CC BY
12
© А.А. Ларионов, 1998
Некоторые результаты изучения биологических эффектов чрескостного остеосинтеза и их применения при окклюзионных заболеваниях артерий
А.А. Ларионов
Results of study of transosseous osteosynthesis biological effects and their use for occlusion arterial diseases
A.A. Larionov
Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г. А. Илизарова, г. Курган (Генеральный директор — академик РАМТН, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ В.И. Шевцов)
На основании изучения компенсаторно-приспособительных реакций организма, сопутствующих дистракционному остеосинтезу, изложены современные представления о механизме его воздействия, обеспечивающим компенсацию хронической ишемии. Разработаны простые и малотравматичные приемы стимуляции периферического кровообращения, позволившие организовать систему хирургической помощи больным с окклюзионными заболеваниями артерий конечностей без производства остеотомий и формирования дистракционного регенерата. Сформулированы основные методологические принципы разработки и применения новых способов стимуляции ангиогенеза и коллатерального кровотока посредством создания в опорных тканях обширных очагов пролонгированного раздражения и репаративной регенерации.
Ключевые слова: дистракционный остеосинтез, остеорепарация, ангиогенез, периферическое кровообращение, стимуляция
Modern ideas of the mechanism of distraction osteosynthesis action, offering compensation of chronic ischemia , are described on the basis of studying organism compensatory-adaptive reactions, accompanying the distraction osteosynthesis. Simple and little traumatic procedures of peripheral circulation stimulation are developed, which allow to organize the system of surgical help for patients with occlusion diseases of limb arteries without osteotomy performance and formation of distraction regenerate. The basic methodological principles are formulated concerning development and use of the new procedures of angiogenesis and collateral blood flow stimulation by production of extensive foci of prolonged irritation and reparative regeneration in support tissues.
Keywords: distraction osteosynthesis, osteoreparation, angiogenesis, peripheral circulation, stimulation.
Многолетние медико-биологические исследования особенностей репарации тканей при чрескостном компрессионном и дистракцион-ном остеосинтезе и сопутствующих этому компенсаторно-приспособительных реакций организма позволили выявить и сформулировать общебиологическую закономерность об активизирующем влиянии дозированного растяжения на рост и регенерацию [1]. В частности, выявленное при этом значительное повышение периферического кровоообращения побудило исследователей применить чрескостный остео-синтез в ангиологии для компенсации хронической ишемии при окклюзионных заболеваниях артерий конечностей (облитерирующий атеросклероз, эндартериит, тромбангиит и т.д.) [2]. Терапевтическая эффективность способа, наиболее выраженная при дистальных формах окк-люзий артерий конечностей, побудила генерального директора профессора В.И. Шевцова
организовать углубленное изучение в эксперименте и в клинике основных механизмов влияния чрескостного остеосинтеза на ангиогенез и коллатеральный кровоток.
Ангиогенез в тканях оперированной конечности при дистракционном остеосинтезе был изучен в эксперименте на классической модели инвазии кровеносных сосудов в свободный костный трансплантат [3,4]. Эксперимент был поставлен на 60 взрослых собаках (3 серии опытов). Дефект верхней половины большеберцо-вой кости (8-10 см ) замещали в 1 и 2 сериях опытов путем удлинения бедренной кости с использованием свободного метадиафизарного аутотрансплантата длиной 4 и 6 см. Вначале свободный аутотрансплантат приращивали к бедренной кости, а затем его отрывали с помощью дополнительно проведенных спиц и перемещали в дефект до стыковки с костями голени. Дозированное перемещение осуществляли в
течение 64 суток (1 серия опытов) и 30-33 суток (2 серия опытов). В 3 серии опытов аналогичный дефект заполняли реплантатом. Наблюдения за животными осуществляли в течение пяти лет.
Исследования показали, что приращение трансплантата сопровождалось инвазией кровеносных сосудов из костного ложа в костномозговые пространства и сосудистые каналы кортикальной пластинки пересаженной кости на глубину 3-5 мм. Сосуды из параоссальных тканей только на ограниченных участках врастали в наружный слой кортикальной пластинки. Остальная часть трансплантата была аваскулярной. Разрыв костного сращения в 1 и 2 сериях опытов вызывал повреждение сосудистых связей трансплантата с воспринимающим ложем. Однако через 5 суток отмечали возобновление микроциркуляции, о чем свидетельствовали инъецированные тушью сосудистые сплетения в трансплантате.
Дозированное низведение трансплантата в дефект сопровождалось образованием в диастазе дистракционного регенерата, состоящего из двух костных частей, разделенных соединительнотканной прослойкой. Сосудистая сеть регенерата формировалась, в основном, из сосудов костного ложа и сосудов, реваскуляризировав-ших трансплантат. Реваскуляризация перемещаемого костного трансплантата характеризовалась зональностью и структурными различиями циркуляторного русла. Через 1,5 месяца опыта в проксимальном конце, связанном с костной частью дистракционного регенерата, формировались мелкие артерии и капиллярная сеть жирового мозга. Стенка артерий содержала 1-3 слоя мышечных клеток. Глубжележащие отделы васкуляризировались микрососудами. Стыковка перемещенного трансплантата с противоположным костным фрагментом обеспечивала его приращение и появление дополнительного источника реваскуляризации. На 4-ом месяце опыта на протяжении всего трансплантата длиной 4-6 см контрастировалась внутрикостная артериальная сеть, анастомозировавшая с артериями параоссальных тканей. Артерии дихотомически делились в терминальных отделах и переходили в капиллярную сеть костного мозга. Гистологически в стенке артерий выявляли 4-6 слоев мышечных клеток.
В 3 серии опытов формирование сосудистой сети в реплантате, приращенном к бедренной кости и фрагменту большеберцовой кости, отличалось качественным разделением зон васку-ляризации. Артериальная сеть и капиллярная сеть жирового мозга восстанавливались только на расстоянии 7 мм от линии приращения к костному ложу. Остальные отделы трансплантата были заполнены соединительной тканью
бедной микрососудами. Принципиальная разница в реваскуляризации костных трансплантатов сохранялась в течение всего эксперимента.
Таким образом дистракционный остеосинтез вызывал образование, рост и развитие кровеносных сосудов не только в зоне удлинения органа, как это было известно и ранее, но и стимулировал эти процессы в тканях, не испытывавших непосредственного воздействия дист-ракции.
Изучение анатомо-функционального состояния кровеносной системы при замещении дефекта большеберцовой кости путем удлинения костного отломка показало, что перемещаемый в дефект несвободный костный аутотрансплан-тат также подвергался реваскуляризации после выключения медуллярного кровоснабжения [5]. Выключение медуллярного кровотока в несвободном костном фрагменте при повреждении основного ствола a. nutricia сопровождалось глубокими нарушениями гемомикроциркуляции, вплоть до временного ее прекращения, и уменьшением доли участия фрагмента в образовании сосудистой сети дистракционного регенерата. Рециркуляция во фрагменте обеспечивалась перестройкой периостальной сосудистой сети, поддерживаемой воздействием дистрак-ции. После заполнения дефекта дистракцион-ным регенератом на 72-е сутки эксперимента в трансплантате вазографически выявляли сеть a.nutricia, связанную периостально-
медуллярными анастомозами с артериями окружающих тканей. На 102-е сутки эксперимента отмечали уменьшение числа периостально-медуллярных анастомозов и формирование на месте одного из них крупного артериального сосуда, восстанавливающего магистральный тип кровоснабжения кости. Восстановление центральной диафизарной вены отмечали к 9-му месяцу после операции.
Процессы ангиогенеза и перестройки кровеносного русла были тесно связаны с активностью костеобразования. Эксперименты на животных показали, что реваскуляризация несвободного костного фрагмента после выключения его медуллярного кровоснабжения не сопровождалась восстановлением кровотока по руслу питательной артерии при искусственном торможении формирования дистракционного регенерата.
Феномен артериальной реваскуляризации крупного свободного аутотрансплантата и восстановления гемоциркуляции в несвободном аутотрансплантате по руслу питательной артерии после выключения медуллярного кровоснабжения, указывали на существование особенных условий для ангиогенеза при дистракци-онном остеосинтезе.
Сравнительное изучение состояния отдель-
ных звеньев нейро-эндокринной системы в процессе остеорегенерации показало зависимость изменения их регуляторной функции от продолжительности и активности костеобразования при чрескостном остеосинтезе [6].
Пролонгированное костеобразование вызывало и поддерживало длительную гиперпродукцию остеотропных гормонов и циклических нуклеотидов. Дистракция костных фрагментов в течение одного месяца сопровождалась увеличением на протяжении 5 месяцев секреции со-матотропного гормона, способного усиливать все виды обмена веществ. Концентрация гормона околощитовидных желез - паратирина - многократно увеличивалась и продолжительное время стимулировалась мобилизация из скелета рострегулирующих факторов, представленных группой неколлагеновых белков с молекулярной массой 20-40 кд [7,8]. В сыворотке крови, взятой в период дистракции, определяли нарастание доли белковых фракций, идентифицированных по физико-химическим свойствам с костными белками. Совокупность биологических эффектов перечисленных гуморальных факторов проявлялась высоким уровнем метаболизма, пролиферации и дифференцировки регенерирующих как костной, так и мягких тканей. Подтверждением этому являлось ускорение вторичного заживления кожных ран при сопутствующей остеорепарации.
Дистракционный остеосинтез активизировал иммунную систему и способствовал усилению защитных свойств организма, о чем свидетельствовало достоверное увеличение количества Т-лимфоцитов.
Оперативное вмешательство, дистракция костных фрагментов и формирование дистракци-онного регенерата сопровождались морфо-функциональными изменениями кровеносной системы конечности. Кровенаполнение тканей сегмента увеличивалось в 2 и более раз и сохранялось повышенным в течение года [9,10]. Основой перестройки в сосудистом бассейне являлись расширение просвета всех звеньев цирку-ляторного русла, ускорение кровотока, раскрытие резервных сосудов и ангиогенез. На фоне увеличения емкости сосудистого бассейна и ускорения кровотока выделялась зона гиперва-скуляризации, объединявшая дистракционный регенерат, прилежащие концы костей и пограничные слои мышц, фасций и кожи. Морфогенез сосудов поддерживался не только дозированной дистракцией тканей, но и воздействием гемодинамических факторов (увеличение объема циркулирующей крови, давление на сосудистую стенку и т.д.). Роль гемодинамических факторов в формировании новых кровеносных сосудов возрастала в тканях не подвергавшихся дистракции. Наиболее выраженное увеличение
степени кровенаполнения мягких тканей оперированной конечности отмечали после остеотомии. Нарушение целости и разобщение единого внутрикостного циркуляторного бассейна длинной трубчатой кости сопровождалось перераспределением гемоциркуляции с преобладанием повышенного притока крови в мягкие ткани конечности. Так, васкуляризация передней большеберцовой и икроножной мышц увеличивалась за счет расширения площади микроцир-куляторного бассейна, соответственно на 1016,2 % и на 11-18,7% (р < 0,01). Повышенному кровенаполнению тканей сопутствовали капил-лярогенез также и в фасциях смежного сегмента конечности и образование участков роста эластических структур в интиме магистральных артерий с появлением здесь интимальных гладких мышечных клеток. Продолжительное воздействие гемодинамических факторов на фоне активизации восстановительных процессов в организме обеспечивало органическую морфо-структурную перестройку артериального русла.
Стойкое расширение циркуляторного русла поддерживалось афферентной импульсацией из очага раздражения тканей в центральную нервную систему, а также продолжительным увеличением содержания циклического гуанозинмо-нофосфата, отражавшего биохимический механизм вазодилятации [11]. Рост сосудов инициировали метаболиты гликолитического расщепления углеводов, местные рострегулирующие факторы и другие вазоактивные вещества, концентрация которых увеличивалась в крови при дистракционном остеосинтезе.
Несомненно, что существенное значение в реализации биологических эффектов дистрак-ционного остеосинтеза имеет, установленная зарубежными исследователям при травме скелета и остеорепарации, продукция эндогенных простагландинов группы Е, обладающих сильно выраженными вазодилятирующими и дезагре-гантными свойствами [12].
Длительное повышение кровенаполнения создавало функциональную нагрузку на венозный отдел сосудистой сети. Изменения ее в виде расширения магистральных вен, их анастомозов и микрососудов, раскрытия резервных сосудов и формирования дополнительных путей оттока со стороны дистракционного регенерата предупреждали развитие явлений венозной недостаточности. Эти данные подтверждают вывод других исследователей о значительных компенсаторных возможностях венозной системы при чрескостном остеосинтезе. Изучение внутрико-стного кровообращения методом остеомедулло-графии и по выведения радиоактивного ксенона (X 133) указывало на быструю нормализацию скорости венозного оттока после замещения дефекта.
В процессе формирования дистракционного регенерата улучшалось тканевое дыхание, на что указывали результаты исследования динамики концентрации в эритроцитах 2,3-дифосфоглицериновой кислоты (ДФГ), регулирующей степень освобождения кислорода из гемоглобинового комплекса. Содержание 2,3-ДФГ в эритроцитах повышалось в течение всего периода дистракции [13].
Таким образом, дистракционный остеосинтез вызывал регулируемые по интенсивности и продолжительности компенсаторно-
приспособительные реакции систем организма, обеспечивающих регенеративные процессы, изменения регионарной гемодинамики в связи с увеличением емкости циркуляторного русла и ускорением кровотока, образование ангиоген-ных факторов физической и химической природы, стимулирующих новообразование и структурную перестройку уже существовавших кровеносных сосудов.
Закономерный характер этих биологических эффектов был подтвержден в процессе изучении в эксперименте состояния периферического кровообращения после применения дистракци-онного остеосинтеза в условиях моделирования хронической ишемии [14].
Метод дистракционного остеосинтеза, заключающийся в утолщении длинной трубчатой кости, был применен в клинике РНЦ "ВТО" имени акад. Г.А. Илизарова для лечения 285 больных в возрасте 30-56 лет с окклюзиями верхних и нижних конечностей, вызвавшими в них хроническую артериальную недостаточность кровообращения II-IV ст. по классификации А.В. Покровского [15].
Положительный результат лечения после снятия аппарата отмечали у 253 больных (88,8%). Компенсация хронической ишемии сохранялась в течение года у 88,5% обследованных больных, на протяжении трех лет - 86%, десяти - у всех пациентов.
Анализ результатов применения метода ди-стракционного остеосинтеза для компенсации хронической ишемии при облитерирующих заболеваниях артерий конечностей показал, что оперативное лечение обеспечивает больным длительную ремиссию заболевания и обратное развитие отдельных ее симптомов. Однако осуществление утолщения кости является довольно травматичным вмешательством для ангиологи-ческого больного, технически сложным при выполнении на бедре, на предплечье, на кисти и стопе, а также вызывает косметические дефекты на кисти и стопе. Технические и методические особенности выполнения способа обусловливают возникновение таких осложнениях как перелом материнского ложа, остеомиелит перемещаемого костного фрагмента, перфорация кожи
острым концом перемещаемого фрагмента. По этой же причине не удается применить способ более двух раз на одном и том же сегменте конечности и ограничена во времени продолжительность возбуждения остеорепарации при поперечном направлении перемещения костного отщепа из-за натяжения мягких тканей, их сдав-ления и развития микроциркуляторных расстройств в зоне остеотомии. Производство остеотомии и формирование дистракционного регенерата в проксимальном отделе конечности провоцирует возникновение "эффекта обкрадывания" в кровоснабжении ее дистальных сегментов и усугубление ишемии, вследствии нарастания периферического сосудистого сопротивления. Контроль за состоянием периферического кровообращения у больных с двухсторонним нарушением кровоснабжения нижних конечностей через несколько лет после лечения выявил снижение резервных функциональных возможностей кровеносной системы на стороне хирургического вмешательства и повышение функциональной нагрузки на венозный отдел цирку-ляторного русла.
Вышеуказанное послужило причиной дальнейшего поиска менее травматичных и эффективных приемов и средств стимуляции ангиоге-неза и коллатерального кровотока для больных с окклюзионными заболеваниями артерий конечностей.
Усилия исследователей, предпринятые на пути раздельного изучения влияния отдельных элементов чрескостного остеосинтеза на ответную сосудистую реакцию (чрескостное проведение спиц, дозированное перемещение спиц и костных фрагментов в костях и мягких тканях), позволили добиваться значительного и длительного повышения кровоснабжения конечности без выполнения остеотомии и формирования дистракционного регенерата. Так нами было установлено, что дозированная тракция инородных тел как в мягких тканях, так и в костномозговой полости трубчатых костей сопровождается значительным увеличением емкости циркуля-торного русла, капиллярогенезом и органической перестройкой магистральной артериальной сети конечности. При повторном повреждении кости при чрескостном проведении спиц был выявлен кооперативный эффект в ответной реакции кровеносной системы конечности в виде нарастания кровенаполнения циркуляторного бассейна и увеличения продолжительности этого состояния после очередного этапа повреждения.
За последние пять лет под руководством профессора В.И. Шевцова для компенсации хронической ишемии, в том числе у больных с высокими окклюзиями артерий конечностей и мультифокальным атеросклерозом, были разра-
ботаны на основе этих приемов более простые и щадящие, чем дистракционный остеосинтез, методики стимуляции кровообращения, которые могут быть применены на любом сегменте конечности и у пациентов пожилого и старческого возрастов.
Кооперативный эффект в ответной сосудистой реакции, возникающей при повторяющемся воздействии агрессивных факторов был положен в основу способа остеоперфораций [16]. Повторяющиеся остеоперфорации были применены у 97 пациентов с хронической недостаточностью артериального кровообращения П-ГУ ст. Однократные остеоперфорации были рекомендованы в качестве лечебно-диагностической операции и нашли применение у больных с критической ишемией для выявления потенциальных резервов кровеносной системы конечностей и ее способности отвечать реакцией артериальной гиперемии на операционную скелетную травму. Выполнение такой хирургической манипуляции облегчает выбор рациональной методики компенсации ишемии конечностей и имеет важное прогностическое значение в определении целесообразности лечения пациента по методикам, разработанным в РНЦ "ВТО". Ос-теоперфорации также оказались полезными для выполнения их на противоположной конечности с целью предупреждения "эффекта обкрадывания тканей" при двухстороннем нарушении кровоснабжения.
Наиболее выраженный и продолжительный эффект в компенсации хронической ишемии обеспечивается применением способов управления ответной сосудистой реакцией на повреждение опорно-двигательной системы с наложением аппарата внешней фиксации. С этой целью нами были разработаны способы, при которых воздействие осуществляют на всем протяжении костномозгового канала трубчатой кости или в параоссальных тканях путем имплантации инородных тел и их дозированного перемещения до устранения ишемических расстройств в тканях пораженной конечности [17-19]. Методики длительного дозированного механического раздражения трубчатых костей и мягких тканей с помощью аппаратов и устройств внешней фиксации были применены у 34 больных.
С появлением арсенала новых способов была организована система хирургического лечения больных с облитерирующими заболеваниями артерий конечностей на основе создания обширных очагов пролонгированного раздражения и репаративной регенерации в опорных тканях для достижения ангиогенеза, увеличения коллатерального кровотока и активизации восстановительных процессов, обеспечивающих компенсацию хронической ишемии. Суть ее заключается в своевременном и последователь-
ном применении операций от наиболее простых и щадящих в начале болезни до более сложных и травматичных при ее прогрессировании, и в рациональном комбинировании, по показаниям, нескольких методик для одного пациента. Такой индивидуально обоснованный подход позволяет регулярно поддерживать у пациентов эффект стимуляции периферического кровообращения и сохранять у них резервные функциональные возможности кровеносной системы конечностей.
Внедрение новых малотравматичных и простых способов компенсации хронической ишемии путем повторных остеоперфораций, имплантации и дозированного перемещения инородных тел в костях и мягких тканях конечности позволило сократить случаи применения травматичного для больных с сосудистой патологией дистракционного остеосинтеза и уменьшить продолжительность стационарного лечения. Доля применения дистракционного остеосинте-за к 1998 году постепенно уменьшилась со 100% до 4% среди операций направленных на стимуляцию периферического кровообращения.
Анализ отдаленных результатов применения новых методик лечения у больных с окклюзия-ми артерий конечностей в течение 5 лет выявил выраженный терапевтический эффект и показал возможность достижения стойкой компенсации хронической ишемии. Осложнений от применения новых методик стимуляции кровоснабжения конечностей мы не наблюдали. Длительность ремиссии в течении патологического процесса увеличивалась при последующем ежегодном проведении этим больным курса инфузионной терапии вазоактивными препаратами. При наличии у пациентов язвенно-некротических изменений конечности новые методики позволяли, как и дистракционный остеосинтез, предотвратить распространение некробиотических процессов в тканях и обеспечивали снижение уровня ампутации, создание функциональной культи, пригодной для протезирования.
Наш опыт экспериментально-теоретической разработки, клинической апробации и внедрения новых приемов стимуляции периферического кровообращения путем создания очагов пролонгированного раздражения и репаративной регенерации в опорных тканях позволяет сформулировать для них общие методологические требования, которые могут оказаться полезными при развитии и совершенствовании такого подхода к компенсации ишемии. Во-первых, способы должны основываться на применении умеренных по силе раздражителей, обладающих стимулирующим воздействием на регуляторные системы и исключающих срыв компенсаторно-приспособительных реакций организма. Во-вторых, способы должны создавать стимули-
рующее воздействие на продолжительное время, необходимое для морфо-структурной перестройки нового и ранее существовавшего кровеносного русла конечности. В третьих, способы должны обеспечивать возможность многократного применения приемов стимуляции кровообращения при любых анатомических уровнях нарушения кровоснабжения. В четвертых, способы должны рационально дополнять друг друга и комбинироваться при необходимости выполнения хирургического вмешательства
одновременно на разных сегментах конечности.
Таким образом, знания исследователями многообразия и особенностей проявления компенсаторно-приспособительных реакций организма, сопутствующих применению метода Илизарова, позволяют успешно решать конкретные клинические задачи не только в области травматологии и ортопедии, а, в частности в ангиологии при лечении больных с тяжелой сосудистой патологией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Диплом № 355 СССР. Общебиологическое свойство тканей отвечать на дозированное растяжение ростом и регенерацией (эффект Илизарова) / Г.А. Илизаров (СССР).- № ОТ.- 11271; Заявлено 25.12.1985 г.; Опубл. 23.04.1989; Бюл. № 15.- С.3. Приоритет от 24.11.1970 г.
2. А.с. 1061803 СССР, МКИ3, А 61 В 17/00. Способ лечения хронической ишемии конечности/ Г.А. Илизаров, Ф.Н. Зусманович (СССР). - № 3472493/28-13; Заявлено 14.07.82. - Опубл. 23.12.83. - Бюл. № 47.
3. Ларионов А.А. Сравнительная оценка реваскуляризации массивного свободного аутотрансплантата при дистракции и компрессии длинной трубчатой кости //Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1990. - N 11. - С.5-11
4. Ларионов А.А., Имерлишвили И.А. Возможности свободной костной пластики с дистракционным остеосинтезом при замещении дефекта длинной трубчатой кости // Вестник хирургии. - 1991. - N 2. - С. 74-78
5. Ларионов А.А. Васкуляризация большеберцовой кости при возмещении диафизарного дефекта удлинением одного из отломков по методике Г.А.Илизарова //Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1989. - N 11. - С.21-26 47.
6. Ларионов А.А., Офицерова Н.К. Некоторые аспекты нейро-гормональной регуляции костеобразования при чрескостном остео-синтезе // Травматол. ортопед. России. - 1994. - N 2. - C.121-129.
7. Влияние рострегулирующего фактора костной ткани на созревание дистракционного регенерата при удлинении голени в эксперименте / К.С. Десятниченко, Ю.П. Балдин, А.Н. Дъячков и др. // Лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову:Сб.науч.тр. - Ч.2. - Казань, 1992. - С. 147-149.
8. Костные рострегулирующие факторы - гуморальные регуляторы остеогенеза и кроветворения / О.Л. Гребнева, К.С. Десятниченко, А.А. Ларионов и др. // Гений ортопедии. - 1997. -№ 2. - С. 121-129.
9. Ларионов А.А., Смотрова Л.А. Васкуляризация голени при замещении дефекта удлинением отломка по Илизарову (экспериментальное исследование) //Ортопед. Травматол. - 1990. - N 10. - С.32-35.
10. Основные звенья механизма компенсации хронической ишемии конечностей методом дистракционного остеосинтеза / В.И. Шевцов, А.А. Ларионов, К.С. Десятниченко и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1995. - № 2. - С. 132.
11. Сперанская Н.В., Некрасова А.А., Шхвацабая И.К. Циклические нуклеотиды и их роль в патогенезе артериальной гипертензии // Циклазная система и ее роль в регуляции клеточного обмена: Тез. докл. II Всесоюз. симпозиума.- Ташкент, 1978. - С. 137138.
12. Dekel S., Lenthall G., Francis M.J. Release of prostaglandins from bone and muscle after tibial fracture. An experimental study in rabbits // J. Bone Jt. Surg. - 1981. - Vol. 63, N 2. - P. 185-189.
13. Радионуклидные исследования костеобразования при замещении обширных дефектов костей голени в эксперименте / А.А. Свешников, А.П. Барабаш, Т.А. Чепеленко и др. //Ортопед. травматол. - 1984. - N 11. - С. 33-37.
14. Бунов В.С., Петровская Н.В. Влияние дистракционного остеосинтеза на образование путей коллатерального кровотока в условиях артериальной недостаточности конечности //Метод Илизарова - достижения и перспективы: Тез. докл. международ. конф. - Курган, 1993. - С. 329-330.
15. Результаты внедрения и совершенствования метода чрескостного остеосинтеза в ангиологии / В.И. Шевцов, А.А. Ларионов, Н.В. Петровская и др. // Гений ортопедии. - 1996. - № 2-3. - С. 120-121.
16. Заявка N 93045689/14, РФ, МКИ5 А61 В17/56 Способ лечения хронической артериальной недостаточности /Шевцов В.И. (РФ), Ларионов А.А.(РФ). РНЦ"ВТО" им. акад. Г. А. Илизарова (РФ) - Заявлено: 09.09.93;- Опубл. Бюл. № 21, 1995.
17. Заявка N 96120833/14, РФ. МКИ7 А61 В17/56 Способ компенсации хронической ишемии конечности /Шевцов В.И. (РФ), Ларионов А.А. (РФ), Иванов Г.П. (РФ); - РНЦ"ВТО" им. акад. Г.А. Илизарова (РФ). - Заявлено 14.10.96.
18. Заявка № 95115002/14, РФ МКИ6 А61 В 17/56 Способ стимуляции периферического кровообращения и устройство для его осуществления / Шевцов В.И. (РФ), Бунов В.С. (РФ), Петровская Н.В. (РФ) РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А. Илизарова (РФ)- Заявлено: 22.03.95 Опубл. 20.01.98. Бюл. № 2.
19. Заявка N 96113551/14, РФ. МКИ6 А61 В17/56 Способ компенсации хронической недостаточности кровоснабжения конечности /Ларионов А.А. (РФ), Иванов Г.П. (РФ); - РНЦ"ВТО" им. акад. Г.А. Илизарова (РФ). - Заявлено 24.06.96.
Рукопись поступила 21.10.98.
