CC BY
26
Р01: https://doi.org/10.21518/1995-1477-2019-1-2-45-51
Некоторые практические аспекты применения регулируемых нерастяжимых компрессионных бандажей (РНКБ)
В.Ю. БОГАЧЕВ12, К.А. КАПЕРИЗ2
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации: 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
2 Общество с ограниченной ответственностью «Первый флебологический центр»: 117447, Россия, г. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 31
Информация об авторах: Боггачев Вадим Юрьевич - д.м.н.,
профессор кафедры факультетской хирургии № 2 Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный
РЕЗЮМЕ
В обзорной статье рассматриваются различные показания к применению регулируемого нерастяжимого компрессионного бандажа сircаid, а также приводится актуальный клинический пример его успешного применения. Авторы делают вывод об универсальности бандажа сircаid и целесообразности его широкого использования в реальной клинической практике.
Ключевые слова: компрессионная терапия, регулируемый нерастяжимый компрессионный бандаж, ä^id
Для цитирования: Богачев В.Ю., Капериз К.А. Некоторые практические аспекты применения регулируемых нерастяжимых компрессионных бандажей (РНКБ). Амбулаторная хирургия. 2019; 1-2:45-51. DOI: https://doi.org/10.21518/1995-1477-2019-1-2-45-51
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Several practical aspects of the use of adjustable inelastic compression bandages (AICB)
VADIM YU. BOGACHEV1-2, KONSTANTIN A. KAPERIZ2
3 Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Pirogov Russian National Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation: 337997, Russia, Moscow, Ostrovityanova St., 3 2 Limited Liability Company «First Phlebological Center»: 337447, Russia, Moscow, Dmitry Ulyanov Street, 33
Author information: Bogachev Vadim Yurievich - Dr. of
Sci. (Med), Professor of the Department of Faculty Surgery No. 2 of the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Pirogov Russian
ABSTRACT
In the review article various indications for the use of adjustable inelastic compression bandage circaid are considered, and an actual clinical example of its successful application is given. The authors draw a conclusion about the universality of circaid bandage and the expediency of its wide use in real clinical practice.
Keywords: compression therapy, adjustable inelastic compression bandage, circaid
For citing: Bogachev V.Yu., Kaperiz K.A. Several practical aspects of the use of adjustable inelastic compression bandages (AICB). Ambulatornaya khirurgiya. 2019;1-2:45-51. DOI: https://doi.org/10.21518/1995-1477-2019-1-2-45-51
Conflict of interest: The author declare no conflict of interest.
исследовательский медицинскии университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; научный руководитель Первого флебологического центра; тел.: +7 (499) 955-44-53; е-так
vadim.bogachev63@gmail.com. ORCID
0000-0002-3940-0787
Капериз Константин Александрович -
ведущий хирург-флеболог Первого флебологического центра; тел.: +7 (499) 955-44-53
National Research Medical University» of the Ministry of Health of the RussianFederation; Scientific Director of the First Phlebology Center; tel.: +7 (499) 955-44-53; e-mai: vadim.bogachev63@
gmail.com. ORCID 0000-0002-3940-0787 Kaperiz Konstantin Aleksandrovich -leading surgeon-phlebologist of the First Phlebological Center; tel.: +7 (499) 95544-53
PHLEBOLOGY | ANGIOLOGY
Тяжелые формы хронической венозной недостаточности (ХВН) часто сопровождаются разной степени выраженности отеком нижних конечностей, причиной возникновения которого служит венозная микроангиопатия, проявляющаяся повышением проницаемости стенки венул и венозных капилляров с последующей экстравазацией жидкой части плазмы.
Макрогемодинамическим субстратом венозной микроангиопатии является регионарная гиперволе-мия вследствие окклюзии глубоких вен или их клапанной недостаточности с протяженным патологическим рефлюксом крови, возникших первично или вторично после перенесенного флеботромбоза.
Нарушение нормальной перфузии микроциркулятор-ного русла активирует лейкоцитарно-эндотелиальную реакцию, в результате которой нарастает повреждение стенки венозных капилляров и в паравазальное
пространство выходят крупномолекулярные протеины плазмы, лейкоциты, макрофаги и эритроциты. Таким образом, в мягких тканях запускается хронический воспалительный процесс. Из-за повреждения сосудов микроциркуляторного русла нарушаются обменные процессы, в интерстиции накапливаются продукты клеточного метаболизма, усугубляющие воспаление и увеличивающие площадь трофических нарушений (рис. 1).
В подавляющем большинстве случаев коррекция ХВН нижних конечностей представляет собой длительный и трудоемкий процесс, положительный исход которого, в первую очередь, определяет правильный выбор способа компрессионной терапии, в рамках которой могут быть использованы как эластичные, так и неэластичные бандажи.
Эластичный бандаж характеризуется плохо переносимым большинством пациентов высоким давлением
рисунок 1. Патогенез развития трофических нарушений при хронических заболеваниях вен нижних конечностей
figure 1: Pathogenesis of trophic disorders in chronic lower limb vein diseases
46
AMBULATORNAYA KHIRURGIYA I HOSPITAL-REPLACING TECHNOLOGIES | 2019 | 1-2 (73-74)
Современные решения для компрессионной терапии венозных язв
circaid juxta cures1
Регулируемый нерастяжимый компрессионный бандаж (РНКБ)
• Используется на этапе заживления i а 1 активной венозной язвы I I
• Создает высокое рабочее I I давление при относительно I I низком давлении покоя [ I
• Адаптируется под изменяющийся I объем конечности при быстро I уменьшающемся отеке I I
• Легко и быстро накладывается I I даже поверх повязок и раневых I I покрытий I I
• Длительно поддерживает I I компрессию на требуемом уровне | _|
• Хорошо переносится и не вызывает неприятных ощущений
mediven ulcer kit2
Комплект компрессионных гольфов двух видов
• Используется для профилактики ^] рецидива после эпителизации язвы Л . Ж и стабилизации объема конечности /■
• Круглосуточная градуированная I ' компрессия с дифференцированным I 1 подходом: ^^^^НвВ ¿Ш
• в ночное время - 20 мм рт. ст.
• в дневное - 40 мм рт. ст. и выше I '.
• Элементарное серебро ^К ^И B^jf' предупреждает образование I
характерного неприятного запаха I
• Удобство и комфорт при исполь- I I зовании обеспечивается оптималь- I ным давлением каждого гольфа:
легко надевать и снимать, не причиняя при этом боли
Правильный выбор компрессионного изделия обеспечивает эффективное и комфортное лечение.
1 ЦИРКЕЙД ДЖАКСТАКУРЕЗ
2 МЕДИВЕН АЛЦЕР КИТ
Г
www.medirus.ru • Бесплатный звонок по России 8-800-250-39-37
medí. I feel better.
НВГО-УЕШ™
3 1 .5 .2
ВЫБОР ПРОФЕССИОНАЛОВ ДЛЯ СКЛЕРОТЕРАПИИ
ФИБРО-ВЕИН
Натрия тетрадеци л сульфат Раствор для внутривенного введения 5 мг/мл
®
ФИБРО-ВЕЙН
Натрия тетрадеци л сульфат Раствор для внутривенного введения __10 мг/мл
®
ФИБРО-ВЕЙН
Натрия тетрадецилсульфат Раствор для внутривенного введения 30 мг/мл 5 ампул по 2 мл
В 1,0 ил срдернктся;
Активно* . мафия *е1радииипсульфаг 30,0 ыг
Вслмюгатлпьные мидома ■ Евши повыв спирт га.О иг «атрия 'ндрофосфата дожиагидрат 7,а мг. калия дигишюфосфат 1 в нг. кэгрия гщхки до рН 7.65-7,75. кш для инынимн до 1 0 ил
владелец регистрационного удостоверение и выпускающий контроль качества: СТД Фармасыотикл Продаете Лтд, Плоу Лейн. Херефоод, НЯ4 ОЕ1. Великобритании Производитель Хамепьн Фармэсыотикалз ГмбХ. ЛангегФепьл 13. 31789 Хзмельн, Германия
Владелец регистрационного удостоверения и выпускающий контроль качества
СТД Фармасьютикл Продакгс Лтд
Плоу Лейн, Херефорд, НР4 ОЕЦ Великобритания
Официальный представитель в РФ
ООО «МЕДИ РУС», Россия, 121609
Москва, ул. Осенняя, 4, корп. 1, П 42
+7 (495) 374-04-56, доб. 151,173
fibrovein@medirus.ru
www.fibrovein.ru
www.medirus.ru
я? *
"о
ее
о о.
о.
а. Б
5 §
Ш 1_ Ю Ё
О"?
о^ о
со I
• ■ X
го =г
£3
ш а
& I
£ °
=§ г £ 1
13 II
И
£ ^
К х
0 От
1 «
На правах рекламы
€ РИагтасздИка!
СО о
5:3
т <и
I Ё в §
(ц о
X о.
I а (0 $ £ о
5 о
х ° 1 <и о т
о ..
т от
е I
в покое и низким при ходьбе, хотя именно в последнем случае необходимо создание стабильного внешнего каркаса вокруг мышечно-венозной помпы голени, обеспечивающей отток 70-75% крови из нижних конечностей. Статический индекс жесткости, представляющий собой разницу давления, измеренного в положении стоя и лежа, под эластичным бандажом не превышает 10 мм рт. ст. [1].
Типичными представителями эластичного бандажа служат компрессионные бинты и медицинский трикотаж различных классов. Несмотря на большую популярность среди пациентов и врачей, в реальной клинической практике эластичные бандажи используют для профилактики и лечения легкого преходящего отека при начальных формах ХВН.
Ригидные, или ограниченно растягивающиеся, бандажи отличает низкое давление покоя и высокое в вертикальном положении или во время ходьбы, когда мышеч-но-венозная помпа голени, преодолевая гравитацию, эвакуирует кровь и испытывает максимальную нагрузку. Индекс жесткости для ригидных бандажей значительно выше 10 мм рт. ст. [2]. Типичными примерами ригидных бандажей являются цинк-желатиновая повязка Унна, бинты короткой растяжимости и регулируемые нерастяжимые компрессионные бандажи (РНКБ) агса1^.
РНКБ а'гса1Ч разработанный в США, предназначен для самостоятельного использования пациентами с хронической венозной и лимфатической недостаточностью нижних конечностей, имеет два принципиальных преимущества в сравнении с традиционными бандажами ограниченной растяжимости. Во-первых, давление, которое развивает агса1Ч не зависит от опыта врача и определяется ощущениями больного. Специальная карта-шаблон информирует пациента, с какой силой следует накладывать бандаж для достижения индивидуального целевого уровня давления. Уже после короткой демонстрации адекватный пациент или его родственники способны самостоятельно наложить стг-са1^ так же, как это сделал бы опытный специалист [3].
Вторым преимуществом агса1^ является возможность пациента самостоятельно поддерживать заданное давление, в то время как многослойный компрессионный бандаж быстро его теряет, особенно в острую фазу отека [4].
Лечение тяжелых форм ХВН, сопровождающихся выраженным отеком, обычно начинают с наложения многослойного компрессионного бандажа, состоящего из четырех, трех или двух бинтов различной степени растяжимости. После уменьшения или исчезновения отека для поддержания достигнутого результата назначают медицинский компрессионный трикотаж. Что касается РНКБ агса1Ч то его можно использовать
в течение всего лечения, т. к. по мере инволюции отека благодаря ремешкам с липучками агса1^ можно легко адаптировать под новые размеры конечности с целью сохранения эффекта компрессии.
Бандаж агса1^ обычно накладывают поверх трикотажного лайнера в виде чулка или гольфа, не обладающего компрессионным эффектом. Дополнительную компрессию стопы при необходимости обеспечивают с помощью специальных компрессионных носков или специальных изделий а'гса1^ для стопы.
При использовании агса1^ индекс статической жесткости, как правило, превышает 20 мм рт. ст. и зависит от силы натяжения элементов бандажа.
Показания к применению РНКБ возникают у пациентов пожилого возраста, больных, страдающих полиартритами или морбидным ожирением, а также у женщин с ХВН на поздних сроках беременности, т. е. в тех ситуациях, когда возникают непреодолимые трудности с использованием медицинского компрессионного трикотажа.
Кроме ХВН а'гса1^ полезен для предотвращения отека после протезирования крупных суставов, а также для лечения лимфедемы.
У пациентов с морбидным ожирением, часто страдающих ХВН с выраженным отеком, внутрибрюшное давление нередко превышает 50 мм рт. ст. Очевидно, что у этой группы больных стандартный компрессионный трикотаж, даже третьего или четвертого классов, не способен уменьшить явления ХВН. Кроме того, тучные пациенты просто не могут надеть медицинский компрессионный трикотаж. Результат предсказуем -несоблюдение тучными больными регламента компрессионной терапии ведет к бурному прогрессирова-нию ХВН с появлением ее осложненных форм.
Еще одной категорией пациентов, для которых а'гса1^ служит единственным решением имеющейся проблемы, являются больные с лимфовенозной недостаточностью, или лимфедемой, имеющие аномально большие или маленькие размеры нижних конечностей, выходящие за рамки стандартных.
й'гса1^ служит хорошей и более удобной альтернативой традиционному компрессионному бандажу у больных с венозными трофическими язвами, лечение которых все чаще проводится амбулаторно, без активного участия медицинского персонала. После кратковременного обучения пациент может самостоятельно ежедневно снимать, а потом надевать агса1^ для проведения гигиенических процедур, обработки трофической язвы и смены раневых покрытий. С помощью простой измерительной системы давления агса1^ может быть адаптирован к конкретной клинической ситуации.
f PHLEBOLOGY | ANGIOLOGY
У каждого четвертого пациента с ХВН встречается атеросклеротическое поражение периферических артерий со снижением лодыжечно-плечевого индекса. В такой ситуации применение эластичных бандажей с высоким давлением покоя для коррекции тяжелых форм ХВН становится проблематичным. В то же время благодаря низкому давлению покоя агса1^ идеально подходит для таких больных [5, 6].
Благодаря креплениям-липучкам а'гса1^ легко настраивается с учетом систолического артериального давления на стопе, а также косвенных признаков ишемии напряжения, таких как боль, онемение и др. Вследствие снижения давления в венозном отделе микроциркуляторного русла его артериальная перфузия улучшается [7].
Еще одним перспективным показанием для использования агса1^ может быть реперфузионный синдром после хирургической реваскуляризации конечности, проявляющийся отеком разной степени выраженности. Реперфузионный отек может стать причиной плохого заживления послеоперационных разрезов, а также фоном для различных инфекционных осложнений. РНКБ в этих ситуациях является идеальным способом безопасного контроля отека без ущерба для вновь реваскуляризованной конечности.
При некоторых видах рака (меланома) требуется выполнение обширных резекций мягких тканей нижних конечностей с лимфодиссекцией. В этих ситуациях развивается острый послеоперационный отек, который может перейти в тяжелую лимфедему. РНКБ в этих ситуациях просто необходим.
Схожая проблема возникает у пациентов с гнойно-воспалительным поражением мягких тканей нижних конечностей, требующим хирургической санации. Здесь контроль раневого процесса и коррекция отека также могут быть достигнуты благодаря применению бандажа агса1^.
Таким образом, появившаяся в России чуть больше года назад целая линейка РНКБ агса1^ служит универсальным средством проведения компрессионной терапии в различных клинических ситуациях. Простота и удобство применения с возможностью поддержания стабильного давления на весь период лечения, минимизация врачебного участия позволяют широко и эффективно использовать агса1^ в реальной клинической практике.
• КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Пациентка П., 81 год. 12 лет назад после перелома левой бедренной кости и хирургического остеосин-теза стала отекать левая голень, по ее внутренней
поверхности открылась трофическая язва. Несмотря на регулярное, проводимое в условиях хирургического стационара, лечение, включающее разнообразные внутривенные вливания и физиотерапию, трофическая язва продолжала увеличиваться и быстро приобрела циркулярный характер. Трофическая язва сопровождается выраженными отеком и болевым синдромом, уменьшающимся на фоне приема больших доз НПВС. В силу возраста, наличия двустороннего коксартроза и гонартроза пациентка большее время суток проводит дома и не в состоянии бинтовать ноги, надевать и снимать компрессионный трикотаж. После ультразвукового обследования, на котором была подтверждена
рисунок 2, 3. Циркуляторная трофическая язва голени до использования бандажа figure 2, 3. Circulatory trophic ulcer of the shin before of bandage use
50
AMBULATORNAYA KHIRURGIYA I HOSPITAL-REPLACING TECHNOLOGIES | 2019 | 1-2 (73-74)
рисунок 4, 5. Циркуляторная трофическая язва голени через 4 нед. использования бандажа figure 4, 5. Circulatory trophic ulcer of the shin after 4 weeks of bandage use
посттромботическая реканализация глубоких вен левой нижней конечности, а также удовлетворительная проходимость периферических артерий, было приято решение использовать РНКБ для голени. Для пациентки и ее родственницы был проведен инструктаж и практическое занятие по использованию бандажа агсспё juxtacures, техники обработки трофической язвы и стадийному применению раневых покрытий. В связи с тем, что пациентка проживает в другом городе, дальнейший контроль лечения было решено осуществлять дистанционно. На рисунках 2-5 представлены результаты до лечения и через 4 нед. после начала использования бандажа соответственно. В настоящее время трофическая язва закрылась, болевой синдром купировался. Пациентка продолжает самосто- _ ятельно использовать бандаж а'гса1'с1 на голени.
.HMTEPATyPA/REFERENCES
1. Mosti G., Mattaliano V., Partsch H. Inelastic compression increases venous ejection fraction more than elastic bandages in patients with superficial venous reflux. Phlebology. 2008;23:287-294.
2. Partsch H. The static stiffness index- a simple method to assess the elastic property of compression material in vivo. Dermatol Surg. 2005:625-630.
3. Mosti G. Comparing 2 bandages in ulcer healing. Wounds. 2011;23:126-134.
4. Mosti G., Mattaliano V., Partsch H. Inelastic compression increases venous ejection fraction more than elastic bandages in patients with superficial venous reflux. Phlebology. 2008;23:287-294.
5. Mosti G., Cavezzi A., Partsch H. et al. Adjustable velcro compression devices are more effective than inelastic bandages in reducing venous edema in the initial treatment phase:
a randomized controlled trial. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;50:368-374.
6. DePalma R.G., Kowallek D., Spence R.K. Comparison of costs and healing rates of two forms of compression in treating venous ulcers. J Vascular Surgery. 1999;33:683-690.
7. Mosti G. Compression in mixed ulcers. Veins and Lymphatics. 2016;5:5986.
Поступила / Received 26.03.2019
