CC BY
3
© М. А. КРЕЙМЕР, 2007 УДК 614.2 «2002.
М. А. Креймер
НЕКОТОРЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА И НАПРАВЛЕНИЯ ПО ЕГО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ
ФГУН Новосибирский НИИ гигиены Роспотребнадзора, Новосибирск
Для совершенствования методических подходов по ведению социально-гигиенического мониторинга (СГМ) были созданы две базы данных по различным официальным статистическим отчетам и аналитическим материалам за 2002 г. На региональном уровне база данных включала 1214 показателей, которые описывали 89 субъектов Федерации. На муниципальном уровне база данных включала 491 показатель, который описывал 856 поселений Российской Федерации. Результаты анализа, опубликованные в материалах конференции [2], позволили обосновать эффективные алгоритмы проведения СГМ в соответствии с новой программой [4].
При анализе частоты встречаемости отдельных нозологических форм, зарегистрированных на уровне Российской Федерации, выявлены следующие особенности. 138 показателей заболеваемости по обращаемости детского и взрослого населения можно представить в виде 10 уровней рисков, являющихся кратными значениями по первой цифре. Из них преимущественно встречаются нозологические формы с частотой риска 1—5 случаев на 1000 человек и 1—5 случаев на 10 тыс. человек. При этом среди взрослого населения чаще встречаются низкие риски, а среди детей — высокие. Однако статистически значимыми оценками рисков (6—9 случаев на 100 человек и 1—5 случаев на 10 человек) являются 16 нозологических форм [3].
По нашему мнению, в здравоохранении сохраняется проблема количественного описания качественных по природе биологических процессов, тем более что прямые измерения событий в людях трансформируются в относительные популяционные показатели. В статистике относительные числа всегда отражают определенную мысль о предмете исследования, а не являются самоцелью, поэтому преобразование абсолютных чисел в относительные должно сопровождаться развитием представления о природе изучаемых явлений и необходимой точности записи для наглядности и математико-статистиче-ского анализа. Известен перечень ошибок, допускаемых при использовании относительных показателей. Одной из наиболее значимых является несоответствие различия относительных величин различию абсолютных значений, на основании которых рассчитаны эти статистические доли.
"Нельзя придавать абсолютного значения получаемым в биологических опытах или наблюдениях процентам. Нередко биолог, стремясь к большой точности, вычисляет проценты с десятыми и даже сотыми долями. Но из статистической природы доли должно быть ясно, что значение доли или процента имеет свои границы колеблемости, зависящие от величины ошибки и иногда выражающиеся несколькими процентами. Поэтому разница в несколько процентов, а тем более десятых процента, чаще всего является несущественной".
Клиническая детализация в соответствии с Международной классификацией болезней X пересмотра (МКБ-10) делает статистически непредставительными показатели заболеваемости по обращаемости для изучения этиологии и решения задач общественного здоровья, поэтому в СГМ можно использовать только нозологические формы, объединяющие отдельные болезни. Необходимо разработать этиологическую классификацию на основе МКБ-10 для целей СГМ с учетом реальных факторов окружающей среды.
Мы полагаем, что вычисление точных величин показателей заболеваемости по обращаемости не имеет никакого принципиального (математического, статистиче-
ского, медицинского и социального) значения для анализа данных СГМ. Для логического сравнения и социального ранжирования или изучения этиологических аспектов достаточно выражать показатели в виде величин риска.
К решению управленческих задач общественного здоровья ближе кумулятивные показатели заболеваемости. Однако подсчет заболеваемости по обращаемости и относительных величин без точного значения изменяющейся численности обслуживаемого населения дает большую ошибку, чем влияние социально-гигиенических факторов.
Выделение 10 уровней риска возникновения заболеваний может играть важную методологическую роль в формировании управленческих решений. В системе общественного здоровья и организации здравоохранения важно для каждого уровня обосновать перечень эффективных и доступных профилактических (экологических, коммунальных), предупредительных (санитарно-гигие-нических, безопасности жизнедеятельности) медицинских (лечебных, профпатологических) мероприятий. Все они должны иметь алгоритмы научного обоснования на основе адресной статистики и экономического финансирования, поэтому для ведения СГМ предлагаем использовать не относительные величины, характеризующие риск, а абсолютные значения регистрируемой заболеваемости по обращаемости. Данный подход уже применяется в гигиене при изучении эпидемий гриппа, инфекционных заболеваний гепатитом, а также ВИЧ/ СПИД-инфицированных.
Статистическая характеристика показателей среды обитания и нарушения состояния здоровья населения, агрегированных на уровне субъектов Российской Федерации, показала, что они не соответствуют нормальному закону распределения.
Для трех четвертей показателей средняя арифметическая совпадает с величиной медианы, в то же время у более половины показателей имеется множество мод. Это свидетельствует о множественной природе образования единичных измерений (вариант). Одной из причин является то, что большинство гигиенических и медицинских показателей относится к шкале отношений.
Установлено, что одна мода встречается у распространенных радионуклидов — стронция-90, йода-131, цезия-137, полония-210, радона-222 — и комплексного показателя — средней эффективной дозы. Множество мод встречается у редких радионуклидов — радия-226, урана-238, плутония-239, р-активности, а также у показателя коллективной дозы. Низкая частота встречаемости корреляций характерна для показателей заболеваемости по обращаемости, вычисленных в расчете на 100 тыс. человек. Наоборот, высокая частота встречаемости характерна для абсолютных значений показателей заболеваемости по обращаемости.
Такие же закономерности характерны и для социапь-но-гигиенических показателей, агрегированных на уровне поселений. Для двух третей статистических показателей, характеризующих среду обитания и нарушение состояния здоровья населения в поселениях, среднее арифметическое и медиана находятся в одном диапазоне. Только четвертая часть рассматриваемых показателей имеет одну моду. Половина показателей среды обитания и нарушения состояния здоровья имеют множество мод, что свидетельствует о неоднородной их природе и множественной причине образования. Множество мод для показателей, выраженных в шкале отношений, обуслов-
ливает низкую встречаемость корреляций между рассматриваемыми показателями. Максимальная встречаемость характерна для значений по интервальной шкале.
Описание качества среды обитания человека в виде доли проб, не соответствующих санитарно-гигиеническим нормативам, и нарушения здоровья в виде доли лиц, заболевших от множественной причины, образуют причинно-следственную область на основе шкалы отношений, которая свидетельствует скорее всего не об этиологических индивидуальных закономерностях, а о попу-ляционной чувствительности. Поэтому для решения этиологических задач гигиены необходимо выявлять причинно-следственные закономерности на основе интервальных шкал.
На Межведомственном научном совете по экологии человека и гигиене окружающей среды было отмечено [7], что "гигиенистам не следует заниматься самообманом и вольным или невольным обманом контролирующих органов в отношении точности установленных ранее гигиенических нормативов. В самом лучшем варианте эта точность соответствует диапазону в один порядок; например, если величина допустимого воздействия составляет 1 мг/м3, то ее реальное значение может составлять от 0,3 до 3 мг/м3. Подобный "идеализм" приводит к установлению формально очень точных значений; например, 0,0013 вместо 0,001, что не только лишено элементарной логики, но и наносит определенный экономический ущерб из-за необходимости разработки соответствующих методов индикации таких "точных" значений". Очевидно, оценка по кратности превышения ПДК может иметь точно такой же смысл, как температура тела выше 36,6°С. Поэтому для ведения СГМ предлагается использовать не относительные величины, например кратность превышения ПДК, а кумулятивные показатели загрязнения, например выпадение ингредиентов в окружающей среде или содержание в биосредах.
При статистической оценке влияния химических факторов на частоту заболеваемости населения в субъектах РФ получено 2559 моделей причинно-следственных закономерностей, из которых 1530 — для взрослого населения и 1039 — для детского населения. При статистической оценке влияния радиационных факторов на частоту заболеваемости населения в субъектах РФ получено 6578 моделей причинно-следственных закономерностей: 3682 для взрослого населения и 2695 — для детского населения. Изученные причинно-следственные связи между показателями, характеризующими среду обитания и нарушение состояния здоровья населения, позволяют построить следующие, этиологические закономерности.
На уровне субъектов РФ больше всего корреляций получено для показателей, характеризующих гигиенические качества атмосферного воздуха и воды водоемов. Меньшую роль в установлении этих закономерностей играют гигиенические показатели качества продуктов питания и условий труда. Низкой информативностью характеризуются гигиенические показатели качества почвы, бытовых условий проживания и приобретаемых промышленных товаров. При этом прямо пропорциональная зависимость характерна для гигиенических оценок качества атмосферного воздуха (29,8% от общего числа корреляций), воды водоемов и питьевой (15,8%), продуктов питания (13,6%) и почвы (6,7%). Обратно пропорциональная зависимость характерна для гигиенических оценок условий труда (10,9%), бытовых условий (4,6%) и промышленных товаров (0,43%).
Больше всего корреляций между различными оценками среды обитания человека и абсолютными показателями заболеваемости по обращаемости: 48% от общего числа для взрослого населения и 30% для детского населения.
На уровне поселений четыре пятых корреляций получены для абсолютных показателей заболеваемости по обращаемости, как для взрослых, так и для детей. Прямо пропорциональная зависимость в 70% случаях встреча-
ется для абсолютных значений показателя заболеваемости.
Между отдельными изотопами и показателями заболеваемости по обращаемости на уровне субъектов РФ установлена преимущественно обратно пропорциональная зависимость (70%). Она обусловлена содержанием в окружающей среде стронция-90, цезия-137 и р-активности. В то же время радий-226, уран-238 и а-активность обусловливают прямо пропорциональную зависимость.
Максимальное количество корреляций установлено для цезия-137 (414 корреляций), стронция-90 (200), а- и Р-активности (66—62), а минимальное — для урана-238 (48), плутония-239 (43), радона-222 (40), радия-226 (17), йода-131 (16). Большое количество корреляций получается в результате того, что радионуклиды контролируются в различных средах, а заболеваемость представлена в абсолютных и относительных величинах, отдельно для детей и взрослых.
Построение статистических выводов о влиянии среды обитания человека на частоту регистрации нозологических форм затруднено по следующим математическим и экономическим причинам.
Для установления статистических закономерностей между показателями применяются математико-стати-стические методы, так как только они позволяют "сжать" исходную информацию и получить обобщающие закономерности. Для решения таких задач необходима нулевая гипотеза и ей альтернативная. В СГМ положение о причинно-следственных закономерностях является клиническим выводом, а не математическим суждением, так как рассматриваемая этиологическая закономерность характеризуется неопределенным множеством действующих негативных санитарно-гигиенических факторов, опосредованных социально-экономическими процессами. Принятие исходных гипотез осложнено тем, что имеются различные биологические (клинические, токсикологические, экологические и пр.) модели, которые не соответствуют требованиям математической статистики. Они не могут быть использованы для принятия управленческих решений по устранению действия негативных факторов.
Отсутствует формальный математико-статистиче-ский алгоритм, на основании которого, например, отклоняются обратно пропорциональные и принимаются прямо пропорциональные статистически значимые закономерности.
При этом мы имеем весьма большое количество признаков, описывающих среду обитания и состояние здоровья и заболеваемости человека. Если в отдельности они могут быть подвергнуты логическому анализу и выборке на смысловое содержание, то вместе они явно будут содержать противоречия. Свести исходные статистические данные к наиболее информативным скорее всего — бесперспективная задача, так как многоуровневость и сложность человеческого организма обеспечивают выполнение самых различных функций, в том числе защитно-приспособительных, в изменяющемся мире.
Следовательно, для выбора этиологически значимых причинно-следственных закономерностей в СГМ между регистрируемым в течение одного года физико-химиче-ским составом объектов окружающей среды и долей населения, наиболее чувствительной к этому составу, необходимо разработать популяционно-этиологические критерии на основе понимания: 1) постоянно изменяющейся природы болезни; 2) заболевания как функции естественного отбора и случайности конкретного диагноза; 3) сохранения устойчивости популяции в количественном отношении и эволюции конституционных параметров человека, используемых в СГМ и 4) математико-ста-тистического алгоритма изучения редких событий. В совокупности они образуют нулевую гипотезу, которая необходима, так как в СГМ по единичным медицинским суждениям описываются множественные проявления.
Важной проблемой СГМ является понимание того, на каком уровне управления государством возможно эф-
1 фективное решение задач по обеспечению благоприят-' ной среды обитания человека, снижению риска заболеваний и охране здоровья. Ранжирование поселений является важным для стратегического планирования, осуществляемого, например, в субъекте Федерации или при разработке социальных программ. Для руководителя поселения важно знать внутренние причины ухудшения состояния здоровья населения и механизмы управления санитарно-эпидемиологическим благополучием. Для этого необходимо вести СГМ с учетом функционального зонирования территории поселения и создания санитарного кадастра по типу градостроительного. Это позволит интегрировать санитарно-эпидемиологические требования в процессы управления санитарно-эпидемиологическим благополучием жителей поселения.
Литература
1. Каминский Л. С. Статистическая обработка лабораторных и клинических данных. Применение статистики в научной и практической работе врача. — М., 1964.
2. Креймер М. А. // Актуальные вопросы социально-ги-гиенического мониторинга в Сибирском федераль-
ном округе: Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию образования ФГУН "Новосибирский НИИ гигиены" Роспотребнадзора (22—23 сентября 2005 года). - Новосибирск, 2005. - С. 19-26.
3. Креймер М. А. // Общественное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения: Материалы I Международной науч.-практ. конф. — Новосибирск, 2005. — С. 231 — 234.
4. О порядке ведения социально-гигиенического мониторинга. Приказ Роспотребнадзора от 26.04.2005 № 385. - М., 2005.
5. Рокицкий П. Ф. Биологическая статистика. — Минск, 1967.
6. Сепетлиев Д. Статистические методы в научных медицинских исследованиях: Пер. с болг. — М., 1968.
7. Сидоренко Г. И., Новиков С. М. // Проблемы гигиенического нормирования и оценки химических загрязнений окружающей среды в XXI веке: Материалы пленума от 15—16 декабря 1999 г. Москва. — М., 2000. - С. 68-70.
Поступила 08.12.05
Методы гигиенических исследований
® Н. В. ДУДЧИК, л. А. МЕЛЬНИКОВА, 2007 УДК 614.31:[637.12.047:577.182.22
Н. В. Дудник, Л. А. Мельникова
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСТАТОЧНЫХ КОЛИЧЕСТВ ПЕНИЦИЛЛИНА В МОЛОКЕ ИМПЕДАНСНЫМ МЕТОДОМ
ГУ Республиканский научно-практический центр гигиены Минздрава Республики Беларусь, Минск
Антибиотики широко используют для профилактики и лечения заболеваний сельскохозяйственных животных и птицы, при переработке и хранении пищевых продуктов животного происхождения. Количество и спектр антибиотиков, применяемых в сельском хозяйстве, увеличивается из года в год. Превышение предельно допустимых концентраций остаточных количеств антибиотиков, в частности пенициллина, в пищевых продуктах может приводить к неблагоприятным для человека последствиям — сенсибилизации организма, аллергическим реакциям, дисбактериозу, образованию и циркуляции в природных популяциях резистентных форм микроорганизмов. В связи с изложенным разработка методов экспрессного определения остаточных количеств антибиотиков в продуктах питания является важной и актуальной задачей [2].
Использование методов импедансной технологии в указанных целях представляется весьма перспективным. Импедансные методы характеризуются хорошей воспроизводимостью и высокой чувствительностью, они могут применяться для скринингового анализа показателей безопасности продуктов животноводства, а также служить арбитражными методами в аккредитованных лабораториях [3—5].
В работе использовали микробиологический анализатор Bactometer М64 NT и культуральные среды МРСА, S PYE, PMA SPYEB фирмы "bioMerieux Vitec Inc." (Франция), суспензию спор Bacillus subtilis BGA фирмы "Merck" (ФРГ), пенициллин фирмы "Merck".
Среды готовили согласно рекомендациям фирмы-из-готовителя, автоклавировали при 12 ГС в течение 15 мин, инокулировали спорами В. subtilis BGA до конечной концентрации 1 • 105 спор/мл, разливали в ячейки модуля по 1,5 мл.
Измерение проводимости среды в ячейке постоянно отслеживали при 30°С с использованием пакета программного обеспечения фирмы "bioMerieux Vitec Inc.". Электрохимические параметры считывались каждые 6 мин. Основным критерием при проведении теста служило время детекции, а также график изменения кондук-тометрических показателей среды при росте тест-микро-организма. Результаты представляли в виде таблицы времени детекции (в ч) или в виде графика изменения проводимости среды (в %).
При построении калибровочной кривой положительным контролем служило восстановленное сухое молоко, содержащее пенициллин, отрицательным — среда МРСА.
Для статистической обработки полученных результатов рассчитывали относительную погрешность определения и коэффициент линейной регрессии.
При разработке метода были оптимизированы следующие параметры: состав культуральной среды, рабочая концентрация спор, тип теста (параметры измерения).
Выбор среды культивирования являлся критическим для успешной разработки импедансного метода [3—5]. Основное требование к среде культивирования — это качественная кривая роста, имеющая стабильную базовую линию, выраженную фазу быстрого роста культуры и высокое значение изменений электрохимических показателей среды (см. рисунок).
Время детекции на среде МРСА оказаюсь наименьшим (4,2 ч), поэтому она была выбрана для проведения дальнейших исследований.
Для оптимизации концентрации инокулята в выбранную среду культивирования вносили 6 концентраций бактериальных спор (1 • 102—5 • 10s спор/мл). Показано,
