CC BY
57
В данном ключе, особый смысл для оценки эффективности обучения приобретает разработка критериев мониторинга так называемой отдаленной оценки [6]. К сожалению, до настоящего времени еще не предложена надежная методика, позволяющая проследить, как изменились показатели работы обучающегося после его прихода на рабочее место, а также показатель деятельности его рабочего места.
Огромную пользу в последипломном обучении врачей оказывает современная компьютерная техника. Одним из перспективных направлений работы компьютерного класса (центра, «клуба») может стать проведение аттестационного экзамена, причем не только для врачей-интернов, но и клинических ординаторов, например, в связи с получением сертификата на право самостоятельной работы.
Очевидно, что одним из наиболее важных задач образовательного процесса является отработка технологии измерения эффективности овладениями интернами проблемного материала, которую можно представить следующими этапами (рис. 3).
Рис. 3. Этапы мониторинга результативности процесса изучения проблемного материала.
Рассматривая данный вопрос, следует заметить, что профессиональные качества специалиста в рамках квалификационных характеристик специалиста достаточно трудно оценивать и сравнивать, тем более количественно отображать. Для этого в качестве инструмента измерения целесообразно использовать тесты [1].
В этом плане в Московском государственном медико-стоматологическом университете нашел широкое применение тестовый контроль, которые используется как «рубежный» (после каждого определенного срока обучения) и как итоговый (после изучения всего предмета). Кроме того, с началом использования в учебном процессе модульной формы обучения, тест (учебное модульное задания в тестовой форме) используется для самоконтроля.
Тестовый контроль может применяется в печатном или компьютерном (электронном) варианте. В ходе использования тестов было выяснено, что делать их более сложными, или преобразовывать в тесты ситуационные задачи, является нецелесообразным. По крайне мере, последние лучше применять как самостоятельный вариант контроля. Широко применяемый тестовый контроль знаний на занятиях и во время внеаудиторной подготовке помогает активизировать мыслительную деятельность обучающихся, повысить качество и эффективность преподавания, позволяет выявить полноту и уровень знаний.
В заключении следует отметить, что эффективность любого мониторинга, в т.ч. педагогического, обеспечивается интегральностью объективных показателей оценки качества обучения и выполнением воспитательной функции по отношению к личности будущего стоматолога. С этих позиций, анализ общих закономерностей мониторинга образовательного процесса требует более тщательного изучения предмета мониторинга как необходимого условия успешности обучения интернов в системе непрерывного высшего образования, тем более с позиций ключевых составляющих приоритетных национальных проектов
«Образование» и «Здоровье».
Литература:
1. Аванесов В.С. Композиция тестовых заданий. — 3-е изд. — М., 2002.
2. Арутюнов С.Д., Цветкова Л.А. Методика обучения в клинической интернатуре по специальности 040401 «Стоматология» // Кафедра. — 2002. — №3. — С. 40-42.
3. Бутова В.Г., Зимина Э.В., Наваркин М.В. Новая технология непрерывного образования // Врачебная газета. — 1999. — №1. — С.17-18.
4. Делендик А.И. Организация и совершенствование работы врача-стоматолога общей практики: Дис. ... канд. мед. наук. — Минск, 2000.
5. Психолого-педагогические аспекты в деятельности преподавателя высшей медицинской школы / Под ред. М.М. Пожарицкой. — М., 1995.
6. Сазонова Г.С. Педагогический мониторинг успешности обучения в системе непрерывного медицинского образования: Дис. ... канд. мед. наук. — Екатеринбург, 1999.
© Е.Н. Мартынова, Е.В. Беляева, 2007
УДК: 617.541-001-06:340.6
Е.Н. Мартынова, Е.В. Беляева НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОГО АНАЛИЗА ПОСЛЕДСТВИЙ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЫ ГРУДИ
Кафедра судебной медицины и медицинского права (зав. — проф. П.О. Ромодановский)
Московского государственного медико-стоматологического университета
Статья посвящена вопросам экспертной оценки закрытой травмы груди, сопровождавшейся ранними и поздними осложнениями. Проведен клинико-экспертный анализ двух групп наблюдений. В первую вошли 27 пациентов, у которых торакальные повреждения были выявлены как случайные находки при лечении в терапевтическом отделении городской многопрофильной больницы по поводу соматических заболеваний (ХНЗЛ, гипертоническая болезнь и др.). Вторую группу составили 15 пациентов с изначально диагностированной закрытой травмой груди. На основе анализа клинико-экспертных данных подтверждается актуальность проблемы и необходимость ее изучения в рамках специального исследования.
Ключевые слова: закрытая травма груди, ранние и поздние осложнения, экспертная оценка.
SOME QUESTIONS OF THE EXPERT ANALYSIS OF CONSEQUENCES OF THE CLOSED TRAUMA
OF BODIES OF THE THORACAL CELL
E.N. Martynova, E.V. Beljaeva
Article is devoted to questions of an expert estimation of the closed trauma of the breast accompanied with early and late complications. The expert analysis of two groups of supervision is lead. 27 patients at whom торакальные damages
have been revealed as casual finds at treatment in therapeutic branch of city versatile hospital concerning somatic diseases (bronchitis, hypertonic illness, etc.) have come in the first. The second group was made by 15 patients with initially diagnosed closed trauma of a breast. On the basis of the analysis of the expert data the urgency of a problem and necessity of its studying proves to be true within the framework of special research.
Key words: the closed trauma of a breast, early and late complications, an expert estimation.
Вопросам судебно-медицинской травматологии всегда отводилась ключевая роль в науке и практике судебной медицины. С одной стороны, это объясняется неуклонным ростом практически всех видов травм, причем преимущественно у лиц трудоспособного возраста (социальный фактор). С другой стороны, — актуальность проблемы напрямую связана с постоянно возрастающими требованиями судебно-следственных органов к качеству экспертиз (правовой фактор).
Как свидетельствует специальная литература, в структуре механических повреждений травма груди занимает 3-е место и составляет 12-15%, при этом на закрытую травму груди приходится 95%. Очевидно, что увеличение числа (за последние несколько лет почти в 1,5 раза) и утяжеление травм находит свое отражение в количестве осложнений и уровне летальности. Смертность в результате подобных повреждений выходит на 1-ое место, составляя 55-65% [11].
По данным большинства авторов [2, 7, 12] закрытые повреждения груди чаще всего возникают вследствие прямого воздействия травмирующей силы, при сдавлениях и ушибах тяжелыми тупыми предметами. В случаях боевых действий закрытые повреждения груди и органов грудной полости также могут быть следствием воздействия на человеческий организм взрывной волны, которая характеризуется наличием двух фаз: резким кратковременным повышением атмосферного давления и последующим его понижением до отрицательных показателей в зоне разрежения.
Общеизвестно, что повреждения, возникающие при закрытых травмах груди, характеризуются многообразием проявлений форм (с повреждением жизненноважных органов и систем организма, в том числе дыхания и кровообращения), как правило, сопровождающихся тяжелой полиорганной недостаточностью, большим числом отдаленных осложнений и непредсказуемым исходом. Большое количество гнойно-септических осложнений (более чем в четверти наблюдений), помимо заметного увеличения длительности лечения и реабилитации, обуславливает и высокую летальность (от 17 до 30%) [2, 3]. Эту картину дополняют и данные судебномедицинской экспертизы, согласно которым частота случаев травм грудной клетки составляет 43% среди механических повреждений с летальным исходом [4, 8].
Несмотря на большое количество проводимых исследований, посвященных вопросам судебно-медицинской оценки поврежденийгруди,некоторыеизнихдонастоящего времени остаются открытыми. Определенную сложность экспертной торакальной травмы вносят случаи поздно диагностированной закрытой травмы груди, осложненной плевропульмональными нарушениями, требующими на момент выявления не столько неотложной хирургической помощи, сколько длительной терапевтической коррекции [6]. Обстоятельства направления этих пациентов именно в терапевтический стационар оказывались всякий раз случайными. Такие пациенты чаще всего имели сопутствующую терапевтическую патологию, которая осложняла диагностику и лечения закрытой травмы груди [1].
Правильность клинической диагностики закрытых повреждений органов грудной клетки и их осложнений (а, следовательно, объективность их судебно-медицинской оценки) зависит от полноты и качества проведения фи-зикальных, инструментальных и лабораторных методов
обследования [10]. Однако выявление переломов костей, формирующих каркас грудной клетки, и повреждений внутренних органов, особенно при тяжелых сочетанных травмах нескольких анатомических областей, нередко затруднено и сопровождается большим числом диагностических ошибок.
С учетом вышеизложенного, принимая во внимание трудность в решении некоторых вопросов экспертной оценки осложнений и последствий закрытой травмы груди, нами был проведен анализ 27 пациентов, у которых торакальные повреждения, причем различной степени тяжести, были выявлены как случайные находки при проведении лечебно-диагностических мероприятий (по иным поводам, не связанным с травмой) в условиях терапевтического отделения городской многопрофильной больницы (2004-2005 гг.). В качестве группы сравнения служили 15 пациентов, с изначально диагностированной закрытой травмой груди, поступивших в травматологическое отделение больницы, в отношении которых был проведен ряд необходимых экстренных хирургических пособий.
Из 27 пациентов первой группы, находившихся в терапевтическом отделении, мужчин было — 55,6%, женщин
— 44,4%. Возраст варьировал от 33 до 72 лет, в среднем составил — 54,8±9,5 лет (р<0,05). Бытовые повреждения отмечены у 66,7% пострадавших, дорожно-транспортные травмы составили 33,3%.
Все пациенты в отделение поступили первично с диагнозами направившего учреждения, главным образом, гипертоническая болезнь — 44,5% и ХНЗЛ — 33,3%. При этом в трети наблюдений при поступлении пациентов диагноз травмы груди фигурировал как сопутствующий, а в остальных случаях — отсутствовал вовсе. Вместе с тем, имевшиеся хронические нарушения функции дыхания и кровообращения усугублялись повреждениями груди и вели к обострению легочного заболевания, ОДН и гнойным осложнениям.
В отделении диагноз закрытой травмы груди (как «основное заболевание») был выставлен на основе анализа анамнестических данных, полного физикального обследования и верифицирован результатами рентгенологического исследования грудной клетки. При необходимости пациентам проводились торакоскопия и ФБС, которые позволяли не только диагностировать повреждение, но и произвести неотложные лечебные мероприятия. Переломы ребер были выявлены во всех случаях (в 11,1% случаях клинически, в остальных — рентгенологически). При этом количество поврежденных ребер в каждом случае варьировало от одного до шести (в среднем составило — 2,2±1,1, при р<0,05). В трех наблюдениях переломы ребер сочетались с переломами ключиц.
Следует отметить, что рентгенологический метод относится к числу наиболее информативных методов диагностики повреждений груди и органов грудной полости. В работах отечественных авторов убедительно показано, что методически правильно проведенное рентгенологическое исследование позволяет резко повысить эффективность диагностики и сократить число диагностических ошибок. Кроме того, при динамическом рентгенологическом исследовании обычно удается объективно оценить течение патологического процесса, своевременно распознать осложнения и определить эффективность терапии [2].
Интересно отметить, что проведенным корреляционным анализом была выявлена сильная прямая корреляционная связь (г = 0,65) между количеством поврежденных ребер и развитием ранних осложнений закрытой травмы груди — гемоторакс, пневмоторакс, а также сильная обратная корреляционная связь (г = -0,65) между количеством поврежденных ребер и развитием поздних осложнений (посттравматический плеврит, пневмония и т.д.). Последнее подтверждает тот факт, что развитие посттравматиче-ских воспалительных и гнойно-септических осложнений, как раз, определенным образом связано с отсутствием настороженности врачей в отношении своевременной диагностика травмы груди и ее осложнений.
Лечение пациентов с диагностированной закрытой травмы груди было комплексным, направленным на коррекцию всех известные звеньев патогенеза патологического процесса: восстановление каркасности грудной клетки, обезболивание, применение бронхолитических и отхаркивающих препаратов, физиотерапевтические методы, а также методы направленные на профилактику поздних воспалительных и гнойно-септических осложнение (антибактериальная терапия, иммуностимуляция и т.д.).
Неотложные оперативные мероприятия (дренирование плевральной плоскости) в данной группе были проведены 6 пациентам (7,5%). Они были направлены на расправление легкого и удаление больших свернувшихся гемотораксов.
Количество койко-дней, проведенных пациентами данной группы изменялось от 14 до 30 суток (в среднем составило — 22,9±3,1 дня, при р<0,05).
Как отмечено выше, в качестве группы сравнения служили 15 пациентов, с изначально диагностированной закрытой травмой груди. Мужчин было — 60,0%, женщин
— 40,0%. Возраст варьировал от 27 до 71 года, в среднем составил — 45,4±16,3 лет (р<0,05). Дорожно-транспортные травмы отмечены в 3 случаях, в остальных повреждения получены в результате бытовых конфликтов.
Диагностика повреждений основывалась на анализе данных клинического осмотра, эндоскопического исследования, данных плевральных пункции, Вышеуказанные методы исследования производились на этапе приема пациента в период не более 2-х часов с момента поступления в стационар, на основе чего определяется характер повреждения, врачебная тактика.
Наличие переломов ребер было подтверждено рентгенологическими методами исследования во всех случаях. При этом количество поврежденных ребер варьировало от трех до девяти (в среднем составило — 5,2±1,5, при р<0,05). В трех наблюдениях переломы ребер сочетались с переломами других костей грудной клетки.
Как и в первой группе, проведенным корреляционным анализом была выявлена сильная прямая корреляционная связь (г = 0,66) между количеством поврежденных ребер и развитием ранних осложнений закрытой травмы груди
— гемоторакс, пневмоторакс. Тогда как поздние осложнения в данной группе не были выявлены.
Экстренные хирургические пособия были проведены 9 пациентам (60,0%). Они были связаны с устранением внутриплеврального кровотечения, расправлением легкого и удалением больших свернувшихся гемотораксов. Большинство авторов указывают на необходимость ранней аспирации содержимого плевральной полости, что позволяет создать наилучшие условия для полного расправления легкого [6].
В 3-х случаях у пациентов группы сравнения был диагностирован свернувшийся гемоторакс.
По данным специальной литературы [9] формирование свернувшегося гемоторакса встречается почти в 10% травм груди. Лечение данного осложнения обычно носит комбинированный характер — введение в сгусток протеолитических ферментов, с последующим его эндоскопическим разрушением и удалением. Подобные операции производятся в сроки от 3 до 23 дней с момента травмы, при этом проведение подобных операций дает возможность уменьшить среднюю продолжительность пребывания пациентов на койке почти на 1 неделю.
Продолжительность количества койко-дней, проведенных пациентами группы сравнения варьировало от 14 до 29 суток (в среднем составило — 20,4±4,5 дня, при р<0,05). При этом продолжительность лечения находилась в прямой сильной корреляционной связи с количеством поврежденных ребер (г = 0,86) и слабой корреляционной связи с ранними осложнениями торакальной травмы (г = 0,33).
Таким образом, результаты проведенного первичного анализа основных закономерностей развития легочно-плевральных осложнений травмы груди, демонстрируют сложность и многообразие процессов, происходящих в грудной полости, а также значение каждого периода посттравматического процесса в развитии и исходе травматической болезни [5]. Эти вопросы требуют специального рассмотрения. Проведение такого исследования позволит предложить критерии судебно-медицинской оценки механизма и давности повреждений органов грудной клетки в отдаленные сроки посттравматического периода, с экспертных позиций оценить исход различных форм закрытой травмы груди с учетом ее первичных и отсроченных осложнений, ближайших и отдаленных последствий.
Литература:
1. Бисенков Л.Н., Кочергаев О.В. Диагностика и лечение ушибов легких при закрытых сочетанных травмах груди // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1998. — №3. — С. 43-47.
2. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. — М., 1981.
3. Зарнадзе Н.Р. Посттравматическая пневмония при закрытых травмах груди и переломах ребер // Научно-практическая ежегодная конференция ассоциации хирургов: Сборник научных трудов. — С-Пб., 2001. — С. 85-88.
4. Колычева Н.Е.., Мацкевич И.Б., Мацкевич А.Н. Оценка тяжести вреда здоровью тупой травмы груди // Теория и практика судебной медицины: Сборник научных трудов. — С-Пб., 1997. — С. 18-20.
5. Соколов А.В., Иванов А.П., Иванов П.В. Влияние закрытой травмы груди на состояние системных неспецифических механизмов адаптации: // Общая патология: на пороге третьего тысячелетия: Межрегионарный сборник научных трудов, посвященный 60-летию Рязанского государственного медицинского университета и кафедры патофизиологии — Рязань, 2001. — С. 189-191.
6. Суряхин В.С. Лечение и профилактика посттравматической и послеоперационной пневмонии с помощью небулазерного введения лекарственных препаратов: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 2003.
7. Татуров А.А. Диагностика и лечение закрытой травмы груди: Методические рекомендации. — Минск, 1998.
8. Теньков А.А., Лунева З.М. Осложнения нарушения каркасности грудной клетки, как причина наступления смерти и их судебномедицинская оценка // Актуальные вопросы медицинской науки: Сборник научных трудов посвященный 60-летию Курского государственного медицинского университета. — Курск, 1997. — С. 580-583.
9. Урсол Г.Н., Бондарчук С.П., Давыдкин В.А. и др. Закрытая травма грудной клетки: тактика и лечение // Материалы 11-ой Всеу-краинской научно-практической конференции с международным участием «Политравма — оказание медицинской помощи». — Киев, 2006. — С. 235-237.
10. Чепель А.И. Гемодинамические и некоторые метаболические аспекты патогенеза и клиники повреждений сердца при закрытой травме груди (клинико-экспериментальные исследования): Дис. ... канд. мед. наук. — С-Пб., 1987.
11. Шарипов И.А. Диагностика и лечение повреждений реберного каркаса и ранних легочно-плевральных осложнений закрытой травмы груди // Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии: Материалы Северно-Кавказкой научнопрактической конференции. — Ротов-на-Дону, 2002. — С. 141-142.
12. Шарипов И.А. Травма груди проблемы и решения. — М., 2003.
© М.О. Дмитриев, Е.А. Юртаева, 2007 УДК 616.34-006.6-089-06
М.О. Дмитриев, Е.А. Юртаева К ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЗАПУЩЕННЫХ ФОРМ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА
Владивостокский государственный медицинский университет (ректор — Ю.В. Каминский) Приморское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. — А.В. Кирдяпкина)
Дана экспертная оценка послеоперационного осложнения запущенных форм КРР. Представлено собственное наблюдение возникновения спаечной непроходимости у больного с КРР, как послеоперационного осложнения, повлекшего следственные действия в отношении врачей - хирургов. Дефектов оказания медицинской помощи на всех этапах не установлено, действия врачей были направлены на спасение жизни больного, и риск развития осложнений (спаечная непроходимость) был обоснованным.
Ключевые слова: колоректальный рак, дефекты оказания медицинской помощи
EXPERT ESTIMATION OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS OF SEVERE FORMSOF COLORECTAL CANCER
M.O. Dmitriev, E.A. Jurtaeva
The expert estimation of postoperative complication of the neglected forms of KRR is given. The own supervision of origin of comissuring obstipation at the patient suffering KRR as postoperative complication entailing the consequences actions in regard to surgeons is presented. Defects of giving medical help it is not set on all stages are not defected, the actions of doctors were directed on the rescue of life of patient, and the risk of development of complications comissuring obstipation was grounded.
Key words: KRR, defects of giving medical help.
Экспертиза врачебной деятельности одна из самых сложных среди судебно-медицинских экспертиз. Однако экспертные комиссии не делают выводов о виновности врача, так как вопросы об ответственности относятся к разряду юридических и могут быть решены только следователем [4, 12]. Но неблагоприятный исход болезни может быть обусловлен ошибками или неправильными действиями врача, так или иначе повлиявшими на течение и исход патологического процесса или такой группы заболеваний или их осложнений, которые носят название ятрогений. Ятрогенная патология превратилась в серьезную медико-социальную проблему, так как несомненные успехи медицины оказались тесно сопряженными с опасными последствиями для больных [7]. Ятрогении — это все те заболевания и патологические процессы, которые возникают под влиянием любых медицинских воздействий, будь то профилактические, диагностические или лечебные [11].
Существуют различные определения ятрогений [12].
Под ятрогенными заболеваниями чаще всего понимают патологические процессы, состояния, необычные реакции, возникновение которых однозначно обусловлено медицинским воздействием в ходе обследования, лечения больных, выполнения диагностических или профилактических процедур [7]. Обращение к разъяснению этого понятия оказалось необходимым потому, что медицинское право, столь активно вторгающееся в нашу жизнь, уже реализовывает себя в виде «медико-страховой классификации ятрогенных патологий» [10], «правовых вопросов судебно-медицинской практики» [1], «экспертизы ятро-генной патологии в условиях медицинского страхования»
[3], юридической ответственности медработников за профессиональные правонарушения [9]. По данным
Российского центра судебно-медицинской экспертизы отмечается ежегодное увеличение количества экспертиз по так называемым «врачебным делам» почти на 60%, а по распределению экспертиз, связанных с дефектами оказания медицинской помощи, наибольшее количество касается деятельности хирургов — 25,6% [5].
Возникновение спаечной болезни после операционного лечения осложненного колоректального рака (КРР) может быть рассмотрено в качестве ятрогенной патологии.
Проблема лечения осложненного КРР у больных пожилого и преклонного возраста (наиболее часто КРР выявляется у лиц старше 50 лет) связана с различными факторами риска, выявление которых имеет важное значение при решении вопросов предоперационной подготовки, выбора объема и сроков оперативного вмешательства, характера доступа, послеоперационного периода. Современные достижения хирургии и анестезиологии позволяют расширить показания к технически сложным оперативным вмешательствам в условиях неотложной хирургии даже у лиц повышенного риска. Однако это не оказало существенного влияния на ближайшие и отдаленные результаты. Показатели послеоперационной летальности в данной группе больных составляют от 25% до 54,5% и не имеют тенденции к снижению [2, 6].
Проанализировано 137 медицинских карт стационарного больного за 5 лет отделения неотложной хирургии ГКБ-2 с диагнозом КРР. Все больные поступили в клинику по экстренным показаниям.
Осложнённый КРР отличается трудностью как оперативной техники, так и частотой послеоперационных осложнений. В наших наблюдениях послеоперационный период протекал гладко в 50,4%. Наиболее частые ослож-
