CC BY
29
8. Лопаткин Н.А., Перепанова Т.С. Опыт длительного применения доксазозина в лечении больных с доброкачественной гиперплазией простаты // Современные подходы к лечению гиперплазии простаты и эректильной дисфункции: Материалы симпозиума. Рос. пленум урологов. — Омск, 23 сент., 1999. — Урология. Приложение. — 2000. — № 2. — С. 10-14.
9. Кривобородов Г.Г., Коблов Н.Л., Маленко В.П., Трошин И.И. Отдаленные результаты локальной трансректальной гипертермии у больных с доброкачественной гиперплазией простаты и ее осложнениями // Урол. и нефрол. — 1995. — № 6. — С. 47-48.
10. Камалов А.А., Мартов А.Г., Голованов С.А. Применение новых технологий в эндоскопической электрохирургии доброкачественной гиперплазии предстательной железы больших размеров // Урол. и нефрол. — 1997. — № 5. — С. 17-19.
11. Сивков А.В. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы / Под ред. Н.А. Лопат-кина. — М., 1997. — С. 67-84.
12. Сидренок В.Л., Друян Л.И. Влияние трнасу-ретральной радиоволновой гипертермии на течение хронического простатита у лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в Гомельской области // Медицинские последствия Чернобыльской катастрофы 15 лет спустя: Матер. междунар. науч.-практ. конф. 4-6 апр. 2001. — С. 384-385.
13. Ниссенкорн И., Ротбард М., Слуцкер Д., Дж. Бернхайм. Трансуретральная термотерапия доброкачественной гиперплазии простаты (ДГП): влияние температуры и длины термоантенны на результаты лечения // J. of Urology. — 1992. — № 2. — Р. 8-18.
Поступила 25.05.2005
УДК 616.65-007.61+616.69-008.14
НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ СЕКСУАЛЬНОГО ЗДОРОВЬЯ БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
(обзор литературы) Аль-Кабаб Тауфик Ахмед Гомельский государственный медицинский университет
Анализируются литературные данные развития эректильной дисфункции у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Указывается на недостаточную изученность этого вопроса, что требует проведения дальнейших исследований.
Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, эректиль-ная дисфункция.
SOME ISSUES OF SEXUAL HEALTH OF PATIENTS WITH BENIGN HYPERPLASIA OF PROSTATE (literature review) Taufik Ahmed Al-Kabab Gomel State Medical University
The present paper analyses references data concerning the development of erectile dysfunction in men with benign hyperplasia of prostate. The article emphasizes insufficient knowledge of this issue which demands further investigation.
Key words: benign hyperplasia of prostate, erectile dysfunction.
Сексопатология как раздел медицины сформировалась сравнительно недавно и, учитывая определенную сложность этой проблемы, многие стороны ее и до настоящего времени остаются недостаточно изученными.
Здоровье, по определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), — это не только отсутствие болезней, но и
хорошее физическое, духовное и социальное самочувствие человека. Важной составляющей здоровья является сексуальное здоровье. По данным экспертной группы ВОЗ, «сексуальное здоровье — это комплекс соматических, эмоциональных, интеллектуальных и социальных аспектов сексуального существования человека, по-
зитивно обогащающих личность, повышающих коммуникабельность человека и его способность к любви».
Белорусский ученый с мировым именем, уролог Н.Е. Савченко писал, что сексуальное здоровье мужчины играет важную роль не только в семье, но и в обществе. «Существует несомненная и четкая связь между сексуальным здоровьем и здоровьем вообще, а также качеством жизни» [21].
По данным ВОЗ, расстройство эрекции после 60 лет выявляется у каждого третьего мужчины. В целом неспособность выполнять половой акт в таком возрасте отмечается в мире у 150 млн. человек (чел.), а в течение ближайших 25 лет эта цифра удвоится [23].
Несмотря на актуальность проблемы сексуального здоровья, многие ее вопросы остаются не достаточно изученными, спорными и требуют дальнейших исследований.
Цель работы: провести анализ работ некоторых отечественных и зарубежных авторов о состоянии сексуального здоровья вообще и у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) в частности.
При ДГПЖ часто страдает половая функция мужчины, которая диагностируется как эректильная дисфункция (ЭД). ЭД определяют как «неспособность достигать и (или) поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворения сексуальной активности» в том случае, если эти расстройства наблюдаются по крайней мере в течение 3-х мес. Термин предложен Национальным институтом здравоохранения США взамен слова «импотенция» с целью вселения в человека веры в выздоровление.
Рост числа больных с ДГПЖ в мужской популяции, высокий травматизм, в частности, тазовой области, значительная распространенность алкоголизма, курение низкокачественных сортов табака, бесконтрольный прием медикаментов, гиподинамия, ведение нездорового образа жизни, постарение населения, в том числе и ее мужской части могут привести к значительному росту половой дисфункции в СНГ по сравнению с другими, индустриально развитыми странами [23].
Половое влечение (либидо) является одним из основных биологических мотиваций человека, в котором выявляются два функциональных компонента.
Энергетический компонент носит врожденный характер и определяется функцией подкорковых образований головного мозга (гиппокампа и гипоталамуса) и желез внутренней секреции (гипофиза, тестикул и надпочечников), обеспечивающих сексуально-эротические переживания и реализуя наступление эрекции, эякуляции и оргазма [4]. Селективность выбора объекта полового влечения, а также условий, последовательности и конкретных форм осуществления сексуальных актов обеспечивается функцией коры больших полушарий. Этот второй компонент формируется в процессе постна-тального индивидуального развития.
Снижение полового влечения обусловлено как экзо-, так и эндогенными факторами и имеет последующие друг за другом этапы ее утраты. Прогрессирование основного патологического процесса осложняется угасанием оргазма, ослаблением и утратой всех форм эрекции и через стадию задержанных эякуляций — формированием феномена отсутствия эякуляции.
Эволюция изучения ЭД прошла несколько этапов.
Сначала основной причиной нарушения половой функции считали последствия психоэмоционального стресса, что создало предпосылки для развития психогенной гипотезы. Однако отсутствие ожидаемого эффекта от психотерапии заставило исследователей пересмотреть взгляды на этиологию этой патологии в мужской популяции, что привело к более углубленному изучению проблемы, к совершенствованию системы диагностического обследования и разработке новых подходов к лечению [12, 13, 20].
Механизм эрекции полового члена включает целый каскад реакций и рассматривается как сложное нейрососудистое явление.
Сексуальная активность как сложная ин-тегративная функция координируется нервной системой, эндокринными железами с вовлечением различных нейрогормональных структур. К основным регуляторам полового поведения относятся андрогены, эстрогены и пролактин [6]. Реализация эрекций и выраженность оргазма зависит от уровня тестостерона и прослеживается в разных возрастных группах, имеющих симптомы ЭД [11]. Импульсы, стимулирующие эякуляцию, поступают из симпатического (1-3 поясничные сегменты) и парасимпатического (3-5 крест-
цовые сегменты) отделов спинного мозга и обеспечивают формирование периферического компонента половых рефлексов [6].
Половое (сексуальное) поведение включает все поведенческие реакции, направленные на осуществление оплодотворения, которое регулируется комплексом гонадо-гипофи-зарно-гипоталамических реакций. При сексуальной стимуляции происходит активация парасимпатической системы, высвобождение нейротрансмиттеров (оксида азота), накопление циклического гуанозинмонофос-фата в кавернозной ткани и расслабление гладкомышечных клеток стенок приносящих артерий и кавернозных тел [6].
Выделяют следующие этиологические факторы ЭД [16]:
• психогенную;
• эндокринную;
• венозную;
• комбинированную, артериовенозную;
• посттравматическую;
• неврогенную.
Известны 3 вида ЭД: функциональная (психологическая или психогенная), органическая и смешанная [22].
Сложный патогенез ЭД требует проведения углубленной дифференциальной диагностики между органическим и функциональным характером нарушений копулятив-ной способности [23]. По данным различных авторов, в структуре этой патологии на органические дисфункции приходится 60-80%, на функциональные — 20-40% [20].
Чаще, особенно у лиц молодого и среднего возраста, встречается психогенный вариант ЭД, связанный с неверием мужчины в собственную сексуальную полноценность, так называемая ситуационная ЭД. Она обусловлена неуверенностью в себе, болезнью неудачи, «позорного» провала, из-за чего мужчина вообще не решается вступать в интимные отношения [18]. Однако большинство авторов отмечает, что ЭД на 80% носит органический характер и возникает как осложнение или следствие соматических заболеваний: артериальной гипертензии (АГ), атеросклероза, сахарного диабета, ДГПЖ и др. [22].
Как известно, пожилой возраст у лиц с ДГПЖ сопровождается повышением заболеваемости, риском инвалидности и увеличением нагрузки на медицинские и социальные службы [10].
Исследования последних лет показали, насколько актуальной остается проблема сексуального здоровья мужской популяции, сохранения половой активности как фактора, предупреждающего преждевременное старение [17].
Особенностью состояния сексуального здоровья лиц пожилого возраста является зависимость его от ряда причин:
• состояния (чувства) одиночества;
• инволюционных сексуальных нарушений;
• сексуальной дисгармонии, обусловленной соматическими заболеваниями;
• нарушения половой жизни в связи с приемом лекарственных препаратов, влияющих на различные стадии (фазы) полового акта;
• гормональных нарушений при ДГПЖ.
Одиночество в старости является той
почвой, которая служит основой стресса в связи с выходом на пенсию, изменением образа жизни, общения с родственниками, снижением или потерей своей роли в семье. Ведущее место среди психотравми-рующих факторов занимает утрата супруги (или супруга) [10]. Это приводит к крушению установившегося стереотипа семейно-сексуальных отношений и невозможности создания новых связей. Единичные сексуальные попытки часто завершаются неудачей и формированием на этом фоне отчуждения от окружающего мира, что еще больше усугубляет состояние больного.
В литературе имеются сведения о том, что ЭД у мужчин, особенно в пожилом и старческом возрасте, может быть обусловлена поражением вертеброгенных структур. Учитывая, что у большинства из них имеется ДГПЖ, нельзя исключить сочетание и ЭД на фоне вертеброгенной патологии, причем в равной степени как при рефлекторных, так и при корешковых синдромах остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника [2].
Так, при рефлекторных нейродистро-фических и нейрососудистых проявлениях установлен ведущий спастический механизм ограничения эрекции, что было подтверждено клинико-патопсихологическим обследованием и комплексной оценкой регионарного кровотока малого таза.
Установлено, что половые расстройства у мужчин при остеохондрозе пояс-нично-крестцового отдела позвоночника
обусловлены формированием двух групп нарушений — синдромом поражения психической и эрекционной составляющих копулятивного цикла [1, 2]. По мнению авторов, расстройство психогенного регистра, в основном, связано с астенизацией и, в первую очередь, обусловлено вазоспасти-ческими артериальными реакциями в ответ на импульсацию из пораженных вертеб-ральных структур. Патогенетически эти нарушения при вертеброгенных синдромах поддерживаются дезинтеграцией в функционировании сегментарных и центральных нервных структур, что подтверждалось изменениями в порогах возникновения М-ответа бульбокаверзной мышцы и характерными сдвигами латентности и амплитуды саматосенсорных вызванных потенциалов головного мозга [3].
У больных с поясничным остеохондрозом прослеживается формирование двух групп сексуальных нарушений: синдром стержневого поражения психической и эрекционной составляющих копулятивного цикла [1, 2, 9, 24]. Авторы полагают, что, если расстройства психогенного регистра в основном связаны с перегрузкой на работе, недосыпанием, неблагополучной обстановкой в семье, астенизацией, то снижение эрекции, в первую очередь, обусловлено ва-зоспастическими артериальными реакциями в половом члене в ответ на импульсацию из пораженных вертебральных структур.
Выдвинута концепция 5 брачных факторов, основывающаяся на исходном положении полуфункциональности брачного союза, призванного объединять материально-экономические, культурные и сексуальные потребности партнеров в условиях тесного и длительного контакта [5]. Соответствие супругов по физическому, материальному, культурному, сексуальному и психологическому фактору определяет благополучие и стабильность брака.
Сексуальная гармония супружеской пары невозможна без качественных межличностных отношений, в связи с чем для повышения реабилитационного потенциала как до, так и после лечения важное значение имеет психотерапевтические беседы не только с мужчиной, но и с его женой, подругой, партнером.
Современная сексопатология представляет собой комплекс разнородных исследований, включающих биолого-медицинские,
социально-исторические, психологические и социологические аспекты. В связи с этим для выявления ЭД применяют современные методики — Международный индекс эректильной дисфункции (The International Jndex of Erectile Funcfion — JJFF), содержащий 15 вопросов, позволяющих оценить 5 компонентов половой функции (половое влечение — либидо, эрекцию, эякуляцию, оргазм и общее сексуальное удовлетворение) [15].
При оценке сексуального здоровья при ДГПЖ большинство авторов пользовались методом опроса и анкетирования, включая в исследование лиц мужского пола в возрасте 50 лет и старше, имеющих сексуального партнера, с подтвержденным клиническим диагнозом и отменой противопоказанных лекарственных препаратов, способных вызвать нарушение половой функции: бета - блока-торов, тиазидных диуретиков, дигоксина, трициклических антидепрессантов [15].
В последние годы для обследования сексуального здоровья населения применяются экспертные диалоговые компьютерные системы, что позволяет не только диагностировать, но и прогнозировать у мужчин уровень половой активности на будущее [22].
Значительное число больных составляют лица с определенной неосведомленностью в вопросах сексуальной нормы. В результате обследования таких больных было установлено, что они практически здоровы. Для этих лиц было применено понятие о мнимых сексуальных расстройствах. Они определялись у больных с различными характерологическими особенностями личности. Психологическая настроенность, включающая элементы самокритики, касалась различных функциональных показателей копулятивного цикла [15].
Иногда больные предъявляли жалобы на снижение половой активности. Однако более глубокое их изучение давало основание сделать вывод, что интенсивность полового влечения, выраженность эрекций, длительность фрикционной стадии, а также острота оргастических ощущений существенно не изменялись [16].
Анамнестические сведения авторы получали методом анкетирования и физикаль-ного осмотра больных с ЭД, выясняя причины, стимулы, заболевания (АГ, сахарный диабет, цереброваскулярные заболевания, ожирение, паркинсонизм), травмы (промеж-
ности, таза, позвоночника), проведеннную лучевую терапию на органах таза и забрю-шинного пространства, психогенные факторы, стрессы, проблемы с близкими.
Для контроля за эффективностью лечения применяют различные алгоритмы, анкеты. Информативные сведения отражает анкета, содержащая вопрос общего впечатления: улучшило ли лечение эрекцию пациента (да-нет), если да, то улучшило ли способность к сексуальной активности (да-нет) [14, 23].
Значительный клинический анализ по сексуальной реадаптации больных после оперативного лечения ДГПЖ представлен работами В.Г. Горюнова и М.И. Давыдова [7, 8]. Основным видом операций была трансвезикальная аденомэктомия простаты с ушиванием ложа полукисетными съемными швами и надлобковым дренированием мочевого пузыря (732 больных). У 86 человек произведены трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы, одно- и двухмоментная аденомэктомия.
При сравнительном анализе влияния характера оперативного вмешательства на ЭД установлено, что наиболее щадящей была ТУР. Она оказывает меньшее депо-тенцирующее влияние, чем «открытая» аденомэктомия (полная утрата сексуальной активности, соответственно, 5,3% и 9,9%) [7]. У лиц с утраченной до операции сексуальной функцией после операционного лечения ДГПЖ она уже не восстанавливалась (у 95,7%), и лишь незначительное число больных (4,3%) вновь возвращались к своему прежнему ритму половой жизни.
Существуют различные методы диагностики функционального состояния артериальной недостаточности кавернозных тел. Одним из них является допплеровское сканирование артерий полового члена, что позволяет определить реальную величину индивидуальной пропускной способности артерий. Фармакокавернозография объективизирует сохранность механизма блокирования венозного оттока из кавернозных тел по изменению контрастирования венозных сплетений полового члена до и после введения лекарственных препаратов (альпростадила и др.) [16].
После длительного медикаментозного и хирургического лечения ДГПЖ больному необходимо провести медицинскую и соци-
альную реабилитацию. Однако не менее важным звеном в восстановлении его здоровья является и сексуальная реадаптация. Вместе с тем следует отметить, что вопросу сохранения сексуального здоровья в раннем и позднем послеоперационном периоде не уделяется должного внимания [8, 11]. В имеющихся источниках сведения о состоянии половой функции после аденомэктомии представлены весьма противоречиво. Между тем ЭД является одной из важных проблем мужской популяции и требует к себе особого внимания, так как состояние сексуального здоровья влияет на социальный статус пациента в семье, обществе и нередко определяет качество его жизни.
В отношении восстановления сексуального здоровья значительным потенциалом обладает психотерапия — метод, которым должен владеть каждый врач, в том числе и уролог. Психотерапия используется как один из компонентов комплексной терапии. Основным методом является разъяснительная психотерапия [13]. В связи с многомерностью взаимодействия брачных партнеров, определяющей их интимное благополучие, авторы учитывали парный подход к диагностике и лечению сексуальных расстройств. Вместе с тем в отечественной и зарубежной литературе недостаточно представлены те многообразные методы, которые используются для лечения сексуальных расстройств при ДГПЖ. Некоторые фрагменты этой проблемы изложены в монографии В.Е. Рожно-ва, И. С. Кратохвилы [19].
Агасаров Л.Г. предлагает при вертебро-генных синдромах и сексуальных нарушениях назначать электроакупунктуру в области пораженного позвоночно-двигательного сегмента, а также лечение точек «общего» действия, сопровождающееся психотропным эффектом, или электропунктуру кожных проекций сосудистых структур малого таза [1].
Выводы
1. ЭД является одним из дезадаптирующих синдромов при ДГПЖ.
2. Проведенный анализ отечественных и зарубежных источников свидетельствует о целесообразности дальнейших исследований этой важной проблемы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агасаров Л.Г. Акупунктура и классификационные характеристики сексуальных нарушений у мужчин // Мед. новости. — 1996. — № 3. — С. 42-46.
2. Агасаров Л.Г., Мейзеров Е.Е. Динамика кли-нико-физиологических показателей состояния половой сферы при купировании вертеброгенных болевых синдромов // Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова. — 1994. — № 4. — С. 14-16.
3. Агасаров Л.Г. Акупунктура и классификационные характеристики сексуальных нарушений у мужчин // Мед. новости. — 1996. — № 3. — С. 42-46.
4. Васильченко Г.С., Ботнева И.Л., Маслов В.М. Сексуальные расстройства: Справочник врача общей практики // Под ред. Н.Р. Палеева. — М.: ЭКСМО-Пресс, 2001. — Т.2. — С. 800-859.
5. Васильченко Г. С. Семейная психотерапия и ее место в системе реабилитации сексологических больных // Частная сексопатология / Под ред. Г.С. Васильченко. — М.: Медицина. — Т. 2. — С. 17-20.
6. Гладкова А.И. Гормональная регуляция мужского сексуального поведения (обзор литературы) // Пробл. репродукции. — 1998. — № 6. — С. 21-27.
7. Горюнов В.Г. Руководство по андрологии / Под ред. О.Л. Тиктинского. — Л., 1990. — С. 374-390.
8. Горюнов В.Г., Давидов М.И. Сексуальная реадаптация после оперативного лечения доброкачественной гиперплазии простаты // Урология и нефрол. — 1997. — № 5. — С. 20-24.
9. Демченко А.Н., Бондаренко ВА, Берковская Т.Н. Половое воспитание, сексуальное здоровье и гармония брачно-семейных отношений: Тез. докл. респ. на-уч.-практ. конф. — Киев, 1990. — С. 148-149.
10. Кибрик Н.Д., Якубов М.И. Клиника и терапия сексуальных дисфункций у мужчин пожилого возраста // Рос. психиатр. журн. — 2002. — № 2. — С. 46-48.
11. Козлов Г.И., Слонимский Б.Ю. Опыт применения андриола и препарат тестостерона // Пробл. эн-докрин. — 1996. — № 5. — С. 30-32.
12. Ковалев ВА., Королева С.В. Отдаленные результаты реконструктивных сосудистых операций при васкулогенной эректильной дисфункции // Матер. 9 Всерос. съезда урологов. — Курск, 22-26 сентября — Курск, 1997. — С. 463-464.
13. Кочатрян Г. С. Формирование синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи у мужчин II Рос. психиатр. журн. — 2CCC. — № 3. — С. 1C-14.
14. Лоран О.Б., Сегал А.С. Шкала количественной оценки мужской копулятивной функции II Уролог. и нефрол. — 199S. — № S. — С. 24-27.
15. Мазо Е.Б., Гаимдов С.И. Эректильная дисфункция. — М., 2CC4. — 12C с.
16. Мазо Е.Б., Дмитриев Д.Г. Лечебно -диагностические возможности интркавернозного применения альпростатила «Эдекс» у больных с эректальной дисфункцией II Тер. архив. — 199S. — № 1C. — С. 4S-4S.
17. Околокулак Е. С. Хирургическая анатомия вен полового члена человека II Здравоохранение. — 1997. — № 1C. — С. 21-23.
1S. Остянко Ю.И. Психические нарушения у мужчин с артериальной гипертензией и сексуальными дисфункциями. Автореф. ... дис. канд. мед. наук. — Мн.: БелМАПО БГМУ, 2CCC.
19. Рекомендации по диагностике и лечению доброкачественной гиперплазии предстательной железы I E.D. Rola Rosette, D. Fhomas et. al. II Урол. — 2CC3. — № S. — С. 1C-37.
2C. Савченко Н.Е. Сексуальное здоровье мужчины: нарушения и пути коррекции II Мед. новости. — 1997. — № б. — С. 12-14.
21. Савченко Н.Е., Стоцкий А.В., Жлоба Л.П. Нейрохирургические методы лечения доброкачественной гиперплазии простаты II Пособие для практических врачей. — Мн., 199S. — б4 с.
22. Мещеряков А.Ю., Молодцов A.A., Романов А.И., Матвеев A . Ю. Экспертная диалоговая компьютерная система обследования сексуального здоровья населения II Мед. консультация. — 199б. — № 2. — С. S7-S9.
23. Верткин А.Л., Пушкарь Д.Ю., М.И. Топо-лянский, А. С. Сегал. Эректильная дисфункция II Леч. врач. — 2CC3. — № 7. — С. S4-6C.
24. Wilson S.K., Deik J.R. Impotence (its rever-sille). — Van. Buren, 199S. — SC p.
Поступила 25.05.2005
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ СИМУЛЬТАННЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ
Б.Б. Осипов
Гомельская городская клиническая больница № 3
Проанализировано влияние различных факторов (пол, возраст, длительность оперативного вмешательства, визуальные патологические изменения в брюшной полости, лабораторные показатели) на развитие гнойных осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных острым холециститом после выполнения симультанных операций. По данным двух выборок пациентов, перенесших одномоментные операции, сочетающиеся с лапаро-
