CC BY
87
© МОРОХОЕВ В.И., ПИВЕНЬ Д.В. — 2010
НЕКОТОРЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В СОВРЕМЕННОЙ РОССИЙСКОЙ ОТОЛАРИНГОЛОГИИ
В.И. Морохоев1, Д.В. Пивень2 (1МУЗ Городская больница № 1 г. Братска, гл. врач — В.Б. Левченко, ЛОР-отделение, зав. — к.м.н. В.И. Морохоев; 2Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра общественного здоровья и здравоохранения, зав. — д.м.н., проф. Д.В. Пивень)
Резюме. Изложен исторический опыт организации ЛОР-службы в России и СССР. Представлены результаты анализа организации планового и экстренного лечебно-диагностического процесса (ЛДП) современной российской отоларингологии от поликлинического ЛОР-звена (ПЛЗ) до стационарной ЛОР-помощи (СЛП) на примере ЛОР-службы г. Братска, второго по величине города Иркутской области, как наиболее характерной для всей системы ЛС Российской Федерации. Выявлены причины направления в стационар ЛОР-больных, которым помощь при лечении ЛОР-заболеваний (ЛЗ) могла бы быть оказана амбулаторно. Основной причиной недостатков экстренной ЛОР-помощи является очень низкий уровень подготовки выпускников Российских ВУЗов по отоларингологии. Обсуждаются возможные варианты решения проблем улучшения качества ЛДП при лечении ЛЗ от ПЛЗ до СЛП.
Ключевые слова: ЛОР-заболевания, поликлиническое ЛОР-звено, стационарная ЛОР-помощь.
SOME PROBLEMS OF ORGANIZATION OF TREATMENT AND DIAGNOSTIC PROCESS IN CONTEMPORARY RUSSIAN OTORYNGOLOGY
V.I. Morokhoev1, D.V. Piven2 (1Bratsk Hospital №1, 2Irkutsk Institute for Postgraduate Medical Education)
Summary. Historical experience of organization of ENT-sevice (ES) in Russia and USSR is presented. The results of analysis of organization of planned and urgent treatment-diagnosis process (TDP) in contemporary Russian otolaryngology from polyclinic ENT-link (PEL) to hospital ENT-aid (HEA) has been presented as the typical example of ES in Bratsk — the second by the size town of Irkutsk region and as the most typical example of the all system ES in Russian Federation. №ere are principal causes of direction ENT-patients to hospital treatment which may be done in polyclinic conditions. Very low level of training in otorhinolaryngology in Russian medical universities is the main cause of defects of urgent ENT-aid. The possible variants of decisions of the problems of improvement of quality planning and urgent TDP in treatment of ENT-diseases from PEL to HEA are discussing.
Key words: ENT-diseases , polyclinic ENT-link, hospital ENT-aid.
Несмотря на проводимую в настоящее время реформу здравоохранения в Российской Федерации (РФ) одним из самых слабых звеньев этой работы является организация работы отоларингологии. В США, Канаде и развитых странах Европейского союза малочисленная, по Российским меркам, отоларингология органично вписывается в комплекс всех клинических специальностей. В РФ же количество ЛОР-врачей превышает число этих специалистов в указанных странах, однако организация плановой и экстренной ЛОР-помощи от поликлинического ЛОР-звена до стационарной ЛОР-помощи имеет ряд проблем. Среди них: 1) отсутствие организационных изменений в поликлиническом звене отечественной отоларингологии в соответствии с веяниями времени; 2) несовершенство экстренной ЛОР-помощи в муниципальном здравоохранении.
Ввиду завершения в настоящее время процесса перехода учреждений здравоохранения на оплату стационарной помощи по законченному случаю чётко высветилась необходимость сокращения как направления ЛОР-больных в стационар, так и их пребывания в нём. Как следствие этого, значительный объём лечебнодиагностического процесса этим больным должен выполняться в поликлинике. Однако большинство поликлинических ЛОР-врачей к этому не готово, мотивируя это значительной нагрузкой нелечебной работой, недостаточным уровнем своей хирургической подготовки и т.д. Для устранения этих проблем необходима оптимизация организационных мероприятий поликлинической, стационарной и экстренной ЛОР-помощи, которые в РФ по своей сути остались советскими [1]. Они по-прежнему регламентируются нормативными документами давно не существующего СССР [6,7], в котором отношение к отоларингологии формировалось по остаточному принципу. Назрела объективная необходимость пересмотра взглядов на отоларингологию организаторов здравоохранения на уровне МЗСР, так как по-прежнему в отчётной документации ЛОР-патология представлена только двумя позициями — болезнями уха, занимающими 15,2% (± 3,2%)
и заболеваниями глотки — 10,1% (± 1,7%), в то время как заболевания носа и околоносовых пазух занимают 69,8% (± 2,9%) в общем объёме ЛОР-заболеваний [2,3,4]. Однако в отчётной документации заболевания носа, око-лоносовых пазух и гортани не представлены. По существу так было всегда.
А между тем, наша страна уже имеет опыт грамотной и конструктивной организации ЛОР-помощи населению. Было бы нелишне его вспомнить.
Историческая справка. В императорской России в условиях хорошо отлаженной системы земской медицины в течение пятилетнего периода обучения в медицинских университетах подготовке будущих земских врачей по отоларингологии уделялось большое внимание. Студенты-медики получали хорошие практические навыки по эндоларингеальной интубации и экстубации гортани, по выполнению трахеостомии и владению лобным рефлектором, по методам остановки носовых кровотечений. Показательным являлся Томский университет, открытый в 1888 году, выпускники медицинского факультета которого с 1893 года работали от Урала до Дальнего Востока. При выпуске молодые земские врачи получали в подарок по высочайшему повелению комплекты инструментов и оборудования по оториноларингологии (рис. 1). Поэтому, приехав на работу в земскую больницу, врачи умели оказывать экстренную ЛОР-помощь. В случаях сложной ЛОР-патологии больные направлялись в губернский центр. Например, в Иркутске работал один ЛОР-врач, выполнявший плановые и сложные экстренные ЛОР-операции. Основной же объём экстренной ЛОР-помощи ложился на плечи земских врачей.
В предвоенные годы количество врачей в СССР увеличилось, однако дореволюционный уровень подготовки по отоларингологии в ВУЗах достигнут не был. В дальнейшем, гибель очень большого числа квалифицированных врачей во время Великой Отечественной войны, смена приоритетов в период работы министров здравоохранения СССР — М.Д. Ковригиной,
Б.В. Петровского и Е.И. Чазова отодвинули проблемы улучшения системы оказания ЛОР-помощи на второй план. В 1953 году в СССР обучение в медицинских институтах вместо пятилетнего стало шестилетним. Впервые было введено понятие субординатуры, в том числе и по отоларингологии, которую студенты изучали на пятом курсе полтора месяца! Однако, в 1958 году, на волне хрущёвской оттепели, в программу медицинских институтов ввели изучение различных дополнительных теоретических и общественно-политических предметов, значительно сократив объём преподавания курса ЛОР-болезней. Субординатуру по отоларингологии изъяли из институтской программы, сохранив шестилетний срок обучения. В 1971 году министерство просвещения вновь ввело на шестом курсе субординатуру, но только по трём специальностям — хирургии, терапии и акушерству-гинекологии. После окончания медицинского института была введена интернатура, в т. ч. и по оториноларингологии, просуществовавшая до 1999 года, когда её отменили полностью.
В настоящее время подготовка по отоларингологии осуществляется только в двухгодичной клинической ординатуре с обязательным предварительным обучением в субординатуре и интернатуре по общей хирургии.
Что же касается хирургов и других врачей, не избравших отоларингологию в качестве основной специальности, то их обучение по ЛОР-болезням ещё больше ухудшилось. Так, на 1 января 2010 года эта специальность изучается в объёме 54 часов — 4 дня на четвёртом и 5 дней на пятом курсах.
Таким образом, за полвека курс изучения ЛОР-болезней в течение семилетнего периода обучения хирургов в СССР и Российской Федерации сократился с полутора месяцев до 9 дней. В результате этого качество подготовки по отоларингологии в высшей школе снизилось сегодня до катастрофически низкого профессионального уровня. Сегодня большинство выпускников медицинских университетов не владеют навыками работы с лобным рефлектором и в должном объёме знаниями и навыками по ЛОР-помощи. При этом при подготовке по программе интернатуры по общей хирургии из 11 месяцев будущие хирурги изучают хирургию 9 месяцев, анестезиологию с реаниматологией 1 месяц и 1 месяц — урологию. Отоларингология в программе интернатуры по хирургии отсутствует.
Наиболее слабым организационным звеном современной Российской отоларингологии является экстренная ЛОР-помощь. При изучении структуры её организации просматривается чёткая закономерность разделения её на два вида. Первый вид её оказания осуществляется в клинической медицине. Здесь, как правило, проблем нет. Оказывается эта помощь в республиканских, краевых и областных центрах (без учёта особого статуса Москвы и Санкт-Петербурга), где имеются достаточно крупные ЛОР-стационары, являющиеся базой университетских ЛОР-клиник и оказывающие экстренную ЛОР-помощь в необходимом объёме. Второй её вид осуществляется в условиях муниципальной медицины. В этих условиях развёрнуты единичные ЛОР-стационары с небольшим коечным фондом и, как правило, отсутствует круглосуточная ЛОР-помощь, как таковая. Особенно в тяжёлом положении находятся стационары, не имеющие в своей структуре ЛОР-отделений и, соответственно, в составе дежурной бригады ЛОР-врача. При поступлении в приёмный покой таких больниц экстренных больных с носовым кровотечением, травмами ЛОР-органов, с обструкцией дыхательных путей, с тяжёлыми воспалительными процессами в области головы и шеи и т.д., оказывать специализированную помощь им некому. Привлечение для этого ЛОР-врачей поликлиник, как правило, не эффективно ввиду потери большинством из них соответствующей хирургической квалификации.
Цель исследования: изучение причин направления в ЛОР-стационар больных, помощь которым могла бы быть оказана на уровне поликлинического ЛОР-звена,
необоснованной задержки выписки этих больных из стационара в случаях необходимости долечивания их в поликлинике, низкого уровня оказания экстренной ЛОР-помощи в муниципальном здравоохранении и оптимизация организационных мероприятий поликлинической, стационарной и экстренной ЛОР-помощи.
Материалы и методы
Источником информации для проведения исследования явились:
1. Нормативные документы: а) официальный портал Иркутской области в Интернете от 12.06.2010 г.; б) приказ МЗ СССР от 6.06.1979 г. № 600; в) приказ МЗ СССР от 23.09.1981 г. № 1000; г) приказ МЗСР РФ от 7.12.2005 г. № 765; д) приказ МЗСР Рф от 13.06.2006 г. № 467; е) приказ МЗСР РФ от 7.05.2007 г. № 319.
2. Данные отчётов о результатах работы ЛОР-службы г. Братска, прилегающих районов Иркутской области — Братского, Тулунского, Чунского и Нижнеилимского, как наиболее крупных районов Северной половины Иркутской области за период с 1980 г. по 2000 г. и отчётов по работе ЛОР-службы г. Братска за период с 2001 г. по 2009 г.
3. Данные отчётов главного специалиста-эксперта отоларинголога Иркутской области за период с 2004 г. по 2006 г., опубликованные в журналах Вестника Ассоциации хирургов Иркутской области за эти годы.
4. Данные, полученные в результате анализа оказания экстренной ЛОР-помощи в г. Братске и в указанных выше районах Иркутской области.
Методы исследования: сравнительный анализ эффективности оказания ЛОР-помощи в муниципальных поликлиниках г. Братска и анализ результатов лечения в ЛОР-стационаре МУЗ «Городская больница №1» г. Братска.
Результаты и обсуждение
Если в полумиллионном Иркутске в условиях клинической медицины население обслуживается ЛОР-клиникой медицинского университета, ЛОР-клиникой областной больницы, являющейся базой ЛОР-кафедры института усовершенствования врачей и несколькими ведомственными ЛОР-стационарами, то в области двухмиллионное население муниципальной медицины обслуживается полноценными ЛОР-стационарами только в Братске, Ангарске и Усть-Илимске. Из 33 районов области в 30 районах возможности оказывать в полном объёме ЛОР-помощь, как таковой, нет. Областная больница, разумеется, обслуживает тяжёлых ЛОР-больных, но этот объём невелик. В настоящее время при численности населения Иркутской области в 2505,6 тыс. чел. (на 31.12.2009 г.) при наличии 181 штатной единицы работает 132 отоларинголога, что составляет 0,53 врача на 10 тыс. населения, что соответствует общероссийскому уровню. Однако, не всё так просто. Анализ реальной ситуации показывает, что при численности населения в районах: Чунском — 46,9 тыс. чел.; Нижне-Илимском — 59,1 тыс. чел.; Тулунском — 28,0 тыс. чел.; Братском — 62,7 тыс. чел. в каждой ЦРБ работает по одному отоларингологу. ЛОР-врачи этих районов работают на 1 ставку в поликлиниках ЦРБ, совмещая лечебную нагрузку с постоянной работой в комиссии военкомата. ЛОР-стационаров в этих районах нет. Эти врачи работают с большой перегрузкой. Их, как правило, привлекают для оказания экстренной ЛОР-помощи. Можно себе представить сложность работы отоларинголога, у которого весь день расписан по минутам, когда его снимают с планового ЛОР-приёма или с работы в комиссии военкомата для оказания экстренной ЛОР-помощи. В таких условиях даже о простых плановых ЛОР-операциях не может быть и речи. Естественно, что через 1,5 — 2 года у ЛОР-врачей в районах наступает дисквалификация как хирургов. В г. Братске, при численности населения в 252,2 тыс. чел., в четырёх поликлиниках работает 10 ЛОР-
Рис. 1. Образец перечня предлагавшегося для земских врачей дореволюционной России инструментария для интубации и экстубации гортани при её стенозах и других ЛОР-инструментов. Каталог крупнейшего Российского торгового дома по продаже медицинского оборудования и инструментария «Погонышев и Ко в Москве», 1913 год, стр. 197.
врачей. Из них, 9 имеют высшую, а один врач — первую аттестационную категорию. Для оказания экстренной ЛОР-помощи они не привлекаются. Один врач постоянно работает в комиссии военкомата. Поскольку регламентирующего почасовую нагрузку документа МЗСР нет, то в зависимости от поликлиники нагрузка ЛОР-врача на 1 ставку варьируется от 35 до 40 больных за один рабочий день. В связи с развёртыванием приоритетного национального проекта «Здоровье» [5] и значительного повышения уровня заработной платы участковым терапевтам [8,9,10] муниципалитет г. Братска ввёл дополнительную оплату ЛОР-врачам поликлинник, чтобы в какой-то мере сократить отставание их зарплаты от зарплаты терапев-
тов. Однако, одновременно с этим были введены дополнительные требования, которые фактически увеличили объём нагрузки на ЛОР-врачей до 1,5 ставок на время ставочного приёма. Интенсивность нагрузки увеличена также за счёт использования этих врачей на нелечебной работе в различных хозрасчётных комиссиях. Ввиду существования талонной системы попасть на приём к ЛОР-врачу не всегда возможно из-за ограничения количества первичных талонов. Больные, имея страховой полис ОМС, в таких случаях вынуждены оплачивать хозрасчётный приём или напрямую самостоятельно обращаться в ЛОР-стационар, где в дневное время, из-за отсутствия дежурного врача, их принимает заведую-
щий отделением, отрываясь от своей основной работы. Подобная система ЛОР-службы, сложившаяся ещё с советского времени, привела к деградации поликлинических отоларингологов как хирургов и снизила качество их работы до диспетчерского уровня. Обучение, сертификация и аттестация этих врачей за последние 15 лет приняли формальный характер. Отсутствие материальной заинтересованности и перегруженность нелечебной работой делают неэффективным механизм повышения квалификации методом чередования «поликлиника — стационар». В частности, одним из выходов из сложившейся ситуации является оптимизация организационных мероприятий в поликлиническом ЛОР-звене. Следует ввести реально работающую систему чередования «поликлиника — стационар» и внедрение в поликлинике современных методов диагностики и лечения ЛОР-заболеваний. Тем самым, будет сокращено пребывания больных в стационаре. Для экономного использования материальных средств целесообразно размещение всех ЛОР-врачей города в одной поликлинике в максимальной близости от ЛОР-стационара с возможностью привлечения большинства врачей к системе чередования. Главным препятствием для осуществления этих предложений является ограниченный период времени перемещения ЛОР-врача из поликлиники в стационар. В настоящее время врач поликлиники имеет право работать в стационаре не более трех месяцев в году с повышением зарплаты на один разряд. В случае превышения этого срока оплата труда производится как при работе в поликлинике. Врача стационара можно перевести в поликлинику на срок не более трех месяцев с сохранением оплаты труда по стационару [6].
Для устранения такого положения дел в штатном расписании больниц не должно быть разделения ставок ЛОР-врачей на поликлинические и стационарные. Оплата труда врачей должна осуществляться из расчёта фактически отработанного времени в стационаре без существующего ограничения во времени.
Учитывая тот факт, что количество отоларингологов уменьшается, целесообразно обучить всех участковых терапевтов проведению ЛОР-осмотров. Для этого необходимо укомплектовать рабочее место каждого терапевта лобным рефлектором и компактным набором инструментария для осмотра ЛОР-органов, т.е. обеспечить возможность участковому терапевту выполнять
простейший уровень осмотра, чем в основном и занимаются ЛОР-врачи в поликлинике. Сертификации для этого не требуется. Систематическое внедрение этого позволит плавно, в течение нескольких лет, перейти на современный уровень работы терапевтов в области ЛОР-патологии.
Анализ работы дежурных служб больниц г. Братска показал, что в большинстве случаев врачи не владеют навыками и знаниями по ЛОР-патологии. Поэтому, с целью обучения основам оказания экстренной ЛОР-помощи, нами был разработан и ежегодно проводится курс обучения (без сертификата): дежурных хирургов МУЗ «Городская больница № 1»; дежурных врачей МУЗ «Городские больниц № 2 и 3», оказывающих терапевтическую помощь; врачей скорой помощи.
Конечно, все указанные нововведения не всегда находят понимание дежурных врачей различных специальностей, но постепенно, начиная с сентября 2005 г., с трудностями и ошибками новая система оказания экстренной ЛОР-помощи, с привлечением врачей не ЛОР-специалистов, заработала. И сегодня ещё многое предстоит сделать и многому научиться, но делать это необходимо.
Таким образом, причиной направления в ЛОР-стационар больных, помощь которым могла бы быть оказана на уровне поликлинического ЛОР-звена, является загрузка ЛОР-врачей нелечебной работой в различных комиссиях. Потеря квалификации ЛОР-врачей как хирургов через 1,5-2,0 года работы в поликлинике значительно снижает возможность проведения лечебнодиагностического процесса при амбулаторном лечении ЛОР-заболеваний. Для снижения сроков пребывания больных в ЛОР-стационаре необходимо повышение уровня профессиональной квалификации ЛОР-врачей поликлиники. Полноценная система чередования ЛОР-врачей поликлиники и стационара невозможна без упразднения ограничения во времени работы поликлинического врача в стационаре. С целью обучения участковых терапевтов основам ЛОР-осмотра необходимо укомплектовать каждый терапевтический участок лобным рефлектором и компактным набором ЛОР-инструментов. Обучение дежурных хирургов и врачей других специальностей методам экстренной ЛОР-помощи следует проводить на рабочем месте без сертификата с привлечением опытного отоларинголога.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акжигитов Г.Н. Организация и работа хирургического стационара. — М.: Медицина, 1978. — 288 с.
2. Пискунов Г.З.и др. Заболевания носа и околоносовых пазух. Эндомикрохирургия — М.: Совершенно секретно, 2003. — 203 с.
3. Лихачёв А.Г. Справочник по оториноларингологии. — М.: Медицина, 1981. — 366 с.
4. Лихачёв А.Г., Амитин В.И. Боевые повреждения уха, горла и носа. — Л.: Медгиз, 1948. — 238 с.
5. Направления, основные мероприятия и параметры приоритетного национального проекта «Здоровье». Утверждены президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по реализации приоритетных национальных проектов (протокол №2 от 21.12.2005 г.).
6. Приказ Минздрава СССР от 6.06.1979 г. № 600 «О штатных нормативах медицинского, фармацевтического и педагогического персонала и работников кухонь центральных городских, городских и детских городских больниц, расположенных в городах с населением свыше 25 тысяч человек».
7. Приказ Минздрава СССР от 23.09.1981 г. № 1000 «О мерах по совершенствованию организации работы амбулаторнополиклинических учреждений».
8. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.06. 2006 г.
№ 467 «О внесении изменений в Методические рекомендации по оформлению в 2006 году трудовых отношений между врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики и учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии — соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации), утвержденные приказом Минздравсоцразвития России от 30 декабря 2005 г. №816».
9. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 7.12.2005 г. № 765 «Об организации деятельности врача-терапевта участкового».
10. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 7.05.2007 г. № 319 «Об утверждении Перечня амбулаторно-поликлинических и стационарно-поликлинических учреждений субъектов Российской Федерации, для обеспечения которых осуществляется централизованная закупка диагностического оборудования в связи с отсутствием в субъектах Российской Федерации муниципальных амбулаторно-поликлинических и стационарно-поликлинических учреждений».
Информация об авторах:
664079, Иркутск, м\р Юбилейный, 100, ИГИУВ, e-mail: [email protected] Пивень Дмитрий Валентинович — проректор по научной работе, заведующий кафедрой, профессор, д.м.н., Морохоев Валентин Иринчеевич — заведующий отделением, к.м.н.
