CC BY
29
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Практические рекомендации
УДК 616-083.98-082 НИКОНОВ В.В., КИНОШЕНКО Е.И.
Харьковская медицинская академия последипломного образования
НЕКОТОРЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ ПО ПОВОДУ СТАНДАРТОВ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Говорят, что нет ничего более постоянного, чем временное. Это высказывание можно отнести к «Временным стандартам оказания медицинской помощи при неотложных состояниях», которые были утверждены Приказом Министерства здравоохранения Украины № 24 от 17.01.2005 г.
Шесть лет — немалый срок для современной медицины. За это время появились результаты множества клинических исследований, обновились Украинские и Международные рекомендации по ведению больных с различной патологией. Врачи медицины неотложных состояний вынуждены придерживаться стандартов, которые не вполне соответствуют современным требованиям.
Обоснуем нашу позицию и разберем стандарты оказания неотложной помощи при кардиальной патологии на догоспитальном этапе, которые регламентированы Приказом МЗ Украины № 24 от 17.01.2005 г. Оговоримся, что Приказом Министерства здравоохранения № 436 от 03.07.2006 г. были утверждены «Стандарты диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний», которые в значительной степени отличаются от таковых для оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе. Возникает вопрос: каких стандартов оказания помощи следует придерживаться врачам скорой помощи? Участвовали ли ведущие кардиологи Украины в разработке таких рекомендаций для догоспитального этапа, а если да, то почему так отличаются подходы при лечении одной и той же кардиальной патологии в указанных приказах МЗ Украины? Также приведем Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по ведению больных с кардиальной патологией 2006—2008 гг.
Острый коронарный синдром
Подходы к лечению больных должны разниться в зависимости от формы острого коронарного синдрома (ОКС), что отражено в Рекомендациях ЕОК (2008 г.) и в Рекомендациях Ассоциации кардиологов Украины (2006 г.) и о чем не упоминается во «Временных стандартах...» 2005 г. Речь идет об ОКС без элевации сегмента ST (Q-негативный инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия) и с элевацией сегмента ST (инфаркт миокарда с зубцом Q).
Сравним протокол оказания помощи больным с ОКС.
Обезболивание. Неотложная помощь больным с ОКС, согласно рекомендациям ESC (2008 г.), начинается с обезболивания, что способствует снижению актив-
ности симпатической нервной системы и обусловленных ею вазоконстрикции и перегрузки сердца. С этой целью руководство рекомендует использовать опиоиды, в частности морфин 4—8 мг внутривенно, и при необходимости каждые 5—15 мин повторять введение 2 мг препарата. Что касается транквилизаторов, то они могут вводиться в случаях развития значительного возбуждения. В рекомендациях ESC (2008 г.) подчеркивается, что применение для обезболивания при инфаркте миокарда нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПВП) является нежелательным вследствие их про-тромботических эффектов.
В Рекомендациях Ассоциации кардиологов Украины (2006 г.) обезболивание указывается в рамках «перечня и объема медицинских услуг дополнительного ассортимента» (как-то не по-медицински звучит данная фраза, как будто больной находится в парикмахерской или гостинице!), равно как и во «Временных стандартах.» 2005 г. есть фраза «при недостаточной анальгезии дополнительно ввести анальгетик — трамадол, фентанил, морфин внутривенно». Конечно, болевой синдром при ОКС может значительно разниться по интенсивности. Классический болевой синдром при инфаркте миокарда отличается тем, что не уступает действию нитратов, бета-адреноблокаторов, и при интенсивных болях, не дожидаясь развития падения артериального давления (т.е. того, что ранее называлось рефлекторным кардио-генным шоком), целесообразно все-таки придерживаться Рекомендаций ESC и начинать оказание неотложной помощи именно с обезболивания.
Реперфузия. Ключевой задачей в лечении пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST является проведение реперфузионного вмешательства. И если приоритетность чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) над стратегией фармакологического тромболи-зиса, отраженная в Рекомендациях ESC (2008 г.), для большинства городов Украины остается пока что практически невыполнимой задачей, то проведение тромбо-лизиса на догоспитальном этапе осуществляется достаточно успешно. Мы не будем детально останавливаться на преимуществах проведения тромболитической терапии на догоспитальном этапе. Это и возможность проведения тромболизиса, по данным статистики, на 55 минут раньше, чем в условиях стационара, и возможность попадания в первый «золотой час» тромболизиса, и возможность получения «абортированного» инфаркта миокарда и т.д.
«
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Согласно «Временным стандартам...» 2005 г. пункта о проведении реперфузии вообще нет. Следовательно, врачи, которые проводят тромболизис на догоспитальном этапе, нарушают Приказ МЗ Украины № 24. С другой стороны, в клиническом протоколе оказания помощи больным с ОКС с элевацией сегмента ST (Приказ МЗ Украины № 436) тромболитическая терапия входит в перечень обязательных мероприятий при наличии показаний и при отсутствии противопоказаний, причем не оговаривается, на каком этапе (догоспитальном, госпитальном) ее следует начинать (проводить). Складывается ситуация, что «Временными стандартами.» 2005 г. врач скорой помощи, пройдя обучение и имея соответствующий сертификат, при наличии современных тром-болитиков, к примеру, метализе, ограничен в оказании квалифицированной, патогенетически обоснованной неотложной помощи.
ESC (2008 г.) даются следующие возможные режимы проведения тромболитической терапии, если ЧКВ не может быть выполнено в рекомендуемые сроки:
— стрептокиназа — 1,5 млн ЕД внутривенно на протяжении 30—60 мин;
— альтеплаза (tPA) — 15 мг внутривенно болюсно, затем 0,75 мг/кг массы тела на протяжении 30 мин, затем 0,5 мг/кг на протяжении следующих 60 мин; общая доза не должна превышать 100 мг;
— ретеплаза (rPA) — 10 ЕД + 10 ЕД внутривенно бо-люсно с промежутком в 30 мин;
— тенектеплаза (TNK-tPA, метализе) — однократный внутривенный болюс:
— 30 мг, если масса тела пациента менее 60 кг;
— 35 мг при массе больного 60—69 кг;
— 40 мг при массе больного 70—79 кг;
— 45 мг при массе пациента 50—89 кг;
— 50 мг, если масса тела пациента превышает 90 кг.
В Украинских рекомендациях (2006 г.) указаны
стрептокиназа, альтеплаза и тенектеплаза. В связи с простотой проведения тромболизиса (не говоря уже о его эффективности) наиболее применимым тромболи-тиком на догоспитальном этапе является тенектеплаза.
Тромболизис при ОКС без элевации сегмента ST не проводится, и это тоже должно быть отражено в протоколе оказания помощи при ОКС на догоспитальном этапе.
Антитромбоцитарная терапия. Ацетилсалициловая кислота (АСК) должна назначаться всем больным с ОКС (независимо от избранной тактики лечения) при отсутствии противопоказаний. Сразу же после установления диагноза АСК назначается в дозе 150—325 мг per os или внутривенно в дозе 250—500 мг, если пациент не может принимать АСК перорально. Лицам старше 75 лет при условии проведения тромболизиса АСК дается в дозе 75 мг.
Клопидогрель также рекомендован (ESC, 2008) для немедленного назначения у всех больных с ОКС (вместе с АСК). В большинстве случаев предпочтительным является использование нагрузочных доз клопидогреля (300 мг, в случае ЧКВ — 600 мг) с дальнейшим переходом к обычной суточной дозе 75 мг.
Таким образом, больным ОКС рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия. В Рекомендациях
Ассоциации кардиологов Украины (2006 г.) двойная антитромбоцитарная терапия рекомендована при ОКС без подъема сегмента ST, но почему-то при ОКС с подъемом сегмента ST тиенопиридиновые антитромбоци-тарные препараты рекомендованы тем больным, которым противопоказана АСК, а также непосредственно перед ЧКВ и после нее. Что касается «Временных стандартов.», то клопидогрель (обозначенный как плавикс, что является некорректным, так как не всегда возможно использование брендовых препаратов) указан в качестве альтернативы АСК.
Антикоагулянты. Обязательным компонентом анти-тромботической терапии при ОКС являются антикоагулянты. Рекомендациями ESC (2008 г.) антикоагулянты назначаются дифференцированно. Если пациенту проводится тромболизис и в качестве тромболитика используется альтеплаза, ретеплаза или тенектеплаза, то в качестве антикоагулянтов применяется эноксапарин и в случае его недоступности — нефракционированный гепарин. Если в качестве тромболитика используется стрептокиназа, то больным показано введение фонда-паринукса, эноксапаина или нефракционированного гепарина. В случаях когда при ОКС тромболизис не показан или невозможен, назначаются нефракционированный гепарин, или эноксапарин (клексан), или фон-дапаринукс
Удивительным является отсутствие антикоагулянт-ной терапии во «Временных стандартах.», на сегодняшний момент регламентирующих терапию ОКС на этапе скорой помощи.
Бета-адреноблокаторы. В рекомендациях Ассоциации кардиологов Украины назначение бета-адре-ноблокаторов (БАБ) является обязательным, причем предпочтение отдается БАБ без внутренней симпатоми-метической активности и по возможности кардиоселек-тивным. С практической точки зрения важно назначить бета-адреноблокатор своевременно. При этом препараты этой группы вводятся внутривенно при наличии тахикардии и артериальной гипертензии без проявлений острой сердечной недостаточности, пероральные препараты — при отсутствии некорригируемой ОСН, синусовой тахикардии свыше 110 ударов в 1 мин, брадикардии ниже 60 ударов в 1 мин, систолическом АД ниже 120 мм рт.ст. Назначаться БАБ должны в более низких, чем при стабильной стенокардии и артериальной гипертензии, дозах.
ESC (2008 г.) в своих рекомендациях более осторожно подходит к назначению БАБ при ОКС, полагая, что необходимо дождаться стабилизации состояния больного и только после этого назначать БАБ обычным способом — перорально.
Что касается «Временных стандартов.» (2005 г.), то следует отметить, что рекомендуемый препарат обзи-дан выпускался в свое время в ГДР, и в настоящее время пропранолол под таким названием не производится. Есть отечественный проналол (5 мг в ампуле).
Нитраты. ESC не рекомендует нитраты для рутинного применения у больных ОКС с подъемом сегмента ST, начиная с острой фазы. Ассоциация кардиологов Украины также рекомендует использовать введение ни-
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
р
тратов или сиднонимины в качестве альтернативы при наличии стенокардии или признаков ишемии миокарда.
Антагонисты кальция. Целесообразно применение группы дилтиазема и верапамила для лечения больных, у которых по каким-то причинам невозможно использовать БАБ, причем только при нестабильной стенокардии и Q-негативном инфаркте миокарда.
В последние годы при ОКС у нас в стране широко используется корвитин. Считается, что данный препарат следует вводить до проведения тромболизиса, так как он увеличивает эффективность тромболитиков за счет уменьшения феномена no-reflow. Наша клиника имеет длительный опыт применения корвитина при ОКС, причем, с точки зрения клиницистов, положительный. С учетом того, что наша страна все более близко подходит к лечению больных с позиций доказательной медицины, желательно было бы проведение полноценных многоцентровых плацебо-контролируемых исследований данного препарата.
Кроме вышесказанного, при ОКС всем больным рекомендованы ингибиторы АПФ (независимо от уровня АД или состояния функции левого желудочка), при их непереносимости — БРА II. Гиполипидемическая терапия также показана всем больным (статины) — всем пациентам для достижения уровня холестерина липо-протеинов низкой плотности менее 2,5 ммоль/л, больным высокого риска — менее 2 ммоль/л. У пациентов, которые не переносят статины, могут использоваться фибраты и препараты омега-3-полиненасыщенных жирных кислот, особенно если уровень триглицеридов превышает 1,7 ммоль/л или содержание ЛПВП менее 1,0 ммоль/л (ЕОК, 2008).
Таким образом, «Временные стандарты оказания медицинской помощи при неотложных состояниях», утвержденные Приказом МЗ Украины 17.01.2005 г., в разделе ОКС в некоторых пунктах не соответствуют как рекомендациям ESC (2008 г.), так и клиническим протоколам, рекомендованным Украинской ассоциацией кардиологов. Нам кажется, что нужно обязательно прислушаться к мнению А.Н. Пархоменко, который считает необходимым раннее (оптимально — на догоспитальном этапе) применение тромболитика (лучше тенектеплазы), использование комбинации антитромбоцитарных препаратов (АСК и клопидогреля), выбор безопасного анти-тромботического препарата (например, ингибитор активированного Х-фактора фондапаинукс), внутривенное введение биофлаваноида кверцитина (корвитина).
Рассмотрим «Временные стандарты. » при нарушениях ритма.
Экстрасистолическая аритмия. Клинический протокол оказания помощи при экстрасистолической аритмии, представленный во «Временных стандартах.», является весьма спорным в нескольких пунктах.
Почему-то в качестве альтернативы таблетирован-ным антиаритмическим препаратам у больных со стабильной гемодинамикой предложено внутривенное введение аспаркама. Действительно, в основе возникновения экстрасистолии при определенных условиях лежит гипокалиемия (например, при приеме тиазид-ных и петлевых диуретиков, диарее, рвоте, гликозидной
интоксикации). Однако это далеко не единственный и, пожалуй, не ведущий механизм возникновения экс-трасистолии. Внутривенное введение препаратов калия должно осуществляться при доказанной гипокалиемии. В противном случае, особенно если у больного имеется гиперкалиемия, такое неоправданное применение препаратов калия может иметь достаточно тяжелые последствия.
Назначение следующего препарата, который предложен для лечения больных с экстрасистолией без объяснения, в каких конкретных случаях он применим, вообще кажется неуместным. Речь идет об атропине. Читаем показания к применению атропина: «Синусовая брадикардия — чаще всего экстракардиального характера, брадиаритмия в случаях АВ-блокады, в частности, при нижнем инфаркте миокарда». Побочные эффекты: «Синусовая тахикардия, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков». Клиническим протоколом по лечению экстрасистолической аритмии и парасистолии, который содержится в Рекомендациях Украинской ассоциации кардиологов (2006), четко определено, в каких случаях можно применять атропин — если экстраси-столия возникает при доминировании вагоинсулярных тенденций. Если же экстрасистолия возникает на фоне вегетативной дисфункции с признаками симпатоадре-наловой активации, показано назначение бета-адре-ноблокаторов. Трудно согласиться с тем, что именно атропин фигурирует в качестве антиаритмического препарата при лечении экстрасистолической аритмии без всяких оговорок, в то время как более уместные при экстрасистолической аритмии препараты просто не упоминаются. Кроме того, во «Временных стандартах.» указан 1% раствор атропина (в нашем арсенале раствор атропина 0,1%).
Мы считаем, что клинический протокол лечения экстрасистолической аритмии, представленный во «Временных стандартах.», необходимо привести в соответствие с протоколом, приведенным в Рекомендациях Ассоциации кардиологов Украины (2006 г.), а именно: четко обозначить показания для назначения антиаритмических препаратов при экстрасистолической аритмии (значительное увеличение количества экстрасистол на фоне прогрессирующего течения заболеваний, частые, политопные, парные, групповые и ранние желудочковые экстрасистолы, которые являются угрожающими в плане перехода в пароксизмальную желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков, аллоритмия, короткие «пробежки» предсердной тахикардии, которые сопровождаются сердечной недостаточностью, возникновение или увеличение частоты экстрасистол во время приступа стенокардии или при остром инфаркте миокарда, желудочковая экстрасистолия после прекращения приступа желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков, экстрасистолы, которые возникают на фоне аномальных путей проведения); определить препараты выбора при предсердной клинически выраженной экс-трасистолии без признаков сердечной недостаточности (антагонисты кальция верапамил и дилтиазем), а также препараты резерва (бета-адреноблокаторы пропрано-лол, метопролол, атенолол и др.). В случае отсутствия
«
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
эффекта указанных препаратов — перейти к назначению антиаритмических препаратов (ААП) I класса или комбинации антиаритмиков: БАБ + ААП IA класса, или БАБ + амиодарон, или амиодарон + дизопирамид, или амиодарон + пропафенон, или верапамил + препарат 1А или IB класса, или БАБ + пропафенон.
Что касается желудочковой экстрасистолии, то, согласно Рекомендациям Ассоциации кардиологов Украины (2006 г.), больным с кардиальной патологией и желудочковыми экстрасистолами высоких градаций показано дифференцированное назначение ААП:
— БАБ являются препаратами выбора при ИБС, артериальной гипертензии, синусовой тахикардии;
— ААП I класса (пропафенон, дизопирамид, этаци-зин) показаны при неэффективности БАБ;
— амиодарон назначается при резистентности к другим ААП или как препарат выбора при жизненно угрожающих аритмиях;
— у больных с признаками сердечной недостаточности совместно с применением ингибиторов АПФ, диуретиков, периферических вазодилататоров для лечения желудочковой экстрасистолии необходимо применять амиодарон.
Что касается лидокаина, то его применение возможно у больных с острой ишемией миокарда и клинически значимой экстрасистолической желудочковой аритмией.
Пароксизмальная тахикардия с широкими комплексами. Судя по всему, «Временными стандартами.» (2005 г.) пароксизмальной тахикардией с широкими комплексами считается исключительно желудочковая тахикардия, тогда как ритмичная тахикардия с широкими комплексами QRS включает: желудочковую тахикардию, над-желудочковую тахикардию с исходно существующей функциональной блокадой ножки (АВ-узловая тахикардия по механизму re-entry, тахикардия с ортодромным круговым движением (WPW), предсердная тахикардия и трепетание предсердий с постоянным АВ-проведением), а также тахикардию с антидромным круговым движением импульса, тахикардию с предвозбуждением (WPW). Кроме ритмичной, существует неритмичная тахикардия с широкими комплексами QRS — фибрилляция предсердий (ФП) с блокадой ножки пучка Гиса или при антидромном типе WPW, а также тахикардия типа dorsades de pointes. Это замечание нам кажется принципиальным. Если врач при тахикардии с широкими комплексами, согласно «Временным стандартам.», будет придерживаться данного клинического протокола и, следовательно, любую тахикардию с широкими комплексами будет считать исключительно желудочковой, то он рискует рано или поздно столкнуться с ситуацией, когда лечение аритмии будет потенциально опасным.
Аргументируем вышесказанное. Назначение АТФ эффективно при наджелудочковой пароксизмальной тахикардии. Почему данный препарат занимает главенствующее положение при лечении желудочковой тахикардии, неясно.
Лидокаин является препаратом выбора при желудочковой тахикардии у больных с острой ишемией миокарда. В то же время он противопоказан при наджелудочко-
вой тахикардии, фибрилляции/трепетании предсердий, синдроме WPW. В случае если врач сомневается в диагнозе желудочковой тахикардии, лидокаин использовать не следует.
Кордарон является практически «идеальным ААП», может применяться как при наджелудочковых, так и при желудочковых тахикардиях, синдроме предвозбуж-дения. Однако при такой тахикардии с широким комплексом QRS, как тахикардия типа dorsades de pointes, он противопоказан, равно как и новокаинамид вследствие влияния на интервал QT.
Таким образом, по нашему мнению, более разумным будет разграничить пароксизмальные тахикардии на желудочковую, суправентрикулярную, АВ-узловую и т.д. и для каждой определить стандарты лечения с учетом современных отечественных и европейских рекомендаций, грамотно адаптировав их для догоспитального этапа.
Что касается дифференцированного применения ААП при заболеваниях сердца, ассоциированных с желудочковыми аритмиями, то при остром коронарном синдроме Практическое руководство АСС/АНА/ESC по ведению пациентов с желудочковыми аритмиями и предотвращению внезапной коронарной смерти (2006) рекомендует к использованию лидокаин, бета-адренобло-каторы, кордарон; при дисфункции левого желудочка в результате перенесенного инфаркта миокарда — кордарон, часто в комбинации с бета-адреноблокаторами, а также соталол у больных с длительной желудочковой тахикардией; при дилатационной кардиомиопатии и гипертрофической кардиомиопатии — кордарон; при аритмогенной кардиопатии правого желудочка — кор-дарон или соталол; при сердечной недостаточности — кордарон, соталол и/или бета-адреноблокаторы; при синдроме удлиненного интервала QT — бета-адрено-блокаторы; при гликозидной интоксикации — препараты магния или электрокардиостимуляцию у больных, принимающих препараты наперстянки, с тяжелыми проявлениями дигиталисной интоксикации.
При анализе последних рекомендаций Практического руководства АСС/АНА/ESC по ведению пациентов с желудочковыми аритмиями и предотвращению внезапной коронарной смерти (2006) обращает на себя внимание достаточно узкий круг показаний к применению ли-докаина (фактически только острая ишемия и инфаркт миокарда), в то время как наши специалисты лечат данным препаратом ЖА практически при любой патологии, обусловившей данное нарушение ритма. В руководстве не упоминаются такие препараты, как хинидин, дизопирамид, пропафенон, бретилия тозилат, этмозин. Фактически предпочтение при лечении желудочковой тахикардии отдается кордарону, бета-адреноблокато-рам, соталолу, новокаинамиду и в некоторых случаях аймалину, который в отечественных антиаритмических схемах не упоминается.
Пароксизмальная тахикардия с узкими комплексами QRS. Мы не будем подробно анализировать клинический протокол, приведенный во «Временных стандартах.». Отметим лишь вновь стоящий на первом месте аденозин (АТФ), отсутствие бета-адреноблокаторов.
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
р
Хочется остановиться еще на одном положении. Более приемлемым в рекомендациях было бы указание не только количества препарата в милилитрах, но и в процентах раствора, или же должна указываться доза в ми-лиграммах. Например, в стандартах лечения различных аритмий приводится новокаинамид в дозе до 10 мл. Как известно, данный препарат выпускается в виде 10 и 50% растворов. Традиционно в практике используется 10% раствор. Но представим себе ситуацию, когда у врача оказывается 50% раствор и он должен будет ввести 10 мл согласно «Временным стандартам.».
Фибрилляция/трепетание предсердий. Сразу оговоримся, что термином «мерцательная аритмия» (а именно так называется данный раздел во «Временных стандартах.») мы уже не пользуемся.
В стандартах лечения фибрилляции предсердий Ассоциации кардиологов Украины (2006 г.) для восстановления синусового ритма рекомендованы пропафе-нон, амиодарон, дофетиоид, ибутилид (два последних препарата в Украине не зарегистрированы). С учетом того, что и с наличием пропафенона есть определенные трудности, в арсенале врача остается амиодарон. Для контроля (урежения) ЧСС при ФП рекомендованы: у больных без дополнительных путей проведения — внутривенно БАБ и верапамил, дилтиазем; при сердечной недостаточности — амиодарон + дигоксин, у больных с дополнительными путями проведения — кордарон внутривенно.
Рекомендации Ассоциации кардиологов Украины очень близки к последним Рекомендациям Европейского общества кардиологов (2006) по ведению больных с ФП, которые регламентируют перечень применяемых при ФП антиаритмических средств для восстановления синусового ритма, а также ужесточают подходы к лечению данного вида аритмии. Так, например, сказано, что препараты наперстянки не следует применять в качестве единственного средства контроля частоты сокращений желудочков (речь не идет о восстановлении синусового ритма!) у пациентов с пароксизмальной формой ФП и их надо сочетать с бета-адреноблокаторами, верапамилом, дилтиаземом. Четко обосновано, что дигоксин и соталол не могут быть использованы для восстановления синусового ритма. Широко используемый, особенно на догоспитальном этапе, новокаинамид для восстановления синусового ритма отнесен к классу IIb даже при длительности пароксизма до 7 суток, а в амбулаторных условиях он вообще запрещен к применению. При ФП длительностью не более 7 суток, согласно рекомендациям ESC (2006), применяются следующие средства с доказанной эффективностью: дофетилид (per os), ибутилид (в/в), пропафенон (per os или в/в), флекаинид (per os или в/в), амиодарон (per os или в/в); средства менее эффективные или неполностью изученные: дизопирамид (в/в), новокаинамид (в/в), хинидин (per os). Такие подходы к лечению ФП основаны на принципах доказательной медицины. На примере применения антиаритмических препаратов при фибрилляции предсердий определено, что риск аритмогенных эффектов у таких пациентов при использовании препаратов IA класса составляет 11,6 %, IC класса — 18,8 %, соталола — 18,1 %, кордарона — 4 %.
Таким образом, с учетом наличия регистрации препаратов в Украине и их доступности для догоспитального этапа в арсенале врача из препаратов с доказанной эффективностью остается, по сути дела, 2 антиаритмических средства — амиодарон и пропафенон.
Список препаратов с доказанной эффективностью при ФП более 7 дней, согласно рекомендациям ESC (2006), еще более короткий: дофетилид, амиодарон, ибутилид. К менее эффективным или неполностью изученным антиаритмическим препаратам относятся: дизопирамид, новокаинамид, пропафенон, флекаинид, хи-нидин. Дигоксин и соталол применять не рекомендуется.
Во «Временных стандартах.» на первом месте при персистирующей форме ФП стоит внутривенное введение новокаинамида, далее — дигоксина до насыщения. Из препаратов, рекомендуемых отечественными и европейскими кардиологами, присутствует лишь амиодарон. Как говорится, комментарии излишни.
На примере лишь некоторых неотложных состояний мы хотели показать необходимость пересмотра «Временных стандартов оказания медицинской помощи при неотложных состояниях», утвержденных Приказом Министерства здравоохранения Украины № 24 от 17.01.2005 г.
Периодическое обновление рекомендаций является отражением накопления новых знаний и подходов к диагностике и лечению, побудительным мотивом для внедрения в практику клиницистами и организаторами здравоохранения последних достижений медицинской науки. Хотелось бы высказать пожелание, чтобы при разработке подобных стандартов были созданы рабочие группы по каждому из разделов медицины неотложных состояний с привлечением ведущих специалистов. Необходимым является широкое обсуждение предлагаемых стандартов и их тщательное рецензирование. Кроме того, протоколы оказания неотложной помощи должны быть адаптированы для догоспитального этапа с учетом невозможности придерживаться некоторых позиций вследствие недостаточного материально-технического обеспечения службы скорой медицинской помощи, однако не настолько, чтобы отбросить врачей на обочину современной медицины, а больных — в прошлый век.
Список литературы
1. Серцево-судинт захворювання. Класифжащя, стандар-ти дiагностики та лжування кардiологiчних хворих / За ред. проф. В.М. Коваленка, проф. М.1. Лутая, проф. Ю.М. Гренка. — Kuïe, 2007. — 121 с.
2. Сычов О.С. Руководство Европейского общества кардиологов (ESC) по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий //Therapia. — 2007. — № 2. — С. 5-12.
3. Рекомендации ESC по ведению больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (с комментарием проф. А.Н. Пархоменко)//Medicine Review. — 2008. — № 5. — С. 8-18.
4. Тимчасовi стандарти надання медичног допомоги при не-вiдкладних станах. — Кигв, 2005. — С. 12-21.
5. Хан М.Г. Быстрый анализ ЭКГ: Пер. с англ. — СПб. — М.: Невский диалект — БИНОМ, 1999. — С. 275-285.
6. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: Executive Summary // Circulation. — 2006. — Vol. 27. — P. 2099-2140.
Получено 06.01.11 □
