Неотложная помощь при травмах глаза и его придаточного аппарата Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Пшеницына Е.С.1, Мартынова И.В.2

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ ГЛАЗА И ЕГО ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА

1. ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара, Россия 2. ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина» Самара, Россия

Pshenitcina E.S.1, Martynova I.V.2

EMERGENCY HELP FOR EYE TRAUMA

1. Samara State Medical University, Samara, Russia 2. Samara Regional Hospital named after V.D. Seredavin, Samara, Russia

Контактная информация: Пшеницына Елена Станиславовна, E-mail: pshenicina@gmail.com

Резюме. В статье рассматриваются травмы глаза и его придаточного аппарата по частоте и причинам с описанием диагностики и способам оказания неотложной помощи. Травмы глаза являются одной из ведущих причин слепоты и слабовидения в любом возрасте. Для достижения высоких функциональных результатов органа зрения крайне важно обращение пострадавших за квалифицированной помощью в кратчайшие сроки после получения травм глаза. Частота офтальмотравматизма и снижение функций органа зрения вследствие травм глаза выступают актуальной проблемой и требуют изучения данной проблематики с разработкой и внедрением эффективных мер профилактики.

Ключевые слова: травма органа зрения; офтальмотравматизм; неотложная медицинская помощь.

Abstract. This article presents frequency and reasons with a description of diagnosis and methods of providing emergency assistance of eye traumas. Traumas of visual organ are one of the top reasons of blindness and hypo vision at any age. To achieve high functional results of the organ of vision, it is extremely important to address victims for qualified help as soon as possible after receiving eye injuries. The frequency of ophthalmo-traumatism and reduction of visual organ functions because of eye trauma are the actual problem and require study of this problem with the development and implementation of effective preventive measures.

Keywords: trauma of vision organ, ophthalmo-

traumatism,emergency medical care.

Актуальность проблемы.

Повреждения органа зрения и их последствия, несмотря на активно проводимые профилактические мероприятия, остаются в числе важных причин слепоты и инвалидности. [1]

Частота повреждений глаз с учетом обращаемости в лечебные учреждения России, по данным последних лет, составляла в среднем 114,5 случаев на 100 тыс. населения, а число травм, требующих госпитализации, - примерно 40 на 100 тыс. населения. Больные с травмами глаз занимают от 18 до 32% коечного фонда офтальмологических стационаров. Ежегодно в нашей стране в странах ближнего зарубежья получили повреждения глаз 1 млн 596 тыс. человек.

За последнее десятилетие зафиксировано значительное утяжеление травмы, а также увеличение в 2-3 раза тяжелых контузий, ожоговой травмы, числа комбинированных ранений, особенно сочетание ожоговой и контузионной травм в результате распространения газового и пневматического оружия, а также различных видов огнестрельного оружия и оружия взрывного действия. [2]

По данным Центрального научно-исследовательского института экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов травмы чаще происходят у молодых людей. Возраст 60% лиц, получивших травмы, не превышает 40 лет. Среди лиц, получивших тяжелую травму глаза, 89,9% составляют мужчины, 10,2% - женщины. Около 22% госпитализированных по поводу травмы составляют дети до 16 лет. [10]

Главной причиной глазного травматизма остается несоблюдение и нарушение правил техники безопасности. Только 54% больных выписываются из стационара с остротой зрения, равной 1,0. У 11,7% пострадавших острота зрения составляет 0,9-0,5; у 13,8% - 0,4-0,05; у 14,8% - от 0,04 до светоощущения с правильной и неправильной проекцией света; у 5,7% производится энуклеация глазного яблока. [4]

Повреждения органа зрения часто приводят к необратимому снижению зрения, слепоте и инвалидизации.

Несмотря на активное проведение мероприятий по предупреждению глазного травматизма, количество травм, в том числе и тяжелых, остается достаточно значительным. [10]

Цель исследования - изучить клинико-диагностические особенностиповреждений органа зрения и представить современные

алгоритмы ведения пациентов с травмами глаза и его придаточного аппарата на догоспитальном этапе. Травмы орбиты

По механизму повреждения травмы орбиты возникают при падении, ударе, тупым или острым предметом и в результате применения огнестрельного оружия. [9]

При переломах стенок глазницы их симптомы различны:

• боль;

• затуманивание зрения;

• диплопия;

• отек и гематома век;

• ограничение подвижности глазного яблока;

• подкожная эмфизема и крепитация;

• энофтальм или экзофтальм.

Тактика ведения пациентов с травмами орбиты При травмах орбиты необходимо комплексное обследование пострадавшего.

Оно включает в себя - тщательное изучение механизмов травмы; исследование органа зрения, компьютерную томографию (КТ) или МРТ орбиты, околоносовых пазух, консультацию нейрохирурга, оториноларинголога, челюстно-лицевого хирурга.

При повреждении верхней стенки орбиты состояние больных тяжелое или средней тяжести. Отмечаются ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига, Гордона, Бабинского, а также снижение зрения, двоение в глазах, экзофтальм, офтальмоплегия (неподвижность глазного яблока), птоз(опущение верхнего века), гематома век, конъюнктивы, побледнение диска зрительного нерва или его отек. Решение о тактике лечения принимается совместно с нейрохирургом.

Больные с переломами наружной стенки жалуются на снижение зрения, боль, чувство онемения в области латеральной стенки орбиты, затруднении открывания рта. Наблюдается асимметрия лица вследствие отека, гематомы, смещения отломков. Лечение переломов при смещении костных отломков проводится совместно с челюстно-лицевым хирургом.

При переломе внутренней стенки орбиты повреждаются внутренняя связка век и слезные канальцы, возможны экзофтальм и частичная офтальмоплегия, возможно развитие эмфиземы с экзофтальмом и ограничением подвижности глазного яблока. Хирургическое лечение проводится совместно с оториноларингологом, нейрохирургом Больные с переломами нижней стенки орбиты жалуются на снижение зрения, двоение в глазах. У них выражены гематома век, энофтальм, ограничение подвижности глаза

кверху, а также снижение чувствительности кожи в области нижнего века и щеки. Решение о тактике лечения принимается совместно с челюстно-лицевым хирургом [6]

Повреждения роговицы

Роговица, будучи менее защищенной от воздействия внешних факторов, чем другие части глаза, чаще подвергается различным травмам.

Травмы роговицы вызываются попаданием в глаз инородных тел или воздействием механических факторов. Наличие инородного тела или дефекта роговицы возможно легко определить при наружном осмотре или при помощи фокального освещения.

Эрозии роговицы

Эрозии роговицы возникают в результате нарушения целостности эпителия роговицы после механических повреждений, а также химических воздействий.

Клинические признаки и симптомы

Общим для эрозий роговицы является роговичный синдром (светобоязнь, слезотечение, блефароспазм - невозможность открыть поврежденный глаз, ощущение инородного тела в глазу). При осмотре роговицы определяется дефект эпителия, размеры которого определяют с помощью окрашивания 1% раствором флюоресцеина или с помощью бумажных полосок с флюоресцеином. Роговица, лишенная эпителия, активно окрашивается флюоресцеином. Эпителий роговицы в окружности дефекта отечен и слегка помутневший. Если не происходит инфицирования, то дефект роговицы довольно быстро эпителизируется (полная эпителизация роговицы происходит за 36-48 часов).[3]

Клинические рекомендации Лечение эрозии проводят амбулаторно.

Для профилактики развития воспаления местно (в конъюнктивальную полость) необходимо инстиллировать антисептические препараты по 1-2 капли применяют 3—4 раза в день (сульфацил-натрия 20% р-р, вита-бакт (пиклоксидина гидрохлорид)). Для стимуляции репаративных процессов используют:

• декспантенола 5% мазь (Корнерегель)

• депротеинизированныйгемодиализат из крови телят (20% глазной гель Солкосерил) закладывают за нижнее веко 2—3 раза в день. [8]

Инородные тела роговицы

В зависимости от глубины проникновения различают поверхностно и глубоко расположенные инородные тела. Поверхностные инородные тела находятся в эпителии или под ним, глубоко расположенные — в собственной ткани роговицы.

Клинические рекомендации

Все поверхностно расположенные инородные тела удаляют в амбулаторных условиях с использованием оптических приборов и специальной иглы после выполнения местной анестезии. Инородные тела, внедрившиеся в слои роговицы, удаляют в офтальмологическом стационаре.

После удаления инородного тела назначают противоспалительную терапию (глазные капли с антибиотиками -Сигницеф (левофлоксацин), Нормакс (норфлоксацин) и др. по 1-2 капли 6 раз в день, на ночь необходимо закладывать за веки поврежденного глаза глазную мазь с антибиотиком (тетрациклиновая 1% глазная мазь, мазь Офтоципро 1%). Лечение продолжается 5-7 дней. При необходимости к инстилляциям добавляют субконъюнктивальное или парабульбарное введение антибиотиков широкого спектра действия. [10]

Ранения роговицы

Ранения роговицы бывают проникающими и непроникающими. При непроникающих ранениях анатомические соотношения внутренних оболочек не изменяются, при проникающих ранениях происходит опорожнение передней камеры и в лучшем случае в рану вставляется радужка, в худшем выпадают хрусталик и внутренние оболочки. При проникающих ранениях роговицы, кроме выпадения оболочек, возможно попадание инородных тел внутрь глаза с дальнейшим развитием гнойных осложнений, опасных для глаза. Достоверными признаками проникающих ранений роговицы являются выпадение внутренних структур глаза (сосудистая оболочка, сетчатая оболочка, хрусталик) в рану и наличие инородного тела в глазу. Сомнительные признаки проникающих ранений роговицы - гипотония глазного яблока, мелкая передняя камера глаза, глубокая передняя камера глаза, деформация зрачка. При наличии одного из перечисленных признаков необходимо выполнение комплексных мероприятий первой помощи и срочное направление пациента в специализированный офтальмологический стационар. [9]

Клинические рекомендации Оказание помощи на догоспитальном этапе заключается в однократной инстилляции в глаз антибактериальных капель (Вита-бакт, Сигницеф), введении внутримышечно антибиотика широкого спектра действия, противостолбнячной сыворотки (или противостолбнячного анатоксина) и наложении бинокулярной повязки (бинокулярная повязка обеспечивает иммобилизацию поврежденного глаза!) с последующей срочной доставкой больного в специализированный глазной стационар. Совершенно недопустимо при подозрении на проникающее ранение промывание глаза и

удаление сгустков крови из конъюнктивальной полости, так как при этом ошибочно могут быть удалены и выпавшие в рану внутренние оболочки глазного яблока.

В специализированном офтальмологическом стационаре при проникающих ранениях глазного яблока проводят интенсивную противовоспалительную терапию.

Антибактериальные препараты применяют местно (в виде инстилляций, субконъюнктивальных и парбульбарных инъекций), а также системно - в виде таблетированных форм, внутримышечных и внутривенных инъекций. [6]

Контузии глазного яблока

Контузии глазного яблока возникают вследствие травм глаза тупым предметом.

При тупой травме глазного яблока в большинстве случаев необходима консультация невролога (нейрохирурга) для исключения неврологической патологии. Такую консультацию необходимо и целесообразно провести перед обращением в специализированный офтальмологический стационар, поскольку не диагностированные вовремя повреждения головного мозга могут представлять серьезную угрозу для жизни и здоровья травмированного пациента. [11]

Все контузионные поражения глаза сопровождаются кровоизлияниями. Это гематомы век, субконъюнктивальные кровоизлияния (гипосфагма), гифемы (кровь в передней камере глаза), гемофтальм (кровь в стекловидном теле), преретинальные, ретинальные, субретинальные и субхориоидальные кровоизлияния, ретробульбарные гематомы.

Гифема - уровень крови в передней камере возникает вследствие разрыва радужной оболочки у ее корня или в зрачковой области. При гифеме может возникнуть имбибиция роговицы гемоглобином, поскольку создаются особо благоприятные условия для развития гемолиза, а также для нарушения оттока внутриглазной жидкости вследствие как тотальных гифем, так и травматических повреждений тканей в углу передней камеры, блокирующих пути оттока.

На роговице при контузии возникают эрозии с частичной или тотальной травматической утратой эпителия роговицы.

При контузионном повреждении радужки возможно развитие травматического мидриаза вследствие пареза сфинктера, который возникает практически сразу после травмирующего воздействия. Реакция зрачка на свет утрачивается, его размер увеличивается до 7—10 мм. Больные предъявляют жалобы на светобоязнь и снижение остроты зрения вследствие отсутствия эффекта диафрагмы. При сильных ударах возможен частичный или полный отрыв радужки от

корня (иридодиализ), следствием чего становится аниридия (отсутствие радужной оболочки глаза), требующая пластики радужной оболочки в плановом порядке. Кроме того, возможны радиальные разрывы зрачкового края радужки и отрыв ее части с образованием секторальных дефектов. При повреждении сосудов радужки возникает гифема (кровь в передней камере глаза), которая может быть частичной и полной.

Следствием тупой травмы нередко становится патология связочного аппарата хрусталика. Так, после воздействия повреждающего фактора может возникать подвывих хрусталика, при котором происходит разрыв части цинновых связок, но при помощи оставшихся участков ресничного пояска хрусталик удерживается на месте. Основным в диагностике этого патологического состояния является анализ биомикроскопических признаков: факодонеза (дрожание хрусталика при движении глаза), иридодонеза (дрожание радужной оболочки при движении глаза), асимметрии глубины передней камеры, смещения хрусталика.

Более тяжелым состоянием является вывих хрусталика в случае разрыва всех циновых связок.При этом хрусталик может быть люксирован как в стекловидное тело, так и в переднюю камеру. Если вывих хрусталика в витреальную полость обычно сопровождается только снижением зрения, то его смещение в переднюю камеру кроме ухудшения зрения, вызывает блокаду оттока водянистой влаги из глаза, что приводит к резкому повышению внутриглазного давления (факотопическая глаукома), которое вызывает выраженный болевой синдром. Контакт хрусталика с эндотелием роговицы может стать причиной развития эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы.

Тяжелое проявление контузии глазного яблока - кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм). Гемофтальм может быть частичным или полным. У пациентов с частичным гемофтальмом снижается острота зрения, а при исследовании глаза в проходящем свете на фоне ярко-розового рефлекса с глазного дна можно увидеть плавающие помутнения, движения которых не коррелируют с движениями глазного яблока. При полном гемофтальме острота зрения снижается до светоощущения, рефлекс с глазного дна отсутствует. Плохо рассасывающийся гемофтальм может приводить к образованию спаек (шварт) с сетчаткой и в дальнейшем к тракционным отслойкам сетчатки.[12]

Из множества разрывов сетчатки для контузионных наиболее характерны отрывы от зубчатой линии, макулярные разрывы и гигантские разрывы. В зависимости от локализации разрывов происходит снижение остроты зрения разной степени, пациент

предъявляет жалобы на ощущение «занавески» или «шторки» перед поврежденными глазом.

Диагностика отслойки сетчатой оболочки осуществляется с помощью тщательного офтальмоскопического обследования глазного дна.

Достаточно частым последствием контузионной травмы является подконъюнктивальный разрыв склеры.

На субконъюнктивальный разрыв склеры указывают гипотония глазного яблока, гемофтальм, глубокая передняя камера. Повреждения склеры при тупом ударе идут изнутри кнаружи, внутренние слои склеры разрываются раньше наружных, при этом возникают надрывы и неполные разрывы.

Диагностика субконъюнктивальных разрывов бывает относительно проста только в случаях близкого расположения к роговице, когда через конъюнктиву просвечивает темная линия разрыва. Когда разрыв склеры произошел недалеко от лимба, роговица приподнята в направлении разрыва. [12]

Но в большинстве случаев больные с субконъюнктивальными разрывами склеры поступают с выраженными отеками век, птозом, экзофтальмом, значительными субконъюнктивальными

кровоизлияниями (гипосфагма). Подконъюнктивальные кровоизлияния бывают настолько велики, что роговица оказывается погруженной в конъюнктиву. Исключить разрыв склеры достаточно часто возможно только при проведении операции ревизии склеры в условиях специализированного офтальмологического стационара.

Клинические рекомендации При диагностике повреждений склеры, радужки, хрусталика, стекловидного тела и сетчатки врач стадионной команды должен срочно направить пациента в офтальмологический стационар. [9] Ожоги глаз

Ожоги глаз составляют 6,1—38,4% всех глазных повреждений, более 40% больных с ожогами становятся инвалидами, неспособными вернуться к своей прежней профессии

Классификация, клинические признаки и симптомы Ожоги бывают: термические, лучистой энергией и химические. Химические ожоги чаще встречаются кислотные и щелочные. Кислотные ожоги вызывают коагуляцию ткани (коагуляционный некроз), в результате чего образовавшийся струп в определенной мере препятствует проникновению кислоты в толщу ткани и внутрь глазного яблока. Щелочные ожоги, напротив, растворяют тканевый белок и вызывают колликвационный некроз, быстро проникают в глубину тканей и полость глаза, поражая его внутренние оболочки. Установлено, что некоторые щелочи обнаруживаются в передней

камере глаза через 5-6 мин после их попадания в конъюнктивальную полость. [8]

В последнее время достаточно часто отмечаются сочетание термических и химических ожогов глаз (поражение из газового пистолета, взрыв петарды), а также сочетание химических ожогов с проникающими ранениями глазного яблока (поражение из газового пистолета, заряженного дробью).

При одинаковой степени поражения тяжелее, на первый взгляд, выглядят термические ожоги. Это связано с тем, что при термических ожогах чаще поражается не только глаз, но и окружающая кожа лица. Химические ожоги чаще имеют локальный характер, захватывая глазное яблоко, которое в первое время при той же степени ожога не вызывает опасений, и ошибка в оценке поражения становится видна на 2—3-й сутки, а зрение в этом случае может быть уже необратимо снижено.

Клинические рекомендации От качества и скорости оказания первой помощи в значительной степени зависит дальнейшее течение ожогового процесса, поэтому необходимо: немедленно промыть конъюнктивальную полость большим количеством воды (время промывания до 30 минут); вывернуть веки и удалить остатки инородных тел (частицы извести и т.п.); инстиллировать в глаз раствор антисептика (сульфацил натрия 20%, Вита-Бакт); наложить занавеску на травмированный глаз (накладывать бинокулярную повязку не требуется) Затем следует ввести противостолбнячную сыворотку и отправить больного в специализированный офтальмологический стационар.[7]

Заключение.

Комплекс мероприятий по предупреждению глазного травматизма, своевременно и правильно выполненный объем неотложной врачебной помощи, экстренное обоснованное направление травмированного пациента в специализированный офтальмологический стационар позволит в большинстве случаев сохранить зрение и предупредить инвалидизацию.

Литература

1. Гундорова Р.А., Кваша О.И., Нурмамедов Р.А. Подходы к оценке качества жизни у больных с сочетанной травмой глаза. В кн. Материалы Российского офтальмологического форума. М.; 2008. 149-152.

2. Гундорова Р.А., Степанов А.В., Курбанова Н.Ф. Современная офтальмотравматология. Москва. ОАО Издательство «Медицина»; 2007. - 256 с.

3. Джалиашвили О. А., Горбань А. И. Первая помощь при острых заболеваниях и повреждениях глаз.— Л.: Медицина, 1985.— 256 с.

4. Е.А. Егоров, С. Н. Басинский. Клинические лекции по офтальмологии. Учеб. пос. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 320 с.

5. Малов И.В., Пшеницына Е.С. Неотложные офтальмологические состояния в работе врача общей практики (семейного врача): Учеб. пос. для врачей общей практики (семейных врачей)/Самара; ГОУ ВПО «СамГМУ» Росздрава, 2009.-178с.

6. Морозов В. И., Яковлев А. А. Фармакотерапия глазных болезней: Справочник.— 2-е изд., перераб. и доп.— М.: Медицина, 1989.—240 с.

7. Неотложная офтальмология : Учеб. пос. / Под ред. Е.А Егорова. 2-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 184 с.

8. Справочник по офтальмологии. Под ред. Э. С. Аветисова — М.Медицина1978.— 367с.

9. СомовЕ. Е. Заболевания и повреждения органов зрения -СПб ППМИ 1995.- 78с.

10. Травматология глазного яблока / Ф. Кун; пер. с англ.; под ред. В.В. Волкова. — Перевод изд. Ocular Traumatology / F. Kuhn. — М.: Логосфера, 2011. — 576 с.

11. Травмы глаза / под общ. ред. Р. А. Гундоровой, В. В. Нероева, В. В. Кашникова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. -560 с.

12. Южаков А.М., Травкин А.Г., Киселева О.А. и др. Статистический анализ глазной заболеваемости и инвалидности по РСФСР.// Вестник офтальмол.-1991-№2. С. 5-7

13. Score (OTS): Prognosticating the final vision of the seriously injured eye. In:Kuhn F, Pieramici D (eds) Ocular trauma: principles and practice. Thieme, NewYork, pp 14-12

14. Kuhn F, Maisiak R, Mann L, The Ocular Trauma 2002. - 536 с.