CC BY
30
НЕКОТОРЫЕ РАЗРАБОТКИ ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ МЕТОДИКИ ОПЕРАТИВНОГО УДЛИНЕНИЯ КОНЕЧНОСТИ
Кулуев Талай Мамасаитович
врач - ортопед-травматолог, Бишкекский научно-исследовательский центр травматологии и ортопедии, 720027, Кыргызская Республика, г. Бишкек, улица Кривоносова, 206
E-mail: doktorerkin@mail. ru
SOME DEVELOPING TECHNIQUES TO OPTIMIZE THE OPERATIVE LIMB LENGTHENING
Talai Kuluev
Orthopedist-traumatologist Doctor, Bishkek research center of traumatology and orthopedics, 720027, Kyrgyz Republic, Bishkek, Krivonosov street, 206
АННОТАЦИЯ
Вопросы удлинения нижней конечности привлекали внимание многих исследователей еще с конца XIX века. Было предложено множество оперативных методик удлинения, однако большая травматичность оперативного вмешательства, несовершенство способов фиксации и связанные с этим частые неудачи и тяжелые осложнения не позволяли внедрять их в широкую практику. Нами предложена методика проведения операции удлинения конечности комбинированным способом (сочетание наружного и погружного остесинтеза) (патент на изобретение КР № 140 от 19.08.2011 года).
При наложении аппарата Илизарова вместо спиц Киршнера мы предлагаем использовать стержни Штеймана (рационализаторское предложение № 45\12 от 04.12.2012 г.). Благодаря жесткости стержней Штеймана на изгиб и кручение возможно наложение только полукольца аппарата Илизарова и уменьшение
Кулуев Т.М. Некоторые разработки для оптимизации методики оперативного удлинения конечности // Universum: Медицина и фармакология : электрон. научн. журн. 2016. № 4 (26) URL: http://7universum.com/ru/med/archive/item/3055
количества самих стержней. Таким образом, предложенный способ позволяет оптимизировать комбинированный способ удлинения трубчатой кости за счёт уменьшения деталей конструкции аппарата Илизарова (полукольцо), уменьшения количества применяемых спиц Киршнера, уменьшения травматизации мягких и костных тканей, снижения количества воспалительных осложнений мягких тканей. В некоторых случаях, когда отсутствует осцилляторная пила, при осуществлении поперечной остеотомии происходит произвольный раскол трубчатой кости в косом направлении. Чтобы избежать этого, нами делается рационализаторское предложение (№ 41/12 от 30.11.2012 г.), которое заключается в следующем. По линии предполагаемой остеотомии производим в радиарном направлении рассверливание трубчатой кости тонким сверлом (насквозь). Все отверстия расположены строго на одной линии (линии остеотомии), данные отверстия позволяют снять предварительное напряжение костной ткани, и линия остеотомии идёт строго по расположению отверстий. Минимальное повреждение остеогенных элементов (мягких тканей, сосудов и надкостницы, костного мозга) при таком способе остеотомии способствует быстрому старту механизмов регенерации костной ткани.
ABSTRACT
Questions lengthening the lower limb attracted the attention of many researchers since the late XIX century. It was suggested that the set of operational procedures extension, but most traumatic surgery, inadequate methods of fixing and related frequent failures and severe complications were not allowed to introduce them in broad practice. We have proposed a method of limb lengthening surgery combined method (a combination of external and submersible osteosyntesis) (KR patent number 140 from 19.08.2011 years).
When applying the Ilizarov apparatus instead of Kirschner wires, we suggest using Steinmann pins (rationalization proposal number 45 \ 12 from 04.12.2012). Due to the rigidity of Steinmann rods in bending and torsion may be imposed only half-ring Ilizarov and fewer rods themselves. Thus, the proposed method makes it possible to optimize the combined method of elongated tubular bones by reducing
the structural parts of Ilizarov (semicircle), reducing the number of used needles Kirschner, reducing traumatization of soft and bone tissue, reducing the number of inflammatory complications of soft tissue. In some cases, when there is no oscillatory saw, in the exercise of the transverse osteotomy takes an arbitrary division of the tubular bones in an oblique direction. What prompted us to avoid this innovation (№ 41/12 of 30.11.2012), who is as follows. Through the proposed osteotomy produce in radiation direction reaming thin cortical bone drill (through). All holes are located strictly on one line (line osteotomy), these openings allow prestressing remove bone osteotomy and the line goes strictly by the location of the holes. Minimal damage osteogenic elements (soft tissue, blood vessels, periosteum, bone marrow) in this manner facilitates rapid start osteotomy bone regeneration mechanisms.
Ключевые слова: удлинение конечности, аппараты внешней фиксации, интрамедуллярное удлинение.
Keywords: limb lengthening, external fixation, intramedullary lengthening.
Актуальность: Вопросы удлинения нижней конечности привлекали внимание многих исследователей еще с конца XIX века. Было предложено множество оперативных методик удлинения, однако большая травматичность оперативного вмешательства, несовершенство способов фиксации и связанные с этим частые неудачи и тяжелые осложнения не позволяли их внедрять в широкую практику [Г.А. Илизаров, 1984; А.И. Блискунов, 1983; С.А. Джумабеков, 1990; В.И. Шевцов, 2003; J.M. Guichet, 2003]. Нами предпринята попытка оптимизации существующего метода удлинения по Г.А. Илизарову.
Материалы и методы исследования: Методика проведения операции удлинения конечности по предложенному способу (патент на изобретение КР № 140 от 19.08.2011 г.).
Больного укладывали на операционном столе в положении лежа на спине. Конечность обильно обрабатывается раствором хлоргексидина и спирта, накладываются стерильные простыни, а дистальная часть голени и стопа для удобства бинтуется стерильной повязкой, так как есть необходимость во время операции осуществлять визуальный контроль за осью голени. Далее проводятся взаимоперекрещивающиеся спицы Киршнера (угол перекреста 30-45 градусов) через дистальный и проксимальный отделы удлиняемой кости, с учётом всех анатомических особенностей (проекция артерий, вен, нервов). Места выхода спиц обкладываются стерильными салфетками. Монтируется аппарат Илизарова из двух колец соответствующего размера, спицы фиксируются спицедержателями к кольцам, а дистальный и проксимальные кольца между собой соединены посредством телескопических шпилек (не менее 3-4). Здесь необходимо указать, что применение спиц Киршнера в дистальной части бедра, во всём сегменте голени не представляет особых трудностей и опасности осложнений. Но проксимальный отдел имеет свои особенности. Из-за большего объема мягких тканей в верхней трети бедра, близкого расположения сосудисто-нервного пучка (бедренный нерв, артерия и вена) проведение спиц Киршнера представляет большую опасность, кроме того, происходит частое нагноение мягких тканей вокруг спиц.
С учётом этого нами предпринята попытка оптимизации комбинированного удлинения трубчатых костей, предложена следующий способ (рационализаторское предложение № 45\12 от 04.12.2012 г.). При наложении аппарата Илизарова вместо спиц Киршнера мы предлагаем использовать стержни Штеймана. Благодаря жесткости этих стержней на изгиб и кручение возможно наложение только полукольца аппарата Илизарова и уменьшение количества самих стержней. Удлинение производится в стандартном режиме, а жесткости конструкции способствует сама система «аппарат Илизарова-кость-пластина». Таким образом, предложенный способ позволяет оптимизировать комбинированный способ удлинения трубчатой кости за счёт уменьшения деталей конструкции аппарата Илизарова
(полукольцо), уменьшения количества применяемых спиц Киршнера, уменьшения травматизации мягких и костных тканей, снижения количества воспалительных осложнений мягких тканей (рис. 1).
Рисунок 1. Схема наложения аппарата Илизарова со стержнями Штеймана
Далее производим интраоперационный подбор накостной пластины собственной конструкции необходимой длины (в распоряжении хирурга имеется набор пластин разной длины). Производится разрез (расположенный проксимальнее от предполагаемой линии остеотомии), то есть 2/3 разреза приходится проксимальнее от линии остеотомии. Длина разреза составляет 8-10 см (величина разреза индивидуальна и зависит от веса пациента и развитости подкожно-жировой клетчатки). Тупым и острым путём разводятся мягкие ткани, рассекается широкая фасция бедра, обнажается бедренная кость на протяжении 5-6 см. Далее острым долотом и осцилляторной пилой производится поперечная остеотомия бедренной кости в средней трети удлиняемой кости. В некоторых случаях, когда отсутствует осцилляторная пила, при осуществлении поперечной остеотомии происходит произвольный раскол трубчатой кости в косом направлении. Чтобы избежать этого, нами делается рационализаторское предложение (№ 41/12 от 30.11.2012 г.), которое заключается в следующем. По линии предполагаемой остеотомии производим в радиарном направлении рассверливание трубчатой кости тонким сверлом (насквозь). Все отверстия расположены строго на одной линии (линии остеотомии), данные отверстия позволяют снять предварительное напряжение
костной ткани, и линия остеотомии идёт строго по расположению отверстий (рис. 2, 3).
Рисунок 3. Остеотомия кости по перфорационным отверстиям
Кроме того, это позволяет существенно уменьшить травматизацию костной и мягких тканей, вследствие уменьшения приложения ударной силы на систему долото-кость. Минимальное повреждение остеогенных элементов (мягких тканей, сосудов и надкостницы, костного мозга) при таком способе остеотомии способствует быстрому старту механизмов регенерации костной ткани. Распатором подготавливается ложе для установки накостной пластины (параллельно наружной поверхности бедренной кости раздвигается надкостница), только на ширину прилегания накостной пластины. Проксимальный отломок фиксируется накостной пластиной и 3-4 кортикальными винтами
(жёстко). Дистальный отломок фиксируется только в проекции продольного паза 1-2 винтами (не жёстко), для скольжения при удлинении отломков.
Рана дренируется через контрапертуру резиновой или пластиковой трубкой диаметром не менее 0.5 см. Послойно ушиваются мягкие ткани по принципу гистосовместимости (мышца-мышца, фасция-фасция, жировая клетчатка-жировая клетчатка, кожа-кожа).
Удлинение начинаем на 8-10 день после операции по мере заживления послеоперационной раны, темп дистракции, используемый при удлинении бедренной кости, составляет 1 мм в сутки и производится в четыре приема по 1/4 оборота гайки в сутки, выполняется пациентом самостоятельно под периодическим контролем врача. Для костей голени характерно удлинение со скоростью 0.5 мм в сутки (рис. 4).
Рисунок 4. Вид удлиняемого сегмента в период дистракции
Такой медленный темп дистракции обусловлен анатомо-физиологическими особенностями костей голени. Высокий темп дистракции может сопровождаться образованием неполноценного формированного регенерата и, кроме того, сопровождается патологическими изменениями мягких тканей (невриты, сосудистые расстройства, мышечные контрактуры). Для более медленного темпа дистракции характерно оссификация регенерата, и желаемая длина конечности не достигается. Врач обучает пациента методике
удлинения в аппарате Илизарова, на телескопических штангах делаются отметки необходимой дистанции удлинения, и пациент в домашних условиях самостоятельно осуществляет дистракцию.
По мере достижения необходимой запланированной длины в условиях операционной под общим или проводниковым наркозом (после соответствующей обработки операционного поля) проводится разрез кожи в дистальном отделе бедра (в проекции дистальной части накостной пластины) длиной 8-10 см. Тупо и остро обнажаются мягкие ткани, оголяется накостная пластина. Дистальный отломок жёстко фиксируется 2-4 винтами к накостной пластине. При осуществлении доступа к пластине необходимо оголять только лицевую сторону пластины для фиксации. Рана аналогично прежнему дренируется и ушивается. Аппарат внешней фиксации удаляется в условиях операционной.
В послеоперационном периоде проводятся перевязки, антибиотикотерапия для профилактики воспалительного процесса. Далее пациенту рекомендовано ходить с нарастающей дозированной нагрузкой на удлиняемую конечность в течение 2-3 месяцев с опорой на костыли или трость (срок зависит от удлиняемого сегмента: голень, бедро). Затем пациент передвигается самостоятельно без средств опоры. Одновременно в раннем послеоперационном периоде больной активно занимается лечебной физкультурой (разработка движений в близлежащих суставах, наращивание мышечной силы).
После полной оссификации костного регенерата, полноценного восстановления опорной функции удлиняемой конечности под общим обезболиванием производится удаление накостной пластины и винтов. Стоит сказать, что разрезы при удалении строго соответствуют положениям дистальных и проксимальных винтов. То есть нет необходимости проводить длинный разрез в проекции всей пластины, удаление носит малоинвазивный характер.
Пациенты, обследованные в рамках нашей научной работы, находились на стационарном лечении в отделениях патологии суставов и детской ортопедии Бишкекского научно-исследовательского центра травматологии и ортопедии в период с 2007 по 2014 год. Все пациенты с приобретенными или врождёнными укорочениями нижней конечности были разделены на две группы: основная 49 (47,1 %) пациентов и контрольная 55 (52,9 %) больных, что составило в итоге 104 пациента. Отдалённые результаты в период 1-1,5 лет изучены в основной группе у 25 (51,1 %) пациентов, а в контрольной у 29 (52,7 %) больных. При этом получены следующие результаты: в основной группе средняя сумма баллов составила 95±3 балла, а в контрольной 85±3 балла. Различия между исходами в контрольной и основной группах в значительной степени зависели от количества осложнений. Внедрение нового комбинированного метода удлинения длинных трубчатых костей конечности позволило существенно сократить количество послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения.
Выводы
1. При удлинении бедра традиционными способами имеется ряд недостатков тактико-технического характера, которые отрицательно влияют на положительную результативность лечения.
2. Применение комбинированного метода удлинения на основе сочетания чрескостного внеочагового остеосинтеза и погружного остеосинтеза значительно улучшает конечные результаты у больных с врождёнными и приобретенными укорочениями нижней конечности.
3. Усовершенствованная техника хирургического вмешательства, включающая комбинированный метод удлинения на основе сочетания чрескостного внеочагового остеосинтеза и погружного остеосинтеза существенно сокращают количество послеоперационных осложнений, присущих для традиционного удлинения.
Список литературы:
1. Блискунов А.И. Удлинение бедра управляемыми имплантируемыми конструкциями (экспериментально-клиническое исследование): дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1983. - 305 с.
2. Джумабеков С.А. Устройство для репозиции костных отломков // Здравоохранение Киргизии. - Бишкек, 1990. - № 2. - С. 55-56.
3. Илизаров Г.А. Значение факторов напряжения растяжения в генезе тканей и формообразовательных процессах при чрескостном остеосинтезе // Чрескостный остеосинтез в ортопедии и травматологии: сб. науч. тр. -Курган, 1984. - Вып. 9. - С. 4-41.
4. Шевцов В.И. Круглосуточное удлинение конечностей в автоматическом режиме. - Курган, 2003. - С. 1-16.
5. Guichet J.M. Gradual femoral lengthening with the Albizzia intramedullary nail // J. Bone Joint Surg. - 2003. - Vol. 85. - P. 838-848.
References:
1. Bliskunov A.I. Lengthening of hip by controlled implanted constructions (experimentally-clinical research). Dr. med. sci. diss. Moscow, 1983. 305 p. (In Russian).
2. Dzhumabekov S.A. A device for repositioning bone fragments. Zdravookhranenie Kirgizii. [Health of Kyrgyzstan], Bishkek, 1990, no. 2, pp. 55-56 (In Russian).
3. Ilizarov G.A. The value of the tensile stress factors in the genesis of tissues and formative processes at transosseous osteosynthesis. Chreskostnyi osteosintez v ortopedii i travmatologii: sb. nauch. tr. [Transosseous osteosynthesis in orthopedics and traumatology: collection of scientific works], Kurgan, 1984, ed. 9, pp. 4-41 (In Russian).
4. Shevtsov V.I. Full-time lengthening of extremities in automatic mode. Kurgan, 2003. pp. 1-16 (In Russian).
5. Guichet J.M. Gradual femoral lengthening with the Albizzia intramedullary nail // J. Bone Joint Surg. - 2003. - Vol. 85. - P. 838-848.
