Некоторые патогенетические аспекты поражения нервной системы при гриппе a (H1N1) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© ГОВОРИН А.Н., ШИРШОВ Ю.А., ЧАРТОРИЖСКАЯ Н.Н. — 2011 УДК 616.98:578.832.1 ]-078.33

НЕКОТОРЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ГРИППЕ A №N1)

Антон Николаевич Говорин, Юрий Александрович Ширшов, Наталья Николаевна Чарторижская (Читинская государственная медицинская академия, ректор — д.м.н., проф. А.В. Говорин, кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики зав. — к.м.н., проф. Ю.А. Ширшов, кафедра патологической анатомии зав. — к.м.н. Н.Н. Чарторижская)

Резюме. Были изучены нейромаркеры повреждения мозга и показатели эндотелиальной дисфункции у больных гриппом A (H1N1) с разными по степени тяжести состояниями. Установлено значительное повышение показателей нейродеструкции (GFAP,A-NR-2) в зависимости от тяжести клинической картины, изменение маркеров эндотелиальной функции (NO, эндотелин-1) и показателя нейротрофического фактора BDNF. Полученные данные были подтверждены патоморфологическими исследованиями нервной системы.

Ключевые слова: A (H1N1), нейромаркеры, эндотелиальная дисфункция.

SOME OF THE PATHOGENIC ASPECTS OF NERVOUS SYSTEM AFFECTION IN INFLUENZA A (H1N1)

A.N. Govorin, Yu.A. Shirshov, N.N. Chartorizhskaya (Chita State Medical Academy)

Summary. Neuromarkers of brain affection and findings of endothelial disfunction in A(H1N1) patients with different degrees of severity were investigated. There has been established the considerable increase of neurodistruction (GFAP, A-NR2), dependent upon the severity of clinical picture, endothelial function markers (NO, endothelin-1) change and neurotrophic factor BDNF findings. The obtained data has been proved by pathomorphologic investigation of nervous system.

Key words: A (H1N1), neyromarkers, endothelial dysfunction.

В 2009 году человечество подверглось пандемии, обусловленной вирусом А (НШ1). Особенностями этого заболевания, в первую очередь, была высокая контаги-озность и тяжесть клинической картины с полиморф-ностью поражения. [5,7] Тяжесть клиники гриппа А (НШ1) во — многом определялась высокой нейротроп-ностью, причем как у взрослых, так и у детей.[6,9] При этом остается малоизученными механизмы повреждения нервной системы при этом варианте гриппа, в том числе степень вовлеченности в патологический процесс отдельных морфологических структур и тканей центральной и периферической нервной системы. В этой связи представляется важным исследование маркеров повреждения нервной системы у больных с гриппом А (НШ1) в сопоставлении с морфологическими и патогистологическими данными умерших больных.

Целью исследования было определение показателей нейромаркеров и эндотелиальной дисфункции у больных с гриппом А (НШ1) на высоте клинической картины и сопоставление полученных результатов с патоморфологическими особенностями поражения нервной системы.

Материалы и методы

Исследование было проведено в г. Чите в период с октября 2009 года по февраль 2010 года во время эпидемии гриппа А (НШ1). Под нашим наблюдением находилось 97 больных в стационаре городской клинической больницы, их средний возраст составил 34,1±0,7 года. Клиническое обследование дополнялось специальной шкалой оценки неврологического статуса (Е.И. Гусев, В.И. Скворцова)[2,4]. Критерием включения в исследование явилось наличие у больных клинической картины, соответствующей высокопатогенному гриппу А (НШ1), и вирусологическое подтверждение выставленного диагноза. У 30 больных (19 женщин и 11 мужчин) были проведены исследования специфических маркеров повреждения нервной системы (нейромаркеров) и показателей, характеризующих эндотелиальную дисфункцию, в сыворотке крови с использованием коммерческих наборов для твердофазного им-муноферментного анализа (ИФА). Были исследованы глиальный фибрилярный кислый протеин — (СРАР), нейротрофический фактор —ББОТ, уровень антител к глутаматэргическим рецепторам — А-ЫЯ-2, показате-

ли эндотелиальной дисфункции — эндотелин —1, оксид азота (NO и NO-2).

Группу контроля составили 10 здоровых человек, средний возраст которых составил 23,8±1,04 года. В работу также были включены результаты патологоанатомических исследований 58 умерших в г. Чите и районах Забайкальского края, у которых диагноз был также подтвержден вирусологически методом ПЦР.

Трупы исследовали в срок до 24 часов после наступления смерти. Были проанализированы протоколы и патологоанатомические диагнозы всех аутопсий и оценены макроскопические изменения. Фрагменты ткани головного, спинного мозга маркировались для микроскопического исследования и забор осуществлялся из всех анатомических образований (кора (I), зрительный бугор — медиальное ядро (II), продолговатый мозг — ядра на уровне олив (III), мозжечок, в том числе ганглиозный слой (IV), спинной мозг (V), корешки спинного мозга (VI). Материал обрабатывали в стандартных условиях по методике Г.А. Меркулова [3].

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с применением пакета анализа Microsoft Excel, а также при помощи пакета программ Statistica 6.0, Biostat и включала описание выборки, нахождение средней арифметической, ошибки средней арифметической, определялись частоты встречаемости признаков. В связи с ненормальным распределением значений в вариационных рядах при сравнении показателей исследуемых групп использовались методы непараметрической статистики — критериий Манна-Уитни. Числовые данные приведены в виде медианы (Ме) и ин-терквартильного размаха (25-го; 75-го процентилей).

Результаты и обсуждение

Полученные результаты показали, что у больных с гриппом A (H1N1) наблюдались выраженные нарушения как в системе нейродеструкции-нейрорепарации головного мозга, так и в показателях эндотелиальной функции. При этом выявленные изменения находились в зависимости от степени тяжести состояния больных. Показатели GFAP (глиальный фибриллярный кислый протеин) составили 0,024 (0,022:0,04) в группе контроля и 0,829(0,559:1,290) у больных, что многократно превышает показатели здоровых лиц (p<0,001). A-NR2 в группе больных превышал контрольные показатели в

несколько раз (0,569 (0,530:0,930) — 2,131 (1,507:3,044) соответственно), p<0,0001. Наблюдалось также существенное увеличение нейротрофического фактора BDNF в группе обследованных больных: 511,6 (186,9:1212,75) в сравнении с контрольными значениями — 21,81 (15,552:25,895), p<0,001. Значимое увеличение нейроспе-цифических маркеров, с одной стороны, может указывать на деструктивные процессы в веществе головного мозга и, вероятно, повреждение гематоэнцефалическо-го барьера, с другой, — косвенно свидетельствовать об активации компенсаторно-защитных реакций и механизмов нейропротекции. Отмеченные закономерности в общей группе больных высокопатогенным гриппом A (H1N1) одновременно сопровождались нарушениями показателей эндотелиальной функции, что подтверждает патогенетическое значение микроциркуляторных нарушений в механизмах повреждения нервной системы при гриппе A (H1N1).

Эндотелин-1 образуется не только в эндотелии, но и в гладких мышцах сосудов, нейронах, глие, мезенгиаль-ных клетках почек, печени и других органах. Более чем в 3 раза были увеличены показатели эндотелина- 1в общей группе больных: 2,24 (1,040:2,89) в сравнении с контролем 0,56 (0,483:0,795), p<0,001. Аналогичную закономерность продемонстрировали и показатели оксида азота (NO total) (31,54 (27,205:43,47) и 66,11 (51,845:90,38)), который играет выжную роль, как в системе гемостаза в качестве физиологического регулятора, так и в нервной системе. NO играет также существенную роль в контроле мозгового кровотока и является нейротрансмитером, участвующем в синаптической передаче и модуляции нейроэндокринных функций [8].

При анализе показателей в группах больных, разделенных по критерию степени тяжести, были выявлены следующие закономерности: по мере нарастания тяжести клинической картины у больных с гриппом увеличивались уровни нейромаркеров деструкции и ишемии головного мозга. У больных, имеющих среднюю степень тяжести состояния, уровень GFAP в сыворотке крови составил 0,538 (0,373:0,653), что было почти в 26 раз больше контрольных значений (p<0,001). В группе больных с тяжелым течением заболевания этот показатель составил 1,022 (0,836:1.249) и в сравнении с контролем был увеличен почти в 50 раз (p<0,001). Подобная закономерность статистически значимо прослеживалась и в группе больных с летальным исходом: 2,126 (1,331:3,5) и

0,024 (0,02:0,04), соответственно (p<0,001). Аналогичная картина была получена и при изучении показателей A-NR2 в сравниваемых группах. У пациентов со средней степенью тяжести состояния уровень этого маркера составил 1,269 (0,88:1,541), в группе пациентов с тяжелым течением — 2,411 (2,063:2,948), а в группе умерших больных составил 5,0165 (3,141:8,259). Наличие антител к NR2 рецепторам в периферической крови, как известно, обусловлено дегенеративными процессами NMDA рецепторов и ишемическим повреждением мозга, а также указывает на значимое снижение функции ГЭБ. Достоверное различие выше представленных значений (p<0,05), а также динамическое увеличение показателей антител к NR2 глутаматэргическим рецепторам в сыворотке крови, по мере нарастания тяжести состояния также, позволяет судить о степени нарушения ге-матоэнцефалического барьера у больных гриппом A (H1N1). NSE (нейрон специфическая енолаза) также рассматривается как показатель повреждения ЦНС. При заболеваниях, сопряженных с непосредственным вовлечением нервной ткани в патологический процесс, определение этого белка сыворотке крови дает информацию о степени выраженности повреждений нейронов и нарушениях целостности гематоэнцефалического барьера. Также NSE характеризует степень постишемиче-ского повреждения мозга[1]. При определении уровня NSE у больных удалось выявить статистически значимую связьф<0,05) между степенью тяжести состояния и увеличением количества NSE в исследуемой сыворотке крови. У больных со среднетяжелым течением по-

казатель составил 3,039 (2,1:3,69), в группе с тяжелым течением — 5,774(4,94:7,06) и у больных с летальным исходом — 7,676 (6,17:14,026)

В тоже время показатели нейротрофического фактора ВБОТ имели несколько иную закономерность в сопоставлении со степенью тяжести и были распределены следующим образом: при средней степени тяжести — 186,5 (137,7:471,8), в группе с тяжелым течением 1000,527( 511,6:1371) и группе больных с последующим летальным исходом — 580,538 (196,625:1060,78). Во всех группах показатель существенно отличался от группы контроля 21,81 (15,55:25,895), р<0,05. Как известно, основной функцией ВБОТ является нейропротекция — защита нейронов головного мозга в условиях ишемии и защита мотонейронов от гибели. Наблюдаемое снижение уровня ВБОТ в сыворотке крови у умерших больных относительно показателей группы с тяжелым течением, вероятно следует расценивать, как истощение компенсаторно-защитных механизмов, в том числе и показателей нейропротекции.

Схожую закономерность изменения продемонстрировали и показатели эндотелиальной дисфункции. В группе больных с летальным исходом наблюдалось снижение уровня эндотелина-1 и показателей оксида азота, которые при этом оставались выше значения группы контроля.

Результаты патоморфологических исследований 58 умерших больных с верифицированным диагнозом гриппа А (НШ1) во многом подтвердили полученные нами данные о выраженных нарушениях у больных гриппом в системе эндотелиальной функции и проницаемости ГЭБ, а также повреждении вещества головного мозга по показателям нейродеструкции при существенном снижении процессов нейрорепарации. В первую очередь, морфологические изменения указывали на грубые нарушения микроциркуляторных процессов сосудов головного мозга (полнокровие, стаз, кровоизлияния), причем указанные нарушения были выявлены на фоне резкого снижения тонуса церебральных артерий. Об этом косвенно свидетельствовали и наши данные о снижении уровня эндотелина-1 и показателей оксида азота в сыворотке крови у умерших больных, в сравнении с показателями больных со средней степенью тяжести. Выраженные нарушения проницаемости сосудов мозга сопровождались переваскулярным отеком, особенно в области сосудистых стенок боковых желудочков с признаками деформации дупликатуры эпендимы. На этом фоне нередко встречались очаговые нарушения проницаемости кровеносных сосудов, что усиливало периваскулярный отек отдельных структур мозга.

При микроскопическом исследовании изменений нервных клеток в изученных отделах мозга нарушения носили мозаичный характер: нейроны, особенно астро-циты, обнаруживали признаки выраженной гидропи-ческой дистрофии, при этом наблюдалось набухание их цитоплазмы, гиперхроматоз, и укрупнение ядер. В целом нейроны головного мозга, включая астроциты, олигодендроциты, менингоциты, эпендимоциты характеризовались признаками острой дистрофии с явлениями сморщивания. Косвенно, указанные дегенеративно — дистрофические процессы нервных клеток подтверждаются высокими показателями маркеров нейродеструкции у умерших больных, особенно ОБАР и А-ЫЯ2, которые не только многократно превышали уровень контроля, но с высокой достоверностью были выше больных с гриппом А (НМ1) со средней степенью тяжести. Тяжесть нейродеструктивных процессов в головном мозге у умерших больных подтверждает и резкое снижение у этих больных показателей ВБОТ, отражающих процессы нейрорепарации.

В целом, по результатам морфологических исследований у 58 умерших больных с вирусологически подтвержденным диагнозом гриппа А (НШ1) у всех больных имели место признаки поражения центральной нервной системы.

Полученные данные позволили выделить следующие патоморфологические изменения при гриппе А (НШ1):

1. Доминирующее поражение микроциркуляторного русла (эффект деэндотелизации; резкое повышение проницаемости сосудистой стенки с развитием отека и распространенных геморрагий; полимикротромбозы и др.):

2. Острые дегенеративно-дистрофические изменения всех клеточных компонентов головного мозга, корешков спинного мозга, нередко вплоть до некроза;

3. Воспалительные изменения мягких мозговых оболочек (в виде реализации серозного менингита) с вовлечением в патологический процесс ткани мозга (очаговый менингоэнцефалит), эпендимы ликворопроводя-щей системы, корешков спинного мозга (неврит).

Таким образом, проведенное исследование некоторых патогенетических механизмов повреждения нервной системы при гриппе А (НШ1) в сопоставлении с патоморфологической картиной подтверждает высокую нейропатогенность этого варианта гриппа.

ЛИTЕPATУPA

1. Григорьев Е.В. и др. Нейронспецифические белки — маркеры энцефалопатии при тяжелой сочетанной травме // Медицина неотложных состояний — 2010. — Т.2, №27. — С.

2. Гусев Е.И., Бурд Г.С., Никифоров А.С. Неврологические симптомы, синдромы, симптомокомплексы и болезни. — М.: Медицина, 1999. — 880 с.

3. Меркулов Г.А. Курс патологогистологической техники — 5-е изд. — Л.: Медицина, 1969. — 645 с.

4. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Неврологический статус и его интерпретация / Под ред. М.М. Дьяконова. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — 240 с.

5. Хунафина Д.Х., Галиева А.Т., Шайхуллина Л.Р. Грипп типа А/Н1Ш(свиной грипп). // Медицинский вестник Башкортостана. —2009. — №4. — С. 71.

6. Ширшов Ю.А., Говорин А.Н. Особенности неврологической симптоматики у больных с гриппом A (H1N1) // Итоги эпидемии гриппа A H1N1: материалы Всероссийской научнопрактической конф. — Чита, 2010. — С. 103-105.

7. Чучалин А.Г. и др. Патологическая анатомия легких при гриппа A (H1N1) по материалам аутопсий // Пульмонология. — 2010. — №1. — С. 5-11.

8. Guix F.X., et al. The physiology and patophisiology of nitric oxide in the brain // Prog. Neurobiol. — 2005. — Vol.76. — №2. — Р. 126-152.

9. Ekstrand J.J., et al. Heightened neurologic complications in children with pandemic H1N1 influenza // Annals of Neurology — 2010. — Vol.68 — №5. — Р. 762-766.

Информация об авторах: 672090, г.Чита, ул. Горького, 39а, ГОУ ВПО ЧГМА, тел. (3022) 35-43-24, факс: (3022) 32-30-58, e-mail: pochta@medacadem.chita.ru, govorin75@gmail.com

Говорин Антон Николаевич — ассистент,

Ширшов Юрий Александрович — к.м.н. профессор, заведующий кафедрой, Чарторижская Наталья Николаевна — к.м.н., заведующая кафедрой.

© РЕПНИКОВА Р.В., ГОЛОФАЕВА О.И., БАРБАРАШ О.Л. — 2011 УДК: 616.36-089.163

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ, ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ И ЦИТОКИНОВОГО ПРОФИЛЯ У ПАЦИЕНТОВ С ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЕЙ

Рената Витальевна Репникова1, Ольга Ивановна Голофаева1, Ольга Леонидовна Барбараш 12 ('Кемеровская государственная медицинская академия, ректор — д.м.н., проф. В.М. Ивойлов, кафедра факультетской терапии, профессиональных болезней, клинической иммунологии и эндокринологии, зав. — д.м.н., проф. Л.В. Квиткова, кафедра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, зав. — д.м.н., проф. О.Л. Барбараш; 2НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, г. Кемерово, директор — акад. РАМН Л.С. Барбараш, отдел мультифокального атеросклероза, зав. — д.м.н., проф. О.Л. Барбараш)

Резюме. Целью исследования явилась оценка взаимосвязи стресс-индуцированных нарушений эндотелиальной функции и цитокинового профиля с показателями суточного мониторирования артериального давления у пациентов в зависимости от наличия синдрома артериальной гипертензии (АГ) перед проведением плановой лапароскопической холецистэктомии. Выполнен анализ стресс-индуцированных нарушений гомеостаза у 100 пациентов, поступивших для проведения лапароскопической холецистэктомии. Приведена клиническая характеристика больных с оценкой маркеров гуморальной регуляции, эндотелиальной функции, воспаления и их взаимосвязь с показателями СМАД. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от наличия синдрома артериальной гипертензии. У пациентов с АГ накануне операции, по сравнению с показателями, оцененными за 2 недели до планируемой госпитализации усугубляются проявления синдрома АГ по данным СМАД; регистрируется повышение уровня эндотелина и провоспалительных цитокинов — интерлейкинов-6 и —8, а также снижение противовоспалительного интерлейкина-10, в отличие от пациентов без АГ. Пациенты с АГ перед оперативным вмешательством имеют проявления классического стресс-синдрома, характеризующегося не только повышением артериального давления, ЧСС, особенно накануне операции, но и дисбалансом про- и антивоспалительного цитокинового профиля, повышением эндотелина, по отношению к пациентам, не имеющим АГ.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, кортизол, эндотелин, цитокины, лапароскопическая холецистэктомия.

PREOPERATIVE DYNAMICS OF INDICES OF BLOOD PRESSURE, ENDOTHELIAL FUNCTION AND CYTOKINE PROFILE IN PATIENTS WITH CHOLECYSTECTOMY

R.V. Repnikova1, O.I. Golofaeva, O.L. Barbarash1-2

('Kemerovo State Medical Academy, 2 Scientific Research Institute of Complex Problems of Cardiovascular Diseases,

RAMS, Kemerovo)

Summary. The aim of the study was to evaluate the relationship of stress-induced violations of endothelial function and cytokine profile with the indicators of arterial pressure’s daily monitoring of the patients depending on the availability of syndrome of arterial hypertension (AH) before planned laparoscopic cholecystectomy. The analysis of stress-induced