CC BY
8
Некоторые послеоперационные показатели традиционной и ретроперитонеоскопической нефрэктомии
З.А. Кадыров, И.К. Султанов, А.Ю. Одилов*, И.Н. Нусратуллоев*, Х.С. Ишонаков**
Кафедра эндоскопической урологии факультета повышения квалификации медработников Российского университета дружбы народов; *Республиканский клинический центр «Урология» МЗ РТ;
**Кафедра урология и андрология Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров
В статье обобщены результаты анализа данных обследования и лечения 104 пациентов после традиционных и ретроперитонеоскопических нефрэктомиий.
Проведённые клинические исследования показали, что после традиционной нефрэктомии обезболивание потребовалось всем больным, а после ретроперитонеоскопической нефрэктомии - только 59,4%. При этом, обезболивание после ретроперитонеоскопической нефрэктомии потребовалось впервые 2 суток, а после традиционной нефрэктомии - до 5 суток. Вместе с тем установили, что при применении традиционных методов удаления почки достоверно удлиняются сроки пребывания больных в стационаре, и среднее число койко-дней при этом составило 9,8±1,6, а после ретроперитонеоскопических операций - 6,0±2,2.
Ключевые слова: открытая нефрэктомия, ретроперитонеоскопическая нефрэктомия и нефроуретерэктомия
Введение. Выполнение оперативных вмешательств ретроперитонеоскопическим доступом постепенно становится стандартом в лечении ряда урологических заболеваний, вытесняя традиционные операции. Главными преимуществами ретроперитонео-скопической нефрэктомии перед традиционным открытым способом являются косметический эффект, короткий послеоперационный период и быстрое возвращение больных к обычной жизни [1-4].
На сегодняшний день в зарубежной литературе описаны данные об экономической эффективности ретроперитонеоскопической нефрэктомии по сравнению с традиционным методом удаления почки [2,5-8]. В то же время, в доступной нам литературе, у пациентов, перенёсших ретроперитонеоскопиче-скую нефрэктомию, данный показатель не изучался. Целью данного исследования явилось сравнительное изучение экономической эффективности традиционной и ретроперитонеоскопической не-фрэктомии.
Материал и методы. Основу настоящей работы составили результаты анализа данных обследования и лечения 104 пациентов на базе 3 медицинских учреждений г. Москвы и г. Душанбе.
Пациентам, кроме общеклинических и лабораторных методов исследования, проводили гистохимическое исследование стенки удалённой почки, УЗИ почек и мочевыводящих путей, обзорную и экскреторную урографию, компьютерную томографию и мультиспи-ральную компьютерную томографию, динамическую нефросцинтиграфию и радиоизотопную реногра-фию, допплерографию и ангиографию сосудов почек по показаниям.
Всем больным, которые находились под нашим наблюдением с 2003 по 2011 гг., выполнили не-фрэктомию с различными доброкачественными заболеваниями почек. Основную группу составили 64 больных, которым выполнена ретроперитоне-оскопическая нефрэктомия, а контрольную - 40 пациентов, у которых ретроспективно проанализирован традиционный метод - открытая нефрэктомия с 2004 по 2010 гг. Возраст больных варьировал от 18 до 83 лет и составлял в среднем 56,4±6,22 года. Среди оперированных было 56 мужчин и 48 женщин. Наиболее часто страдали лица трудоспособного возраста - максимальное количество больных (87) было в возрасте от 18 до 50 лет, что составило 83,7%.
Результаты наблюдений основной и контрольной групп подвергнуты вариационной статистической обработке, определены средняя арифметическая М, средне-квадратичное отклонение т ±, ошибка средней арифметической величины б ±, показатели разницы t и достоверности различий Р по Стьюденту. Существенным мы считали различие между соответствующими показателями при р<0,05.
Результаты и их обсуждение. Ретроперитонео-скопическую нефрэктомию выполнили 64 (61,5%) пациентам, среди них 3 больным выполнили не-фроуретерэктомию и 3 - геминефроуретерэктомию. У 40 (38,5%) больных почки удалены традиционным методом, среди них 6 пациентам выполнили нефро-уретерэктомию и 2 - геминефроуретерэктомию. С целью дренирования почки 6 больным пионефрозом и 8 - гидронефрозом до операции установили чрескожную пункционную нефростомию.
Как традиционные, так и ретроперитонеоскопиче-ские операции были выполнены под эндотрахеаль-ным обезболиванием. Открытые операции проводили традиционным люмботомным доступом. У 8 больных выполняли нефроуретерэктомию из одного или двух доступов. Ретроперитонеоскопические операции осуществляли под общим обезболиванием в положении больного на здоровом боку.
Оценивая эффективность нефрэктомии, мы проанализировали некоторые показатели операций у больных после традиционной и ретроперитонео-скопической нефрэктомии. В качестве критериев эффективности были выбраны продолжительность операции, кровопотеря во время и после операции, успешность выполненной операции, начало перо-рального приёма жидкости и пищи, активизация пациента, использование анальгетиков в послеоперационном периоде, сроки пребывания в стационаре, сроки возвращения к обычной жизни, экономическая эффективность методов операции.
Продолжительность нефрэктомии ретроперитоне-оскопическим методом (РН) составила в среднем 85,5±12,7 минут (40-180 минут), а традиционной операции (ТН) - 65,8±11,8 минут (40-140 минут). Средняя продолжительность ретроперитонеоскопичес-кой нефроуретерэктомии (РНУ) составила 100,4±18,3 минут (70-200 минут) и традиционной (ТНУ) - 90,6±14,8 минут (65-160 минут), соответственно. У больных со сморщенной почкой времени, затрачиваемого на операцию, при любом доступе требовалось значительно меньше (60,2±6,4 минут), чем при удалении почки у доноров (100,8±8,5 минут), больных пионефрозом (120,8±14,5 минут) и некоторых больных с камнями почек и мочеточника (105,4±12,5 минут). При оперировании больных пионефрозом, из-за спаечного процесса в забрюшинном пространстве и хронического паранефрита, возникали технические трудности, которые удлиняли время операции.
РН
ТН
РНУ
ТНУ
О 20 40 60 80 100 120
РИС. 1. СРЕДНЯЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ОПЕРАЦИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДОСТУПА
Условные обозначения:
ТНУ - традиционная нефроуретерэктомия;
РНУ - ретроперитонеоскопическая нефроуретерэктомия;
ТН - традиционная нефрэктомия;
РН - ретроперитонеоскопическая нефрэктомия
Полученные нами непосредственные результаты операций показали, что длительность операции при использовании ретроперитонеоскопической методики с одной стороны превышает таковую при открытых операциях, а с другой, статистический анализ показывает, что различие по времени выполнения нефрэктомии между группами статистически достоверно (р<0,05), а при нефроуретерэктомии недостоверно (р>0,05). Однако следует отметить, что люмботомия является стандартной операцией с отработанной техникой, в то время как эндохирургиче-ские операции на почке находятся на этапе применения. По мере накопления опыта, внедрения новых методологических и технических подходов, время ретроперитонеоскопической операции приближается к традиционной. С другой стороны, ценность РН возрастает при выполнении нефроуретерэктомии или геминефроуретерэктомии, так как операцию осуществляют из одного доступа. При этом не только минимизирована травматичность вмешательства, но продолжительность вмешательства почти одинакова с традиционным методом.
Во время ТН у 3 больных возникло кровотечение, которое остановлено прошиванием тканей и сосудов (объём кровопотери примерно 350 мл), а во время РН у 2 больных возникло кровотечение из поясничных сосудов, которое остановлено коагуляцией и клипированием (объём кровопотери около 250 мл). Объём кровопотери (рис. 2) после РН составил 100,5±10,8 мл (20-300 мл) и после РНУ - 150,4±15,2 мм (50-250 мл; р<0,05), а после ТН - 160,4±16,2 мл (100-400 мл) и после ТНУ - 200,8±15,4 мл (150-550 мл). Переливание крови потребовалось только 1 больному. При выполнении традиционных вмешательств необходимость пересечения значительных массивов тканей предопределяла большую потерю крови. Интраоперационная кровопотеря при выпол-
НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИИ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»
ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО
нении эндохирургической операции в среднем не превысила 100 мл, и необходимости в гемотрансфу-зии не возникло, а при нефрэктомии из люмботоми-ческого доступа кровопотеря доходила до 400 мл.
РИС. 2. ОБЪЕМ КРОВОПОТЕРИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИМЕНЯЕМОГО ДОСТУПА УДАЛЕНИЯ ПОЧКИ
Условные обозначения те же, что и на рисунке 1
После ТН 32 (80%) пациентов перевели в реанимацию, из них 3 (7,5%) - находились там в течение 2-3 суток. В результате статистического подсчёта выявлено, что на 1 больного после ТН приходилось 21,2±4,4 часа пребывания в реанимации (0,87 суток). После видеоэндоскопической нефрэктомии 40 (62,5%) пациентов переведены в реанимацию, а 24 (35%) из них в 1-е сутки - в палату. Только 1 больной с почечной недостаточностью находился в реанимации в течение 2 суток. Среднее время пребывания больных в реанимации после РН составило 11,5±2,7 час (0,47 суток). Таким образом, время нахождения больных в реанимации после РН достоверно меньше, чем после ТН (p<0,05).
Пероральный приём жидкости пациентам после ТН разрешали через 8-10 часов после экстубации, а через 16-48 часов больные самостоятельно принимали пищу. После РН через 4-6 часов больные пили минеральную воду, а через 20-24 часа самостоятельно питались. Все больные, перенёсшие эндохирургическую операцию, на 1-е и 2-е сутки самостоятельно вставали и сами доходили до перевязочной, тогда как после открытых операций - на 2-4-е сутки после операции. После ТН и ТНУ на 1-е сутки 20 (50%) больных активизированы, на 2-е сутки - 16 (40%) и на 3-е сутки - 4 (10%). Поздняя активизация большинства больных связана, с одной стороны, с травмой от перенесённой операции, особенно у больных после ТНУ из двух разрезов, а с другой - с терминальной стадией ХПН. Активизация больных после ТН в основном ограничилась в пределах палаты. После РН и РНУ 52 (81,2%) больных активизированы на 1-е сутки и остальные 6 (18,8%) - на 2-е сутки. Активизация на 2-е сутки была у больных с терминальной стадией ХПН (рис. 3).
РИС. 3. АКТИВИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ОПЕРАЦИИ В ПРОЦЕНТНОМ СООТНОШЕНИИ
Условные обозначения те же, что и на рисунке 1
В послеоперационном периоде больным (после ТН и РН) обезболивание проводили наркотическими и ненаркотическими (кетонал или баралгин) анальгетиками. Всем больным после традиционного метода потребовалось введение наркотических анальгетиков (промедол) от 1 до 3 раз. После РН, 34 (53,1%) больным из 64 потребовалось введение наркотических анальгетиков по 1-2 раза. Всем больным после ТН назначали от 2 до 10 раз (в среднем 5 раз) ненаркотические анальгетики (баралгин и кетонал). После РН 42 больным (65,6%) обезболивание ненаркотическими препаратами назначали по 1-4 раза (в среднем 2 раза). Приведённые данные свидетельствуют о том, что после ТН обезболивание потребовалось всем больным, а после РН - только 59,4% (рис. 4). При этом обезболивание после РН потребовалось впервые 2 суток, а после ТН - до 5 суток.
Таким образом, количество использованных наркотических обезболивающих препаратов больше после ТН, чем после РН.
РИС. 4. ПРОЦЕНТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ И НЕНАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИМЕНЯЕМОГО ДОСТУПА: НА - НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ;
ННА - НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ;
ТН - ТРАДИЦИОННАЯ
НЕФРЭКТОМИЯ; РН - РЕТРОПЕРИТОНЕО-СКОПИЧЕСКАЯ НЕФРЭК-ТОМИЯ
НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»
ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО
Среднее число койко-дней пребывания больных в стационаре после традиционных операций составило 9,8±1,6 (6-14 суток), после ретроперитонео-скопических операций - 6,0±2,2 (3-9 суток; рис. 5). Большинство больных были прооперированы на следующий день после госпитализации, и 9 - в день госпитализации. Данная разница между группами была статистически достоверна (р<0,05).
РИС. 5. КОЛИЧЕСТВО КОЙКО-ДНЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ОПЕРАЦИИ
Условные обозначения те же, что и на рисунке 1
Возвращение к обычной жизни также важный послеоперационный показатель у больных после нефрэктомии. Наши данные подтвердили (рис. 6), что период реабилитации и возвращение к обычной жизни меньше после РН (от 15 до 25 дней, в среднем 20), чем после открытых операций (от 25 до 40 дней, в среднем 30). Мы выявили достоверную разницу в сроках возвращения больных к активной жизни после ТН и РН. Данная разница между группами была статистически достоверна (р<0,05). Мы объясняем это тем, что после эндохирургического вмешательства реабилитация больных проходит быстрее, вследствие минимальной инвазивности и травматич-ности доступа.
Период полной реабилитации у неработающих оценивали субъективно, критерием служили жалобы пациентов, их способность к ведению той жизни, которую они вели до операции, статистические данные не достоверны, однако все пациенты после люмботомии ограничивали физическую нагрузку до 3-5 месяцев с момента операции, а после эндовидеохирургических операций все больные через 3-6 недель вели привычный образ жизни. Несомненное преимущество РН заключается в том, что после проведения операций этим способом выздоровление пациента наступает значительно быстрее и легче, чем после ТН. Можно объяснить это тем, что тяжесть и длительность послеоперационного периода после люмботомии связаны с тяжёлой интраоперационной травмой, наносимой пациенту при хирургическом доступе рассечением мышц поясничной области и обширной травмой за-брюшинного пространства, а при лапароскопическом методе эта травматизация минимальна.
Все пациенты были доступны для последующего наблюдения. Отдалённые результаты прослежены у 52 (78,5%) больных после РН до 5 лет и у 35 (88%) пациентов, перенесших операцию традиционным способом, в те же сроки наблюдения.
У пациентов, перенесших операцию РН, отмечали небольшие послеоперационные рубцы на коже поясничной области, которые у 2 (3,8%) вызывали периодическую ноющую боль при физической нагрузке и у 2 (3,8%) - нарушение кожной чувствительности в области послеоперационного рубца. Эти нарушения, которые были выявлены при осмотре и определении кожной, болевой и тактильной чувствительности не доставляли страдания пациентам и не вызывали у них жалоб. У 10 (28,5%) больных, перенёсших операцию ТН, кроме отчётливого рубца в поясничной и подвздошной областях, имелись различной степени выраженности нарушения кожной чувствительности ниже рубца и у 8 (22,8%) боль, которая вызывала чувство дискомфорта у этих групп больных. Это можно объяснить тем, что во время доступа пересекаются мелкие чувствительные нервные ветви. При обследовании пациентов после РН, нарушения
кожной чувствительности и боль были незначительные по сравнению с больными после ТН, и по нашим данным, проведение нефрэктомии ретроперитоне-оскопическим способом значительно улучшает отдалённые результаты оперативного лечения больных по сравнению с традиционной нефрэктомией.
Таким образом, полученные результаты традиционной, и ретроперитонеоскопической нефрэктомии у больных с доброкачественными заболеваниями почек подтверждают высокую экономическую эффективность видеоэндоскопического метода. Результаты ретроперитонеоскопической нефрэктомии сравнимы с традиционными методами, а по многим показателям даже превосходят их. После ретроперитонеоскопической нефрэктомии назначают меньше наркотических и ненаркотических анальгетиков, болевые ощущения менее выражены, а физическая активность более высокая. Вместе с тем установлено, что при применении традиционных методов удаления почки достоверно удлиняются сроки пребывания больных в стационаре и возвращения к обычной жизни, больше ближайших и отдалённых осложнений, увеличиваются материальные расходы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Chueh S.C. Simple nephrectomy by
retroperitoneoscope / S.C. Chueh [et al.] // J. Formos Med. Assoc. - 1996. - V. 95, № 6, - P. 487-9.
2. Hemal A.K. Comparison of retroperitoneoscopic nephrectomy with open surgery for tuberculous nonfunctioning kidneys /A.K. Hemal [et al.] // J. Urol. - 2000. - V. 164, № 1. - P. 32-5.
3. Степанов В.Н. Лапароскопическая нефрэктомия /В.Н. Степанов, З.А. Кадыров // Атлас лапароскопических операций в урологии. - М., 2001. - С. 60-66.
4. Gupta N.P. Should retroperitoneoscopic nephrectomy be the standard of care for benign nonfunctioning kidneys? An outcome analysis based on experience with 449 cases in a 5-year period / N.P. Gupta [et al.] // J. Urol. - 2004. - V. 172, № 4, Pt.1, - P. 1411-3.
5. Hemal A.K. The role of retroperitoneoscopy in the management of renal and adrenal pathology / A.K. Hemal [et al.] // B. J. U. Int. - 1999. - V. 83, - № 9. - P. 929-36.
6. Hemal A.K. Retroperitoneoscopic nephrectomy for pyonephrotic nonfunctioning kidney / A.K. Hemal [et al.] // Urology. - 2010. - V. 75, № 3, - P. 585-8.
7. Gaur D.D. Mini-access for retroperitoneal laparoscopy / D.D. Gaur [et al.] // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. - 2002. - V. 12, № 5. - P. 313-5.
8. Taweemonkongsap T. Retroperitoneoscopic nephrectomy in dialysis dependent patients and comparison with open surgery / T. Taweemonkongsap // J. Med. Assoc. Thai. - 2008. -V. 91, № 11, - P. 1719-25.
АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Кадыров Зиёратшо Абдуллоевич - заведующий кафедрой эндоскопической урологии факультета повышения квалификации медработников РУДН;
Россия, г. Москва, 3-й Лихачёвский переулок, дом 7, корпус 4, кв. 33; E-mail: [email protected]
Summary
Some postoperative indicators of traditional and retroperitoneo-skopic nephrectomy
Z.A. Kadyrov, I.K. Sultanov, A.Yu. Odilov*, I.N. Nusratulloev*, H.S. Ishonakov**
Chair of Endoscopic Urology, Faculty of health workers training of the Russian University of Peoples' Friendship; *Republican Clinical Center «Urology» MH RT;
**Chair of Urology and Andrology of the Tajik Institute of postgraduate medical training
The results of survey data and treatment analysis of 104 patients after traditional and retroperitoneo-skopic nephrectomy are summarizes in article.
The clinical study showed that after conventional nephrectomy analgesia required for all patients, and after retroperitoneo-scopic nephrectomy - only 59.4%. In this case, analgesia after retroperitoneo-skopic nephrectomy took 2 first days , and after the traditional nephrectomy - up to 5 days. In compare using traditional methods of nephrectomy significantly prolongs hospital stay, and the average number of bed days in this case was 9,8 ± 1,6, and after retroperitoneo-skopic operations - 6,0 ± 2,2. Key words: open nephrectomy, retroperitoneo-skopic nephrectomy and nephroureterectomy
