CC BY
80
В. Ю. Семёнов,
д.м.н., профессор кафедры социологии медицины, экономики здравоохранения и медицинского страхования Первого МГМУ им. И. М. Сеченова МЗРФ. Москва, Россия; главный врач Института коронарной и сосудистой хирургии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева МЗРФ. [email protected]
НЕКОТОРЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММ МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
УДК 614.2
Семёнов В. Ю. Некоторые результаты реализации программ модернизации здравоохранения Российской Федерации (кафедра социологии медицины, экономики здравоохранения и медицинского страхования Первого МГМУ им. И. М. Сеченова МЗРФ. Москва, Россия)
Аннотация. В статье приведена оценка результатов программ модернизации здравоохранения 2011-2013 гг. с точки зрения инфраструктурных преобразований, доступности и результатов медицинской помощи. На основании статистических материалов Минздрава РФ проведен анализ структуры, мощности, кадрового потенциала, основных показателей деятельности медицинских учреждений, а также некоторых медико-демографических показателей до программ модернизации здравоохранения (2009-2010 гг.) в 2013 г. (последний год программ модернизации) и в 2014 г.
В ходе программ модернизации произошло сокращение на 1,9 тысячи медицинских учреждений за счет их объединения. Получила развитие первичная медико-санитарная помощь, число коек дневного стационара увеличилось на 34 тысячи. Число участковых врачей сократилось на 10%, а врачей скорой помощи - на 3,2 тыс человек. Число ВОП возросло до 9838 человек. Число посещений врача снизилось до 9,1 в год, число вызовов скорой помощи приведено к нормативному, работа стационаров продолжала оптимизироваться. Стандартизованный показатель смертности снизился на 16%, в т.ч. от болезней системы кровообращения и внешних причин. Заболеваемость практически не изменилась.
Программы модернизации в определенной степени оптимизировали сеть и мощность медицинских организаций, включая развитие первичной медико-санитарной помощи. Программы модернизации не смогли решить кадровой проблемы российского здравоохранения. Доступность и качество медицинской помощи улучшились, о чем свидетельствует активное выявление заболеваний при одновременном снижении смертности.
Ключевые слова: модернизация здравоохранения, инфраструктурные преобразования, медицинские кадры, медико-демографические показатели.
Введение
I дравоохранение Российской Федерации находится в состоянии перманентного реформирования в течение последних 25 лет. По сути, революционным преобразованием явился переход от системы здравоохранения, основанной на принципах Н. А. Семашко, к системе медицинского страхования в 1993 году в соответствии с законом, принятым в 1991 г. Практически с первых лет становления системы обязательного медицинского страхования (ОМС) предлагались различного рода решения по внесению изменений в законодательство, вплоть до полной отмены ОМС и возврата к системе бюджетного финансирования здравоохранения. Спустя 20 лет соответствующее решение было принято: в 2010 году
© В. Ю. Семёнов, 2016 г.
енеджер №01Р
был принят Федеральный закон от 29.11.10. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», в значительной степени изменивший регулирование работы системы ОМС [1].
В соответствии с указанным законом в период 2011-2012 годов были реализованы региональные программы модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации и программы модернизации федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь. В последующем программы были пролонгированы на 2013 г. Как и положено, данные программы осуществлялись в целях повышения качества и доступности медицинской помощи. Следует отметить, что в 2009 году был принят Закон № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования», согласно которому с 1 января 2012 г. тариф страхового взноса работодателей повышался до 5,1% от фонда оплаты труда, что было на 2 процентных пункта больше, чем ранее [2].
Именно за счет этих средств и были реализованы программы модернизации всех уровней. При этом предусмотренные в бюджете Федерального фонда средства на финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации направлялись на следующие цели:
1) укрепление материально-технической базы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, в том числе обеспечение завершения строительства ранее начатых объектов, текущий (на практике был исключен Минздравсоцразвития) и капитальный ремонт государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, приобретение медицинского оборудования;
2) внедрение современных информационных систем в здравоохранение в целях
перехода на полисы обязательного медицинского страхования единого образца, в том числе обеспеченных федеральным электронным приложением универсальной электронной карты, внедрение телемедицинских систем, систем электронного документооборота и ведение медицинских карт пациентов в электронном виде;
3) внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами.
Как следует из п. 1), государство узаконило нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования на укрепление материально-технической базы медицинских учреждений. Ни до этого, ни после окончания программ модернизации использование средств на строительство, текущий и капитальный ремонт и приобретение оборудования стоимостью выше 100 тыс. рублей категорически не разрешалось. Более того, в соответствии с п. 6 статьи 50 упомянутого Закона средства на финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации из бюджета Федерального фонда перечислялись в территориальные фонды, а далее - в бюджеты субъекта Российской Федерации на цели, перечисленные выше в п.п. 1) и 2). Таким образом, государство, устранившись от выполнения своих обязательств по развитию созданных им учреждений здравоохранения, переложило ответственность за это на фонды обязательного медицинского страхования. При этом финансирование программ обязательного медицинского страхования, обеспечивающих доступность и качество основных видов и объемов медицинской помощи населению, составляло не более 75% расчетной потребности.
Тем не менее, программы модернизации в течение 2011-2013 годов (с учетом пролонгации) были завершены, и в настоящее время использование средств на приобретение дорогостоящего оборудования, строительство и ремонт зданий и сооружений
№ 10 Менеджер
201Б здравоохранения
вновь запрещено (за исключением строительства перинатальных центров).
Результаты реализации программ модернизации в определенной степени обсуждались в научной литературе [3,4,5]. Было подтверждено их влияние на состояние здоровья населения в соответствии с предусмотренными программами целями [6,7]. Обсуждены социальные аспекты программ, изучено мнение населения, медицинских работников [8,9,10]. Однако комплексного анализа результатов трехлетней программы не проводилось.
Целью настоящей работы являлось изучение медико-демографических показателей, кадрового потенциала, мощности и результатов деятельности медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения РФ, до и после реализации программ модернизации здравоохранения.
Материалы и методика работы
Исследование проводилось на основании доступных опубликованных статистических материалов Минздрава РФ и ЦНИИОиИЗ
МЗРФ о показателях, характеризующих деятельность системы здравоохранения России. В работе сравнивались данные за два года до начала программ модернизации здравоохранения (2009-2010 гг.) и данные 2013 года (последний пролонгированный год для завершения программ модернизации) и 2014 года. Анализу подверглись структура и мощность государственных медицинских учреждений, кадровый потенциал отрасли, основные объемные показатели деятельности медицинских учреждений, а также некоторые медико-демографические показатели.
Результаты и их обсуждение
Реализация программ модернизации привела к существенным структурным изменениям в государственной системе здравоохранения (табл. 1).
Как видно из таблицы 1, в ходе реализации программ модернизации произошло значительное сокращение числа самостоятельных учреждений (на 21% с 2010г по 2014 г.). Это было обусловлено объединением больниц за
Таблица 1
сеть и мощность медицинских учреждений, подведомственных министерству здравоохранения российской Федерации
Наименование показателя/ значение 2009 2010 2013 2014
Число учреждений: всего 9273 8960 7300 7098
Число учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь: всего из них самостоятельных поликлиник 11046 2262 11314 2147 10903 2294 11376 2233
Мощность учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь (посещений в смену): всего (тысяч) на 10000 населения 3243369 228,6 3246250 228,7 3265912 223,8 3302219 225,8
Число больниц 5084 4963 4398 4295
Число коек: всего на 10000 населения 1278932 90,1 1250120 88,1 1167709 81,3 1137997 77,8
Число диспансеров, имеющих стационары 793 742 608 570
Число станций скорой медицинской помощи 2992 2947 2711 2657
Число бригад скорой медицинской помощи: врачебных фельдшерских 11802 23368 11269 29321 15085 23612 13631 25446
Число коек дневного стационара: всего на 10000 населения 211607 14,9 219690 15,5 232315 16,2 253703 17,4
енеджер № 10
201В .
счет включения участковых и районных больниц в состав центральных районных больниц. Также объединение больниц происходило и в городах, в том числе в Москве, где число городских больниц уменьшилось с 141 в 2010 г. до 89 в 2014 г. Процесс укрупнения коснулся и самостоятельных диспансеров. За годы модернизации их число сократилось на 23,2%.
При этом интенсифицировался процесс сокращения коечного фонда. За три года реализации программ модернизации число больничных коек уменьшилось более чем на 112 тысяч. В целом обеспеченность населения больничными койками в РФ постепенно приближается к среднеевропейским показателям.
В то же время число амбулаторно-поли-клинических учреждений практически не изменилось, а число самостоятельных поликлиник в стране в целом даже возросло, несмотря на их объединение в Москве. При этом мощность этих учреждений несколько возросла, однако в меньшей степени, чем численность жителей России, что обусловило снижение обеспеченности амбулаторно-поликлинической помощью с 228,7 в 2010 г. до 225,8 в 2014 г. посещений на 10000 населения.
Безусловно, положительным результатом реализации программ модернизации явилось активное развитие дневных стационаров, мощность которых за три года возросла на 15,5%. В первую очередь это произошло за счет открытия дневных стационаров в поликлиниках, где число коек увеличилось на 29386, тогда как в больницах рост этого показателя составил всего на 4627. Все большее использование стационарозамещающих технологий позволяет приблизить медицинскую помощь к месту жительства пациентов, сократить время пребывания пациентов в стационарах, повысить эффективность использования больничных ресурсов.
Служба скорой медицинской помощи характеризовалась сокращением числа станций (отделений). В то же время в результате реализации программ модернизации в 2013 г. отмечено значительное увеличение
числа врачебных бригад: на 33,9% по сравнению с 2010 г. При этом число фельдшерских бригад сократилось более значительно, что привело к уменьшению обеспеченности населения этим видом помощи с 2,84 в 2010 г. до 2,70 бригад в 2013 г. и до 2,65 бригад на 10000 населения в 2014 г. Следует отметить, что в 2013 г. был принят Приказ МЗ РФ № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», который существенно изменил требования к этой службе. В результате всего за год число врачебных бригад сократилось на 1454, что в значительной степени нивелировало успехи программ модернизации в обеспечении доступности врачебной медицинской помощи.
При этом число автомобилей класса А снизилось с 8238 в 2010 г. до 7084 в 2014 г., а число машин классов В и С возросло с 10087 и 1034 до 12099 и 1231 соответственно, что свидетельствует об увеличении возможностей оказания медицинской помощи непосредственно на выезде бригады. Это особенно важно при оказании помощи при остром коронарном синдроме, при остром нарушении мозгового кровообращения и т.п., когда начало лечения имеет существенное значение для прогноза исхода заболевания.
Обеспеченность медицинским персоналом как в абсолютном выражении, так и в расчете на население к 2014 г. снизилась по сравнению с домодернизационным периодом (табл. 2).
Сокращение числа участковых терапевтов в определенной степени компенсировалось увеличением числа врачей общей практики, хотя и не в полном объеме. Число участковых педиатров за 3 года реализации программ модернизации сократилось почти на 10%, обеспеченность в расчете на 10000 населения снизилась практически на 1 педиатра. Число врачей скорой медицинской помощи снизилось более чем на 3,2 тыс человек. Основное сокращение произошло именно в период реализации программ модернизации.
Таблица 2
Медицинские кадры системы здравоохранения
2009 2010 2013 2014
Врачи: всего (тыс) на 10000 населения 614,2 43,1 625,7 44,1 635,3 44,2 622,6 42,6
Средний медицинский персонал: всего (тыс) На 10000 населения 1335,4 94,1 1327,8 93,6 1295,7 90,2 82 со со 0,
Участковые терапевты: всего на 10000 населения коэффициент совместительства 38767 2,7 1,19 37835 2,65 1,20 33485 2,9 1,28 35460 3,0 1,21
Участковые педиатры: всего на 10000 населения коэффициент совместительства 27131 10,4 1,09 26723 10,2 1,10 24420 8,9 1,19 25748 9,1 1,14
Врачи общей практики: всего на 10000 населения коэффициент совместительства 8548 0,60 1,13 8983 0,63 1,14 9717 0,68 1,21 9838 0,67 1,19
Врачи скорой медицинской помощи: всего на 10000 населения коэффициент совместительства 19575 1,37 1,67 19205 1,34 1,68 16656 1,16 1,66 16342 1,12 1,57
Средний медицинский персонал скорой медицинской помощи: всего на 10000 населения 85212 5,97 87018 6,09 86476 6,03 90461 6,19
Обеспеченность населения средним медицинским персоналом снизилась на 6,5% за 5 лет. При этом численность среднего медицинского персонала скорой медицинской помощи возросло в 2014 г., хотя в 2013 г. этот показатель практически не отличался от домодернизаци-онных данных. Обращает на себя внимание несоответствие данных статистики о динамике числа врачебных и фельдшерских бригад и численности врачей и среднего медицинского персонала скорой медицинской помощи. При сокращении числа врачей количество врачебных бригад увеличилось, и наоборот, при увеличении числа средних медицинских работников количество фельдшерских бригад существенно сократилось.
Как видно из таблицы 3, в 2014 г. уменьшилось число посещений врача в расчете на 1 жителя, что может быть связано с ограничением доступности амбулаторной помощи вследствие уменьшения обеспеченности населения мощностью амбулаторно-поликли-нических учреждений (табл. 1) и врачами первичного звена (табл. 2). Число вызовов скорой медицинской помощи в результате
реализации программ модернизации стало соответствовать нормативному, в среднем по стране. Это может свидетельствовать о повышении эффективности работы службы скорой медицинской помощи и снижении числа необоснованных вызовов. С другой стороны это может быть связано с сокращением числа врачей и отказом некоторой части пациентов от помощи фельдшерских бригад.
Явно положительная динамика отмечается в развитии стационарозамещающих технологий. Число пролеченных в дневных стационарах возросло за 5 лет на 27,2%, тогда как число коек дневных стационаров увеличилось на 19,9%. Это свидетельствует о росте востребованности этого вида помощи у населения и повышении эффективности работы таких подразделений в амбулаторно-поли-клинических и больничных учреждениях.
Несмотря на сокращение числа и мощности больничных учреждений, их доступность, видимо, практически не сократилась. Уровень госпитализации после завершения программ модернизации составил 18,8%. При этом средняя длительность пребывания больного
енеджер № 10
201В .
Таблица 3
деятельность медицинских учреждений
2009 2010 2013 2014
Число посещений врача на 1 жителя/год из них - профилактических 9,5 2,5 9.4 2.5 9,5 2,8 9,1 2,8
Число вызовов скорой медицинской помощи на 1 жителя/год 0,335 0,332 0,318 0,313
Число пролеченных в дневных стационарах: на 10000 населения 397,2 415,5 454,8 505,4
Работа койки в году (дней) 325 325 322 321
Длительность госпитализации (дней) 12,8 12,6 12,0 11,6
Уровень госпитализации (%) 22,5 22,3 н.д. 18,8
на койке уменьшилась до 11,6 дня в 2014 г., что на 10% меньше, чем до начала программ модернизации. Это обусловило снижение числа дней работы койки в году до 321, что на 19 дней меньше нормативного показателя. Это свидетельствует о наличии дополнительных резервов по сокращению мощности стационаров больниц, в том числе и при дальнейшем снижении длительности госпитализации за счет внедрения современных технологий лечебно-диагностического процесса.
Осуществление мероприятий, предусмотренных программами модернизации здравоохранения в определенной степени сказалось и на медико-демографической характеристике населения Российской Федерации (табл. 4). Как видно из таблицы 4, сохранилась тенденция к снижению смертности населения. При этом стандартизованный показатель смертности за три года реализации программ модернизации сократился существенно: на 14% в 2013 г. по сравнению с 2010 г. и еще на 2% в течение 2014 г.
Младенческая смертность возросла в 2013 г. по сравнению с 2010 г. в связи с переходом на новую систему учета в соответствии с требованиями ВОЗ. Однако уже в 2014 г. этот показатель был ниже, чем до начала программ модернизации. Смертность населения в трудоспособном возрасте после снижения в 2013 г. в 2014 г. возросла, что, видимо, не было связано с мероприятиями программ модернизации.
Обращает на себя внимание снижение смертности от внешних причин, включая дорожно-транспортные происшествия, на 15,7%, что может служить косвенным признаком улучшения доступности качества оказания скорой медицинской помощи.
Следует отметить, что активная работа системы здравоохранения, направленная на раннее выявление социально значимых заболеваний, имела положительные результаты. Число больных с впервые установленными заболеваниями сердечно-сосудистой системы возросло на 13%, но в то же время смертность от болезней системы кровообращения, являвшаяся одним из показателей эффективности программ модернизации, снизилась на 14,4%. Частота установления впервые диагноза новообразований также возросла, однако добиться снижения смертности от новообразований практически не удалось, хотя такая задача также стояла при разработке программ модернизации.
Заболеваемость органов дыхания, органов пищеварения, сахарным диабетом с впервые установленным диагнозом практически не изменилась, что обусловило небольшие изменения показателя общей заболеваемости как взрослого, так и детского населения.
Выводы
1. Реализация программ модернизации здравоохранения явилась в истории отечественного здравоохранения второй после
Таблица 4
медико-демографическая характеристика населения
2009 2010 2013 2014
Смертность населения: общая стандартизованная (%0) 14,17 12,35 14,29 12,35 13,04 10,65 12,81 10,40
Младенческая смертность 8,1 7,5 8,2 7,3
Смертность трудоспособного населения (%0): всего мужчины женщины 6,4 9,91 2,69 6,3 9,78 2,63 5,6 8,59 2,36 5,9 9,12 2,53
Смертность от болезней системы кровообращения 8,01 8,12 6,98 6,95
Смертность от новообразований 2,07 2,07 2,03 2,02
Смертность от внешних причин 1,58 1,53 1,29 1,29
Заболеваемость (с диагнозом, установленным впервые в жизни) на 1000 населения: всего взрослые дети 802,5 568,0 1943,9 785.2 554.3 1911,3 799,4 565,1 1868,2 786,2 552,6 1810,3
Заболеваемость (с диагнозом, установленным впервые в жизни) на 100000 населения:
болезни органов дыхания 33928,7 32611,9 33843,9 33300,6
болезни органов пищеварения 3454,0 3366,9 3334,8 3642,1
болезни системы кровообращения 2650,6 2631,2 2985,8 2874,9
новообразования 1074,5 1085,2 1135,0 1157,5
сахарный диабет 225,1 237,7 236,5 234,6
приоритетного национального проекта «Здоровье», крупномасштабной государственной акцией, направленной на развитие системы здравоохранения в условиях дополнительного целевого финансирования. Никогда ранее российское здравоохранение не имело в короткое время столько финансовых возможностей для укрепления материально-технической базы и внедрения современных информационных технологий. Также впервые финансовое обеспечение получила практика применения федеральных стандартов оказания медицинской помощи, которые в значительной степени превосходят финансовые возможности системы здравоохранения.
2. В результате осуществления программ модернизации произошло изменение инфраструктуры системы здравоохранения Российской Федерации. Медицинские учреждения
были укрупнены, в первую очередь за счет объединения больниц, диспансеров и станций скорой медицинской помощи. При этом получила развитие система первичной медико-санитарной помощи, включая увеличение мощности амбулаторно-поликлинических учреждений, поддержку службы скорой медицинской помощи, развитие стационарозаме-щающих технологий.
3. В то же время программы модернизации не смогли решить кадровой проблемы российского здравоохранения. Число врачей, несколько увеличившееся в 2013 г., вновь снизилось в 2014 г. до уровня ниже, чем до начала программ. Это снижение коснулось практически всех врачей первичного звена: участковых терапевтов, участковых педиатров, врачей скорой медицинской помощи. Лишь число врачей общей практики имело устойчивую тенденцию
енеджер № 10
201В .
к росту. Аналогичная ситуация наблюдалась и в отношении среднего медицинского персонала. Однако при этом обеспеченность службы скорой медицинской помощи средним медицинским персоналом несколько улучшилась.
4. Предусмотренные программами мероприятия позволили более активно выявлять
заболевания, в том числе социально-значимые. При этом общая смертность населения снижалась более интенсивно, чем до начала программ модернизации, в том числе от сердечнососудистых заболеваний и от внешних причин, что свидетельствует, видимо, об улучшении доступности и качества медицинской помощи.
1. Федеральный закон от 29.11.10. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», *http://base.garant.nj/12180688/
2. Федеральный закон от 24.07.09. № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования». http://base.garant.ru/12168559/
3. Кунгуров Н. В., Зильберберг Н. В., Кохан М. М. Результаты модернизации здравоохранения - основа повышения доступности и качества медицинской помощи, результативности научных исследований. Здравоохранение Российской Федерации. 2014; 3: 8-11.
4. Шабунова А. А., Кондакова Н. А. Региональный опыт реализации программы модернизации здравоохранения. Здравоохранение Российской Федерации. 2014; 2: 8-13.
5. Липский С. П. Модернизация здравоохранения в Российской Федерации: проблемы и возможности развития. Современные проблемы сервиса и туризма. 2013; 2: 59-69.
6. Стародубов В. И., Сон И. М, Леонов С. А., Погонин А. В. Оценка влияния модернизации здравоохранения на динамику заболеваемости взрослого населения страны. Менеджер здравоохранения. 2013; 5: 6-17.
7. Сухинин М. В., Терлецкая Р. Н, Землянова Е. В. Состояние здоровья детского населения мегаполиса в условиях модернизации здравоохранения. Социальные аспекты здоровья населения. 2013; 30: 2-9.
8. Камкин Е. Г. Реализация программ «Модернизация здравоохранения субъектов Российской Федерации»: опыт медико-социологической экспертизы. Дисс. канд. мед. наук. Волгоград. 2013. http://pandia.ru/text/79/088/98881.php
9. Шилова Л. С. Модернизация российского здравоохранения: вызовы, ожидания и реальность. Вестник института социологии. 2013; 6: 146-162.
10. Бадма-Гаряев М. С. Мнение врачебного персонала об эффективности реализации Программы модернизации здравоохранения на уровне многопрофильной больницы. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2015; 3: 32-35.
UDС 614.2
Semenov V.Yu. Some results of modernization programms in health system in the Russian Federation (Chair for sociology of medicine, health economics and health insurance, I. M. Sechenov First Moscow State Medical University MoH RF. Moscow, Russian Federation)
Abstract. The article presents the estimation of the results of health care system's modernization programs in 2011-2013 from the point of view of infrastructure changes, health care availability and results.
On the base of the Ministry of Health' statistics data the analyses of structure, staff, main results of health institutions and some medico-demographic indices as well was run before the modernization programs (2009-2010), in the last year of the programs (2013), and in 2014.
The number of the health institutions decreased following their integration up on 1,9 thousands accordingly to the modernization programs. Primary health care was developed, the number of day-surgery beds increased up on 34 thousands. The number of district doctors decreased by 10%, number of ambulance doctors decreased by 3,2 thousands. In the same time number of general practitioner increased up to 9838 doctors. The number of out-patient's visits decreased to 9,1 per year, the number of ambulance calls became normative, hospitals' results followed to optimize. Standardized mortality rate decreased up on 16% including reasons of circulatory diseases and of external factors. Morbidity has practically not changed.
Conclusion: The modernization programs have optimized health care system' infrastructure including primary health care development. Modernization programs failed to solve the medical staff problems of the Russian health system. Availability and quality of health care increased as diseases were educed actively but the mortality rate decreased. Keywords: health system modernization, infrastructure changes, medical personal, medico-demographic data.
