CC BY
154
18. Biary N., Cleeves L., Findley L., Roller W. Posttraumatic tremor // Neurol. 1989. - V. 39, № 1. - P. 103-106.
19. Carlsson G.S., Svardsudd K., Welin L. Long-term effects of head injuries sustained during life in three male populations // J. Neurosurg. 1987. - V. 67, №2.-P. 197-205.
20. Gurdjian E.S., Webster I.E.; Head injuries. Little. Brown comp. Boston, Toronto, 1958; -46 p.
21. Levin H.S., Amparo E.G., Eisenberg P.M. Magnetic resonance imaging and coputerized tomography in relation
to the neurobehavioral sequelae of mild and moderate head injuries // J. Neurosurg. 1987. - № 66. - P. 706-713.
22. Niedeggen A., Adelt D., Berndt R., Hopf Th. Crea-tine-kinase-BB after severe head- injury as an index of prognosis in relation to nature of trauma and patients age // Acta neurochir. 1989. - V. 101, № 3. - P. 117-120.
23. Tysvaer A.T., Storli O.V., Bachen N.I. Soccer injuries to the brain. A neurologic and electroencephalographic study of formen players // Acta neurol. scand.- 1989,-V. 80, № 2. P. 151-156.
Тужырым
СОТ МЕДИЦИНАДА МИ СYЙЕПНIЦЖЭНЕ МИДЫ/1 ЗАЦЫМДАУНЫЦ СОТ МЕДИЦИНАЛЫК БАГАЛАУЫ
Т.К. Сарсенов
Казахстан республикасы денсаулыц сацтау министрлЫ, Алматы цаласындагы бел 'шi РМКМ «Сот медицинасыныц орталыгы»
Осы мацалада ми суйегмц жзне мидыц зацымдауныц багалауы туралы мэлiметтер берлген. Адам eMiprniy цауптылыгынжзне цылмыстыц apeKemmi аныцтау уш'ш
Негiзгi свздер: ми суйегтщ жзне мидыц зацымдауныц багалауы, зацымдаудыц дзрежесын аныцтау.
Summary
THE FORENSIC EVALUATION OF TRAUMATIC BRAIN INJURY T.K. Sarsenov Center for Forensic Medicine, Almaty
In the literature review presents data on the forensic evaluation of traumatic brain injury, determining the degree of severity of traumatic brain injury to investigate crimes against human life and health.
Keywords: forensic evaluation of traumatic brain injury, the definition of the severity of traumatic brain injury
УДК 340.6+617.51-616.5-003.215 А.Ж. Алишев
Талгарское отделение Алматинского филиала РГКП «Центр судебной медицины» Министерства здравоохранения Республики Казахстан
НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА СУБДУРАЛЬНОЙ ГЕМАТОМЫ В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ
Аннотация
В данной статье отражено состояние проблемы исследования возникновения и давности образования суб-дуральной гематомы. Приведены различные методы исследования, в том числе и биохимические.
Ключевые слова: внутричерепные гематомы, закрытая черепно-мозговая травма, давность образования, биохимические методы исследования.
Актуальность.
Внутричерепные (в том числе субдуральные) гематомы являются наиболее частой причиной неблагоприятных исходов при нейротравме [1,15]. Частота внутричерепных гематом, по Л.Б. Лихтерманом и Л.Х. Хитриным, в структуре летальной черепно-мозговой травмы варьирует от 15 до 53% частота. По данным D. Crooks при секционных исследованиях закрытой травмы головы, субдуральные гематомы обнаруживаются несколько чаще - в 26 - 63% [2,6,21].
Одной из наиболее важных проблем судебной медицины в настоящее время остается определение давности образования внутричерепных кровоизлияний, образующихся как при черепно-мозговой травме, так и при цереброваскулярных болезнях [4,8].
Различают следующие виды внутричерепных гематом: эпидуральные, субдуральные, субарахнои-дальные и внутримозговые. Механизм их возникнове-
ния различен, и достаточно глубоко исследован как при острой недостаточности мозгового кровообращения, так и при черепно-мозговых травмах. [6,11,13].
Патогенез травматических внутричерепных гематом сложен и не относится к полностью изученным вопросам черепно-мозговой травмы. Литературу, в которой освящены патогенетические механизмы образования субдуральных гематом, нельзя считать обширной, приводимые в ней данные являются суждением, а, следовательно, требуют определенной коррекции с точки зрения судебно-медицинской экспертной оценки [18,20].
В патогенезе возникновения субдуральной гематомы ключевым звеном является травма, но в одних случаях она может являться провоцирующим фактором, а в другом - непосредственно причиной кровоизлияния [4]. На секционном исследовании внутричерепные гематомы, как следствие черепно-мозговой трав-
мы, выявляются в 15-35 % случаев, из них субдураль-ные гематомы - в 22,8-35,8 % [5]. Относительная частота встречаемости субдуральных гематом, в общей структуре судебно-медицинских и паталогоанатомиче-ских вскрытий составляет 4% [6;7].
Острая субдуральная гематома, как правило, встречается в сочетании с высокими параметрами ускорения головы во время травмы. При таких травмах характерны переломы костей черепа, преимущественно основания. Частое образование острых субдуральных гематом на стороне, противоположной месту приложения травмирующего фактора, И.М. Иргер объясняет смещением обоих полушарий по направлению действия травмирующего агента. Вместе с тем, по данным Л.Б. Лихтермана и Л.Х. Хитрина субдуральные гематомы, в отличие от эпидуральных, возникают примерно с той же частотой, как на стороне приложения силы, так и на противоположной [3,7,22].
Развитие субдуральных гематом возможно и при отсутствии непосредственного приложения к голове травмирующего предмета и может быть связано с хлыстовым механизмом травмы - резким изменением вектора скорости движения головы (по нашим данным около 5%) [12,18]. В некоторых случаях в образовании субдуральных гематом могут одновременно участвовать оба механизма (ударный и хлыстовой), чем Л.Х. Хитрин объясняет возможность их двустороннего расположения [6]. Субдуральные гематомы могут быть обусловлены разрывами корковых артерий и вен, синусов твердой мозговой оболочки, однако наиболее частой их причиной являются повреждения пиальных вен (вен-притоков к синусам твердой мозговой оболочки) [7,12], прочностные свойства которых и особенности фиксации в субдуральном пространстве (наряду с некоторыми другими факторами) предопределяют возможность разрыва сосудистой стенки при различных уровнях ускорения головы в момент травмы. Пи-альные перфорирующие вены обладают достаточными прочностными (эластическими) свойствами [6,18,22]. Их резистентность к различным степеням растяжения значительным образом зависит от скорости, с которой происходит натяжение сосудистой стенки.
В эксперименте было выяснено, что среднее растяжение, при котором происходит разрыв вены, уменьшается почти на один порядок величины, если время развития центростремительных контактных и бесконтактных нагрузок находится в пределах от 0,1 до 3,3 мс [15,21]. При статических нагрузках повреждение может не формироваться даже при растяжении сосудистой стенки более, чем в 2 раза. При динамических нагрузках резистентность пиальных вен к разрыву значительно уменьшается, повреждение сосудов может возникать при растяжении сосудистой стенки чуть более, чем на одну пятую [14,22].
Аспекты прочностных свойств пиальных вен и их толерантности к воздействию физических агентов нельзя рассматривать в отрыве от ряда иных (пре-морбидных) факторов [1,4]. Большинство авторов к таким факторам относят острые и хронические инфекционные процессы головного мозга, сосудистые поражения, алкоголизм и др. Более того, Д.Т. Куимов и А.С. Шмарьян считают, что при некоторых видах субдуральных гематом механический фактор среди других (вышеперечисленных) факторов должен рассматриваться в последнюю очередь. В связи с этим М.И. Авдеев призывает к очень осторожной экспертной
оценке таких случаев (при отсутствии перелома костей черепа, очагов ушиба и т.д.) и уточнению роли травмы в генезе субдуральной гематомы посредством исключения влияния других факторов. Приведенные данные не раскрывают все аспекты затронутой проблемы, а свидетельствуют о необходимости дальнейшего целенаправленного комплексного исследования прочностных свойств сосудов мозга и его оболочек с учетом механических параметров внешней нагрузки и физических процессов, развивающихся в ответ на травму в мозге и парацеребральных структурах [13,17]. Такого рода исследование позволит сделать возможным решение вопроса о роли травмы в формировании субдуральной гематомы (особенно в тех случаях, когда травма головы не сопровождалась переломами черепа, ушибами мозга и другими травматическими субстратами) среди ряда иных эндогенных и экзогенных факторов [18,21,22].
Также на ряду с патогенезом образования внутричерепных гематом, важно и определение давности образования гематомы. С этой целью рядом исследователей был проведен анализ травматических внутричерепных гематом с применением биохимических и биофизических методов [7,9]. Были предприняты попытки установления давности хронической субдураль-ной гематомы с помощью гистологического исследования образцов, удаленных во время операции [10].
Выявлена и доказана избирательная чувствительность методов биохимических исследований на определенных этапах посттравматического периода, возможность применения их для диагностики образования травматических внутричерепных кровоизлияний и дифференциальной диагностики от нетравматических внутричерепных кровоизлияний при остром нарушении мозгового кровообращения [15]. Разработаны математическая модель для определения времени образования травмы по уровню глюкозы в сыворотке крови при травматических внутричерепных кровоизлияниях, график регрессии для определения давности образования внутричерепных кровоизлияний после причинения травмы по уровню глюкозы в сыворотке крови. Применение биохимических методов исследования, по мнению автора, наиболее целесообразно при определении давности образования внутричерепных кровоизлияний. При этом показателем давности образования гематом может служить количество метгемогло-бина в них. Для правильного учета новообразования метгемоглобина в качестве контрольного исследования может быть использовано определение содержания метгемоглобина в крови из синусов мозговых оболочек [14,19]. При наличии гематом большого объема целесообразно исследовать как центральную, так и периферическую ее части. Содержание метгемоглоби-на на периферии гематомы, как правило, в несколько раз выше, чем в центре, что связано с динамикой образования гематомы. Комплексная оценка этих результатов позволяет более точно судить о давности образования гематомы [16].
Таким образом, в современной судебной медицине не существует абсолютно надежных и точных критериев определения давности образования внутричерепных гематом, что и определяет актуальность этих исследований.
Также, исследование такого рода патогенеза черепно-мозговой травмы, позволит определить ее роль в формировании субдуральной гематомы (в особенности, когда травма головы не сопровождалась перело-
мами черепа, ушибами мозга и другими травматическими элементами) среди ряда иных эндогенных и экзогенных факторов.
Литература:
1. Бадмаева Л.Н. Судебно-медицинская диагностика давности травматических внутричерепных кровоизлияний по изменениям некоторых биохимических показателей., автореф. дисс.... канд. мед. наук. - Москва-2004, С. 6-7.
2. Жук Н.В. // Всесоюзный съезд судебных медиков, 2-й. - Минск, 1982. - С. 132-134.
3. Зотов В.Ю., Щедренюк В.В. Хирургия травматических внутричерепных гематом и очагов размозжения головного мозга. - Л., - 1984. - С. 199.
4. Корниенко В.Н., Васин Н.Я., Кузьменко В.А., Компьютерная томография в диагностике черепно-мозговой травмы / АМН СССР - М.: Медицина, 1987.288 с.: ил., С. 98.
5. Лихтерман Л.Б., Хитрин Л.Х. Травматические внутричерепные гематомы. - Л.: Медицина, 1973. -296 с.
6. Логвиненко А.Г. // Суд.-мед. эксперт. - 1986., №4. - С. 35-39.
7. Науменко В.Г. Повреждения черепа и головного мозга при воздействии тупыми предметами: Автореф. дисс. д-ра мед. наук - М., 1969. - 24с.
8. Недугов Г.В. Анализ причин смерти при суб-дуральных гематомах - Самара: ООО "Офорт", 2009.-С. 3-38
9. Пиголкин Ю.И., Касумова С.Ю., Романов А.Н. Морфологическая характеристика хронических суб-дуральных гематом. Судебно-медицинская экспертиза. М., 1999. - №1 - C. 11-14.
10. Пиголкин Ю.И., Романов А.Н., Богомолов Д.В., Бибикова А.А. Эпидемиологические особенности смертельных субдуральных гематом в судебно-
медицинской практике Судебно-медицинская экспертиза. - М., 1992 - №3. - С. 12-14.
11. Попов В.Л. Морфологическая характеристика и судебно-медицинская оценка травматических суба-рахноидальных кровоизлияний: Автореф. дисс...д-ра мед. наук. - Л., 1980. - С. 23.
12. Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д. Хронические субдуральные гематомы. - М., - 1997. - 64с.
13. Ромоданов А.И., Мосейчук Н.И. // Нейрохирургия.- Киев. 1990. - С. 150.
14. Туребаев О.Н. // Суд. - мед. эксперт - 1988. -№3. - С. 33-35.
15. Чурляев Ю. А., Епифанцева Н. И., Карпенко В. С. и др. // Анест. и реаниматол. — 1996. — № 1. — С. 64-65.
16. Bagley Ch. Spontaneous cerebral hemorrhage. Arch. Neurol. Psychiat., 1932, 27, 5, с. 1133-1174.
17. Cahill. R., Cotvin В. Т. // Postgrad. Med. J. - 1997. -Vol. 73. - P. 201-206.
18. Giroud M., Lemesle M., Madinier G. et al. // Acta Meurol. Scand. - 1997. - Vol. 96, N 6. - P. 401-406.
19. Henssge C. Death time estimation in case work. The rectal temperature time of death nomogram // Forensic Sci. Int. - 1988. - Bd. 61. - № 3. - P. 209-236.
20. Lazorthes G. Lhemorragie cerebrale vue par le neuro-chirurgien. - Paris, 1956, - С.128.
21. Muller B. Mastdarmtemperatur der Leiche und Todeszeit (German) // Dtsch. Z. Gerichtl. Med. - 1937. -Vol. 28. - P. 172-177.
22. Prokop O. Die Abkuhlung der Leiche. In: Forensische Medizin (German). (Prokop J., Gohler W., edc.). Berlin: Verlag Volk und Gesundheit, 1975.
23. Puzzilli F., Salvati M., Bristot R. et al. // Childs Nerv. Syst. - 1997. - Vol. 13, N 11-12. - P. 601-603.
24. Wilson D. A., Nelson M. D. Jr., Fenstermacher M. J. et al. // Radiology. - 1992. - Vol. 185, N 2. - P. 553-558.
Тужырым
СОТ МЕДИЦИНАЛЬЩ ТЭЖИРИБЕС1НДЕ СУБДУРАЛДЫ ГЕМАТОМАНЫЦ ПАТОГЕНЕЗ1Н1Ц КЕЙБ1Р МЭСЕЛЕЛЕР1
А.Ж. Алишев
Цазацстан Республикасы денсаулыц сацтау министрлг Талгар цаласындагы Алматыльщ бол'ш'! РМЦМ «Сот медицинасыныц орталыгы»
Осы мацалада субдуральды гематоманыц цайдан жзне цашан пайда болганын аныцтаудыц мэœлелерi кврсетлген. Зерттеудыц 6ip неше здiстерi жзне биохимиялыц здiстерi жазылган.
Нег'гзг'г свздер: миiшiндегi гематомалар, ми суйегшщ жзне мидыц жабыц зацымдануы, биохимиялыц зд'ютер.
Summary
SOME QUESTIONS OF PATHOGENESIS OF THE SUBDURAL HEMATOMA IN FORENSIC MEDICINE PRACTICE
A.Zh. Alishev
Talgar department of Almaty branch "Centre of Forensic Medicine" Ministry of Health of the Republic of Kazakhstan
In the literary review the condition of a problem of research of emergence and prescription of formation of a subdural hematoma is reflected. Various methods of research, including the biochemical are given.
Key words: the intra cranial hematomas, the closed craniocereberal trauma, prescription of education, biochemical methods of research.
