CC BY
40
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
УДК:616-091:1(571.56-25) С. Н. Морозов, А. А. Донская, К. С. Лоскутова, Е. А. Морозова
НЕКОТОРЫЕ ПРИЧИНЫ ПЕРИОДИЧЕСКОГО ПОВЫШЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ СМЕРТНОСТИ ОТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НАСЕЛЕНИЯ ЯКУТСКА
Проведен анализ смертности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями во внебольничных условиях. Установлено, что увеличение смертности наблюдается в период праздничных дней и в зимний период у пришлого населения. Последнее связано с отсутствием адаптации их организма к крайне низким температурам воздуха. Изучение различного количества смертности по половозрастному составу показало, что чаще умирают мужчины в возрасте до 60 лет. Выявлена связь смертности с употреблением алкогольных напитков.
Ключевые слова: внебольничная сердечнососудистая смертность, сердечнососудистые заболевания, скорая помощь, ишемическая болезнь сердца, стресс, режим дня, алкоголь, артериальное давление, факторы риска, коренное и пришлое население.
S. N. Morozov, A. A. Donskaya, K. S. Loskutova, E. A. Morozova
Analysis of the causes of the periodic increase of prehospital cardiovascular mortality in population of Yakutsk
The analysis of mortality in patients with cardiovascular disease (CVD) at unsafe conditions is carried out. It is established that the increase mortality observed during the holidays and in winter from newcomers. The last is connected with the lack of adaptation of the body to extremely low temperatures of air. Study of different amounts of mortality by sex and age composition showed that men more likely to die before the age of 60 years. The relation of mortality with the use of alcoholic beverages is revealed.
Key words: community-acquired cardiovascular mortality, cardiovascular disease, ambulance, coronary heart disease, stress, daily routine, alcohol, blood pressure, risk factors, indigenous and migrant populations.
МОРОЗОВ Сергей Николаевич - к. м. н., очный докторант Московского государственного медико-стоматологического университета.
E-mail: mnmnmn1@rambler.ru
ДОНСКАЯ Ара Андреевна - д. м. н, профессор кафедры терапии и общеврачебной практики Института последипломного обучения врачей СВФУ им. М. К. Аммосова.
E-mail: Aradon1@yandex.ru
ЛОСКУТОВА Кюнняй Саввична - к. м. н., н. с. Якутского научного центра комплексных медицинских проблем СО РАМН.
E-mail: loskutovaks@mail.ru
МОРОЗОВА Елена Александровна - врач-терапевт приемного отделения ГБУ Якутская городская клиническая больница.
E-mail: dea2003@rambler.ru
Изучение осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) свидетельствует о том, что самое неожиданное и трагичное осложнение - это внебольничная сердечно-сосудистая смерть (ВССС). Вне стационара пациенты, как правило, погибают внезапно. Внезапная сердечная смерть - частый (до 50 %) исход различной патологии сердечнососудистой системы
[1]. По данным ЯРМИАЦ, в Якутии смертность от сердечно-сосудистых заболеваний ССЗ составляет более 4000 случаев в год, а в г. Якутске более 1000 человек в год умирают от осложнений ССЗ, и около 1/3 летальных исходов происходит вне стационара
[2]. На развитие осложнений ССЗ влияют различные факторы, в том числе праздничные дни [3, 4, 5, 6], стрессы [7, 8], алкоголь [9, 10, 11, 12], климатические факторы [13, 14, 15], низкая приверженность к лече-
нию ССЗ [16, 17, 18], и при этом большинство предпочитает лечение во время обострений этих заболеваний. Это выражается в ежегодно нарастающих показателях обращаемости за скорой медицинской помощью (СМП) [19].
Ряд исследований показал, что низкие температуры воздуха в зимний период способствуют повышению артериального давления у больных, активности симпатической нервной системы, агрегации тромбоцитов [20, 21, 22] и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [23], которые провоцируют вазоспазмы [21, 22, 24], повышение содержания липидов [25] и усиливают активность факторов свертывания крови [14]. Низкие температуры воздуха провоцируют спонтанное тромбообразо-вание на фоне ими же стимулированной повышенной вязкости крови [21]. В результате исследования INTER-HEART установлена значимая роль психологических факторов в развитии заболеваний сердца и их осложнений [11, 12]. Увеличение факторов риска развития ССЗ в праздничные дни у пациентов связано со сменой режима дня, перееданием и употреблением алкоголя. Кроме того, в эти дни имеет место еще более низкая приверженность к лечению [4, 5]. Поэтому большое значение в предупреждении смертности больных с ССЗ имеет установление факторов, вызывающих увеличение ВССС, и разработка мероприятий их предупреждения.
Материал и методы: проанализированы карты
вызовов СМП по поводу констатации смерти и протоколы вскрытия лиц с внебольничной летальностью в бюро судебно-медицинской экспертизы в г. Якутске за период с 01.01.2009 по 31.12.2011 г. За этот период по СМП было зарегистрировано 3919 летальных случаев, в том числе выявлено 21,1 % ВССС. Сотрудниками СМП устанавливалась ВССС как смерть вне больницы в течение 6 часов после приступа стенокардии или без него, при отсутствии других декомпенсированных заболеваний и травм. В это число не включены умершие неустановленной личности, с неустановленными причиной или датой смерти и в возрасте до 18 лет. Причины смерти кодировали в соответствии со стандартной «Статистической международной классификацией болезней, травм и причин смерти» 9-го пересмотра. Непосредственную причину смерти для посмертной диагностики ишемической болезни сердца (ИБС) устанавливали также по критериям ВНОК, диагноз ИБС устанавливали при наличии любых из ниже перечисленных показателей:
1) свежие очаги некроза в миокарде или скрытая окклюзия коронарной артерии (свежий тромбоз, кровоизлияние в атеросклеротическую бляшку);
2) стеноз на 50 % хотя бы одной коронарной артерии или постинфарктные рубцы диаметром
не менее 0,5 см при отсутствии других причин смерти;
3) смерть, произошедшая после приступа стенокардии или без него, в отсутствие морфологических изменений в миокарде и других причин смерти.
У всех умерших определялось наличие алкоголя в крови. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета SPSS for Windows, версия 11.
Используемые методы статистического анализа: описательная статистика, коэффициент Фишера. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
После специального отбора материалов в исследование были включены данные по 674 умершим, в том числе женщин - 38,4 % и мужчин -
61.6 %. Возрастной состав женщин: до 60 лет -28,2 %, старше 60 лет - 71,8 %; мужчин: до 60 лет -
49.6 %, старше 60 лет - 50,4 %. Как видно из этих данных, ВССС наблюдается значительно чаще у мужчин до 60 лет, то есть в трудоспособный период их жизни, когда они ведут активный образ жизни. Большинство умерших от ССЗ в г. Якутске составили приехавшие из других регионов России и ближнего зарубежья - 51,8 %. К заслуживающим внимания факторам относятся повышение ВССС в зимние месяцы (рис. 1). Наибольшая смертность приходится на январь, особенно на 1-е, 2-е, 7-е ,8-е, 9-е и 13-е числа - 39,2 % (рис. 2). Следующий пик смертности наблюдается в первых числах мая. Большинство случаев ВСС в период новогодних и майских праздников связано с употреблением алкоголя.
Для уточнения влияния традиционных праздничных мероприятий на повышение ВССС мы проводили определение количества алкоголя в крови. Было выявлено, что из 40 умерших у 12,5 % содержание алкоголя в крови не обнаружено, у 25,0 % при судебно-медицинской экспертизе выявлена средняя степень (от 1,5 до 2 %), у 62,5 % обнаружена легкая степень (от 0,5 до 1,5 %) содержания алкоголя. У 30,7 % умерших в начале мая обнаружена легкая степень и у 7,7 % средняя степень наличия алкоголя в крови.
Таким образом, большинство умерших не придерживались здорового образа жизни. Подобные данные по увеличению ВССС в США в период новогодних и рождественских праздников приводят D. P. Phillips and all. [26]. Наши данные показали, что среднесуточное число случаев ВССС ассоциируется с приемом алкоголя и достигает статистической значимости. Выявленный период январского повышения ВССС определяется феноменом «празднования Нового года » [3, 4, 27, 28].
Повышение ВССС отмечено в периоды с температурой воздуха ниже Оо С. Эти данные подтверждены исследованиями, проведенными в
Рис 1. Количество внебольничной смерти от сердечно- Рис 2. Динамика внебольничной смерти от сердечно-сосу-сосудистой патологии в течении года дистой патологии в январе
г. Кемерово [29]. Воздействие низкой температуры воздуха на коренных жителей г. Якутска, организм которых адаптирован к существованию в экстремальных условиях меньше, чем у пришлого населения [30]. На рис. 3 приведено распределение случаев ВСС в период после установления низкой температуры воздуха.
Как видно из этого рисунка, наибольшее количество случаев ВССС у пришлого населения зарегистрировано в самые холодные месяцы года. В целом в холодный период года установлено, что у пришлого населения смертность больше (70,2 %), чем у коренного (51,0 %) (р<0,01). Эта картина смертности коренного и пришлого населения изменяется в летне-осенний период. Нами выявлено, что пик ВССС приходится и для коренного, и для пришлого населения на январь. Несколько отличающаяся динамика ВССС прослеживается при её оценке у коренных жителей: наибольшее количество случаев приходится на декабрь - 12,0 %, январь -13,5 %, май - 10,2 % и сентябрь - 10,5 %. В период с положительной температурой воздуха случаи ВССС среди коренного населения составляют 48,3 % и пришлого - 29,8 % (р<0, 01). С учетом этих данных можно утверждать, что повышенное влияние низких температур на ВССС взаимосвязано с адаптацией к данным условиям среди жителей Якутска и имеет большее влияние на пришлый контингент. Оценивая влияние лечения перед ВССС населения г. Якутска, мы выяснили, что она чаще происходит у лиц, не наблюдавшихся в ЛПУ города. 62,8 % составили лица, не наблюдавшиеся у врачей, и 37,2 % - пациенты с хроническими ССЗ, состоящие на диспансерном учете. Обнаружено отрицательное влияние низкой приверженности к лечению на распределение ВССС, наиболее выраженное в средней возрастной группе до 60 лет. Так из общего количества случаев ВССС у лиц старше 60 лет: 47,8 % состояли на диспан-
серном учете, 52,2 % не наблюдались у врача. Среди умерших моложе 60 лет только 22,2 % состояли на диспансерном учете и 77,8 %, не наблюдавшихся у врачей (р<0, 01). Если исходить из того, что в возрасте до 60 лет большая часть населения трудоспособна, можно предположить, что активный образ жизни и работа не оставляют человеку времени для наблюдения за состоянием собственного здоровья в лечебнопрофилактических учреждениях, по сравнению с таковыми у лиц пенсионного возраста. Возрастные различия как в показателях диспансерного наблюдения, так и в показателях ВССС, вероятно, могут быть обусловлены различными социальными функциями, возложенными на более молодых лиц: интенсивность труда, ограниченность отдыха, необходимость решения разнообразных рабочих и бытовых задач, хроническая усталость и стресс, что приводит к повышению показателей смертности у больных с ССЗ в данной группе.
октябрь ноябрь декабрь январь февраль март
Рис. 3. Количество внебольничной смерти от сердечнососудистой патологии у коренных и пришлых жителей г. Якутска в период низкой температуры воздуха
Л и т е р а т у р а
1. Бокерия Л. А., Ревишвили А. Ш., Неминущий Н. М. Внезапная сердечная смерть // ГЭОТАР-Медиа, 2011.
2. Статический сборник ЯРМИАЦ, 2010.
3. Барабаш Л. О., Алтарев С. С., Фомина Н. В. Неблагоприятное влияние новогодних праздников на показатели общей и кардиоваскулярной смертности // Кардиология 2010. - № 11. - С. 35-39.
4. David P. Phillips, Jason R. Jarvinen, Ian S. Abramson, Rosalie R. Phillips. Cardiac mortality is higher around Christmas and New Year’s than at other time: The holidays as a risk factor for death // Circulation 2004. (110) Р. 3781-3788.
5. Reedman L. A., Allegra J. R., Cochrane D. G. Increases in heart failure visits after Christmas and New Year’s Day // Congest Heart Failure 2008. (14) Р. 307-309.
6. Lara-Castro C., Garvey W. T. Insulin resistance, and obesity: Zoning in on data for Atkins dieters living in South Beach // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004. (89) Р. 4197-4205.
7. O’Riordan M. INTER-HEART: Nine modifiable risk factors predict 90 % of acute MI. www.theheart.org.
8. Schlenger W. E., Caddell J. M., Ebert L., Jordan B. K., Rourke K. M., Wilson Det . Psychological reactions to terrorist attacks: Findings from the National Study of Americans’ Reactions to September 11 // JAMA 2002. (288): 5. Р. 581-588.
9. Sasaki S. Alcohol and its relation to all-cause and cardiovascular mortality //Acta Cardiol. 2000. (55) Р.151-156.
10. Howard D., Sesso S. D., Meir J., Stampfer M. D., Bernard Rosner, Charles H. Hennekens, JoAnn E. Manson, J. Michael Gaziano. Seven-year changes in alcohol consumption and subsequent risk of cardiovascular disease in men // Arch. Intern. Med. 2002. (160) Р. 605-2612.
11. Yusuf S. INTER-HEART: a study of risk factors for first myocardial infarction in 52 countries and over 27,000 subjects. Paper presented at the European Society for Cardiology Congress 2004, 29 August-1 September, Munich, Germany. Summary prepared by Murphy M.S.A. www.cardiosource.com.
12. Yusuf S., Hawken S., Ounpuu S., Dans T., Avezum A., Lanas F., McQueen M., Budaj A., Pais P., Varigos J., Lisheng L., on behalf of the INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modi.able risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. www.thelancet.com.
13. Гавронский С. С, Мартынюк П. Г. Влияние метеорологических факторов на частоту и тяжесть гипертонических кризов // Врачебное дело. - 1982. - № 2. - С. 52-53.
14. Bull Gm, Brozonic M., Chakraborti R. Relationship of air temperature to various chemical, haematological, and haemostatic variables.// J. Clin. Pathol. 1979.(32) Р.16-20.
15. C. Arden Pope III, Richard T. Burnett, George D. Thurston, Michael J. Thun, Eugenia E. Calle, Daniel Krewski, John J. Godleski, Pope C. A. Cardiovascular mortality and long-term exposure to particulate air pollution: Epidemiological evidence of general pathophysiological pathways of disease. // Circulation 2004. (109) P. 71-77.
16. Бирюкова Л. А. Факторы, определяющие приверженность к лечению больных ишемической болезнью сердца \\ дис. ... канд. мед. наук. /ГОУВПО” Астраханская государственная медицинская академия”/ - 2009 -119 с.
17. Шальнова С. А., Деев А. Д., Вихирева О. В. Распространенность артериальной гипертонии в России. Информированность, лечение, контроль // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья - 2001. - № 2. - С. 3-7.
18. Шальнова С. А., Марцевич С. Ю., Деев А. Д., Кути-шенко Н. П., Оганов Р. Г. Рабочая группа программы ПРОЛОГ. Артериальная гипертония в России: исследование ПРОЛОГ как способ доказательства возможностей современной терапии // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2005. - № 1. - С. 12-15.
19. Годовой отчет МБУ «Станция скорой медицинской помощи» г. Якутска. - 2011.
20. Collins K. J. Low indoor temperatures and morbidity in the elderly.// Age Ageing. 1986 (15) P. 212-220.
21. Keatinge W. R., Coleshaw S. R, Cotter F. Increases in platelet and red cell counts, blood viscosity, and arterial pressure during mild surface cooling: factors in mortality from coronary and cerebral thrombosis in winter // Br. Med. J. 1984. (289). P.1045-1048.
22. Hata T., Ogihara T., Maruyama Al. The seasonal variation of blood pressure in patients with essential hypertension // Clin. Exp. Hypertens. 1982. (4) P. 341-354.
23. Волков В. С. О некоторых факторах риска развития гипертонической болезни у лиц с пограничной артериальной гипертензией // Клиническая медицина. - 1986. - № 1. - С. 101-110.
24. Kunes J. Influence of environmental temperature on the blood pressure of hypertensive patients in Montreal // Am. J. Hypertens. 1991. (4) P. 422-426.
25. Gordon D. J. , Hyde J, Trost D. C. Cyclic seasonal variation in plasma lipid and lipoprotein levels: the Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial Placebo Group. // J. Clin. Epidemiol. 1988. (41) P. 679-689.
26. Phillips D. P., Christenfeld N., Ryan N. M. An increase in the number of deaths in the united states in the first week of the month an association with substance abuse and other causes of death // N. Engl. J. Med. 1999. (341) P. 93-98.
27. Poole W. K., Chi1 J. S., Walton J. D., Kandefe S., Kloner R. A. Increased cardiovascular mortality associated with the turn of the millennium in Los Angeles County, California. // J. Epidemiol. Community Health 2005. (59) P. 205-206.
28. Kloner R. A. The «Merry Christmas Coronary» and «Happy New Year Heart Attack» phenomenon // Circulation 2004. (110) P. 3744-3745.
29. Фомина Н. В., Алтарев С. С., Барбараш О. Л. Связь годовых, индивидуальных биологических ритмов с риском смерти от сердечнососудистых заболеваний // Казанский мед. журн. - 2007. - № 6. - С. 547-550.
30. Давиденко В. И. Pанняя диагностика, клиника, лечение и профилактика пограничной артериальной гипертензии у пришлого населения Крайнего Севера и Сибири // Артериальная гипертония на Крайнем Севере: Матер. конф. - Новосибирск, 1989. - 25 с.
