CC BY
27
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛкУВАННЯ ЦЕФАЛПЧНОГО СИНДРОМУ, ОБУМОВЛЕНОГО ВЕНОЗНОЮ ДИСЦИРКУЛЯЩвЮ, У ХВОРИХ ¡3 НАСАДКАМИ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВИХ ТРАВМ
Резюме. У статтi розглядаються актуальш питання немедикаментозного лжування цефалгiчного синдрому, обумовленого венозним порушенням кровообщ, у хворих 1з вiддаленими на^дками закритог черепно-мозковог травми. Показано, що застосування транскрашальног електроаналгези та малого кровопускания значно покращуе загальний стан хворих, нормалiзуe венозну систему головного мозку, значно зменшуе прийом медикаментiв, покращуе яксть життя хворих.
Ключовг слова:закрита черепно-мозкова травма, венозна дисциркулящя, транскратальна електроаналгезя, мале кровопускання.
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
ПРАКТИКУЮЩЕМУ НЕВРОЛОГУ
/TO PRACTICING NEUROLOGIST/
УДК 616.831-001.31-06:616.839-08
КОРШНЯК в.о.
ДУ «1нститут неврологи, псих/атрИ та наркологи НАМН Укра/ни», м. Харк1в
Черепно-мозкова травма (ЧМТ) посщае провщне мюце серед причин, що призводять до швадщизацп, i е «вбивцею № 1» в ошб працездатного вку [2]. Кожного року кшьшсть постраждалих вщ черепно-мозково! травми у свт зростае приблизно на 2 %. Поширенють ЧМТ в Укра!ш щорiчно становить 400—420 випадшв на 100 тис. населення. Частота ЧМТ у рiзних регюнах Укра!ни коливаеться вщ 2,3 до 6,0 %, що становить близько 200 тис. випадшв на рш [5].
Значш економiчнi затрати держави у зв'язку з тим-часовою втратою працездатност вщ ЧМТ доповню-ються стiйкою iнвалiдизацiею 10—12 % постраждалих. За питомою вагою у структурi швалщизацп ЧМТ ль дируе серед усiх iнших травм, а серед ошб молодого та середнього вшу ЧМТ як причина швалщносп посщае перше мiсце, випереджаючи навiть серцево-судиннi захворювання [6].
При ЧМТ, як правило, пошкоджуються струк-тури гiпоталамусу, ретикулярно! формацп, лобш та скронево-медiобазальнi вщдши мозку. Патолопчна
дезiнтеграцiя системних функцiй при закритш ЧМТ обумовлена порушенням взаемодп мiж структурами неокортексу, лiмбiчних утворень, ретикулярно! формацп стовбура та синаптичними порушеннями.
Частiше неврологу, який працюе з хворими з наслiдками закрито! ЧМТ, доводиться мати справу з цефалпчним синдромом, що е характерним для вах форм ЧМТ. У бшьшосп випадкiв головний бiль регресуе, але в деяких хворих вш не послаблюеться, що змушуе пащенпв звертатися за медичною допо-могою. У кожного другого з трьох хворих виникають вщдалеш наслiдки в рiзних варiантах iз перiодичною декомпенсащею (1—2 рази протягом року — по 20—25 дшв непрацездатностi). На сьогодш лiкар-невролог мае у своему розпорядженш великий арсенал меди-каментозних засобiв. Але якщо враховувати вартють лiкiв (1500—3000 грн на курс лшування), а у багатьох хворих — i пiдвищену алергiзацiю або парадоксальну реакцiю на них, то можливють повноцiнного лшуван-ня значно зменшуеться. Через це особливо! актуаль-
ностi набувае розробка нових немедикаментозних методiв лiкування цефалгiчного синдрому у хворих iз в1ддаленими наслiдками закрито! черепно-мозково! травми, що обумовлений порушенням венозно! ланки головного мозку. У США, наприклад, близько 18— 34 % хворих заможних людей шукають альтернативш методи лiкування, що може свщчити про !х поступо-вий вщхщ вiд застосування медикаментозно! терапп.
Мета роботи: вивчити вплив немедикаментозних методiв лiкування — транскранiальноi' електроаналге-зп (ТКЕА) та малого кровопускання — цефалпчного синдрому, що обумовлений порушенням венозного церебрального кровотоку у хворих iз вщдаленими наслiдками закритих черепно-мозкових травм.
Матер1али та методи досл1дження
Нами було обстежено 27 хворих вшом вiд 30 до 36 рошв iз вiддаленними наслщками закритих черепно-мозкових травм (ВНЗЧМТ). Давшсть захворювання становила 1,5—4 роки. Ус хворi до цього неодноразово проходили курси як амбулаторного, так i стащ-онарного лшування в неврологiчних вiддiленнях за мюцем проживання (2—4 рази на рш) iз незначним позитивним ефектом або без такого. Лшування ТКЕА проводили за методикою [1, 4], модифтэваною нами, суть яко! полягае в сумiжному впливi на шкiрний по-крив черепа прямокутних iмпульсiв струму з частотою 70—80 Гц та тривалютю 3—4 мс. Використовували апарат «Ентранс-2» та стандартш електроди цього ж апарату. Негативний електрод накладали на чоло, а здвоеш позитивш електроди — на соскоподiбнi вщростки. Пiд обидва електроди пiдкладали прокладки з бшо! фланелi, рясно змочеш водою. Перший (пробний) сеанс проводили в щадному режимi (2-й режим — iз заповненням iмпульсноi' складово! стимулюючого струму iмпульсами з частотою 10,5 ± ± 1,0 кГц i скважнiстю 2-го порядку). Наступнi сеан-си проводили в 1-му режимi (режим без заповнення iмпульсноi' складово! стимулюючого струму). Мак-симальне значення сумарного стимулюючого струму в 1-му та 2-му режимах було в межах 9,7—11,5 мА. Поим поступово збшьшували силу електричного струму (вщ 0,7 до 1,2 мА), шд впливом якого в пащ-ентiв виникали вщчуття поколювання або вiбрацii'. Величина стимулюючого струму в кожному випадку добиралася шдивщуально, за вiдчуттям пацiента, i, як правило, становила не менше 1,2 мА. Курс лшування становив 7—12 сеаншв тривалiстю 20—30 хвилин. Сид пiдкреслити, що в саногенезi ТКЕА передбачаеться черезшырна транскранiальна електрична селективна стимулящя антиноцицептивно! системи стовбура головного мозку, переважно ядра шва, аро! речо-вини, що спрямована на активацш опiатних систем i виникнення, крiм аналгетичного, низки iнших позитивних ефеклв. Розглянуто нормалiзуючий та стабшзуючий вплив ТКЕА на центральну регуляцш
кровооб^у та системну гемодинамiку, а також на регуляторш механiзми ряду функцш та процесiв, що знижують рiвень стiйкого патологiчного стану при захворюваннях, яы супроводжуються ушкодженням лiмбiко-ретикулярного комплексу.
Одним iз факторiв, що призводить до розладу мозково! венозно! гемодинамши, утруднення вiдтоку та внутршньочерепного венозного застою, е череп-но-мозкова травма. Лшування медикаментозними засобами цих хворих не завжди призводить до бажа-ного результату, тому ми запропонували метод малого кровопускання, або коп'етерапп. Суть даного методу: на шшру в дшянщ бiологiчно активно! точки (БАТ) У014 ставимо банку емыстю 200 мл iз розрщженим повiтрям i тримаемо, поки шшра пiд нею не стане ба-грово-червоного кольору. Пiсля зняття банки на дану дшянку шкiри товстою тригранною голкою наносимо нашчки в кшькосп 9 — першу в центр^ а решту по-слщовно в мiсцях цифр на уявному годиннику: 12, 3, 6, 9, 11, 2, 4, 7. Шсля цього знову ставимо банку на це ж мюце i тримаемо !! на шшрному покривi до того часу, поки iз наачок витiкае кров. Усього проводимо 3 сеанси з промiжком у 5—7 дшв. На другий сеанс, через 5—7 дшв, ставимо 2 банки на БАТ У14 ^з 2 бошв). Через тиждень (третш сеанс) також ставимо 2 банки на дшянку БАТ У43 [6].
Для верифшацп ефективностi проведених немедикаментозних методiв лiкування нами використана методика реоенцефалографп (РЕГ), що дозволяе вивчити не тшьки артерiальний тиск, але й венозний кровопк, оскiльки венозна церебральна дисцирку-лящя проявляеться певними змiнами реографiчно! криво!. Оцшка реоенцефалограми проводилася вi-зуально як за зовнiшнiм виглядом, так i за цифровими показниками.
Окрiм того, ми вивчали стан судин бульбарно! кон'юнктиви за допомогою щшинно! лампи ЩЛ-Б2 (Росiя), основними деталями яко! е лампа та бшо-кулярний стереоскошчний мiкроскоп. На шляху свгглового пучка знаходиться щiлинна дiафрагма, за допомогою яко! можна одержати горизонтальну та вертикальну освiтленi щiлини. Додаткова розсш-вальна лiнза силою близько 60 дюптрш нейтралiзуе позитивну дш оптично! системи ока, що дае можли-вiсть дослiдити очне дно.
Метод бюмшроскопй судин бульбарно! кон'юнктиви е досить шформативним у плаш одержання iнформацi! про розлади термшального кровотоку й дае можливiсть прижиттевого морфологiчного дослiдження мiкросу-дин та спостереження !х в динамiцi.
Для оцшки мiкроциркуляцi! бульбарно! кон'юнктиви ми враховували основнi якiснi та кшь-кiснi ознаки. Оцiнювали такi патолопчш ознаки мiкросудин: 1) змiни ходу судин: а) вщсутшсть пара-лелiзму; б) посилену звитiсть; в) утворення клубочыв; г) неправильний судинний рисунок; 2) змшу форми та
калiбру судин: а) нерiвномiрнiсть к^бру (змшу дia-метра); б) спастико-атонiчний стан судин; в) звуження судин; г) розширення вен; д) мшроаневризми. Окрiм того, враховували сповiльнення току кров^ точковi крововиливи, периваскулярну набряклiсть, стаз кровi в мiкросудинах.
Обстеження хворих проводили в темнш кiмнатi, щоб створити рiзкий контраст мiж затемненими та освгтленими лампою дiлянками ока. Розкриваючи максимально щiлину дiафрагми, ми забезпечували дифузне освiтлення, що давало можливють дослiдити в оптичному середовищi судини сiткiвки. Усi одержанi даш обчислювалися з використанням методiв мате-матично! статистики.
Анал1з результапв та Тх обговорення
При первинному оглядi 25 (92 ± 5 %) хворих iз нaслiдкaми закрито! черепно-мозково! травми скар-жилися на постшний головний бiль. Характерною особливiстю цефалгп було !! посилення пiсля три-валого перебування в горизонтальному положенш, у ранковий час або шсля денного сну — у 24 (89 ± ± 6 %). Окрiм того, мало мiсце наростання цефалгп при рiзкiй змiнi температури навколишнього середови-ща, тривалому перебуванш в закритому душному при-мщенш. Метеолaбiльнiсть спостерiгaлaся у 21 (78 ± ± 8 %) обстеженого.
Головний бiль характеризувався вiдчуттям важко-стi в головi, «розширенням та видавлюванням очних яблук iз орбп». Хворi вiдмiчaли покращення стану шсля легкого фiзичного навантаження, що сприяло полегшенню венозного вiдтоку, прийому мщного чаю або кави, пiсля вщпочинку «на високiй подуш-Ш». Стан попршувався при значному фiзичному та психоемоцшному нaвaнтaженнi, тривалому перебуванш в сидячому положеннi з нахилом голови, що характерно для людей, яы працюють за персональним комп'ютером.
Нaбряклiсть обличчя та повiк, особливо в ранковий час, була вiдмiченa у 20 (74 ± 8 %) хворих, до кшця
дня вона значно зменшувалася; нудота — у 12 (44 ± ± 10 %). Порушення сну, що проявлялося сонливютю протягом дня або поверхневим сном, вщмггали 23 (85 ± ± 7 %) обстежених. Вiдчуття втоми пiсля нiчного сну вiдмiчене у вшх обстежених.
При оглядi хворих були видшеш нaйбiльш типовi клшчш симптоми церебральних венозних пору-шень — цiaнотичне забарвлення шкiри обличчя, локальний цiaноз губ, синюшнiсть кшчика носа. У деяких пaцieнтiв було виявлене розширення венозно! сiтки на скронях.
Часто вiдмiчaлися розлади у вегетативнш не-рвовiй системi, що характеризувалися лабшьшстю aртерiaльного тиску та пульсу, гшерпдрозом долонь та ступшв, появою симпатоадреналових кризiв, в1д-чуттям страху.
Шсля проведеного курсу немедикаментозного лiкувaння головний бшь значно зменшився в 9 (33 ± ± 9 %) та знику 14 (52 ± 10 %) (р < 0,05) хворих. Слiд зауважити, що навпъ пiсля першого сеансу малого кровопускання практично вс пaцieнти вщмгтили зникнення головного болю, «просвплення в головi та очах», зникнення нудоти, покращення сну.
Вiзуaльно реоенцефалограми характеризувалися випуклою та розтягнутою катакротою, додатковими «венозними» зубцями перед анакротою, тупим кутом мiж висхiдною та низхщною частинами реогрaфiчноi' криво!, сплющенням верхiвки реоенцефалограми у виглядi плато, що е характерним для венозного застою в порожниш черепа.
При ктьысному aнaлiзi реоенцефалограми визна-чали: а) реогрaфiчний iндекс (Р1); б) дикротичний ш-декс (ДК1); в) дiaстолiчний iндекс (ДС1); г) тривaлiсть анакротично! фази (Ь); д) вiдношення тривалост анакротично! фази (Ь) до тривалост всie!' хвилi (Т).
У нормi середне значення Р1 у здорових оаб до-рiвнюe 1—2,7 ум.од. Збшьшення iндексу свiдчить про гшерволемш, зниження — про гiповолемiю.
ДК1 е показником тонiчного напруження, визна-чае переважно тонус дрiбних aртерiaльних судин i стан
Таблиця 1. Результати кльксного анал1зу РЕГ-даних у хворих /з в1ддаленими насл 'щками закритоI ЧМТ
до i псля немедикаментозного лкування, п (%)
Параметри Вщхилення До лкування Пiсля лiкування
PI Пiдвищений Знижений 16 (59 ± 10) 11 (41 ± 10) 4 (15 ± 7)* 9 (33 ± 9)
ДК1 Пiдвищений Знижений 4 (15 ± 7) 23 (85 ± 7) 4 (15 ± 7) 7 (26 ± 9)*
ДС1 Пiдвищений Знижений 8 (30 ± 9) 19 (70 ± 9) 6 (22 ± 8) 5 (18 ± 8)*
L Пiдвищена Знижена 3 (11 ± 6) 4 (15 ± 7) 2(7 ± 5) 1 (4 ± 4)
L/T Пiдвищене Знижене 3 (11 ± 6) 3 (11 ± 6) 3 (11 ± 6) 2(7 ± 5)
Примтка: * — р < 0,05.
Таблиця 2. Вдхилення, що виявлен1 при обстеженнi судин бульбарно/ кон'юнктиви
ухворих 3 ВНЗЧМТ, n (%)
Змна ходу судин: До л'1кування Псля л'1кування
а) вщсутнють паралелiзму 24 (89 ± 6) 24 (89 ± 6)
б)посилена звитють 25 (92 ± 5) 23 (85 ± 7)
в)утворення кпубочюв 9 (33 ± 9) 7 (26 ± 9)
г) неправильний судинний рисунок 23 (85 ± 7) 23 (85 ± 7)
Змна форми, кал 'бру судин: До л'1кування Псля л'1кування
а) нерiвномiрнiсть калiбру (змша дiаметра) 27 (100 ± 4) 13 (48 ± 10)*
б) спастико-атоычний стан 21 (78 ± 8) 9 (35 ± 10)*
в) звуження судин 22 (82 ± 8) 10 (37 ± 10)*
г) розширення вен 23 (85 ± 7) 11 (41 ± 10)*
д) мiкроаневризми 7 (26 ± 9) 5 (18 ± 8)
Сповшьнення току кровi 23 (82 ± 8) 10 (37 ± 10)*
Стаз 8 (30 ± 9) 3 (11 ± 6)
Примтка: * — р < 0,05.
периферичного судинного опору. ДС1 характеризуе швидысть вщтоку кровi з вен головного мозку. По-казник Ь розглядаеться як штегративний показник периферичного судинного опору, а вщношення три-валостi анакротично! фази до тривалост вше! хвилi (Ь/Т) вiдображае стан тонусу та спастичностi судин-но! стiнки артерiй великого та середнього калiбру. За даними лггератури показник Ь/Т (%) дорiвнюе « 14 %.
Реоенцефалограму проводили хворим до та шсля закшчення лiкування. У табл. 1 подаш зведенi ре-зультати кiлькiсного аналiзу РЕГ-даних у хворих iз вщдаленими наслiдками закрито! ЧМТ.
Отже, як видно з табл. 1, зниження тонусу цере-бральних судин при утрудненш венозного вщтоку е найбшьш характерним для хворих iз вщдаленими наслiдками закрито! черепно-мозково! травми. Шсля проведеного немедикаментозного лкування данi рео-енцефалограми вiрогiдно покращилися, що збпаеться iз суб'ективними та об'ективними даними: практично у вшх хворих зникли набряклiсть обличчя в ранко-вий час та набряклють пiдшкiрних вен у скроневш дiлянцi, зникла важысть у головi. Таким чином, як вiзуальний, так i кiлькiсний аналiз РЕГ-показникiв у хворих дозволяе визначити ознаки утрудненого венозного вщтоку при вщдалених наслiдках ЧМТ.
У табл. 2 наведено даш бiомiкроскопi! судин бульбарно! кон'юнктиви у хворих iз цефалпчним синдромом, обумовленим венозною дисциркулящею.
Як видно з табл. 2, у хворих з вщдаленними на-слiдками закритих ЧМТ мае мюце порушення крово-обiгу, яке характеризуеться вщсутшстю паралелiзму та неправильним судинним рисунком, що свщчить про порушення судинного тонусу; посиленою звипстю судин — свщчення порушення трофiки та утворенням клубочшв — порушення реолопчних властивостей кровi.
У всiх хворих виявлено змшу дiаметра судин та !х спастико-атонiчний стан — свщчення порушення вегетативно! регуляцп тонусу судин. Поряд iз цим у 22 (82 ± 8 %) хворих виявлено звуження судин бульбарно! кон'юнктиви та у 23 (85 ± 7 %) — розширення вен. Даш вщхилення, як правило, свщчать про пiд-вищення внутршньочерепного тиску та порушення венозного вщтоку з порожнини черепа.
Висновки
Проведене вивчення немедикаментозних методiв лiкування — ТКЕА та малого кровопускання показало, що вiдмiчаеться позитивна суб'ективна та об'ективна динамша у хворих iз цефалпчним синдромом, який обумовлений венозною церебральною дисциркулящею внаслщок ЗЧМТ, що пiдтверджуеть-ся реографiчними та даними бiомiкроскопi! судин бульбарно! кон'юнктиви.
Поеднання цих немедикаментозних методiв те-рапГ! значно знижуе перебування пащента в стацiо-нарi, не потребуе фшансових витрат для придбання медикаменпв, не викликае побiчних ефекпв, що, як правило, е характерним для медикаментозного лшу-вання. А головне — ефект спостерпаеться одразу ж на першому сеана лшування.
Катамнестичнi данi пiдтверджують тривалу ефек-тивнiсть малого кровопускання та транскрашально! електроаналгезГ! у хворих iз вщдаленими наслiдками закритих черепно-мозкових травм.
Список лператури
1. Акимов Т.А, Заболотных В.А, Лебедев В.П. и др. Транскраниальное воздействие в лечении вегетососудистой дистонии: новый метод безлекарственного лечения // Транскраниальная электростимуляция. Экспериментально-клинические исследования / Под ред. В.П. Лебедева - СПб., 1993. - С. 105-111.
2. Григорова I.A., Куфтерна Н.С. Динамка когнтивних змт у хворих з на^дками закритог черепно-мозковог травми// МИжнародний неврологiчний журнал. — 2012. — № 3(49). — С. 145-149.
3. Коршняк В.О. Лкування хворих з внутршньочерепною гмертензieю травматичного генезу // Aктуальнi питання неврологи, психiатрü'та наркологй'у свiтлi концепцирозвитку охорони здоров'я населення Украгни (Матерiали пленуму науково-практичного товариства неврологiв, психiатрiв та наркологiв Украгни, присвяченого Року здоров'я). — Терномль, 2001. — С. 333-334.
4. Коршняк В.А., Насибуллин Б.А., Гоженко Е.А. Влияние транскраниальной электроаналгезии на состояние церебральной
гемодинамики у больных с синдромом вегетососудистой дистонии//Вестник физиотерапии и курортологии. — 2010. — № 4. — С. 55-58.
5. Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д., Филатова М.М. Сотрясение головного мозга: тактика лечения и исходы. — М., 2008. — 158 с.
6. Коршняк В.А., Насибуллин Б.А., Гоженко Е.А. Коррекция дизрегуляторных нарушений в вегетативной нервной системе КВЧ-терапией у больных с синдромом вегетативной дистонии травматического генеза // Медична гiдрологiя та реабштащя. — 2010. — № 3. — С. 18-23.
Отримано 03.09.12 0
Коршняк В.А.
ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины», г. Харьков
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЦЕФАЛГИЧЕСКОГО СИНДРОМА, ОБУСЛОВЛЕННОГО ВЕНОЗНОЙ ДИСЦИРКУЛЯЦИЕЙ, У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМ
Резюме. В статье рассматриваются актуальные вопросы немедикаментозного лечения цефалгического синдрома, обусловленного венозным нарушением кровообращения, у больных с отдаленными последствиями закрытой черепно-мозговой травмы. Показано, что применение транскраниальной электроаналгезии и малого кровопускания значительно улучшает общее состояние больных, нормализует венозную систему головного мозга, значительно уменьшает прием медикаментов, улучшает качество жизни больных.
Ключевые слова: закрытая черепно-мозговая травма, венозная дисциркуляция, транскраниальная электроаналгезия, малое кровопускание.
Korshnyak V.O.
State Institution «Institute of Neurology, Psychiatry
and Narcology of National Academy of Medical Sciences
of Ukraine», Kharkiv, Ukraine
NON-PHARMACOLOGICAL TREATMENT OF CEPHALAGIC SYNDROME ASSOCIATED WITH VENOUS DISCIRCULATION IN PATIENTS WITH CONSEQUENCES OF CRANIOCEREBRAL INJURIES Summary. The article deals with topical issues of non-pharmacological treatment of cephalagic syndrome associated with venous discirculation in patients with long-term effects of closed craniocerebral injury. It is shown that application oftranscranial electroanalgesia and little bloodletting significantly improves general state of the patients, normalizes venous system ofbrain, considerably reduces the medications taking, improves the quality of life of these patients.
Key words: closed craniocerebral injury, venous discirculation, transcranial electroanalgesia, little bloodletting.
