CC BY
40деляющего фактора для возможности перемещения между разными подразделениями стационара реакцию на лечение. При этом не предлагается быстрая выписка или слишком стремительный перевод в подразделения с менее активным наблюдением и лечением пациентов.
Перед выпиской из больницы после лечения необходимо, чтобы пациент являлся гемодинамически стабильным, было ликвидировано накопление жидкости, а функция почек и клиническое состояние больного на фоне приема пероральных препаратов оставались неизменными как минимум ближайшие 24 ч [2, 16, 17].
После выписки советуют проведение 1-го амбулаторного визита к врачу или другому медицинскому работнику, вовлеченному в оказание медицинской помощи подобным больным в 1-ю неделю (альтернативный подход - звонок по телефону в первые 3 дня и визит в пределах 2 нед после выписки) [16, 17].
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
Литература/References
1. Терещенко С.Н., Галявич А.С., Ускач Т.М., и др. Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25(11):311-74 [Tereshchenko SN, Galiavich AS, Uskach TM, et al. Khronicheskaia serdechnaia nedostatochnost. Klinicheskie rekomendatsii 2020. Rossiiskii kardiologicheskii zhurnal. 2020;25(11 ):311 -74 (in Russian)]. D0I:10.15829/1560-4071-2020-4083
2. Терещенко С.Н., Жиров И.В., Ускач Т.М., и др. Клинические рекомендации Евразийской ассоциации кардиологов (ЕАК). Национальное общество специалистов по заболеваниям миокарда и сердечной недостаточности (НОИСН) по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (2020). Евразийский кардиологический журнал. 2020;3:6-76 [Tereshchenko SN, Zhirov IV, Uskach TM, et al. Klinicheskie rekomendatsii Evraziiskoi assotsiatsii kardiologov (EAK). Natsionalnoe obshchestvo spetsialistov po zabolevaniiam miokarda i serdechnoi nedostatochnosti (N0ISN) po diagnostike i lecheniiu khronicheskoi serdechnoi nedostatochnosti (2020). Evraziiskii kardiologicheskii zhurnal. 2020;3:6-76 (in Russian)].
3. Ezekowitz JA, O'Meara E, McDonald MA, et al. 2017 Comprehensive Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Heart Failure. Can J Cardiol. 2017;33(11):1342-433.
4. Mueller C, McDonald K, de Boer RA, et al. Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Heart Failure Association of the European Society of Cardiology practical guidance on the use of natriuretic peptide concentrations. Eur J Heart Fail. 2019;21(6):715-31. D0l:10.1002/ejhf.1494
5. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016;37:2129-200. D0I:10.1093/eurheartj/ehw128
6. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 2017;70(6):776-803.
7. Bjork JB, Alton KK, Georgiopoulou VV, et al. Defining advanced heart failure: a systematic review of criteria used in clinical trials. J Card Fail. 2016;22:569-77.
8. Harjola VP, Mullens W, Banaszewski M, et al. Organ dysfunction, injury and failure in acute heart failure: from pathophysiology to diagnosis and management. Eur J Heart Fail. 2017;19:821-36.
9. Hummel YM, Liu LCY, Lam CSP, et al. Echocardiographic estimation of left ventricular and pulmonary pressures in patients with heart failure and preserved ejection fraction: a study utilizing simultaneous echocardiography and invasive measurements. Eur J Heart Fail. 2017;19:1651-60.
10. Quiñones MA, Greenberg BH, Kopelen HA, et al. Echocardiographic predictors of clinical outcome in patients with left ventricular dysfunction enrolled in the SOLVD registry and trials: significance of left ventricular hypertrophy. Studies of Left Ventricular Dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2000;35:1237-44.
11. Wong M, Staszewsky L, Latini R, et al. Severity of left ventricular remodeling defines outcomes and response to therapy in heart failure: Valsartan Heart Failure Trial (Val-HeFT) echocardiographic data. JAm Coll Cardiol. 2004;43:2022-7.
12. Perna ER, Macin SM, Canella JP, et al. Ongoing myocardial injury in stable severe heart failure: value of cardiac troponin T monitoring for high-risk patient identification. Circulation. 2004;110:2376-82.
13. Fonarow GC, Peacock WF, Phillips CO, et al. Admission B-type natriuretic peptide levels and inhospital mortality in acute decompensated heart failure. JAm Coll Cardiol. 2007;49:1943-50.
14. Pascual-Figal DA, Manzano-Fernandez S, Boronat M, et al. Soluble ST2, high-sensitivity troponin Tand N-terminal pro-B-type natriuretic peptide: complementary role for risk stratification in acutely decompensated heart failure. Eur J Heart Fail. 2011;13:718-25.
15. Smith GL, Lichtman JH, Bracken MB, et al. Renal impairment and outcomes in heart failure: systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1987-96.
16. Van Spall HGC, Rahman T, Mytton O, et al. Comparative effectiveness of transitional care services in patients discharged from the hospital with heart failure: a systematic review and network metaanalysis. Eur J Heart Fail. 2017;19:1427-43.
17. Ertl G, Angermann CE, Bekeredjian R, et al. Aufbau und Organisation von HerzinsuffizienzNetzwerken (HF-NETs) und Herzinsuffizienz-Einheiten ("Heart Failure Units'; HFUs) zur Optimierung der Behandlung der akuten und chronischen Herzinsuffizienz. Der Kardiologe. 2016;10:222-35.
Статья поступила в редакцию / The article received: 29.06.2021 Статья принята к печати / The article approved for publication: 15.10.2021
L№-NC-SA4^ ОБЗОР
Неоптерин - биомаркер хронической сердечной недостаточности (обзор современной литературы)
А.М. Алиева*1, Т.В. Пинчук1, К.В. Воронкова15-7, Л.М. Шнахова2, О.А. Эттингер1, М.Ф. Ахмедова3, Р.К. Валиев4, М.Р. Калова1, Э.Т. Гасанова1, И.Г. Никитин1
1ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;
2ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия;
Многопрофильный медицинский центр «AKFA Medline», Ташкент, Узбекистан;
4ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия;
5ФГБНУ «Центральная клиническая больница» Российской академии наук, Москва, Россия;
6НП «Объединение врачей-эпилептологов и пациентов», Москва, Россия;
7АНО «Центр изучения проблем падающего пациента в медицине», Москва, Россия
Аннотация
Воспаление играет определенную роль в патогенезе сердечной недостаточности. Маркером воспаления, активации иммунной системы и важным участником сердечно-сосудистых заболеваний является неоптерин (НП) - птеридин, синтезируемый в основном активированными макрофагами. Измерение уровня НП может помочь проследить эволюцию конкретных воспалительных состояний. Кроме того, НП связан с сердечной дисфункцией после кардиохирургического вмешательства и способствует повышению точности прогнозирования риска послеоперационной сердечной дисфункции. В обзоре мы представляем современные аспекты изучения НП и его связи с сердечной недостаточностью.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, неоптерин, биомаркер, левый желудочек, фракция выброса Для цитирования: Алиева А.М., Пинчук Т.В., Воронкова К.В., Шнахова Л.М., Эттингер О.А., Ахмедова М.Ф., Валиев Р.К., Калова М.Р., Гасанова Э.Т., Никитин И.Г. Неоптерин - биомаркер хронической сердечной недостаточности (обзор современной литературы). Consilium Medicum. 2021; 23 (10): 756-759. DOI: 10.26442/20751753.2021.10.201113
REVIEW
Neopterin is a biomarker of chronic heart failure (review of modern literature)
Amina M. Alieva*1, Tatiana V. Pinchuk1, Kira V. Voronkova15-7, Lidiia M. Shnakhova2, Olga A. Ettinger1, Madina F. Akhmedova3, Ramiz K. Valiev4, Marina R. Kalova1, Elvina T. Gasanova1, Igor G. Nikitin1
1Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia;
2Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia;
Multipurpose Medical Center "AKFA Medline", Tashkent, Uzbekistan;
4Loginov Moscow Clinical Scientific and Practical Center, Moscow, Russia;
5Central Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences, Moscow, Russia;
6Association of Epileptologists and Patients, Moscow, Russia;
7Center for the Study of Problems of a Falling Patient in Medicine, Moscow, Russia
Abstract
Inflammation plays a role in the pathogenesis of heart failure. Neopterin, pteridine, synthesized mainly by activated macrophages, is a marker of inflammation, activation of the immune system, and an active participant in cardiovascular disease. Measuring neopterin levels can help track the
Информация об авторах / Information about the authors
Алиева Амина Магомедовна - канд. мед. наук, доц. каф. госпитальной терапии №2 лечебного фак-та ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова». E-mail: amisha_alieva@mail.ru; ORCID: 0000-0001-5416-8579
Пинчук Татьяна Витальевна - канд. мед. наук, доц. каф. факультетской терапии педиатрического фак-та ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова». E-mail: doktor2000@inbox.ru; ORCID: 0000-0002-7877-4407
Воронкова Кира Владимировна - д-р мед. наук, проф. каф. неврологии ФДПО ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», врач-эпилептолог ФГБНУ ЦКБ РАН, вице-президент НП «Объединение врачей-эпилептологов и пациентов», президент АНО «Центр изучения проблем падающего пациента в медицине». E-mail: kiravoronkova@yandex.ru
Шнахова Лидия Мухамедовна - врач, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: shnakhova_l_m@staff.sechenov.ru
*Amina M. Alieva - Cand. Sci. (Med.), Pirogov Russian National Research Medical University. E-mail: amisha_alieva@mail.ru; ORCID: 0000-0001-5416-8579
Tatiana V. Pinchuk - Cand. Sci. (Med.), Pirogov Russian National Research Medical University. E-mail: doktor2000@inbox.ru; ORCID: 0000-0002-7877-4407
Kira V. Voronkova - D. Sci. (Med.), Prof., Pirogov Russian National Research Medical University, Central Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences, Association of Epileptologists and Patients, Center for the Study of Problems of a Falling Patient in Medicine. E-mail: kiravoronkova@yandex.ru
Lidiia M. Shnakhova - doctor, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: shnakhova_l_m@staff.sechenov.ru
evolution of specific inflammatory conditions. In addition, neopterin was associated with cardiac dysfunction after cardiac surgery and improved the accuracy of predicting the risk of postoperative cardiac dysfunction. In this review, we provide current insights into neopterin and its relationship to heart failure.
Keywords: chronic heart failure, neopterin, biomarker, left ventricle, ejection fraction
For citation: Alieva AM, Pinchuk TV, Voronkova KV, Shnakhova LM, Ettinger OA, Akhmedova MF, Valiev RK, Kalova MR, Gasanova ET, Nikitin IG. Neopterin is a biomarker of chronic heart failure (review of modern literature). Consilium Medicum. 2021; 23 (10): 756-759. DOI: 10.26442/20751753.2021.10.201113
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - весьма актуальная проблема общественного здравоохранения. В настоящее время ХСН является наиболее частой причиной первичных и повторных госпитализаций среди пациентов 65 лет и старше [1]. В целом около 2% взрослого населения земного шара страдают сердечной недостаточностью (СН), а у лиц старше 65 лет этот показатель увеличивается до 6-10% [1, 2]. До 30% пациентов с декомпен-сированной ХСН после выписки из стационара умирают в течение 12 мес, а выживаемость больных в течение 60 мес при умеренной выраженности клинических симптомов застойной недостаточности кровоснабжения (ЗНК) составляет порядка 50%. ХСН является причиной инвали-дизации и смертности среди трудоспособной когорты населения [3]. Все это обусловливает высокую медицинскую и социальную значимость изучения патогенетических аспектов развития и прогрессирования ХСН.
Важная роль воспаления в патогенезе СН отмечена во многих российских и иностранных исследованиях (рис. 1) [4-6]. Но, несмотря на полученные данные о механизмах воспалительных процессов и весомую доказательную базу, свидетельствующую о прогностической ценности многих биологических маркеров воспаления, в настоящее время остается много спорных и до конца не изученных вопросов, касающихся роли воспаления в патогенетических звеньях ЗНК [7].
К биологическим маркерам воспаления, привлекающим внимание исследователей, относится неоптерин (НП), являющийся неспецифическим и высокочувствительным фактором активации моноцитарного звена клеточного иммунитета и усиленной выработки активных субстанций кислорода при различных патологических состояниях [8].
По химической группе НП - Б-эритро-(1',2',3'-три-гидроксипропил)-птеридин, который вырабатывается макрофагами при стимуляции цитокинами. Данный биомаркер идентифицирован как промежуточный продукт метаболизма гуанозинтрифосфата в биоптерин. К высвобождению НП приводит действие интерферона -у, активирующего основной фермент цепочки трансформации гуанозинтрифосфата в НП. Другие цитокины незначи-
Рис. 1. Порочный круг влияния симпатической нервной системы, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и медиаторов воспаления на ремоделирование сердца и сосудистую дисфункцию.
Ремоделирование сердца
Дисфункция желудочков
*СНС
ТНорэпинефрин
4
# РААС
ТАнгиотензин ТАльдостерон
порочный круг
♦ Воспалительный ответ
ФНО-а
ИЛ-6
ИЛ-1 ß
ИЛ-18
ИЛ-4
ИЛ-2
МХП-1
СРБ
Жесткость
артерий
Дисфункция
сосудов
Примечание. СНС - симпатическая нервная система, РААС - ренин-ангиотензин-альдосте-роновая система, ФНО-а - фактор некроза опухоли а, ИЛ - интерлейкин, МХП-1 - моноци-тарный хемотаксический протеин 1.
тельно или лишь опосредованно оказывают влияние на образование НП. Биологическая функция НП к настоящему времени остается до конца не выясненной, несмотря на то что антиоксидантная функция его метаболитов доказана [9].
Физиологическая концентрация НП в сыворотке крови невысока - в среднем 5,2 нмоль/л [10]. Для оценки уровня маркера используют иммуноферментные наборы для количественного определения НП в плазме, сыворотке крови и моче.
Определение уровня данного биологического маркера можно рассматривать как метод оценки активности ряда патологий сердечно-сосудистой системы и использовать в качестве инструмента для прогнозирования их прогресси-рования и исхода [11].
Эттингер Ольга Александровна - канд. мед. наук, доц. каф. госпитальной терапии №2 лечебного фак-та ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова». E-mail: olga-oett@mail.ru; ORCID: 0000-0002-1237-3731
Ахмедова Мадина Фатхуллаевна - канд. мед. наук, врач-кардиолог отд-ния взрослой кардиохирургии многопрофильной клиники «AKFA Medline». E-mail: drmadina@yandex.ru; ORCID: 0000-000206184-6742
Валиев Рамиз Камраддинович - канд. мед. наук, зав. онкохирургическим отд-нием №2 ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова». E-mail: Radiosurgery@bk.ru; ORCID: 0000-0003-1613-3716
Калова Марина Ризуановна - аспирант каф. госпитальной терапии №2 лечебного фак-та ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова». E-mail: marina717717@mail.ru; ORCID: 0000-0002-8949-4523
Гасанова Эльвина Тофиковна - аспирант каф. госпитальной терапии №2 лечебного фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова»
Никитин Игорь Геннадиевич - д-р мед. наук, проф., зав. каф. госпитальной терапии №2 лечебного фак-та ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова». E-mail: igor.nikitin.64@mail.ru; ORCID: 0000-0003-1699-0881
Olga A. Ettinger - Cand. Sci. (Med.), Pirogov Russian National Research Medical University. E-mail: olga-oett@mail.ru; ORCID: 0000-0002-1237-3731
Madina F. Akhmedova - Cand. Sci. (Med), AKFA Medline. E-mail: drmadina@yandex.ru; ORCID: 0000-000206184-6742
Ramiz K. Valiev - Cand. Sci. (Med.), Loginov Moscow Clinical Scientific and Practical Center. E-mail: Radiosurgery@bk.ru; ORCID: 0000-0003-1613-3716
Marina R. Kalova - Graduate Student, Pirogov Russian National Research Medical University. E-mail: marina717717@mail.ru; ORCID: 0000-0002-8949-4523
Elvina T. Gasanova - Graduate Student, Pirogov Russian National Research Medical University
Igor G. Nikitin - D. Sci. (Med.), Prof., Pirogov Russian National Research Medical University. E-mail: igor.nikitin.64@mail.ru; ORCID: 0000-0003-1699-0881
Рис. 2. Анализ Каплана-Мейера для оценки вероятности сердечно-сосудистых событий при СН [15].
i 3
Ш CD
S
1,0-
0,8-
0,6-
0,4-
0,2-
0
0
Высокий уровень неоптерина 34
Низкий уровень неоптерина 34
Группа с низким уровнем неоптерина (n=34)
Группа с высоким уровнем неоптерина (n=34)
p=0,003, лог-ранговый критерий
500
33
1000
33
Дни
26
25
Рис. 3. Зависимость концентрации НП от уровней: а - СРБ; б - NT-proBNP; в - ФК ХСН по NYHA [16].
"1,0
% 100
80
60
40
20
б
100 тыс. "t-10 тыс.-
О." ^
m .
О 1 тыс.
d
Z 10010
<5,70 5,71-8,60 >8,60 Неоптерин, нмоль/л (терциль)
<5,70 5,71-8,60 >8,60 Неоптерин, нмоль/л (терциль)
NYHA I-III/IV
III/IV класс по NYHA II класс по NYHA I I класс по NYHA
<5,70 5,71-8,60 >8,60 Неоптерин, нмоль/л (терциль)
а
0
в
0
В доступной нам литературе изучению уровня НП у пациентов с СН посвящено небольшое количество работ [11].
При анализе уровня НП в плазме крови больных с ХСН (Е.А. Озерова и соавт.; R. Caruso и соавт.) выявлена статистически достоверная связь уровня биомаркера с параметрами прогрессирования нарушения структуры и функции сердца [12, 13].
Исследование Z. Shao и соавт. направлено на изучение изменения уровня НП в моче пациентов с ХСН: 53 пациентам с СН с фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) <40% проведены эхокардиографическое исследование и оценка максимального потребления кислорода и соотношения вентиляции/выработки углекислого газа (VE/VCO2). Уровни НП в моче количественно определены с помощью жидкостной хроматографии тандемным масс-спектрометрическим анализом. Получены следующие данные: отрицательная корреляционная связь уровня НП с ФВ ЛЖ (r=-0,33, p=0,017), положительная корреляция со значением индексированного конечно-диастолического объема ЛЖ (r=0,31, p=0,029), индексированного конечно-систолического объема ЛЖ (r=0,32, p=0,024) и отношения Е/e' на септальной части митрального кольца (r=0,28, p=0,041). Достоверной связи между концентрацией НП в моче и максимальным потреблением кислорода не получено (пик VO2: r=-0,25, p=0,07), однако отмечена статистически достоверная корреляция между уровнем биомаркера в моче и максимальным соотношением вентиляции/выработки углекислого газа (VE/VCO2max: r=0,38, p=0,005). Исследователи установили, что увеличение уровня маркера в моче связано с тяжестью заболевания у пациентов с СН со сниженной ФВ ЛЖ [14].
В 2016 г. японские исследователи обнаружили статистически достоверное увеличение концентрации НП у больных с ХСН по мере утяжеления функционального класса (ФК) заболевания, а также наличие положительной корреляционной связи маркера с параметрами диастолической функции ЛЖ [15]. Кроме того, анализ Каплана-Мейера показал, что в группе с высоким содержанием НП вероятность сердечно-сосудистых событий выше, чем в группе с низким содержанием биомаркера (рис. 2).
В 2018 г. российскими учеными проведено исследование по изучению уровня фракталкина и НП у пациентов с ХСН. Авторы пришли к выводу, что увеличение концентрации биологических маркеров у больных с СН по сравнению с контрольной группой свидетельствует о роли системной воспалительной реакции в патогенезе ЗНК и дает возможность оценки уровня биомаркеров для расчета риска утяжеления ХСН и использования в качестве терапевтической мишени для предотвращения прогрессирования заболевания, особенно у больных с низкой ФВ ЛЖ [11].
В 2019 г. L. Lanser и соавт. провели исследование уровня НП у пациентов с СН неишемического генеза. Концентрация НП имела прямую корреляционную связь с уровнем предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP), С-реактивного белка (СРБ) и классом ХСН согласно классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации - NYHA (ФК I - 5,60 нмоль/л, ФК II -6,90 моль/л, ФК III/IV - 7,80 нмоль/л, p=0,033); рис. 3. Более высокие уровни биомаркера явились предиктором неблагоприятного исхода (смерть или госпитализация из-за декомпенсации СН) независимо от возраста и пола, а также от установленных предикторов ХСН, таких как ФК по NYHA, концентрация NT-proBNP, расчетная скорость клу-бочковой фильтрации и ФВ ЛЖ [16].
Весьма интересны данные K. Berg и соавт. по оценке уровня биомаркера у 1018 пациентов с планируемыми кар-диохирургическими операциями. Согласно полученным результатам определение концентрации НП повышает точность прогнозирования риска послеоперационной сердечной дисфункции [17].
Таким образом, повышенная продукция НП характерна для пациентов с ХСН, что подтверждает патогенетическое значение активации клеточного иммунитета в развитии ЗНК. Полученные данные позволяют использовать этот биомаркер в качестве диагностического и прогностического лабораторного инструмента. Изучение системной
