CC BY
53Лечащий врач №01, 2020
Неонатальные рефлексы и осмотр новорожденных детским неврологом
В. М. Студеникин
Детским неврологам следует иметь четкое представление о физиологическом течении неонатального, а в особенности раннего неонатального периода (0-7 дней). Осмотр нервной системы у детей в периоде новорожденности значительно отличается от оценки неврологического статуса у пациентов старше 1 месяца. Гораздо большее значение придается таким параметрам, как поза новорожденного, мышечный тонус, характер совершаемых ребенком движений, а также наличие примитивных безусловных рефлексов [1, 2].
Поза и тонус
Для здоровых новорожденных характерна флексорная поза, с неполным приведением к туловищу верхних и нижних конечностей. Пальцы рук обычно зажаты в кулачки с оппонированием большого пальца, а стопы занимают положение умеренного тыльного сгибания (угол расположения стопы по отношению к голени — около 90-120о). Недоношенные дети обычно занимают положение на спине с вытянутыми вниз конечностями (экстензорная установка).
Обращают внимание на следующие постуральные аномалии:
• поза лягушки (экстензорное положение конечностей с внутренней ротацией рук, свисающими стопами и отведением бедер) — при двигательных нарушениях периферического типа;
• поза опистотонуса (голова запрокинута вследствие ригидности затылочных мышц, руки вытянуты вдоль туловища и сжаты в кулачки, ноги разогнуты в коленных суставах и перекрещены на уровне нижней трети голеней) — является следствием резкого повышения сгибательных мышц (при менингитах, субарахноидальных кровоизлияниях, билирубиновой энцефалопатии и т. д.);
• поза фехтовальщика (голова повернута лицом к плечу, с этой стороны верхняя и нижняя конечности находятся в разогнутом состоянии, рука отведена в сторону, а противоположная рука отведена и согнута в плечевом суставе, контралатеральная нога — умеренно отведена в тазобедренном и согнута в коленном суставе) - при внутричерепной родовой травме;
• поза гончей собаки (голова слегка запрокинута, ноги резко согнуты в коленных/тазобедренных суставах и плотно приведены к животу) — в ряде случаев отмечается при гнойном менингите;
• группы асимметричных поз (по гемитипу, по типу параплегии или по монотипу).
Асимметричная поза по гемитипу (одностороннее разгибание конечностей со снижением мышечного тонуса) — возникает при супратенториальных внутричерепных кровоизлияниях и поражениях верхних сегментов шейного отдела спинного мозга.
Поза по типу параплегии: снижение тонуса может отмечаться как в верхних (поражение сегментов шейного отдела спинного мозга), так и в нижних (поражение спинного мозга на уровне поясничного отдела) конечностях. У некоторых новорожденных детей снижение мышечного тонуса верхних конечностей сопровождается гипертонусом в сгибателях и приводящих мышцах бедер, что указывает на наличие поражения на уровне верхних сегментов шейного отдела спинного мозга.
Асимметричная поза по монотипу (снижение двигательной активности и мышечного тонуса в одной конечности при физиологическом положении остальных) - характерна для поражения спинного мозга.
Варианты мышечного тонуса: нормальный (нормотония), сниженный (гипотония) или повышенный (гипертонус, спастичность, ригидность). В ходе осмотра отмечается симметричность или асимметрия мышечного тонуса.
Признаки акушерского пареза/паралича обусловлены типом родовой травмы периферической нервной системы. Так, при параличе руки Дюшенна-Эрба (верхний тип) у новорожденных отмечается выраженная мышечная гипотония, свисание пораженной конечности (наряду с ограничением подвижности в плечевом и локтевом суставах), а при параличе руки Дежерина-Клюмпке (нижнего типа) гипотония в конечности сочетается с нарушениями подвижности в пальцевых и лучезапястных суставах [1, 2].
Патологическое положение кистей рук и стоп
Симптом «когтистой» («птичьей») лапки (веероподобное положение пальцев верхних конечностей) возникает при повышении тонуса разгибателей пальцев рук. Раскрытые кисти рук («тюленьи лапки») могут указывать на церебральную ишемию в сочетании с внутричерепной гипертензией. Симптом «обезьяньей» кисти (приведение большого пальца к ладонной поверхности при сгибательном положении первых фаланг остальных четырех пальцев руки) встречается при перинатальных поражениях нервной системы различной этиологии.
Патологическое положение стоп сводится к четырем основным вариантам: вальгусная установка (отклонение стопы в латеральном направлении); варусное положение (отклонение стопы в медиальном направлении); пяточное положение (тыльное сгибание стопы); а также так называемая «свисающая» стопа (возможно поражение спинного мозга на уровне поясничных сегментов или нервных стволов) [1, 2].
Движения
Флексорные движения, присущие новорожденным детям, являются продолжением внутриутробных движений плода. Особенностью детей в неонатальном периоде может служить физиологический тремор, который необходимо отличать от патологического (последний обычно бывает мелкоамплитудным).
В норме совершаемые новорожденными детьми движения выглядят симметричными и характеризуются относительной спонтанностью. В состоянии бодрствования новорожденные должны демонстрировать спонтанные движения во всех конечностях. У некоторых новорожденных отмечаются дрожательные движения, которые практически неотличимы от судорог.
В неонатальном периоде судороги клинически многообразны и варьируют по своим проявлениям от классических тонико-клонических до облизывания губ и педалирования нижними конечностями до апноэ.
Акушерский паралич приводит к отсутствию/значительному ограничению движений в пораженных конечностях.
Тремор — мелкие ритмичные неконтролируемые движения эквивалентной амплитуды с участием мышечных агонистов и антагонистов. Низкочастотный высокоамплитудный тремор конечностей и подбородка считается нормой для детей первых недель жизни (особенно в виде реакции на стимуляцию), но не по завершении периода новорожденности [1, 2].
Зрительный анализатор
Несовершенство зрительного анализатора - одна из отличительных черт неонатального периода. Так, новорожденный ребенок не обладает предметным зрением (вследствие неполного развития больших полушарий), а подкорковое зрение характеризуется только светоощущением (световая чувствительность). Контрастная чувствительность сетчатки у новорожденных низка.
Взгляд у новорожденного ребенка первых дней жизни блуждающий, а движения глаз не согласованы, поскольку отсутствует конвергенция. Защитная реакция на приближение предмета к глазам (рефлекторное смыкание век) отсутствует. В первые дни жизни у них часто встречается асимметрия взора, когда один глаз открыт, а другой остается закрытым. Указанная асимметрия после 10-го дня жизни встречается редко.
Могут отмечаться физиологический нистагм (горизонтальный) и умеренный непостоянный страбизм. Для неонатального периода свойственны сравнительно медленные «саккадические» движения (скачки глаз для перевода взгляда на объект, появляющийся на периферии поля зрения).
Новорожденные способны отличать изогнутые формы от прямых, а горизонтальные полосы от вертикальных (начальное восприятие формы объектов). В конце периода новорожденности появляется рефлекс фиксации — основа развития центрального зрения. Взгляд ребенка направляется таким образом, что зрительный образ объекта проецируется на чувствительную часть сетчатки — макулу. После этого формируется рефлекс слежения — контролируемое ЦНС движение глаз, позволяющее удерживать изображение объекта на центральной ямке обоих глаз по мере его перемещения в пространстве. Новорожденные хуже фиксируют неподвижные предметы, чем движущиеся. К концу первого месяца жизни у детей формируется и закрепляется способность к равномерному движению обоих век. Острота зрения у новорожденного ребенка составляет порядка 0,03, а по достижении возраста 1 месяца — 0,1 D.
При оценке зрительного анализатора в неонатальном периоде голову ребенка располагают строго по средней линии. Большинство новорожденных открывают глаза при сосании. Кратковременную фиксацию взгляда можно получить, приблизив яркий предмет на расстояние 30-50 см от поля зрения новорожденного.
Обязательно оценивается движение глаз (симметричность движений), зрачковый, аккомодационный и корнеальный рефлексы, размер и симметричность зрачков. Зрачки новорожденного ребенка должны быть одинаковыми по диаметру и адекватно реагировать на свет.
«Красный рефлекс» с глазного дна вызывается последовательно в обоих глазах; офтальмоскоп (или специальный фонарик) при этом располагается на расстоянии около 20 см от глаз новорожденного ребенка. При отсутствии эквивалентности красного рефлекса возможны страбизм или помутнение оболочек глаза [1, 2].
Мышечный тонус
Оценка тонуса мышц производится в положении на спине. Для дифференцировки между мышечной силой и
активным сопротивлением ребенка (нередко ложно расцениваемым в качестве гипертонуса) необходимо 2-3 раза совершить зигзагообразные движения в верхних и нижних конечностях пациента. Это позволяет преодолеть мышечную силу и выявить истинный характер мышечных нарушений. С аналогичной целью проводятся пробы на тракцию верхних конечностей, пробы на мышцы нижних конечностей, шеи и головы [1, 2].
Оухожильные рефлексы
Из сухожильных рефлексов у новорожденных детей легко вызываются коленные. При оценке сухожильных рефлексов у новорожденных детский невролог может пользоваться кончиками указательного или среднего пальцев руки (далеко не все молоточки подходят для этой цели). Сухожильные рефлексы в норме могут сопровождаться клонусоидом стоп.
Поскольку у большинства детей отмечается тенденция к мышечному гипертонусу, сухожильные рефлексы чаще бывают умеренно повышены, особенно в подлоктевой (антекубитальной) ямке, коленях и ахиллесовом сухожилии. Аномально повышенные рефлексы указывают на поражение верхнего двигательного нейрона, а значительно сниженные отмечаются при слабости мышц. Полное отсутствие сухожильных рефлексов характерно для периферической нейропатии (поражение нижнего двигательного нейрона).
Иррадиация коленного рефлекса на приводящие мышцы своей и противоположной сторон может свидетельствовать о пирамидной недостаточности у новорожденного ребенка [1, 2].
Черепные нервы
Пара I (п. olfactorius): обеспечивает реакцию новорожденного на запахи. Его исследование в периоде новорожденности существенно затруднено или практически невозможно. Тем не менее о реакции на запахи могут свидетельствовать гримасы, крик или чихание ребенка в ответ на поднесение к носу пахучих веществ.
Пара II (n. opticus): общее реагирование на яркий световой раздражитель (беспокойство, запрокидывание головы и т. д.). Оценить функции n. opticus можно при осмотре глазного дна (сетчатка, соски зрительных нервов и т. д.). Отсутствие смыкания век на яркий свет указывает на возможное поражение зрительного нерва.
Пара III (n. oculomotorius): иннервирует мышцы век, а также внутренние, верхние, нижние прямые и косые мышцы глаз.
Пара IV (n. trochlearis): обеспечивает иннервацию верхних косых мышц глаз. Пара VI (n. abducens): иннервирует наружные прямые мышцы глаз.
Экстраокулярные функции пар III, IV и VI оценивают в вертикальном положении и одновременно (комплексно), обращая при этом внимание на реакцию зрачков на свет, их диаметр и равномерность по размеру; расположение и симметричность глазных яблок. Обязательно отмечают наличие следующих нейроофтальмологических феноменов: страбизм (косоглазие), анизокория (различная ширина зрачков), нистагм (физиологический или патологический).
Пара V (n. trigeminus): иннервация жевательной мускулатуры; этот смешанный нерв непосредственно обеспечивает физиологический акт захвата груди или соски (и сосания). В норме нижняя челюсть располагается симметрично и плотно примыкает к верхней. Оценивается болевая чувствительность в области лица, проверяются корнеальный и конъюнктивальный рефлексы (их выпадение — признак поражения первой ветви). Отсутствие чихания при раздражении слизистой оболочки нижней части носового прохода свидетельствует о поражении второй ветви n. trigeminus. Одностороннее отсутствие или снижение напряжения жевательной мускулатуры указывает на поражение двигательных волокон или их ядра в средней части варолиева моста (рот новорожденного открыт, нижняя челюсть провисает). Симптом Арлекина (неравномерное потоотделение и различия в окраске лица) свидетельствует о патологии вегетативного ядра n. trigeminus.
Пара VII (n. facialis): иннервирует не только мимическую мускулатуру, но также мышцы ушной раковины и черепной крыши. Обеспечивает произвольные движения в различных группах мышц лица. Оценивается симметричность лица, мимика в состоянии покоя и беспокойства. Центральный парез приводит к опущению угла рта, который при плаче перетягивается в здоровую сторону (дополнительные признаки: умеренное истончение губ, ослабление поискового рефлекса, гемипарез); периферический парез характеризуется неполным смыканием глазной щели с сопутствующей асимметрией глазных щелей при плаче (большее раскрытие на стороне поражения) и выраженным перетягиванием рта в здоровую сторону (дополнительные признаки: ослабление поискового и назопальпебрального рефлексов на стороне поражения). Следует дифференцировать повреждения n. facialis от врожденной асимметрии лица (последняя нередко сочетается с асимметрией лицевого скелета и/или черепа).
Пара VIII (n. аcusticus), состоящая из 2 чувствительных нервов - слухового (n. mchlearis) и вестибулярного (n. vestubularis): обеспечивает реакцию на акустические стимулы, а также остроту слуха. Новорожденный должен
четко реагировать на звуки. Отсутствие реакции (смыкание век и т. д.) на акустические раздражители позволяет заподозрить врожденные нарушения слуха (тугоухость).
Пара IX (п. glossopharyngeus): иннервирует шило-глоточную мышцу (является смешанным нервом: чувствительные, двигательные, секреторные и вкусовые волокна).
Пара X (п. vagus): передает раздражение с твердой мозговой оболочки, слизистых различных внутренних органов (чувствительные волокна), иннервирует гладкие мышцы респираторной системы, сердца, ЖКТ и других органов (двигательные волокна).
Пары IX и X в норме обеспечивают эффективную координацию глотания жидкой пищи и питья (грудное молоко, смеси, вода и т. д.).
Пара XI (п. accessorius): обеспечивает иннервацию трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц и сопряженные с ними двигательные функции; способствует осуществлению поворотов головы в положениях лежа на спине и/или на животе. Исследуется в ходе поворота головы новорожденного в сторону при стабильной поддержке за противоположное плечо (одновременно следят за сокращением грудино-ключично-сосцевидной мышцы).
Пара XII (п. hypoglossus): иннервирует мышцы языка, а также мускулатуру, обеспечивающую его движения в стороны и вперед в полости рта. Его функция исследуется в ходе наблюдения за процессами сосания и выдавливания молока из груди матери (или из соски) [1, 2].
Основные рефлексы новорожденных
Они являются отражением степени зрелости нервной системы у детей в неонатальном периоде. Рефлексы врожденного неонатального автоматизма сравнительно многочисленны, основные из них представлены в таблице.
7МЫЫЦ1 Ооноваые аражденше рефлексы ннорсжденшх (ие-тншапьяеге автоматизма)
РйфПккСи (ч*:Шиие| Описание рйфПекСйВ
Т, Рсфасвси * полиженмн нз owwp
куссмаупя (поисковый) Поглаживание всзпс угпа рта приводит к повороту головы в сторону раздражителя; рвбвирк приоткрывает рот и пытается дотронуться языком дп места р=заражения
Хоботковый Плг*по гпстукиванив палцц«и игл мопртдчюм в области крутсий мышцы рта рпбенкл вы 1ывл«т выпячивание (-лХнповкч губ вперед
Сосательный Ребенок активно сосет вложенну ю в рот соску ипи палец
Бабкина ¡ладОнно-роТОбОй) При одновременном надавливании на обе ЛаДйни |в области еазвы^гнкй больших Яайьце4| ребенСжаТкрываеГ pai нак.ПОнйн! ГОЛОВу. СГнбаеЧ (1№чи и предплечья
Робинсона ¡>дзтатег;ьным| Ребенок захватывает и еминг вло.*энныа а руну пальцы
Подошвенный При надавливании пальцем на подушечку стопы в области и-ш пальцев йы^ываеюч подошвенное сгибание nantuee
Бабинсивго При раздражении наружного края подошвы в направлении от пяти и папьцач возникает экстензия большого пальца; с веерообразным раснрытием и флексии остальные гапьиев
МОрО ^РбкватыМния ипи ОбЪЯТШН} Рефлекс г-флньж BuiuH-biTuSi редким опусканием находящегося высоко над понркиость«СТОП? pef-i-нка лги обычным резкий к попке и (ударом) по пвлеиаяьиому стопику выше расположения головы новорожденного i фаза, ¡разведение рук, разжимание пагьоег рук выпрямление сопатых ног. II фаза: возвращение р>-к в исходное положение, обхватывание себя руками (по прошествии нескольких секунд)
Асимметричный ишйно-ТОничвСний 1А11ЯР) Млгнуса-кпйинй Вызывается nCe-OpOloM ГОЛОВы В с Горину При зюи выгрнмПяогся конечное! и. в Сторону которых ПовСрачивавТея rc-лоеа риожвт отмечаться одновременное- поднятие головы), а противоположных конечнгетж происходит нарастание флексорнои установки |«поза фехтовальщика-)
Симметричный шВинО-ТОниЧвСкий |СШТР) При паССиВчОм нахПОнО ГОЛОВЫ ВниЭ В рукая Л(ЮиСа0ДиТ ПОВышВние ФЛЙМДОНОГО TOiflCa. Э 1 нОГЗя - ЭкСТвиМрнО€0; При разгибании ГОЛОВЫ ОТмйчД0ТСВ ЕТрОТиВОАОДОжный | Обратный) ЭФФвкТ
2 Нфнвшсы л иргапшмг ммлшпнк
Ппдрн |иП>и ВЫГ![ШМП4ЫНЯ| Пр« пд дну шиной поднятии реб#нОк сгинет ирги w К*« суставах а при опоре выпрямляет туповишв и стоит на попуедгиутык н пг-зх на полной стояв
Автоматической ходьбы in га одни) В ответ на приведение ребенка в прогтуяьемвную (наклоненную вперед) позу при вертикальной поддержке под мышки ребенок совершает шаговые движения
Бра.ца1?Льный При ЛОДнй! ни ребенка В Вертикальнее положение С Пойдержксй Под мышки, без фиксации ГОЛОВЫ рунами и Лицом к исследователю, выполняемые повороты то е. одном, то в другом направлении приводят имиваощг повороту головы новорожденного & сторону осуществляемого вращения
X Рафмвшш я (юложенчм т ятлап
Защитный При выкладывании на живот ребенок: поворачивав* голову в сторону, емвршавгнесколько качатепвны* движении и пытается приподнять голову
Бзгэда 1по[»гаиря|| При раздражении подошвенной поверхности ребвнаа Происходит рефпвкторнов отталкивание Jnon:].)HHi|
пмнта Раздражение спины вдоль позвоночника приводит к изгибу туловища дугой, пшвкюту голов» в сторону раздражителя г с 5-Й дня жизни;. Иногда отмечается экстензия н отведение ноги
Переса ПриПйДнИШнлО 0В64НКСМЯ ГОЛОВЫ И ТЗЗЭ сгибаний ВвДяНИК И НИЖнИл нон4ччпст4и. иСкрИВЛВкИй .;ВыГй6гниг| туловища в откт на штриховое раздражение кожи еозм позвоночника is области остисты* отростков) в направлении от копчика к шее
Лабиринтный гоничвский В положении нажнеоте у ровика нарастав! тонус в флексорных мышцах: г □пава и руки приводятся к груди, ноги сгибается и приведя гея к кивоту, спина выгибаете». По прошествии нккоаьких мину i лоза сменяется ппават-эльными движениями. герез<одящини в рефлекс спонтанного поргания
Существует целый ряд других рефлексов новорожденных, не столь часто исследуемых неврологами и неонатологами:
• рефлекс ответа пальцев (в ответ на повторные легкие раздражения со стороны мизинца края кисти, сжатой в кулак, происходит разгибание пальцев и их веерообразное расхождение);
• нижний хватательный рефлекс (надавливание в области первого межкостного промежутка со стороны подошвы приводит к обхватывающему сгибанию пальцев ноги);
• рефлекс плаванья (погружение ребенка в воду в положении на животе вызывает ритмичные плавательные движения конечностей и туловища);
• рефлекс «главных точек» (разновидность поискового рефлекса: раздражение кожи верхней губы с последующим движением пальца исследователя в сторону носа или нижней губы в сторону подбородка или
углов рта в сторону ушных раковин приводит к повороту головы ребенка и вытягиванию губ в сторону раздражения);
• цилиарный рефлекс (легкое прикосновение к векам ребенка приводит к закрыванию обоих глаз);
• назопальпебральный рефлекс (легкое надавливание на спинку носа индуцирует мигание);
• супраорбитальный рефлекс (надавливание пальцем на надглазничную область сопровождается миганием);
• кохлеопальпебральный рефлекс (внезапный шум вызывает мигание, иногда — общее вздрагивание);
• рефлекс «кукольных глаз» (поворот головы в сторону приводит к движению глаз в противоположном направлении, а опускание головы сопровождается движением глаз вверх) и др. [1, 2].
Особенности неврологического осмотра новорожденных
Начинать осмотр новорожденного желательно во время сна — для объективной и адекватной оценки состояния ребенка в покое. Оптимальным временем для осмотра новорожденных детей считается период, непосредственно предшествующий кормлению, когда они особенно респонсивны к проводимой стимуляции.
После осмотра ребенка в состоянии сна следует стимулировать его пробуждение; при этом стараются вызвать у новорожденного гримасничанье. Для этого достаточно осторожно вызвать раздражение грудной клетки ребенка большим и указательным пальцами исследователя.
При внешнем осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов (физиологический, цианотичный, иктеричный), наличие дисморфизма, стигм дизэмбриогенеза, наружных мальформаций, признаков физической травмы, родовых опухолей (кефалогематома), а также на наличие судорожной/пароксизмальной активности (типичной и атипичной).
Следует обращать внимание на конфигурацию черепа. Обязательно производится пальпация швов и родничков черепа (размеры, напряженность), измерение окружности головы эластичной сантиметровой лентой (этот показатель соотносят с окружностью грудной клетки).
Уровень сознания может варьировать от гипервозбудимости (частый феномен в первые сутки жизни) до летаргии, ступора или комы (последние являются признаками серьезного неврологического повреждения). Адекватными показателями степени угнетения сознания считаются ответные реакции на различные внешние стимулы (зрительные, слуховые, болевые и тактильные). Голосовые реакции у новорожденных сравнительно мало экспрессивны, «диффузны», спонтанны и однотипны. Крик и плач новорожденных - первые признаки доречевого развития.
Сенсорная система новорожденных поддается неврологической оценке хуже, чем мышечная и двигательная. В неонатальном периоде исследуется преимущественно поверхностная болевая чувствительность (нанесение легких уколов в различные участки кожных покровов). Следует помнить, что отдергивание новорожденным конечности от болевого стимула — это местный рефлекторный феномен, который не обязательно указывает на перцепцию боли [1, 2].
Литература
1. Студеникин В. М., Шамансуров Ш. Ш. (ред). Неонатальная неврология. М.: Медфорум, 2014. С. 13-34.
2. Студеникин В. М., Шелковский В. И., Акоев Ю. С., Андреенко Н. В., Турсунхужаева С. Ш. Особенности нервной системы и неврологического осмотра новорожденных детей // СВОП. 2010; (4): 20-29.
В. М. Студеникин, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕ ООО НПСМЦ «Дрим Клиник», Москва Контактная информация: vmstudenikin@mail. щ DOI: 10.26295/0s.2019.79.33.004
Неонатальные рефлексы и осмотр новорожденных детским неврологом/ В. М. Студеникин Для цитирования: Лечащий врач № 1/2020; Номера страниц в выпуске: 22-25 Теги: нейропедиатрический подход, нервная система, неонатальный период
© «Открытые системы», 1992-2020. Все права защищены.
