CC BY
15
| гематология и трансфузиология | russian journal of hematology and transfusiology (gematologiya i transfusiologiya) | 2020; том 65; №1 |
Мангасарова Я. К., Магомедова А. У., Нестерова Е. С., Горенкова Л. Г., Кравченко С. К., Шмаков Р. Г., Галстян Г. М., Савченко В. Г.
ЛЕЧЕНИЕ ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Лимфопролиферативные заболевания (ЛПЗ) являются наиболее частыми гемобластозами, выявляемыми у беременных (1 случай на 1000—6000 беременностей). Первая успешно завершившаяся беременность у больной с ЛПЗ, получившей полихимиотерапию (ПХТ), описана в 1977 г. Ortega J.
Цель работы. Анализ результатов лечения больных ЛПЗ, диагноз которым установили на разных сроках беременности.
Материалы и методы. С 2009 по 2019 г. на лечение в ФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ находилась 21 беременная с ЛПЗ: первичная медиастинальная В-клеточная крупноклеточная лимфома (ПМВКЛ) (n=13), лимфома Ходжкина (ЛХ) (n=6), анапластическая крупноклеточная ALK+ (n=1), В-клеточная лимфома высокой степени злокачественности (n=1). Медиана возраста составила 30 (21—37) лет. При диагностике ЛПЗ во II триместре беременности (ТБ) проводили ПХТ с последующим родоразрешением (РР) (n=18), при диагностике в III ТБ в зависимости от сроков гестации либо выполняли РР с последующей ПХТ (n=1), либо проводили ПХТ и РР в более поздние сроки гестации (n=2). Всем пациенткам на момент верификации диагноза показано было проведение ПХТ. Пяти пациенткам с диагнозом ПМВКЛ 1 курс ПХТ проводился в ранней послеоперационный период, на продленной искусственной вентиляции легких, в условиях реанимационного отделения (РА) в связи с наличием синдрома сдав-ления верхней полой вены. Лечение больных ЛХ проводили по протоколу: ВЕАСОРР-14 - 5, ABVD - 1. В группе ПМВКЛ больным
проводили лечение по протоколу: VACOP-B — 5, R+DA-EPOCH — 8. Пациентке с анапластической крупноклеточной ALK+ проведен протокол — CHOEP, а с В-клеточной лимфомой высокой степени злокачественности — DA- EPOCH.
Результаты и обсуждение. Срок беременности на момент РР после ХТ составил 34 (25 —36) нед. Самостоятельные срочные роды в условиях акушерского стационара произошли у 8 больных, 13 из 21 выполняли кесарево сечение. До родоразрешения у беременных в результате проведения ПХТ констатировались следующие осложнения: пневмоцистная пневмония — 2, сепсис — 1, мукозит — 2, тромботические осложнения — 4 (опухоль ассоциированный тромбоз в брахиоцефальной вене — 3, илеофеморальный тромбоз — 1). В переводе в РА нуждалась 1 больная с острой дыхательной недостаточностью и пневмоцистной пневмонией. В настоящее время все пациентки живы и находятся в полной ремиссии заболевания. Медиана наблюдения составила 41 (1—243) мес. Родилось 22 ребенка (1 беременность была многоплодной): 1 — умер, 21 — жив, здоров, без отклонений в развитии. Медиана массы тела новорожденных составила 2182 (700—3600) г, роста — 47 (35—53) см. У 2 детей при назначении ритуксимаба матери в период беременности наблюдалось развитие внутриутробной пневмонии новорожденных. У 1 ребенка при рождении констатировали тромбоз верхней полой вены. Возраст детей на момент анализа результатов от 1 мес до 10 лет.
Заключение. В результате выбранной тактики ведения все пациентки живы, в полной ремиссии заболевания, 21 ребенок здоров.
Маркова И. В., Рахманова Ж. З., Зубаровская Л. С., Бондаренко С. Н., Паина О. В., Фролова А. С., Кожокарь П. В., Екушов К. А., Алянский А. Л., Гиндина Т. Л., Бабенко Е. В., Смирнова А. Г., Аюбова Б. И., Семенова Е. В., Моисеев И. С., Серов Ю. А., [Афанасьев Б. В.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ТЕРАПИИ АНТИ^22- И АНТИ-CDD МОНОКЛОНАЛЬНЫМИ АНТИТЕЛАМИ ПРИ РЕЦИДИВАХ И РЕФРАКТЕРНЫХ ФОРМАХ В-ЛИНЕЙНОГО ОСТРОГО ЛИМФОБЛАСТНОГО ЛЕЙКОЗА
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой
Введение. Современные протоколы химиотерапии при остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ) позволяют достичь ремиссии заболевания в 85—90% случаев, однако у 20—25% пациентов детского возраста и 40—50% взрослых наблюдаются рецидивы или рефрактерность к химиотерапии. Единственным терапевтическим методом с доказанным потенциалом эффективности для пациентов данной группы остается аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК), выполненная в ремиссии заболевания. Использование моноклональных антител (МАТ) — эффективный путь достижения ремиссии при рецидивах и рефрактерных формах В- линейного ОЛЛ (р/р В-ОЛЛ) без повышения общей токсичности терапии.
Цель работы. Определить эффективность, безопасность и место в комплексной терапии анти-CD19 антитела, блинатумомаба (БЦ) и анти-CD22 антитела, инотузумаба озогамицина(ИО), при р/р В-ОЛЛ у детей и взрослых
Материалы и методы. Терапию МАТ получили 176 пациента с р/р В-ОЛЛ (128 — БЦ, 48 — ИО). 54% получили БЦ по поводу минимальной остаточной болезни (МОБ), 46% БЦ — по поводу гематологического рецидива. Все пациенты с ИО были с развернутым рецидивом. 18% в группе БЦ и 29% в группе ИО получали терапию по поводу рецидива после предшествующей алло-ТГСК. Большинство пациентов получили один курс терапии.
Результаты и обсуждение. В группе БЦ ответ получен у 84 (65,6%), причем частота ответа была выше в группе МОБ по сравнению с гематоло -
гическим рецидивом (78% против 51%, р=0,019). В данных группах двухлетняя общая выживаемость (ОВ) составила 61% (95% С1 41—76%), 30% (95% С1 16—44%) соответственно. Частота ответа на терапии ИО составила 90%, включая 70% МОБ-ответов. Показатель 2-летней ОВ в группе ИО составил 40% (95% С1 6—74%). Эффективность лечения рецидива после алло-ТГСК с использованием БЦ была сопоставима с общей группой, и 2-летняя ОВ составила 57% (95% С1 41—73%). 31 (57%) пациенту после БЦ и 28 (65%) после ИО выполнена консолидация алло-ТГСК. Общая выживаемость после алло-ТГСК в группе БЦ составила 57%, а в группе ИО — 62%. Побочные эффекты БЦ включали: фебрильную лихорадку у 85 (66%) пациентов, инфекции — 29 (23%), неврологическая симптоматика — 24 (19%) и контролировались сопроводительной терапией. Синдром выброса цитокинов развился у 7 (5%) пациентов. Фатальных осложнений не отмечено. Различные по характеру НЯ были у 45 (94%) пациентов в группе ИО, в том числе нейтропения — 39 (81%) пациентов, тромбоцитопения — 34 (70%) пациентов, трансфераземия — 23 (74%) пациентов, фебрильная лихорадка — 10 (21%). Серьезных нежелательных эффектов на ИО не было.
Заключение. БЦ и ИО позволяют достигнуть благоприятных результатов у пациентов р/р В-ОЛЛ. БЦ наиболее эффективен при молекулярном рецидиве. БЦ и ИО обладают хорошим профилем токсичности по сравнению со стандартной противорецидивной химиотерапией. Терапия БЦ и ИО является эффективным методом подготовки к алло-ТГСК при р/р В-ОЛЛ.
Матохина К. А., Двирнык В. Н., Захарько Е. И., Обухова Т. Н., Судариков А. Б., Троицкая В. В., Паровичникова Е. Н.
НЕОБЫЧНЫЙ СЛУЧАЙ КОМПЛЕКСНОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ПРОМИЕЛОЦИТАРНОГО ЛЕЙКОЗА С РШЬ-ММ
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России Введение. Острый промиелоцитарный лейкоз (ОПЛ) — заболе- мунофенотипического (ИФТ) исследований и требует обязательно-вание, требующее незамедлительного начала специфической терапии го подтверждения цитогенетическим и молекулярно-генетическим после подтверждения диагноза. Предварительный диагноз ОПЛ методами (обнаружение диагностической транслокации ^15;17) устанавливается на основании данных морфоцитохимического, им- (д24;д21) и химерного транскрипта РЖЬ/КАКА).
приложение 1
Цель работы. Представить необычный случай комплексной лабораторной диагностики ОПЛ.
Материалы и методы. Исследуемый материал — костный мозг (КМ). Диагностика проводилась в лабораториях ФГБУ «НМИЦ гематологии» с помощью цитологического, цитохимического исследований, стандартного цитогенетического исследования (СЦИ), флюоресцентной гибридизации in situ (FISH), ИФТ и полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Результаты и обсуждение. Пациентка К., 26 лет поступила в гематологическое отделение после родоразрешения с трехростковой цито-пенией (Hb — 91 г/л, лейкоциты — 1,2х109/л, тромбоциты — 44х109/л). Морфоцитохимическая картина костного мозга не противоречила ОПЛ. При ИФТ исследовании КМ были выявлены 2 популяции ми-елоидных бластных клеток с различными ИФТ характеристиками. Первая популяция имела высокий показатель бокового светорассеяния (SSC), сопоставимый со зрелыми гранулоцитами и отражающий сложность структуры клетки; характеризовалась яркой экспрессией маркера предшественников CD117, слабой экспрессией миелоидного маркера CD13 и отсутствием экспрессии маркера гранулоцитарной дифференцировки CD11c. Вторая популяция имела более низкий SSC, экспрессия CD117 также была сниженной, при этом отмечалась яркая экспрессия CD13, CD11c. Миелоид-специфический маркер миелопе-
роксидаза ярко экспрессировался на обеих популяциях. Ранний маркер CD34 отсутствовал на обеих популяциях. Различий в экспрессии других миелоидных маркеров не наблюдалось. При СЦИ КМ клональ-ные хромосомные аберрации выявлены не были. При FISH-исследова-нии транслокация t(15;17)(q24;q21) и другие вариантные транслокации не выявлены, в 44% ядер отсутствовал сигнал от центромерной части локуса гена RARA/17q21. При количественном ПЦР исследовании уровень экспрессии химерного транскрипта PML-RARA (тип транслокации bcrl) составил 0,5% относительно экспрессии контрольного гена. После селектирования двух популяций, отличающихся по иммунофе-нотипу, химерный транскрипт PML/RARA тип bcrl был выявлен в обеих популяциях и уровень его экспрессии относительно контрольного гена составил 55,1 и 37,1% соответственно. Таким образом, диагноз ОПЛ был подтвержден и начата терапия третионином и триоксидом мышьяка. В настоящее время окончен I индукционный курс химиотерапии и диагностирована костномозговая ремиссия заболевания, молекулярная ремиссия не достигнута.
Заключение. Диагностика ОПЛ является комплексной. При отсутствии диагностической t(15;17)(q22-24;q21) при СЦИ обязательно проведение FISH-исследования для выявления данной поломки и вариантных RARA транслокаций, а также количественное определение уровня экспрессии химерного гена PML/RARA методом ПЦР.
Мисюрина А. Е., Кравченко С. К., Магомедова А. У., Ковригина А. М., Обухова Т. Н., Марьина С. А., Бабаева Ф. Э., Сычевская К. А.,
Фастова Е. А., Мангасарова Я. К., Мисюрин В. А.
МОНОКЛОНАЛЬНАЯ СЕКРЕЦИЯ ПАРАПРОТЕИНА У БОЛЬНЫХ В-КЛЕТОЧНОЙ ЛИМФОМОЙ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ АССОЦИИРОВАНА С ВОВЛЕЧЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И КОСТНОГО МОЗГА И ЯВЛЯЕТСЯ ПРИЗНАКОМ ТРАНСФОРМАЦИИ ИЗ ИНДОЛЕНТНОЙ ЛИМФОМЫ
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России; ФГБУ
Введение. Случаи В-клеточной лимфомы высокой степени злокачественности double-hit и неспецифицированной (high-grade B-cell lymphoma double-hit, (HGBL DH), high-grade B-cell lymphoma not otherwise specified (HGBL NOS)) могут диагностироваться de novo и после клинически очевидной фазы индолентной лимфомы (фолликулярной (ФЛ) или лимфомы из клеток маргинальной зоны (ЛМЗ)). Критериями трансформации из ФЛ могут быть признаки фолликулярного роста, наличие центроцитов, развитая сеть CD23+ фолликулярно-дендритических клеток, длительный анамнез, транслокация BCL2/18q21 в материале предыдущих биопсий. Однако верификация этапа трансформации может быть упущена вследствие отсутствия остатков зрелоклеточного компонента в биоптате опухоли. В клинической практике у ряда больных HGBL DH/NOS выявляется моноклональная секреция парапроте-ина (МС), что характерно для ЛМЗ.
Цель работы. Охарактеризовать группу больных HGBL DH/ NOS, у которых при манифестации заболевания выявлена монокло-нальная секреция парапротеина.
Материалы и методы. С 2003 по 2019 г. в ФГБУ «НМИЦ гематологии» прошли лечение 63 пациента HGBL (46 HGBL NOS и 17 HGBL DH). У 3/63 (5%) больных трансформация была доказана при гистологическом исследовании: у 2 из ФЛ в HGBL NOS и HGBL DH, соответственно у 1 пациента из ЛМЗ. Ни один больной не отмечал длительный анамнез лимфомы. Иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и мочи проводилось 52 больным.
Результаты и обсуждение. Моноклональная секреция парапротеина выявлена у 10/52 (19%) больных: 9 HGBL NOS и 1 HGBL DH (M к/А, белок Бенс—Джонса А/к, IgGK, Gk от следовой до 5,6 г/л). Группы HGBL с секрецией парапротеина и без таковой были сопоставимы по основным клинико-лабораторным характеристикам и представляли пациентов с агрессивно протекающим лимфопролиферативным заболеванием (табл. 1). Выявлены статистически значимые различия по частоте вовлечения костного мозга (КМ) и центральной нервной системы (ЦНС), которая была выше в группе с наличием МС. Так, вовлечение КМ выявлено в 8/10 (80%) и 17/42 (41%) случаев соответственно, p=0,025; ЦНС -4/10 (40%) и 5/42 (12%) соответственно, p=0,035. Учитывая дифференцированный подход (практически всем больным с вовлечением ЦНС проводилась терапия с включением высоких доз метотрексата и цито-зара), мы не выявили различий между группами по частоте достижения полных и частичных ремиссий, рецидивов и прогрессирования заболевания, что свидетельствует о правильности выбранной тактики.
«НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Заключение. Моноклональная секреция парапротеина в дебюте HGBL NOS и HGBL DH встречается в 22 и 10% случаев и ассоциирована с вовлечением костного мозга и ЦНС. Возможно, в таких случаях имела место трансформация из зрелоклеточной лимфомы и проведение аутологичной трансплантации стволовых кроветворных клеток покажет преимущество в отношении безрецидивной выживаемости. При отсутствии такой возможности следует рассмотреть назначение поддерживающей терапии ритуксимабом.
Параметр Группа больных с наличием моноклональной секреции парапротеина, n=1 G Группа больных без моноклональной секреции парапротеина, п=42 P
м:ж 7:3 20:22 SG,GS
Медиана возраста, лет S4,S (27-82) 51,5 (23-77) SG,GS
ЕСОЭг2 9 (9G%) 36 (86%) SG,GS
111-1У стадия заболевания по Апп-ДгЬог 1G (1GG%) 37 (88%) SG,GS
Более одной экстранодальной зоны вовлечения 9 (9G%) 34 (80%) SG,GS
Вовлечение костного мозга 8 (8G%) 17 (41%) 0,025
Вовлечение ЦНС 4 (4G%) 5 (12%) 0,035
Активность ЛДГ выше нормы 1G (1GG%) 32 (76%) SG,GS
В-симптомы S (SG%) 14/41 (34%) SG,GS
МПИ (3-5 баллов) 9 (9G%) 28 (67%) SG,GS
Транслокация с участием локуса гена е-МУС S (SG%) 20/41 (49%) SG,GS
РоиЫе- 1 (1G%) 9/41 (22%) SG,GS
0Е (МоиЫе-ехргеззог") S/8 (ó3%) 18/38 (47%) SG,GS
Медиана Ю-67, % 93 (3G-9S) 95 (80-100) SG,GS
ЭСВ S/9 (SS%) 26/36 (72%) SG,GS
поп-ОСВ 4/9 (4S%) 10/36 (28%) SG,GS
Лечение ЛБ-М-04+1* 1*-ОА-ЕРОСН 1*-СНОР Ауто-ТСКК в ремиссии 5 (50%) 2 (20%) 3 (30%) 2 (20%) 23/42 (55%) 15/42 (36%) 4/42 (10%) 9/39 (23%) SG,GS
Полная ремиссия (после терапии первой линии) 5 (50%) 27/41 (66%) Одна больная на терапии SG,GS
Частичная ремиссия 1 (10%) 1/41 (2%) SG,GS
Прогрессия 2 (2G%) 8/41 (19%)
Рецидив 1 (1G%) 1 (2%)
Летальность вследствие осложнений ПХТ 1/1G (1G%) 4/41 (10%)
