Неотложная медицинская помощь пожилым пациентам с фибрилляцией предсердий при ИБС на догоспитальном этапе Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

УДК 616.125-008.313.2/.3:616.12-005.4]-08-039.11-053.9

НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПОЖИЛЫМ ПАЦИЕНТАМ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ ИБС НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

В.Г. Епифанов, В.Т. Долгих1, В.Н. Лукач

Городская станция скорой медицинской помощи, г. Омск, Омская государственная медицинская академия

Фибрилляция предсердий — одно из самых распространенных нарушений сердечного ритма в практике врача скорой медицинской помощи. Она является причиной приблизительно трети госпитализаций в связи с нарушением ритма сердца [2]. Частота фибрилляции предсердий с возрастом увеличивается и при органической пато-

1 Долгих В.Т., д-р мед наук, профессор, зав. кафедрой патофизиологии с курсом клинической патофизиологии ОГМА, академик Российской академии медико-технических наук. Тел.: (3821) 23-03-784; 8-913-155-28-60. E-mail: prof_dolgih@mail.ru.

логии сердца достигает 6% и более у лиц старше 80 лет, что свидетельствует о возрастающей роли фибрилляции предсердий в структуре заболеваемости населения, особенно пожилого возраста [10].

В последние два 10-летия частота госпитализаций пациентов с фибрилляцией предсердий увеличилась в 2—3 раза [8,13], что приводит, с одной стороны, к удорожанию их лечения, а с другой — к разработке новых тактических решений и способов оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе этим пациентам [3]. У большинства больных с фибрил-

ляцией предсердий основным заболеванием является артериальная гипертензия и/или ише-мическая болезнь сердца (ИБС) [10,12,14].

У больных с фибрилляцией предсердий преобладают рецидивирующие персистирующие и па-роксизмальные формы [1]. На догоспитальном этапе верифицировать форму фибрилляции предсердий часто бывает невозможно. Врач скорой помощи имеет дело с приступом фибрилляции предсердий и в любом случае проводит его терапию. Медикаментозные методы лечения на догоспитальном этапе остаются основными у большинства больных с фибрилляцией предсердий, но их применение сопряжено с рядом трудностей. В частности, антиаритмические препараты с максимальным купирующим действием (класс 1а и 1с) одновременно более опасны в плане возможных побочных эффектов и осложнений и рекомендованы главным образом для госпитального этапа [4]. Лечебный эффект таких доступных препаратов, как новокаинамид и кордарон, довольно низок (38—40%), развивается, как правило, через несколько часов (кор-дарон) [11].

Применение р-блокаторов и антагонистов кальция к быстрому устранению фибрилляции предсердий приводит редко, но хорошо замедляет частоту сокращений желудочков [15]. Электроимпульсную терапию — самый эффективный способ устранения фибрилляции предсердий — на догоспитальном этапе применяют только при ее осложненных приступах (аритмический шок, кардиогенный отек легких, синдром Морганьи— Адамса—Стокса, вызванные тахиаритмией) [7]. Лечебные мероприятия по купированию неос-ложненного приступа фибрилляции предсердий проводят при продолжительности пароксизма не более 48 ч [13]. В этой связи вопросы тактики оказания неотложной помощи больным в условиях постоянного дефицита времени на этапе скорой помощи представляются особо актуальными.

Цель работы — провести сравнительное ретроспективное изучение результатов оказания неотложной медицинской помощи больным с неос-ложненным приступом фибрилляции предсердий при ишемической болезни сердца и оценить тактику их ведения на догоспитальном этапе.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Эффективность оказания неотложной медицинской помощи изучали у 398 больных с приступами фибрилляции предсердий при ИБС. Из них сформи-

ровали 2 группы. В первую вошли 212 пациентов — оставленные после лечения дома и переданные в поликлинику для активного наблюдения участковым врачом. Вторую группу — госпитализированных после оказания медицинской помощи — составили 186 пациентов (табл. 1).

Анализ проводили по картам вызовов бригад скорой помощи, амбулаторным картам поликлиник, историям болезни лечебно-профилактических учреждений. Продолжительность отдельного эпизода фибрилляции предсердий колебалась от 30 мин до 20 ч. Длительность «аритмического анамнеза» составляла от 2—3 месяцев до 28 лет. Средний возраст пациентов составил 72,9 ± 8,71 года.

Больные предъявляли жалобы на учащенное сердцебиение, слабость, боль в области сердца и головную боль. Больные обеих групп оказались сопоставимы по возрасту и полу, основным клиническим и гемодинамическим показателям (см. табл. 1, табл. 3). Критерии исключения из анализа: осложнения приступа аритмии, требовавшие немедленной электрической кардиоверсии (аритмический шок, кардиогенный отек легких, синдром Морганьи—Адамса—Стокса, вызванные тахиаритмией); синдром предвозбужде-ния на ЭКГ.

Антиаритмическую терапию в обеих группах проводили антиаритмическими препаратами, включенными в «Стандарты медицинской помощи для скорой медицинской помощи» [9]. Для купирования приступа фибрилляции предсердий использовали внутривенное введение кордарона (амиодарон, «КРКА», 5 мг/кг), новокаинамида (прокаинамид, «Органика») 0,5—1 г, верапамила 5—10 мг (в среднем 0,1 мг/кг) («Алкалоид»), дигоксина 0,25 мг («Никомед») (табл. 2)

Таблица 1

Возрастно-половой состав больных (М ± ст)

Fisher s Mann—

Показа- 1-я группа 2-я группа exact test Whit-

тель (n = 212) (n = 186) (2-tailed ney test,

P) p\-2

Возраст 73,6 ± 8,78 72,2 ± 8,73 0,075

Мужчины/ 72/140 90/96 0,159

женщины

Таблица 2 Антиаритмическая терапия больных с фибрилляцией предсердий (М ± ст)

1-я 2-я Fishers Chi-

Препараты группа группа exact test square,

(n=212) (n= 186) (2-tailed P) test p\ 2

Кордарон 64 85 0,035

Верапамил 37 28 0,595

Новокаинамид 23 5 0,003 0,002

Дигоксин 38 40 0,535

Не вводился 50 28 0,083

Таблица 3

Влияние антиаритмической терапии на ЧСС, артериальное давление, частоту дыхания у больных с фибрилляцией предсердий (М ± ст)

Показатель Этап исследования 1-я группа (n = 212) 2-я группа (n = 186) Mann-Whitney test, Р1 2

ЧСС,мин 1 Исходный 130 ± 26,3 130 ± 28,2 0,796

Конечный 84 ± 15,9 99 ± 19,5 <0,001

W-тест, Р1 2 <0,001 <0,001

АД , мм рт. ст. Исходный 136 ± 19,0 136 ± 18,7 0,450

Конечный 129 ± 12,5 130 ± 13,8 0,533

W-тест, Р1 2 <0,001 <0,001

АД , мм рт. ст. ^ диаст' г Исходный 84 ± 10,4 85 ± 10,3 0,178

Конечный 79 ± 6,4 81 ± 7,7 0,100

W-тест, Р1 2 <0,001 <0,001

ЧД, мин 1 Исходный 17 ± 2,3 18 ± 2,9 0,329

Конечный 16 ± 1,6 16 ± 1,9 0,001

W-тест, Р1 2 <0,001 <0,001

[7,15]. Антиаритмические препараты применяли на фоне предварительного введения 10 мл панангина («Gedeon Richter»). Действие препаратов оценивали в течение 50—70 мин (в среднем 64,1 ± 3,2 мин). Проводили электрокардиографический контроль и регистрацию артериального давления в течение всего периода наблюдения.

Поскольку распределение вызовов на бригаду скорой медицинской помощи в силу специфики ее работы имеет случайный характер, это дает основание считать выборку случайной, а исследование — контролируемым и рандомизированным. Контрольные точки исследования — 1 ч (период пребывания на вызове и наблюдения за больным), 12 ч и 24 ч. Все значения представлены в виде средней ± стандартное отклонение (M ± а). Среднее время купирования приступа представлено в виде «нижний квартиль — медиана — верхний квартиль» (LQ-Me-UQ). Статистическая обработка результатов проведена с использованием критериев Манна—Уитни, Вилкоксо-на (W-тест), хи-квадрат двустороннего точного критерия Фишера. Использовали методы анализа выживаемости — F-критерий Кокса, метод регрессионной модели пропорциональных интенсивностей Кокса. Величина доверительного интервала, который принят за статистически достоверный в данном исследовании, 95% (уровень значимости p принят равным 0,05). Статистический анализ осуществлялся с помощью программ BioStat 2008 v. 5.2.5 (AnalystSoft), Stati-stica v. 8.0 (StatSoft, Inc.), табличного процессора Microsoft Office Excel 2010.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В обеих группах после проведенной антиаритмической терапии наблюдалось отчетливое, практически одинаковое улучшение клинических показателей (табл. 3), но снижение частоты

сердечных сокращений (ЧСС) в 1-й группе больных было более выраженным (р < 0,001).

Среднее время купирования приступа фибрилляции предсердий было заметно меньше у пациентов 1-й группы (р < 0,001). В течение первого часа наблюдения ритм был восстановлен у 47,6% пациентов 1-й группы и у 3,2% — во 2-й (р < 0,001). К 24 ч после проведения на догоспитальном этапе антиаритмической терапии, несмотря на некоторую разницу примененных антиаритмических препаратов, ритм был восстановлен более чем у 86% больных в обеих группах (табл. 4). Различия в группах больных по времени купирования приступа к 12 ч (р = 0,316) и к концу суток оказались статистически незначимыми (р = 0,609).

В связи с существенной разницей между группами во времени купирования приступа фибрилляции предсердий в первые 12 ч наблюдения был проведен анализ связи антиаритмической тера-

Таблица 4

Время купирования приступа при фибрилляции предсердий (М ± ст)

Группы Ритм восстановлен

до 1 ч к 12 ч к 24 ч Среднее время (LQ-Me-UQ)

1-я, n = 212 101 169 198 1 — 1—8,25

% 47,6 79,7 93,4

2-я, n = 186 6 126 160 5—8—12

% 3,2 67,7 86

Fishers exact <0,001 0,316 0,609

test, p1-2

Coxs F-test, Pj 2 <0,001

пии и полученных результатов путем применения регрессионной модели пропорциональных интенсивностей Кокса. Обе модели оказались статистически достоверны (р = 0,00008 в группе больных, оставленных дома, и р = 0,022 в группе госпитализированных больных соответственно 7,55 и 14,44%). В группе больных, оставленных дома, отмечена статистически высоко достоверная корреляция конечной ЧСС и времени до наступления изучаемого исхода (табл. 5).

Таким образом, сравнительное изучение результатов скорой медицинской помощи больным показало, что, независимо от тактики ведения этих пациентов и от применяемых антиаритмических препаратов, большинство случаев фибрилляции предсердий купируется к 12—24-му часу от начала лечения. Недостаточное на догоспитальном этапе снижение ЧСС увеличивает продолжительность приступа фибрилляции предсердий и в конечном итоге число госпитализаций.

Учитывая вышеизложенное, следует отметить, что рекомендованная в настоящее время тактика обязательной госпитализации больных с некупированным на догоспитальном этапе приступом фибрилляции предсердий представляется нам не совсем верной [5—7]. Она ведет при постоянном дефиците койко-мест к росту числа необоснованных госпитализаций и нерациональ-

ному использованию госпитальных ресурсов, к увеличению времени обслуживания вызова бригадой скорой помощи и снижению оборачиваемости бригад, а следовательно, к увеличению времени ожидания обслуживания, количества опозданий и неоправданным экономическим тратам. Кроме того, при фибрилляции предсердий снижение ЧСС и восстановление синусового ритма в одинаковой степени улучшают состояние больных. У большинства больных контроль частоты сокращения желудочков предпочтительнее, нежели контроль сердечного ритма, который не приводит к лучшему исходу, а у ряда пациентов даже ухудшает прогноз [4]. Необходимо также учитывать, что спонтанная конверсия пароксизма достигает 66% у пациентов в течение 24 ч после появления аритмии, и только у 17% аритмия может сохраняться более длительно [3].

Наиболее оправданной, на наш взгляд, представляется следующая тактика оказания на догоспитальном этапе неотложной медицинской помощи больным с неосложненным приступом фибрилляции предсердий при ИБС длительностью до 24 ч. Больным без признаков шока, острого коронарного синдрома, отека легких и синдрома Морганьи—Адамса—Стокса проводят антиаритмическую терапию, направленную на снижение частоты сокращения желудочков и

Таблица 5

Регрессионная модель пропорциональных интенсивностей Кокса у больных

Группа 1-я N = 212 Exp. Name Dependent Variable: SURVIVAL (ФП при ИБС дома) Censoring var.: CENSORED Chi-Square = 32,4043 df = 8 p = 0,00008

Beta Standard — Error t-value exponent beta Wald Statist. p

ЧСС,мин 1 исходн. 0,008 0,002 3,022 1,008 9,135 0,002

конечн. -0,028 0,005 -5,184 0,971 26,878 0,000

АД , мм рт. ст. исходн. 0,002 0,006 0,359 1,002 0,129 0,719

конечн. -0,001 0,008 -0,022 0,999 0,0004 0,982

АД , мм рт. ст. исходн. 0,009 0,011 0,812 1,009 0,660 0,416

конечн. -0,008 0,017 -0,474 0,991 0,224 0,635

ЧД,мин 1 исходн. -0,003 0,004 -0,907 0,996 0,823 0,364

конечн. 0,035 0,048 0,726 1,035 0,527 0,468

Группа 2-я N = 180 Exp. Name Dependent Variable: SURVIVAL (ФП госпит.) Censoring var.: CENSORED Chi-Square = 17,8138 df = 8 p = 0,02269

Beta Standard — Error t-value exponent beta Wald Statist. p

ЧСС,мин 1 исходн. 0,003 0,003 1,031 1,003 1,063 0,302

конечн. -0,003 0,004 -0,688 0,996 0,474 0,491

АД , мм рт. ст. исходн. 0,020 0,010 2,034 1,021 4,139 0,042

конечн. -0,023 0,011 -2,050 0,976 4,203 0,040

АД , мм рт. ст. исходн. -0,019 0,016 -1,183 0,980 1,400 0,236

конечн. 0,007 0,019 0,400 1,007 0,160 0,688

ЧД,мин 1 исходн. 0,035 0,056 0,624 1,036 0,389 0,532

конечн. -0,160 0,080 -2,004 0,851 4,017 0,045

возможное прекращение приступа. При сохраняющемся приступе пациентов оставляют дома и передают в поликлинику для активного наблюдения участковым врачом.

При первичном вызове госпитализации подлежат больные с осложненным приступом фибрилляции предсердий (острая коронарная или левожелудочковая недостаточность, коллапс, синкопальное состояние, частые или трудноку-пируемые пароксизмы фибрилляции предсердий, рефрактерные к антиаритмической терапии, и др.), с недостаточным после терапии снижением ЧСС, с впервые зарегистрированной фибрилляцией предсердий, с осложнением антиаритмической терапии и длительностью приступа более 24 ч [7].

Учитывая склонность фибрилляции предсердий к спонтанному восстановлению ритма более чем у 50% больных [8,16], основной задачей антиаритмической терапии на догоспитальном этапе следует считать не устранение приступа аритмии, а снижение частоты сокращения желудочков как при пароксизмальной, так и при пер-систирующей форме фибрилляции предсердий [2,15]. Это позволяет при снижении экономических трат, не уменьшая клинического эффекта антиаритмической терапии, сократить время пребывания бригады скорой медицинской помощи на вызове, повысить ее оперативную оборачиваемость и избежать ненужной госпитализации, улучшить качество жизни больных.

ВЫВОДЫ

1. На догоспитальном этапе антиаритмическая терапия приступов фибрилляции предсердий малоэффективна в первые часы наблюдения у пожилых больных с ИБС. Большинство случаев фибрилляции предсердий купируется к 12—24 ч от начала лечения, независимо от тактики ведения этих пациентов и применяемых антиаритмических препаратов.

2. Недостаточное на догоспитальном этапе снижение частоты сердечных сокращений увеличивает продолжительность приступа фибрилляции предсердий у этих больных. Тактика оказания медицинской помощи при неосложненном приступе фибрилляции предсердий при ИБС длительностью до 24 ч на догоспитальном этапе должна быть направлена в первую очередь на нормализацию частоты сокращения желудочков.

3. Несостоятельна тактика обязательной госпитализации больных с некупированным в результате лечения на догоспитальном этапе неос-ложненным приступом фибрилляции предсердий длительностью до 24 ч при первичном вызове скорой медицинской помощи.

ЛИТЕРАТУРА

1. ВНОК. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. В кн.: Национальные клинические рекомендации. М.: Силицея-Полиграф, 2009. 347-373 с.

2. Миллер О.Н., Белялов Ф.И. Фибрилляция предсердий. Тактика ведения пациентов на догоспитальном, стационарном и амбулаторном этапах // Российский кардиологический журнал. 2009. № 4. С. 94-111.

3. Попов С.В., Баталов Р.Е., Антонченко И.В. Современные аспекты лечения фибрилляции предсердий // Болезни сердца и сосудов. 2009. № 1. С. 30-34.

4. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Андрейченко Т.А. и др. Фибрилляция предсердий: фармакологическая кардиоверсия // Consilium medicum. 2004. Т. 5. № 5. С. 283-288.

5. Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в Российской Федерации. Под ред. А.Г. Мирошниченко, В.В. Руксина (2-е изд., перераб. и доп.). СПб.: Невский Диалект - БХВ-Петербург, 2006. С. 31-36.

6. Руководство для врачей скорой помощи. Под ред.

B.А. Михайловича, А.Г. Мирошниченко. 4-е изд., пе-рераб. и доп. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2007. С. 446-450.

7. Руководство для врачей скорой медицинской помощи. Под ред. С.Ф. Багненко, А.Л. Верткина, А.Г. Мирошниченко, М.Ш. Хубутия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

C. 91-99.

8. Сердечная Е.В., Татарский Б.А., Казакевич Е.В. Частота и распространенность фибрилляции предсердий // Врач. 2008. № 7. С. 78-79.

9. Стандарты медицинской помощи для скорой медицинской помощи. МЗ и СР. М., 2007. С. 24-27.

10. АСС/АНА/ESC Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: Executive Summary // Eur. Heart. J. 2006. № 27. Р. 1979-2030.

11. Chevalier P., Durand-Dubief A., Burri H. et al. Amiodarone versus placebo and class Ic drugs for cardioversion of recent-onset atrial fibrillation: a meta-analysis // Am. Coll. Cardiol. 2003. Vol. 41. № 2. Р. 255-262.

12. Darbar D., Motsinger A.A., Ritchie M.D. et al. Polymor-physm modulates symptomatic response to antiarrhythmic drug therapy in patients with lone atrial fibrillation // Heart. Rhythm. 2007. Vol. 4. № 6. Р. 743-749.

13. Friberg J., Buch P., Scharling H. et al. Rising rates of hospital admissions for atrial fibrillation // Epidemiology. 2003. № 14. Р. 666-672.

14. Maisel W.H. Autonomic modulation preceding the onset of atrial fibrillation // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. № 42. Р. 1269-1270.

15. Nasr I.A., Bouzamondo A., Hulot J.S. et al. Prevention of atrial fibrillation onset by beta-blocker treatment in heart failure: a meta-analysis // Eur. Heart. J. 2007. Vol. 28. № 4. Р. 457-462.

16.Slavik R.S., Tisdale J.E., Borzak S. Pharmacologic conversion of atrial fibrillation: a systematic review of available evidence // Prog. Cardiovasc. Dis. 2001. Vol. 44. № 2. Р. 121-152.

Поступила 15.05.2011