CC BY
27
МАТЕРИАЛЫ VI СЪЕЗДА ДЕТСКИХ ОНКОЛОГОВ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ
А.А. Яровой1, Т.Л. Ушакова2, В.Г. Поляков2, О.С. Кривовяз1, О.В. Горовцова2
1 Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Фёдорова
Минздрава России, Москва, Российская Федерация
2 НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр
им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Российская Федерация
Неоднократная лучевая терапия у пациентов с интраокулярной ретинобластомои
374
Актуальность. Ретинобластома является высокорадиочувствительной опухолью, поэтому всевозможные методики лучевой терапии (ЛТ) прочно вошли в систему лечебных мер при РБ. Наиболее распространенными и доступными методами ЛТ в нашей стране являются способы контактного (брахитерапия) и дистанционного (ДЛТ) облучения опухоли. Несмотря на то, что ДЛТ доказала свою высокую эффективность и на протяжении многих лет являлась единственным возможным способом лечения РБ, особенно при наличии витреальных отсевов опухоли, большое количество возникающих лучевых осложнений показало на современном этапе необходимость жесткого ограничения показаний к применению ДЛТ. При резистентных и рецидивных формах РБ приходится прибегать к многократному воздействию, в том числе лучевому. Существует стереотип о невозможности сохранения глаза при неоднократной ЛТ, однако A.L. Murphree (1996) утверждает, что кратность локального воздействия независимо от метода не оказывает основополагающего влияния на развитие осложнений, и большую роль в этом отдает исходной стадии заболевания и интервалам между этапами лечения. Таким образом, вопрос о возможности проведения БТ после ДЛТ, повторного и многократного подшивания офтальмоаппликаторов (ОА) в случаях мультифокального поражения остается дискутабельным.
Цель: оценить результаты неоднократной лучевой терапии у пациентов с РБ и возможность сохранения глаза при данном виде лечения.
Материалы и методы. Неоднократная ЛТ была проведена 29 пациентам (32 глаза — 67 очагов). Возраст на момент лечения составил в среднем 26 мес (от 8 до 5 лет 4 мес). Семейный анамнез РБ отмечен у 3 пациентов; наследственная форма, подтвержденная результатами генетических исследований, — у 7.
Согласно АВС-классификации РБ, группа А была в 4 глазах, группа В — в 8; группа С — в 9; группа D — в 11.
Монокулярная РБ — у 5 пациентов, бинокулярная — у 24. При этом у 11 из 24 пациентов глаза, подвергнутые многократной ЛТ, были единственными. У 3 детей лечение выполнено на обоих глазах.
Всем детям до ЛТ была проведена системная полихимиотерапия, из них 15 также выполнена локальная химиотерапия (интраартериальная и интравитреаль-ная). ДЛТ проводилась на базе НИИ ДОГ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», БТ — в отделении офтальмоонкологии и радиологии МНТК «Микрохиругии глаза» им. акад.
С.Н. Фёдорова. Пациенты были разделены на две груп-
пы. В группе I (7 пациентов, 7 глаз) выполнялась ДЛТ в комбинации с брахитерапией: 5 — БТ выполнена после ДЛТ, 1 — до ДЛТ, 1 — до и после ДЛТ. При этом БТ выполнялась с 3 полей у 2, с 2 полей с последовательным перемещением ОА в другую зону — у 1.
Во группе II (23 ребенка, 25 глаз) проводилась неоднократная БТ: 4 пациентам (4 глаза) выполнено повторное подшивание ОА на тот же очаг, 16 (18 глаз) — повторная БТ в других отделах глазного дна, 3 (3 глаза) — повторная БТ на ранее облученный очаг и в других отделах глазного дна. В 19 глазах облучение осуществлялось с 2 полей, БТ — с 3, 4 и 5 полей (по 1 глазу). К тому же БТ с одномоментной фиксацией двух ОА в контрлатеральных и смежных зонах производилась 7 пациентам (7 глаз) II группы, БТ с последовательным перемещением ОА в другую зону — 4 (4 глаза).
Результаты. Полная регрессия опухоли на фоне многократной ЛТ достигнута в 31 глазу из 32. У всех пациентов группы I наблюдались интраокулярные осложнения: лучевая катаракта (у всех), частичный гемофтальм (у 1), тотальный гемофтальм (у 1), рубеоз радужки (у 1), лучевая кератопатия с формированием васкуляризированного бельма роговицы (у 2). В данной группе все глаза сохранены, субатрофия глазного яблока не развилась ни в одном случае. Средний срок наблюдения составил 30 (от 12 до 70) мес.
В группе II интраокулярные осложнения зафиксированы менее чем в половине случаев (в 10 глазах из 21): частичный гемофтальм (у 6), непролиферативная ретинопатия (у 3), пролиферативная ретинопатия (у 1), экссудативная отслойка сетчатки (у 1), лучевая катаракта (у 1). У 2 пациентов после проведенного лечения глаза сохранить не удалось: в 1 случае энуклеация выполнена в связи с субатрофией глазного яблока как исхода пролиферативной ретинопатии с гемоф-тальмом и развитием фиброза стекловидного тела; в другом — ввиду сохранения активной опухолевой ткани в глазу на фоне развития гемофтальма и вторичной гипертензии. Средний срок наблюдения во II группе — 27 (от 3 до 72) мес.
Выводы.
Неоднократная ЛТ у ряда пациентов с РБ является единственной альтернативой энуклеации.
Сочетание ДЛТ и БТ повышает риск развития интраокулярных лучевых осложнений.
Неоднократная БТ допустима и не сопровождается значительным числом осложнений при адекватном планировании лечения.
