CC BY
283
лекции
НЕОНАТАЛЬНАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ
УДК 616.155.191—053.1/.3 Поступила 30.06. 2009 г.
С.Л. Нестеров, к.м.н, доцент кафедры госпитальной педиатрии
Нижегородская государственная медицинская академии, Н. Новгород
Представлены современные сведения по этиологии и патогенезу неонатальной полицитемии. Рассмотрена классификация поли-цитемий, диагностика и клинические проявления данной патологии. Изложены принципы терапии и приводится прогноз полицитемии в зависимости от тяжести и формы заболевания.
Ключевые слова: полицитемический синдром, новорожденные дети, принципы терапии полицитемии.
Neonatal polycythemia
S.L. Nesterov, c.m.s., assistant professor of a hospital pediatrics chair
Nizhny Novgorod state medical academy, N. Novgorod
The modern information on a neonatal polycythemia etiology and pathogenesis is presented. A polycythemia classification, diagnosis and clinical manifestations of the given pathology are regarded. The principles of therapy are stated and a polycythemia prognosis is presented depending on a gravity and form of disease.
Key words: polycythemic syndrome, newborns, principles of a polycythemia therapy.
Полицитемия (греч. poly — много; cytus — клетка; haima — кровь) — это увеличение общего количества эритроцитов. Термин обозначает «много клеток». Обычно употребляется в отношении эритроцитов без упоминания лейкоцитов и тромбоцитов. Когда речь идет об абсолютном повышении количества эритроцитов, правильнее употреблять термин «эритроцитоз». Термин «эритремия» употребляется в отношении «истинной полицитемии (polycytemia vera)», при которой, как правило, повышено количество и лейкоцитов, и тромбоцитов.
Полицитемический синдром классифицируется в МКБ-X рубрикой Р61.1. У новорожденных, по данным различных авторов, встречается в 0,4—12% случаев.
Вязкость крови экспоненциально возрастает после повышения уровня гематокрита, по данным разных источников — от 42 до 65%. Полицитемия определяется
при гематокрите, равном 65% и более. Только у 47% детей с полицитемией отмечается гипервязкость, тогда как лишь 24% детей с гипервязкостью имеют признаки полицитемии.
Различные факторы определяют вязкость крови. Первый и наиважнейший у новорожденных — гематокрит. Другой определяющий фактор — большой объем красных кровяных клеток и их сниженная деформа-бильность. Белки плазмы, тромбоциты, белые клетки крови, эндотелиальные факторы также влияют на вязкость крови, но это не имеет существенного клинического значения у новорожденных.
Дети с полицитемией — это в основном новорожденные с малой массой тела для данного срока гестации, но могут быть также с большей массой, чем желательная.
Для информации: Нестеров Станислав Леонидович, тел. раб. 8(831)465-94-91; тел. моб. +7 951-915-12-17; e-mail: stan.52@mail.ru.
Неонатальная полицитемия СТМ 1 2010 - 1 107
Среди детей от матерей, болеющих сахарным диабетом, полицитемический синдром встречается в 40%, от матерей с гестационным диабетом — в 30% случаев. Полицитемия у новорожденных встречается также при позднем токсикозе беременности.
Заболеваемость и летальность у новорожденных при полицитемии обусловлены поражением центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, почек, метаболическими кризами, коагуляционными нарушениями.
причины развития неонатальной полицитемии.
Полицитемию вызывают следующие патологические состояния и факторы риска:
1. Внутриутробная гипоксия:
а) плацентарная недостаточность — малый размер плода для данного срока беременности (показатель внутриутробного развития), незрелость или перено-шенность плода, предлежание плаценты, артериальная гипертензия у матери (токсикоз беременных);
б) тяжелые пороки сердца с цианозом у матери;
в) курение матери.
2. Гипертрансфузия:
а) неравномерное перераспределение крови между близнецами (фето-фетальная трансфузия);
б) фето-материнская трансфузия;
в) плацентарно-материнская трансфузия (позднее пережатие пуповины, третья стадия родов под водой при комнатной температуре).
3. Эндокринные нарушения:
а) врожденная гиперплазия надпочечников;
б) неонатальный тиреотоксикоз;
в) врожденный гипотиреоз;
г) сахарный диабет у матери.
4. Другие причины:
а) хромосомные аномалии — трисомия 13, трисомия 18, трисомия 21 (синдром Дауна);
б) синдром Беквита—Вайдемана (гиперпластичес-кая висцеромегалия);
в) олигогидроамнион;
г) применение матерью пропранолола;
д) пребывание в высокогорных районах;
е) гемоглобинопатии с высокой степенью аффинности гемоглобина к кислороду.
Выделяются первичные и вторичные полицитемии. Первичная полицитемия развивается только вследствие поражения гемопоэтической стволовой клетки (polycytemia vera), все остальные — вторичные. Вторичные полицитемии подразделяются на абсолютные и относительные. При относительных полицитемиях снижается объем циркулирующей плазмы: дегидратация вследствие рвоты, ограничение жидкости в рационе, диареи, ожоги, табакокурение и стресс матери, (псев-до) полицитемия.
Повышенная продукция эритропоэтина, как компенсаторная, так и автономная, приводит к развитию абсолютных вторичных полицитемий. Выработка эритро-поэтина компенсаторно увеличивается при явлениях тканевой гипоксии — при подъеме на высоту, при сердечно-легочных заболеваниях, при некоторых гемоглобинопатиях с аномальными гемоглобинами (с повышен-
ным сродством к кислороду), при метгемоглобинемии, при отравлении угарным газом.
Автономное повышение продукции эритропоэтина отмечается при злокачественных опухолях, заболеваниях почек.
патогенез неонатального эритроцитоза. Клинические проявления неонатальной полицитемии обусловлены регионарными изменениями реологических свойств крови, а именно повышением вязкости: тканевой гипоксией, гипогликемией, ацидозом, тромбирова-нием русла микроциркуляции. Поражаются центральная нервная система, сердце, желудочно-кишечный тракт, почки, надпочечники, легкие. Тяжесть клинических проявлений зависит от напряжения и скорости сдвига в кровотоке. В свою очередь их роль в увеличении вязкости крови зависит от ряда факторов.
Важнейшим фактором повышения вязкости крови у новорожденных является гематокрит. Возрастание гематокрита может быть связано как с увеличением абсолютного числа эритроцитов, так и с уменьшением объема плазмы.
Вязкость плазмы у новорожденных, особенно у недоношенных, ниже, чем у взрослых. Это обусловлено пониженным уровнем грубодисперсных белков, прежде всего фибриногена. В физиологических условиях низкая вязкость плазмы у новорожденных обеспечивает адекватное поддержание микроциркуляции путем улучшения перфузии тканей и снижения вязкости цельной крови.
Агрегация эритроцитов возникает только в медленном потоке крови в венозном отделе русла микроциркуляции. У новорожденных при низком уровне фибриногена агрегация эритроцитов не оказывает существенного влияния на вязкость крови. В литературе приводятся данные, свидетельствующие о том, что применение свежезамороженной плазмы взрослого для частичной обменной трансфузии может резко изменить концентрацию фибриногена в плазме новорожденного и уменьшить ожидаемый эффект снижения вязкости крови в русле микроциркуляции.
Деформабильность эритроцитарной мембраны у доношенных и недоношенных новорожденных существенно не отличается от таковой у взрослого человека.
Классификация полицитемий имеет следующий вид (неонатальная полицитемия включена в классификацию полицитемий отдельным разделом).
I. Относительная полицитемия (гемоконцентрация, дегидратация).
II. Первичная полицитемия:
А. Истинная полицитемия.
Б. Доброкачественная семейная полицитемия (эрит-роцитоз).
III. Вторичная полицитемия:
А. Недостаточное поступление кислорода:
1. Физиологическое:
а) во время внутриутробного развития;
б) низкое содержание кислорода во вдыхаемом воздухе (высокогорье).
2. Патологическое:
а) нарушение вентиляции: заболевания легких, ожирение;
108 СТМJ 2010 - 1 С.Л. Нестеров
лекции
б) артериовенозные фистулы в легких;
в) врожденные заболевания сердца с внутрисердеч-ным шунтом слева направо (тетрада Фалло, комплекс Эйзенменгера);
г) гемоглобинопатии:
— метгемоглобин (врожденный или приобретенный);
— карбоксигемоглобин;
— сульфгемоглобин;
— гемоглобинопатии с высокой аффинностью гемоглобина к кислороду (гемоглобины Chesapeake, Ranier, Yakima, Osler, Tsurumai, Kempsey и Ypsilanti);
— недостаток 2,3-дифосфоглицератмутазы в эритроцитах.
Б. Усиление эритропоэза:
1. Эндогенные причины:
а) почки: опухоль Вильмса, гипернефрома, ишемия почек (например, врожденный поликистоз почек), сосудистые заболевания почек, доброкачественные новообразования почек (кисты, гидронефроз);
б) надпочечники: феохромоцитома, синдром Кушинга, врожденная гиперплазия надпочечников с первичным альдостеронизмом;
в) печень: гепатома, фокальная узловая гиперплазия;
г) мозжечок: гемангиобластома, гемангиома, менин-гиома, печеночно-клеточный рак, гемангиома печени;
д) матка: лейомиома, лейомиосаркома.
2. Экзогенные причины:
а) применение тестостерона и родственных стероидов;
б) введение гормона роста.
IV. Неонатальная полицитемия.
Клиническая картина неонатальной полиците-мии. Клиническая картина неспецифична, отражает местные действия повышенной вязкости крови в ограниченном участке микроциркуляторного русла. Все встречающиеся расстройства могут наблюдаться и без полицитемии — это необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики.
Центральная нервная система: изменение сознания вплоть до комы, угнетение двигательной активности или гипервозбудимость, проксимальная мышечная гипотония, мышечная дистония, рвота, судороги, признаки тромбоза и инфаркта мозга.
Легочная и сердечно-сосудистая система: развитие респираторного дистресс-синдрома, тахикардия и застойная сердечная недостаточность с низким сердечным выбросом и увеличением размеров сердца, первичная легочная гипертензия.
Желудочно-кишечный тракт: неусваиваемость питания, метеоризм, возможно развитие язвенно-некротического энтероколита.
Мочеполовая система: олигоурия, почечная недостаточность, тромбоз почечной вены, приапизм.
Метаболический синдром: гипогликемия, гипокаль-циемия, гипомагниемия.
Гематологические расстройства: гипербилирубине-мия, тромбоцитопения, ретикулоцитоз при усиленном эритропоэзе.
Лабораторная диагностика.
Диагноз подтверждается при следу тах лабораторных исследований:
1. Венозный гематокрит — полицитемия развивается при центральном венозном гематокрите 65% и более.
2. Скрининг-тесты:
а) гематокрит пуповинной крови более 56%;
б) гематокрит капиллярной крови из согретой пятки более 65%;
в) вязкость крови на 28 и более превышает норму (см. таблицы нормальных значений — Blak,1982).
Лечение неонатальной полицитемии.
Тактика лечения новорожденных с полицитемией планируется сообразно тяжести состояния, величине центрального венозного гематокрита и наличию сопутствующих заболеваний.
При отсутствии клинической симптоматики полицитемии у новорожденных оправданы выжидательная тактика и наблюдение. Если же гематокрит составляет 70% и более, показано частичное обменное переливание плазмы крови или ее заменителей. Требуется тщательное клиническое и лабораторное обследование с целью выявления микросимптомов полицитемии и гипервязкости. Отсутствие микросимптомов не исключает риска отсроченных тяжелых неврологических осложнений.
Наличие симптомов полицитемии при центральном венозном гематокрите 65% и более в любом возрасте является прямым показанием к частичному обменному переливанию плазмы или ее заменителей.
Необходим тщательный контроль гематокрита в том случае, если в первые 2 часа жизни новорожденного он составляет 60—64%, так как может появиться необходимость частичной обменной трансфузии.
Частичная обменная трансфузия.
Основным способом лечения полицитемии служит своевременное замещение определенного объема крови различными растворами. Объем замещаемой крови вычисляется по формуле:
V(мл)=ОЦК(мл)•МТрожд(кг)•(Htбольн-Htжел/Htбольн).
Здесь V — объем заместительной трансфузии; ОЦК — объем циркулирующей крови; МТ — масса тела; Ht — гематокрит. ОЦК у новорожденного в норме составляет 80 мл/кг, Ht венозный желаемый — 55—60%. Для замещения крови используются свежезамороженная плазма, 5% альбумин, 6% ИНФУКОЛ ГЭК (гидрок сиэтилированный крахмал).
ИНФУКОЛ ГЭК позволяет значительно ограничить применение свежезамороженной плазмы (концентрация фибриногена выше, чем у новорожденного, может приводить к усилению агрегации эритроцитов).
прогноз.
Если обменное переливание плазмы не проводилось, возникают неврологические расстройства: нарушения речи, задержка приобретения навыков выполнения грубых и точных движений, общее отставание в развитии,
однако проведение обменного переливания не исклю чает возможности неврологических расстройств в от-1ые сроки.
___имптомной полицитемии риск неврологичес-
юстройств повышается.
но увеличение частоты желудочно-кишечных кротического энтероколита.
Неонатальная полицитемия
СТМ \ 2010 - 1 109
