CC BY
50
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ МЕТОД КОРРЕКЦИИ ДИСБИОЗА ВЛАГАЛИЩА КАК ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ГИСТЕРОСКОПИИ
С.Э. Саркисов, Р.Н. Емец, И.И. Куранов, А.В. Луговая, Г.О. Барсегян
ФГУ «НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития ул. Академика Опарина, 4, 117997 Россия, Москва
Обследовано 60 пациенток с дисбиозом влагалища и подозрением на наличие внут-риматочных синехий в репродуктивном возрасте. Проводилось 2-этапное лечение бактериального вагиноза перед инвазивной диагностической манипуляцией. В первых двух группах - 40 пациентам в первый этап лечения была включена дозированная локальная гипертермия (ДЛГ). В третьей группе - 20 пациентам с бактериальным вагинозом проводилась общепринятая медикаментозная антибактериальная терапия первого этапа. Во втором этапе терапии во всех группах применяли эубиотик. Данные бактериоскопического исследования продемонстрировали купирование проявлений бактериального вагиноза, восстановление нормоценоза у 90,1% у пациенток на фоне монотерапии ДЛГ до начала терапии эубиотиками второго этапа. ДЛГ способствовала достоверному снижению содержания условно-патогенных микроорганизмов в отделяемом влагалища, оказала выраженное позитивное влияние на параметры локального иммунитета. Было отмечено увеличение лизоцимной активности, уровня IgA во влагалищном отделяемом. Нормализация показателей биоценоза, при применении ДЛГ в моно применении, обеспечивала более длительное поддержание эубиоза после поведенной ГС. Отмечено отсутствие инфекционно-воспалительных осложнений гистероскопии во всех группах лечения.
Ключевые слова: бактериальный вагиноз, гистероскопия, офисная гистероскопия, инфекционно- воспалительные осложнения, локальная гипертермия, иммуноглобулины, лизоцим.
В настоящее время во всем мире большое внимание уделяется проблеме нормализации дисбиотических нарушений облигатного состава микрофлоры нижнего отдела генитального тракта после малоинвазивных диагностических и хирургических манипуляций. В структуре заболеваний репродуктивной ДВ встречается в 40-60% случаев [1-4]. На фоне дисбиоза влагалища (ДВ) отмечают возникновение у женщин тяжелой патологии женских половых органов и осложнений после малоинвазивных диагностических и хирургических вмешательств. По данным некоторых авторов, особенностью бактериального вагиноза (БВ), как формы ДВ, является его склонность к ре-цидивированию после проведенного лечения, что наблюдают не менее чем в 17-50% случаев [2; 4].
В настоящее время общепринятой терапией (ОТ) считается двухэтапная схема лечения бактериального вагиноза, заключающаяся в том, что после тщательного клинико- лабораторного обследования и подтверждения диагноза «бактериальный вагиноз» назначается 2-курсовое лечение: первый этап предусматривает использование методов терапии, направленных на снижение уровня строгих анаэробов, оптимизацию состава влагалищной среды, коррекцию местного и общего иммунитета и эндокринного статуса; на втором этапе осуществляется восстановление нормального микробного биотопа во влагалище [7; 10-13].
Современные методы лекарственной терапии позволяют добиться положительного эффекта только у 50-85% пациенток, что обусловлено побочными эффектами в виде аллергических реакций, дисбактериоза, иммуносу-прессивного действия [12; 14].
В случаях лекарственной аллергии врачу достаточно трудно подобрать лекарственные препараты для коррекции дисбиоза влагалища, особенно при частых рецидивах данного заболевания.
В этих условиях актуальным является поиск новых немедикаментозных методов, позволяющих повысить эффективность терапии лечения бактериального вагиноза. По данным литературы, для этих целей применяют озоно-терапию, лазеротерапию, магнитотерапию, акупунктуру, фитопрепараты, бальнеологические средства, а также различные их сочетания [6; 8; 9; 15].
Альтернативой лечения ДВ при полиаллергии в практической медицине является технология, сочетающая использование модифицированных классических методов физиотерапии. Гипертермию - обоснованно можно назвать самым древним и актуальным в настоящее время методом физиотерапии. Большой вклад в разработку и использование в клинической практике локальной искусственной гипертермии оказали: В.М. Стругацкий с соавт, 1976; В.С. Улащик, 1994; В.М. Боголюбов, 1999; Г.Н. Пономаренко, 2006. Сущность данного метода заключается в моделировании «дозированной локальной гипертермии» (ДЛГ) в организме путем помещения непосредственно во влагалище термоэлемента с температурой 42-45 °С, временем воздействия 30 мин., что приводит к реализации системных противоспали-тельных эффектов с выраженным иммунологическим эффектом, а повышение локального кровотока обеспечивает незначительное повышение температуры органов малого таза. Основной ожидаемый эффект от проводимой терапии - опосредованное бактерицидное действие не только поверхностно расположенной флоры слизистой, но и флоры складок влагалища и влагалищной части шейки матки с последующим восстановлением нормальной лактофлоры. Так, некоторые исследователи обращают внимание на достоверное угнетающее действие гипертермии на микрофлору в очаге воспаления, даже при антибиотико-резистентной форме микроорганизмов (Ступко А.И., 2002).
В связи с этим включение локальной гипертермии, как самостоятельного элемента первого этапа лечения бактериального вагиноза, представлялось нам теоретически обоснованным.
Материал и методы исследования. Для выполнения поставленных в работе цели и задач обследовано 30 человек, составляющих 2 группы пациентов с дисбизом влагалища (ДВ) и подозрением на наличие внутриматоч-ных синехий в репродуктивном возрасте. Из исследования исключались пациентки с гиперплазией эндометрия. (ИППП исключались на этапе отбора, в соответствии с результатами бактериологического исследования.)
Женщины были разделены на 3 группы. Сходство в группах заключалась в получении эубиотика Ацилакт, как терапии второго этапа лечения дисбиоза влагалища, восстанавливающей нормальный биотоп во влагалище (препараты для местного лечения). В 1-ю группу сравнения вошли 10 пациенток, которым назначалась дозированная локальная гипертермия (ДЛГ), как монотерапия в первом этапе общепринятой двухэтапной схемы тепапии. ДЛГ выполнялась на аппаратно-медицинском комплексе САИ-01-Б. Установка зарегистрирована в Государственном реестре медицинских изделий РФ (Регистрационное удостоверение 29/06091000/3918-02 от 10 июля 2002 г., Сертификат соответствия РОСС ЯИ.АЯ79.В02619 от 02.10.2006). Процедуры ДЛГ осуществлялись следующим образом: больная находилась в положении «лежа на спине» на обычной кушетке. Моделирование управляемой дозированной гипертермии в организме достигалось путем помещения непосредственно во влагалище термоэлемента с температурой 430С.
Процедуры длительностью 20 мин. проводились ежедневно в утренние часы в физиотерапевтическом кабинете курсом 12 процедур.
Во 2-й группе сравнения было 10 женщин, которым выполнялся первый этап общепринятой терапии (ОТ) (антибактериальная терапия).
В качестве общепринятой терапии (ОТ) мы использовали препарат местного действия - Флагил (метронидазол), обладающий высокой активностью в отношении анаэробных микроорганизмов. Препарат назначали по 1 вагинальной свече во влагалище в течение 10 дней.
В 3-й группе сравнения было 10 женщин, которым выполнялась комбинированная терапия на первом этапе, сочетающая ОТ и ДЛГ.
Больные всех групп были сопоставимы по возрасту, характеру и длительности заболевания, характеристикам менструального цикла, сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии.
Всем пациентам проводилось бактериоскопическое, бактериологическое (с определением чувствительности к антибиотикам), ПЦР исследования. Для оценки местного иммунитета изучались следующие параметры цервикальной слизи: иммуноглобулины классов А и О, лизоцим. Данные показатели определяли до лечения, сразу после окончания терапии и через 1 месяц по окончании лечения.
После 2-этапного лечения бактериального вагиноза пациенткам с подозрением на наличие внутриматочных синехий проведена жидкостная офисная гистероскопия. Из исследования исключались пациентки с гиперплазией эндометрия. Гистероскопия осуществлялась амбулаторно, с использованием однопроточного фиброгистероскопа диаметром 3,1 мм.
Статистическую обработку материала проводили с помощью пакетов прикладных программ Statistica 6.0, Biostat, Microsoft Ехсе1.
Результаты исследования и их обсуждение. Результаты предварительного обследования пациенток не выявили различий в группах по характеристике видового состава микроорганизмов, которая соответствовала литературным данным [10; 11]. Бактериальный вагиноз характеризовался незначительным количеством или полным отсутствием лактобактерий, обильной полиморфной грамотрицательной или грамотрицательной палочковой или кокковой флорой, наличием «ключевых» клеток. Так оказалось, что все методы достаточно эффективно снимают явления воспаления - уменьшались жалобы на патологические выделения из влагалища, ликвидировались явления диспа-реунии. Анализ эффективности применения методов по данным клинического обследования, микроскопии вагинального мазка и бактериологического исследования вагинальной микрофлоры продемонстрировал определенные отличия. Данные бактериоскопического исследования свидетельствовали о купировании проявлений бактериального вагиноза во всех группах пациентов на первом этапе лечения, однако в группах сравнения не представляется возможным говорить о равнозначной нормализации биоценоза влагалища. Так, восстановление нормоценоза было зафиксировано у 90,1% пациенток после ДЛГ, у ДЛГ + ОТ у 86,8% пациенток после ДЛГ и только у 69,2% - после ОТ, что достоверно (р < 0,05), в 1,25 раза реже по сравнению с комбинированной схемой лечения, а также в 1,3 раза ниже чем в группе, получающей ДЛГ. Кроме того, на фоне ОТ в 13,2% случаев проявления дисбиоза сменились картиной промежуточного типа состояния биоценоза, который характеризовался умеренным или сниженным количеством лактобактерий, наличием грампо-ложительных кокков, грамотрицательных палочек, обнаруживаются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки. Среди женщин, получавших ДЛГ, число пациенток с промежуточным типом составило всего 9,9%, что достоверно (р < 0,05) в 2,8 раза реже, чем в группе ОТ. Еще у 13,2% больных в результате ДЛГ + ОТ при микроскопическом исследовании был отмечен промежуточный тип биоценоза влагалища. Данное обстоятельство, по-видимому, связано с более выраженным подавлением при ОТ сапрофитной микрофлоры влагалища и, в частности, представителей рода Lactobacillus. Комбинированное применение ДЛГ + ОТ снижает подавление аутохтомной флоры.
Таким образом, результаты терапии с использованием ДЛГ и ДЛГ + ОТ оказались лучше, кроме того, данный вид лечения был более щадящим по отношению к естественной вагинальной микрофлоре (табл. 1).
Таблица 1
Влияние локальной гипертермии (ЛГ), общепринятой терапии (ОТ) и комбинированной терапии (ЛГ + ОТ) на изменение микробиоценоза влагалища у больных с бактериальным вагинозом, %
Типы биоценоза влагалища 1-я группа ЛГ 2-я группа ЛГ + ОТ 3-я группа ОТ
Нормоценоз 90,1 86,8 69,2
Промежуточный тип 9,9 13,2 27,8
Дисбиоз влагалища 0 0 3
Результаты сравнительного анализа данных бактериологического исследования до и после лечения показали, что степень воздействия комплексного лечения с ДЛГ значительно выше. Так, обсемененность влагалища E. coli уменьшилась с 8,1 ± 0,9 х 106 до 3,8 ± 1,1 х 104 КОЕ/мл, т.е. в 220 раз, количество Stafilococcus epidermidis уменьшилось с исходных 6,4 ± 0,5 х 106 до 5,6 ± 0,5 х 104 КОЕ/мл, т.е. в 110 раз. Колонизация эпителия влагалища Bacteroides fragilis снизилась с 2,8 ± 0,2 х 106 до 4,4 ± 1,6 х 104, т.е. в 60 раз. Представительство Peptostreptococcus magnus сократилось с 9,8 ± 0,7 х 105 до 2,3 ± 0,1 х 104 КОЕ/мл, т.е. в 38 раз. Таким образом, комплекс лечебных мероприятий, включающий ДЛГ, способствовал достоверному снижению содержания условно-патогенных микроорганизмов в отделяемом влагалища и цервикального канала, причем более существенному, чем ОТ. Последняя способствовала сокращению количества названных микроорганизмов, однако степень этого снижения была на порядок ниже.
Колонизация эпителия влагалища лактобактериями после курса ДЛГ возросла с 6,3 ± 0,2 х 103 до 3,7 ± 0,7 х 104 КОЕ/мл, т.е. в 6 раз, что говорит о положительной тенденции смены видового состава микрофлоры влагалища с преимущественно факультативных анаэробов на микроаэрофильные бактерии, свойственные нормоценозу. ОТ не способствовала росту содержания лактобактерий, что имело следствием смену проявлений бактериального ва-гиноза на промежуточный тип (его частота выросла в 2 раза), что потребовало назначения пролонгированной терапии эубиотиками во втором этапе терапии.
В результате проведенных исследований было установлено, что до лечения исследуемые параметры местного иммунитета влагалища не имели достоверных различий в группах наблюдения и соответствовали данным других авторов, изучавших иммунологию бактериального вагиноза [6; 11]. Так, нами были обнаружены признаки ослабления иммунной резистентности влагалищного секрета (табл. 2).
Таблица 2
Влияние локальной гипертермии (1-ая группа сравнения), комбинированной терапии (2-я группа сравнения) и общепринятой терапии
(3-я группа сравнения) на некоторые показатели местного иммунитета организма во влагалищном секрете у пациенток с бактериальным вагинозом
Группа ТцЛ, г/л ДО, г/л Лизоцим,
до лечения через 1 ч через 1 мес. до лечения через 1 ч через 1 мес. до лечения через 1 ч через 1 мес.
ЛГ (п = 20) 0,015 ± 0,002 0,023 ± 0,0015 0,029* ± 0,003 0,075 ± 0,001 0,070 ± 0,002 0,076 ± 0,001 23,2 ± 1,1 31,2 ± 1,3 43,2* ± 3,1
ЛГ + ОТ (п = 20) 0,015 ± 0,0013 0,021 ± 0,0012 0,025* ± 0,001 0,073 ± 0,001 0,071 ± 0,0015 0,075 ± 0,0015 23,1 ± 1,2 29,4 ± 1,5 35,5* ± 1,3
ОТ (п = 20) 0,017 ± 0,001 0,018 ± 0,002 0,014 ± 0,0009 0,069 ± 0,002 0,057 ± 0,001 0,061 ± 0,0012 21,5 ± 0,9 20,7 ± 1,1 24,8 ± 1,15
Примечание: * - достоверность различий (р < 0,05) показателя по отношению к исходному.
Повторный анализ показателей выявил следующие изменения. Так, в группе пациентов, получавших ДЛГ, при контроле через 1 месяц после ГС произошло увеличение лизоцимной активности в секрете влагалища с 23,2 ± 1,1 до 43,2 ± 3,1%, что выше в 1,86 раза (р < 0,05). Было отмечено повышение уровня 1§Л во влагалищном секрете с 0,015 до 0,039 г/л, т.е. в 1,93 раза (р < 0,05). Единственный иммунологический показатель, достоверно не изменившийся под влиянием ЛГ, был 1§0.
При анализе данных, полученных в группе пациентов, получавших ДЛГ + ОТ, при контроле через 1 месяц после ГС также произошло увеличение лизоцимной активности в секрете влагалища с 23,2 ± 1,1 до 43,2 ± 3,1%, что выше в 1,86 раза (р < 0,05). Было отмечено повышение уровня 1§Л во влагалищном секрете с 0,015 до 0,039 г/л, т.е. в 1,93 раза (р < 0,05). Единственный иммунологический показатель, достоверно не изменившийся под влиянием ДЛГ, был 1§0.
В группе сравнения с применением общепринятой терапии (ОТ), напротив, большинство изучаемых показателей не продемонстрировали существенной динамики.
Таким образом, ДЛГ оказала значительно более выраженное позитивное влияние на параметры локального иммунитета по сравнению с традиционным лечением. При этом во всех группах пациентов после ГС осложнений инфекционно- воспалительного характера не выявлено.
Нами также было установлено, что включение ДЛГ в комплекс бактериального вагиноза снижает антибиотикорезистентность микроорганизмов, а также снижает количество пациентов с промежуточным типом биоценоза
влагалища. В группе сравнения с применением общепринятой терапии показатели антибиотикорезистентности на фоне ОТ достоверно не менялись.
Выводы. Сравнительный анализ результатов воздействия ДЛГ, ДЛГ + ОТ и ОТ на микрофлору и иммунитет влагалища у пациенток с БВ выявил существенные различия. Выяснилось, что ДЛГ в сочетании с базисной противовоспалительной терапией способствует эффективной санации влагалища, преодолению антибиотикорезистентности микроорганизмов, а также колонизации эпителия лактобактериями. Базовым механизмом этого служит, по нашему мнению, эффективная коррекция параметров местного иммунитета, которая проявляется в повышении лизоцимной активности, уровня 1§А во влагалищном секрете.
Полученные результаты позволяют рекомендовать использование дозированной локальной гипертермии (ДЛГ) в первом этапе коррекции дисбиоза и при подготовке к ГС как в моноварианте при проявлениях лекарственной аллергии, так и в комбинированном варианте с общепринятой терапией (ОТ) при отсутствии гиперчувствительности пациента к применяемому препарату.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
[2] Анкирская А.С., Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Бактериальный вагиноз: особенности клинического течения, диагностика и лечение // Рус. мед. журн. - 1998. -№ 5. - С. 276-284.
[3] Байрамова Г.Р. Бактериальный вагиноз // Гинекология. - 2001. - № 2 (3). - С. 52-54.
[4] Доброхотова Ю.Э., Зятикян Н.Г. Современные представления о механизмах воз-
никновения дисбиоза влагалища // Оржин. - 2008. - № 2. - С. 7-9.
[5] Доброхотова Ю.Э., Затикян Н.Г. Микроэкология и защитные механизмы влага-
лища // Оржин. - 2007. - № 2. - С. 10-12.
[6] Петров Ю.А. Гистероскопическая характеристика эндометрия женщин с ранними репродуктивными потерями // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2011. - № 5. - С. 243-247.
[7] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.
[8] Сафронова М.М., Гренкова Ю.М. Нарушение состояния влагалищного микробиоценоза: современные методы коррекции // Клиническая дерматология и венерология. - 2006. - № 6. - С. 102-106.
[9] Силантьева Е.С. Физические методы структурно-функционального ремоделирова-ния эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции: Дис. ... д.м.н. -М., 2008.
[10] Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Бактериальный вагиноз. Оптимизация лечения бактериального вагиноза // СОК81ЬШМ-МЕБ1СиМ. - 2005. - Т. 7. - № 7.
[11] Фаталиева Г.Г., Гречканев Г.О., Чандра-ДМелло Р. Общая магнитотерапия - компонент комплексного лечения хронических цервицитов // Медицинский альманах. -2009. - № 4 (9). - С. 137-139.
[12] Федорова Т.А., Москвин С.В., Аполихина И.А. Лазерная терапия в акушерстве и гинекологии. - М.; Тверь: Триада, 2009.
[13] Gilbert G.G. Donders MD, PhD Definition and classification of abnormal vaginal flora // Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. - 2007. - Vol. 21. - № 3. -Р. 355-373.
[14] Jane R. Schwebke, New Concepts in the Etiology of Bacterial Vaginosis // Current Infectious Disease Reports. - 2009. - №11. - Р. 143-147.
[15] Paul Nyirjesy M.D. et al. The effects of intravaginal clindamycin and metronidazole ther-
apy on vaginal lactobacilli in patients with bacterial vaginosis // American Journal of Obstetrics and Gynecology. - 2006. - № 194. - Р. 1277-1282.
DRUG-FREE METHODS CORRECTION DYSBIOSIS VAGINA AS PREVENTION OF INFECTIOUS-INFLAMMATORY COMPLICATIONS HYSTEROSCOPY
S. Sarkisov, R. Yemets, I. Kuranov, A. Lugovaya, G.Barseghian
FGI «NC Obstetrics, Gynecology and Perinatology V.I. Kulakov» Department of Health and Social Development Oparin Academic Str., 4, 117997Russia, Moscow
In total of 60 patients with vaginal dysbiosis and suspected of having intrauterine adhesions in the reproductive age. Has 2 stage care system treat bacterial vaginosis before invasive diagnostic manipulation. In the first two groups - 40 patients in the first phase of treatment was included dosage local hyperthermia (DLff). In the third group - 20 patients with bacterial vaginosis is a common drug was carried out antibacterial therapy of the first stage. In the second stage of treatment in all groups used eubiotics. These microscopy studies showed relief of the manifestations of bacterial vaginosis, recovery normotsenoza from 90,1% in patients on monotherapy DLН before therapy eubiotics second phase. DLН contributed to the significant decrease in the content of opportunistic microorganisms in the discharge of the vagina, has expressed a positive effect on the parameters of local immunity - was an increase in lysozyme activity, level of IgA in secretions. Normalization of the ecological community, the application of DLН in the single application, provides a long maintenance eubioz behaviors after HS. Noted the lack of infectious-inflammatory complications of hysteroscopy in all treatment groups.
Key words: bacterial vaginosis, hysteroscopy, office hysteroscopy, an infectious-inflammatory complications, local hyperthermia, immunoglobulins, lysozyme.
