, синдрома удлиненного интервала ОТ, Бругада, аритмогенной дисплазии правого желудочка и других.
При развитии асистолии (Рис.4) после первых реанимационных мероприятий рекомендуются ингаляция 100% кислородом с помощью кислородного мешка
1006 000 I «0 >Ш 1005 1 МО ШОЙ [МО I ом
г-1 [ '
I
Ья <«1 юоо июо юм юм |Ш 1ооо им дао кмо :оо®
Рис. 3. Асистолия более 40 сек >Лребенка 1 года 7месяцев на фонереспираторно-аффективного приступа. Купирование приступа I) резко встряхнуть ребенка, 2) при сохранении асистолии непрямой массаж сердца
Рис. 4. Девочка 10 лет. Асистолия желудочков 10,5 сек при развитии внезапной полной атрио-вентрикулярной АВ блокады. Купирование приступа 1) прекордиальныи удар и/или непрямой массаж сердца, 2) адреналин 0,15раствор от 0,01 мг/кг/до 0,2мг/кг в/в на 5% растворе глюкозы или в физрастворе, можно повторять каждые 3-5 мин, в том числе внутрисердечно, пока есть угроза рецидива аритмии, 3) атропин (0,1 % раствор) 0,02мг/кг в/ венно (максимальная разовая 0,5мг у детей младшего возраста и 1, Омг у подростков)
или проведение интубации
Больным с брадиаритмией рекомендовано введение эпинефрина в/в (0,01 мг/кг) или эндотрахеально (в дозе 0,1 мг/ кг) Если ритм сердца не восстанавливается или регистрируется выраженная сим- птомная брадикардия — основными медикаментозным мероприятиями являются введение адреналина и атропина Небольшие дозы адреналина (0,01 мг/кг/ в/в, или 0,2-0,5 мл 1 % раствора адреналина, разведенного в 5—10 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы) вводят при нетяжелой брадикардии, при развитии остановки сердца, вводят более высокие (0,1—0,2 мг/кг в/в), которые можно повторять каждые 3—5 мин, в том числе внутрисердечно, пока есть угроза рецидива аритмии. Адреналин (как и другие препараты) у детей можно вводить эндотрахеально (0,05 мг/кг) и внутрикост- но, этот метод рекомендовано использовать у детей младше 7 лет, если внутривенный катетер не удается установить с трех попыток или в течение 90 сек Как правило, атропин (0,1 % раствор) используется в лечении брадиаритмий после адреналина Доза для в/венного введения атропина - 0,02 мг/кг (максимальная разовая 0,5 мг у детей младшего возраста и 1,0 мг у под -ростков), которую можно повторять каждые 5 мин (до общей дозы 1,0 мг у детей младшего возраста и 2,0 мг у подростков). При внезапно развившейся симптомной
брадиаритмии может быть использована временная электрокардиостимуляция — внутрисердечная при отсутствии нормального АВ (полной АВ блокаде) или чрезпи- щеводная — при его сохранности (у больных с изолированным синдромом слабости синусового узла)
При развитии фибрилляции желудочков немедленно приступают к электрической дефибрилляции Идеальным является использование дефибриллятора с монитором, позволяющим сразу зарегистрировать ЭКГ и оценить характер аритмии Рекомендуемая начальная энергия у детей 2 дж/кг, с последующим возможным увеличением до 4 дж/кг и при необходимости - сразу еще разряд той же мощности Последующие возможные электрошоки необходимо сочетать с внутрисер-дечным введением адреналина (0,01 -0,1 мг/кг) Дефибрилляция должна проводиться только на выдохе
Другим методом экстренной (но чаще плановой) электротерапии нарушений ритма сердца у детей является электрическая синхронизированная кардиоверсия. Оба метода объединяются общими понятиями
электроимпульсная терапия. В отличие от дефибрилляции синхронизированная
кардиоверсия — это подача электрического разряда, настроенного на время и определенную фазу сердечного цикла. Кардиоверсию проводят на пике зубца К в желудочковом комплексе, пре
дотвращая, таким образом, наступление опасного феномена нанесения импульса «Я-на-Т», который может завести фибрилляцию желудочков. Синхронизированная кардиоверсия применяется для больных с нестабильной тахикардией при наличии пульса, а дефибрилляция — для больных с желудочковой аритмией при отсутствии пульса. Показаниями для синхронизированной кардиоверсии у детей (в том числе раннего возраста) являются фибрилляция и трепетание предсердий, АВ ри -ентри тахикардия на фоне синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ), АВ узловая тахикардия, предсердная ри-ентри тахикардия, желудочковая ри-ентри тахикардия. Менее эффективна она при эктопических предсердных и эктопических АВ узловых тахикардиях. Начальная энергия при синхронизированной кардиоверсии составляет 0,5 дж/кг, с возможным последующим увеличением энергии разряда.
При медикаментозном купировании фибрилляции желудочков (в отсутствии возможности проведения электрической дефибрилляции), после прекордиального удара, первым вводится адреналин (в/венно или внутрисердечно, в дозе 0,1—0,2 мг/ кг или 0,05 мг/год жизни по изложенной выше схеме). Изантиаритмических препаратов (ААП) при фибрилляции желудочков или гемодинамически неэффективной желудочковой тахикардии возможно быстрое (болюсное) введение кордарона из расчета 5 мг/кг. Для предупреждения метаболического ацидоза, быстро развивающегося при остановке кровообращения на фоне фибрилляции желудочков, внутривенно вводится
гидрокарбонат натрия (1 мл/кг 7,5% раствора) с повторением введения через 8—10 минут. В дальнейшем коррекцию кислотно-щелочного равновесия проводят в зависимости от результатов анализов газов крови и кислотно-щелочного равновесия или каждые 10 минут реанимации. После успешной реанимации ребенок должен быть помещен в
отделение реанимации, для мониторно- го контроля за ритмом сердца, состоянием кислотно-щелочного равновесия, контролем артериального давления, при снижении которого возможно введение меза- тона (1 % раствор, в дозе 0,1 мл/год, но не более 1,0 мл) или допамина. При наличии частой экстрасистолии после фибрилляции желудочков для предупреждения повторных приступов может быть назначен капельно лидокаин (поддерживающая ин- фузия со скоростью 20— 50 мкг/кг/мин).
При развитии приступа тахикардии, требующего незамедлительного купирования — после синкопе, на фоне предсинкопе, с высокой ЧСС (более 250 уд/мин у детей первого года и 200 — в более старшем возрасте), субъективно плохо переносимый, с нарастанием признаков сердечной недостаточности, но без признаков остановки кровообращения (т.е. не требующий реанимационных мероприятий и
дефибрилляции), желательно максимально быстро идентифицировать аритмию по ЭКГ, с учетом ее возрастных норм и особенностей. Если выявлена тахикардия с узким СЖЗ комплексом или нет возможности быстро снять ЭКГ, лечение начинают с вагусных проб, при организации обеспечения ЭКГ обследования (доставка к больному электрокардиографа, транспортировка в специализированное отделение, вызов скорой помощи и т.п.). Эф -фективность вагусных проб у детей максимальна в первые 20—30 минут от начала приступа. Наиболее используемыми у детей яв-ляются следующие пробы: Вальсальвы (на-туживание с зажатым носом), которое проводят периодически в течение 10—20 секунд, в целом не более 20 минут; пробу могут проводить дети школьного возраста. Массаж каротидного синуса 5—10 секунд поочередно с каждой стороны (нельзя массировать одновременно с двух сторон!); нажатие на корень языка с вызыванием рвотного рефлекса; приседание на корточки; резкое вставание, сглатывание или кашель. У детей раннего возраста эффект может дать перевора
чивание ребенка вверх ногами или пальцевой массаж прямой кишки. Эффективным может быть прикладывание льда или холодной воды к лицу на 10-30 секунд - так называемый «рефлекс ныряния» {Шу(щте/1ех). У детей первого года рекомендуется использовать пакет со льдом, у детей старше — мокрое полотенце. Необходимо избегать прямого контакта льда с кожей ребенка Проба Ашнера (массаж глазных яблок) в последние годы не рекомендуется к использованию у детей в виду риска развития повреждений глаз при пробе. Эффективность вагусных проб ддя купирования приступа су-правентрикулярной пароксизмальной тахикардии у детей составляет 30—62%. Пробы наиболее эффективны при суправентрику-лярных тахикардиях по механизму ри-ентри -ортодромной, атрио-вентрикулярнои узловой, антидромной тахикардии. Менее эффективны пробы при наличии эктопического фокуса суправентрикулярной тахикардии,
желудочковой тахикардии с широким комплексом QRS на ЭКГ. Однако, с учетом того, что не всегда просто в условиях оказания первой помощи, при регистрации на ЭКГ тахикардии с широким комплексом QRS, дифференцировать желудочковую тахикардию от антидромной тахикардии при синдроме ВПУ, тракте Махайма, возможно использовать вагусные пробы в самом начале купирования любого приступа тахикардии неясной этиологии.
Если приступ тахикардии не удалось прервать пробами в течении 20—30 мин или
нарастании признаков недостаточности кровообращения, переходят к введению ан-тиаритмических препаратов. В случае впервые возникшего приступа сердцебиения дома, лучше рекомендовать родителям сразу вызывать скорую помощь, так как природа приступа, его продолжительность и тяжесть могут быть непредсказуемы. Первым препаратом выбора в данном случае является аденозин (АТФ) {Рис.5) Механизм антиаритмического действия АТФ при тахи -кардиях развивающихся по механизму ри-ентри (реципрокных), заключается в угнетении проводимости миокарда предсердий и атрио-вентрикулярного соединения, снижении медленного кальциевого тока и анти-адренергическом действии препарата.
При наличии на ЭКГ тахикардии с мономорфными широкими комплексами СЖ5, также возможно начало купирования приступа с введения АТФ — быстрая элиминация препарата (период полураспада препарата 7— 10 секунд) не затягивает введения при необходимости последующих ААП, но возможно купирование приступа, при истинной суправентрикулярной природе тахикардии с широким комплексом, антидромная тахикардия при ВПУ или по тракту Махайма {Рис.5), аберрация по ножкам пучка Гиса, что часто бывает в начале приступа суправентрику- лярных тахикардий
Начальную дозу АТФ вводят в виде 1% (10 мг/мл) раствора внутривенно, быстро, (3 — 5с), без разведения в дозе 0,05— 0,1 мг/кг.
Рис 5 Новорожденный 28 дней с мономорфной тахикардии с узким комплексом с частотой 277—290 (уд/мин). Купирование приступа в/венным введением 0,2 мл АТФ При восстановлении синусового ритма появление проведения возбуждения по дополнительным проводящим путям (синдром Вольфа-Паркинсона-Уаита) с ЧСС 101 уд/мин
Рис. 6. Девочки 5 лет. Антидромная тахикардия но тракту Махайма.
Особенности ЭКГ: ширина комплекса QRS < 150 мс (100 мс); комплекс QRS в отведении Vic морфологией блокады левой ножки пучка Гиса; интервал RR в залпе тахикардии 240мс: смещение электрической оси влево (Р Ко. —65°); высокий зубец R в 1отведении; смещение переходной зоны в горизонтальной плоскости влево в отведении V5. Купирование приступа — 1) вагусные пробы 2)в/венное введение 1,0 м 1 % раствора АТФ, быстро, без разведения.
Если синусовый ритм не восстановился в течение 1—2 мин, можно ввести повторно удвоенную дозу препарата и при необ -ходимости, ее же в третий раз. Максималь -ная разовая доза детей старшего возраста не должна превышать 12 мг. Клиническая эф -фективность антиаритмического действия АТФ обусловлена быстрым началом дей-ствия (до 10 с), минимальными возможными побочными эффектами (кашель, чувство жара, гиперемия, брадикардия), также быстро проходящими, однако препарат противопоказан у больных с АВ блокадой 2—3 степени. У больных с бронхиальной астмой может возникнуть бронхоспазм, эу-филин и кофеин могут ингибировать действие АТФ, а применения финлепсина (карбамазепина) - увеличивать степень АВ блокады. С осторожностью АТФ надо при -менять при купировании тахикардии у детей до I года, так он может вызывать дли -тельную желудочковую асистолию, поэтому применять АТФ необходимо всегда под контролем ЭКГ (Рис.5).
Лекарственным препаратом первого ряда при купировании желудочковой тахикардии (первичной или возникшей как
исход фибрилляции) является лидока- ин (Класс I Ь ААП, период полураспада 2 часа), который вводится в/венно, медленно в виде 2% раствора (20мг/мл) на 5% растворе глюкозы, в начальной насыщающей дозе 1 — 2 мг/кг, или 10% раствор внутримышечно в дозе 3—6 мг/кг. Скорость введения через инфузамат 0,5—1,5 мг/кг/час. Если ритм не восстанавливается, можно через каждые 5— 10 минут дополнительно вводить препарат в половинной дозировке (до общей дозы не более 3 мг/кг). После восстановления ритма для предотвращения рецидивов
рекомендуется поддерживающая инфузия со скоростью 2-4 мг/ мин (в целом не более 3 мг/кг). Если тахикардия с широким комплексом фЯБ сохраняется после насыщения лидокаином, дважды вводится АТФ, после чего переходят к препаратам второго ряда. Ряд детских кардиологов отмечает, что эффективность использования лидокаина для купирования фибрилляции желудочков у детей недостаточно научно подтверждена и основывается больше на опыте лечения взрослых больных с рефракторной фибрилляцией желудочков. Есть данные о большей
эффективности препарата 1 а Класса но-вокаинамида (прокаинамида) при купировании приступов мономорфной желудочковой тахикардии (78 против 20%). Хотя новокаинамид считается средством второго ряда (после лидокаина) в лечении гемо -динамически стабильной желудочковой тахикардии. Период полураспада ново -каинамида у детей до года составляет 3—4 часа, в более старшем возрасте 6—7 часов. Новокаинамид обладает свойствами бло - катора натриевых каналов, в умеренной степени — блокатором калиевых каналов и холинолитиком. Препарат в виде 10% рас-твора(100 мг/мл), вводится в/венно, очень медленно (в течение 1 часа) или капельно (2-5 мг/мин) в дозе 3—6 мг/кг, у детей до года до 7 мг/кг и до 15 мг/кг в более старшем возрасте на физрастворе или 5% растворе глюкозы. При применении новока- инамида возможно развитие выраженной артериальной
гипотензии, что предупреждается совместным введением 1% раствора мезатона (в/венно или внутримышечно) в дозе 0,05-0,1 мл на год жизни, но не более 1,0 мл. Сигналом к прекращению введения новокаинамида является артериальная гипотензия, расширение комплекса QRS более чем на 50%, восстановле -ние синусового ритма, достижение максимальной дозы (17 мг/кг). Препарат противопоказан больным с синдромом Бругада.
В качестве препаратов второго ряда можно использовать /У-блокаторы обзидан (пропранолол, индерал, анаприлин) в дозе для внутривенного введения 0,01 —0,02 мг/ кг (период полураспада 3—6 часов), максимально 0,2 мг/кг или per os (1—2 мг/кг), кордарон для в/венного введения (5% раствор, 50 мг/мл), медленно, до 30 минут на 5% растворе глюкозы, в дозе 5 мг/кг, со- талол (соталекс) медленно, до 10 минут в дозе 0,5—1,5 мг/кг (период полураспада препарата 10—20 часов). У детей с желудочковыми (кроме синдрома Бругада!) и особенно с суправентрикулярными тахикардиями при синдроме ВПУ, эффек
тивно также использование гилуритма- ла (аймалина) в дозе 1 мг/кг (ампулы 5 мг/ мл, общая доза не более 50 мг), однако в настоящее время данный препарат не поставляется в Россию. Средством выбора при купировании приступа тахикардии типа «пируэт», характерной для больных с удлинением интервала С?Т является сульфат магния (введение 25% раствора в дозе 25—50 мг/кг, в течении 1—2 мин, при неэффективности, повторно через 5-10 мин, максимум до 2 г).
У детей, старше года, с левожелудочковой «фасцикулярной» тахикардией (на ЭКГ в грудных отведениях морфология блокады правой ножки пучка Гиса и в стандартных — отклонение электрической оси влево/вверх), показана эффективность применения верапамила для купирования приступа. Даже одно из названий данной тахи кард и и «верапамил -чувствител ьная». Фасцикулярная тахикардия единственная из желудочковых тахиаритмий, которая достаточно эффективно может быть купирована частой чреспищеводной стимуляцией (Рис. 7). Используются следующие дозы 0,25% раствора верапамила (изоптина): разово 0,1—0,2 мг/кг, в/венно, медленно на изотоническом растворе натрия хлорида.
При купировании суправентрикуляр- ной тахикардии с узким комплексом ОИБ, верапамил по прежнему один из основных препаратов выбора. Однако надо помнить, что он может вызывать снижение артериального давления, подавление синусового узла у больных с исходной брадикардией.
У больных с широким комплексом ОИБ комплексов (кроме фасцикулярной тахикардии, см. выше), синдроме ВПУ применение верапамила противопоказано, так как может вызвать ускорение проведения импульса по дополнительным проводящим путям с риском развития фибрилляции желудочков. При купировании АВ узловой тахикардии эффективным может быть комбинация верапамила с обзиданом. При развитии артериальной гипотензии эффектив
Рис 7Юноша 18лет Фасцикугярная желудочковая тахикардия Критерии диагностики тахикардия 160уд/мин расширение £>Л5комплекса до 180мс, отклонение электрической оси сердца резко взево (направленность (ЭЛУ комплекса в отведениях II и аУР вниз) сливнои комплекс (стрелка) признак желудочковой тахикардии Купирование приступа 2,0мл 0,25% раствора верапамила (изо птина) в/венно медленно на
изотоническом растворе натрия хлорида
ным средством является в/венное введение хлористого кальция из расчета 10 мг/кг
Довольно сложной проблемой является купирование приступа фибрилляции
предсердий В старшем возрасте чаще ис -пользуется в/венное введение новокаина- мида, верпамила, в грудном - рекомендуется кардиоверсия или чрезпищеводная стимуляция, часто назначается дигоксин, в/в или капельно в дозе 0,05 мл/год жизни 0,05% раствора Дигоксин не следует назначать при наличии синдрома ВПУ Из лекарственных препаратов эффект могут дать /9-блокаторы, кордарон, ритмонорм или хинидин При сохранении приступа более 48 часов рекомендуется подключение антиагрегантной и
антикоагулянтной терапии (варфарин в начальной дозе 0,2 мг/кг в первый день и далее ее коррекция в зависимости от показателя МНО), которую также рекомендовано назначить на 4 недели после успешной электрической кардиоверсии приступа Действие ААП усиливается при совместном использовании транквилизаторов с
симпатолитическим эффектом реланиум, седуксен, тазепам в дозе 0,2-0,3
мг/кг 0,5% раствора (но не более 10 мг на введение) Как пероральную премедика- цию можно использовать назначение фе- нибута, реланиума в возрастных дозировках и финлепсина (10 мг/кг), который следует применять с осторожностью у детей с нарушением АВ проведения
Кордарон (5% раствор, 50мг/мл, вводится в/венно, медленно или капельно на 5% растворе глюкозы, в дозе 5 мг/кг) является одним из наиболее широко используемых и эффективных антиаритмических препаратов у детей всех возрастов, как при купировании суправентрикулярных, так и желудочковых аритмий Однако необходимо напомнить об осторожности его введения, контроле гемодинамических параметров (гипотония) и возможном развитии проаритмий
(брадиаритмии, тахикардии «пируэт»)
Для профилактики проаритмоген- ных осложнений рекомендуется избегать
внутривенного струйного введения антиаритмических препаратов у больных с органическим поражением сердца и исходно сниженной сократительной способностью
миокарда. Расчет дозы препаратов у детей производится на вес ребенка. Так как в не -отложной ситуации не всегда можно сразу узнать вес ребенка или без должного опыта определить его «на глаз», можно ориентироваться на приблизительную возрастную динамику веса. Вес при рождении удваивается к 4 месяцем жизни ребенка, утраивается к году, учетверяется к 2 годам жизни. В дальнейшем средняя ежегодная прибавка веса составляет 2—2,5 килограмма до подросткового возраста. Приблизительно, при среднем весе новорожденного при рождении 3,5 кг, можно считать, что к 4—5 мес его вес составит около 7 кг, к 1 году — 10, к 2 годам — около 13 , к 4 годам — 16 кг; к 6 годам — 20, в 8 лет 26, 10 лет — 34 кг, в 14 лет - около 45 кг.
После купирования приступа необходимо направить ребенка в отделение реанимации для мониторного наблюдения, с рекомендациями по поддерживающей терапии и купированию возможных приступов (приоритет отдается ранее эффективной терапии, необходимо указание неэффективных или проаритмогенных препаратов, которые вводились ранее ребенку), а затем, если есть возможность - в специализированное детское кардиологическое (а лучше аритмологическое) отделение или центр для дообследования, целью которого является установление точного характера аритмии и/или заболевания явившегося его причиной, стратификации риска развития сердечной недостаточности, внезапной сердечной смерти, определения уровня допустимой активности при данной аритмии и стратегии лечения. Многие аритмии у детей носят наследственный характер, поэтому часто требуется семейное электрокар- диологическое обследование, возможно молекулярно-генетическое
исследование для установки диагноза, выявления других пораженных родственников (в том числе взрослых). После дообследования определяется тактика и стратегия дальнейшего ведения ребенка, которая может варьи
роваться в зависимости от полученных ре -зультатов, от динамического наблюдения без лечения (с рекомендациями по купированию возможного приступа), до постоянной антиаритмической терапии, проведения инвазивного лечения или имплантации антиаритмических устройств.
Литература
1. Гроер К. (Grauer К), Кавалларо Д. (Cavallaro D). Сердечно-легочная реанимация. Пер. с англ. М.: «Практика», 1996 -128с.
2. Макаров Л.М. Фармакотерапия нарушений ритма сердца у детей. Лечащий врач 2000; 10: с.48-51.
3. Макаров Л.М., Кондрыкинский Е.Л., Мягков И.Ф. Сердцебиение у детей: клиническая характеристика, тактика обследования и лечения. Педиатрия 2005; 2: 4-8.
4. Свинцова Л.И., Ковалев И.А., Мурзина О.Ю., Усенков С.Ю., Попов С.В. Синхронизированная кардиоверсия - альтернативный метод лечения суправен-трикулярных тахиаритмий у детей раннего возраста. Вестник аритмологии 2008; 52: с.41-44.
5. Тараканова А.В. (Ред.) Руководство для врачей скорой помощи. Ростов/нД: «Феникс», 2001.-480с.
6. Dubin A. Antiarrhythmic medications. In.: Munoz R., Schmitt C., Roth S. (ed) Handbook of pediatric cardiovascular drugs. SpringerVerlag. London 2008., p.151-189.
7. Knick B:, Saul Ph. Immediate arrhythmia managment. In: Zeigler V., Gilette P. Practical management of pediatric cardiac arrhythmias. Futura Pbl Co, NY 2001,
161-220p.
8. Silka M. Emergency managment of arrhythmias. In: Deal B., WolfG., Gelband H (eds) Current concepts in diagnosis and management of arrhythmias in infants and children. Armonk, NY: Futura Pbl Co; 1998; p.309-328.
