CC BY
35
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 618.1-616.943-07
Т. А. Алексеева, Д. В. Зубков
НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ ПО МАТЕРИАЛАМ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ Г. КАРАГАНДЫ
Кафедра акушерства и гинекологии Карагандинского государственного медицинского университета
В структуре патологии репродуктивной системы 60-65% случаев гинекологической заболеваемости занимают воспалительные заболевания женских половых органов и 10% - гнойные воспалительные образования маточных труб и яичников. После проведенного ретроспективного анализа историй болезни женщин с гнойно-деструктивными заболеваниями придатков матки, пролеченных в Областной клинической больнице г. Караганды, выявлено, что с большей частотой эта патология регистрируется у женщин репродуктивного возраста. Основными факторами возникновения различных клинических форм гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки являются наличие в анамнезе хронических и острых форм воспалительных заболеваний в области малого таза, а также абортов и проведенных ранее полостных операций. Контрацепция в виде внутриматочной спирали в 80% случаев может явиться фактором риска возникновения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, причем, чем длительнее внутриматочная спираль находилась в полости матки, тем объемнее процесс поражения органов малого таза. Благоприятным фоном в лечении пациенток с изучаемой патологией стало выполнение адекватных по объему хирургических вмешательств, а также комплексная и адекватная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Также необходимо отметить, что сочетание антибиотиков с различной направленностью действия дало хороший терапевтический эффект.
Ключевые слова: тубоовариальное образование, гнойно-деструктивный процесс, пиосальпинкс, гнойно-воспалительные заболевания, органы малого таза
Наиболее актуальной из проблем практической гинекологии всегда были воспалительные заболевания женских половых органов (ВЗЖПО) [2, 5, 7]. В общей популяции женщин ВЗЖПО занимает 30% среди стационарных больных, а в структуре патологии репродуктивной системы 60-65% случаев гинекологической заболеваемости. Причем почти у каждой десятой больной диагностируются гнойные воспалительные образования маточных труб и яичников.
Результаты ряда исследований свидетельствуют, что частота гнойно-деструктивных форм ВЗЖПО не имеет тенденции к снижению, а наоборот, в последнее время она возросла на 13-25% в общей популяции женщин детородного возраста [4, 9].
Воспалительные изменения, как правило, обратимы только при неосложненном сальпингите. Все остальные формы гнойных заболеваний являются осумкованными абсцессами, то есть осложненными формами - это пиосальпинкс, пиовар и гнойный тубоовариальный абсцесс. Еще недавно любая абсцедирующая форма воспалительного заболевания придатков матки являлась практически абсолютным показанием к их удалению, что приводило к утрате или значительному снижению фертиль-ности [13].
В последнее десятилетие в развитых странах мира наметилась четкая тенденция при гнойно-воспалительных заболеваниях выполнять в определенных случаях органосохра-няющие операции на придатках матки [1, 4, 12]. По некоторым данным при гнойном сальпингите, осложненном пельвиоперитонитом, при консервативном лечении впоследствии бесплодие составляет 50-56%, а при использовании лапароскопической санации - 18-22% [3, 4].
Целью настоящего ретроспективного исследования явилось определение оптимальной тактики диагностики и лечения пациенток с ВЗЖПО в условиях Областной клинической больницы г. Караганды с выявлением их особенностей.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Материалом исследования послужили истории болезней 70 пациенток в возрасте от 19 до 46 лет, поступивших в гинекологическое отделение Областной клинической больницы г. Караганды в 2013 г. в экстренном порядке с различными клиническими гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки.
Проведен ретроспективный анализ, в котором отражены: клинико-лабораторные и анамнестические данные течения гнойно-
воспалительных заболеваний придатков матки, течение и ведение послеоперационного периода, объема проведенного хирургического и консервативного лечения у 70 пациенток.
В объём анализируемых лабораторно-инструментальных данных входили общий анализ крови и мочи, коагулограмма, анализ мазков на степень чистоты, бактериологический посев из очага поражения, УЗИ органов малого таза, гистологические результаты макропрепаратов. Оценивались такие клинические параметры, как возраст, температура тела, частота пульса, артериальное давление, частота дыхания, степень нарушения сознания, сроки госпитализации.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты ретроспективного исследования историй болезни пациенток показали, что возраст 2 женщин составил 19-20 лет, 31 пациентки - 21-30 лет, 28 - 31-40 лет, 9 - 41-46 лет. В возрастной группе до 30 лет ВЗЖПО наблюдались у 47% пациенток, старше 40 лет - у 13%.
Длительность заболевания от момента появления первых симптомов до поступления в стационар составила от 1 до 30 сут, в среднем - 3,9 сут. У 74% пациенток продолжительность настоящего заболевания составила около 7 сут, однако у каждой пятой пациентки (в 22,7% случаев) длительность заболевания составила около 1 мес. Среди обследованных у 68,5% женщин ВЗЖПО возникли на фоне использования внутриматочного контрацептива (ВМК). При этом наиболее тяжелые формы гнойно-воспалительных заболеваний регистрировались у женщин, использовавших ВМК более 5 лет (24,3%).
Одним из провоцирующих факторов развития осложненных форм гнойного воспаления также является наличие перенесенной ранее гинекологической патологии в виде эндометрита, сальпингита и сальпингоофорита. Так, хронические формы с последним обострением в течение года-полтора отмечались в анамнезе у 77,1% пациенток, острые проявления - у 12,9% находившихся под наблюдением. У 80% из общего числа пролеченных в анамнезе отмечались аборты, из них 69,9% проведено инструментальным путем и 30,4% -медикаментозным. В количественном составе 29 пациенток (41,4%) имели в анамнезе 2 и более абортов. Прогрессирование гнойного воспаления в результате неадекватной тактики ведения пациенток имело место у 8,6% больных.
В прошлом у 15 (21,4%) пациенток были
выполнены оперативные вмешательства, из них аппендэктомия - у 4 женщин, удаление придатков матки по поводу ВЗЖПО - у 2, удаление маточной трубы вследствие внематочной беременности - у 4, клиновидная резекция яичников - у 3, наличие пельвиоперитони-та было у 2 больных.
Наиболее характерными клиническими проявлениями заболевания были тазовые боли (96,1%), фебрильная и гиперпиретическая лихорадка (78,5%), симптомы раздражения брюшины (28,5%), а также озноб, слабость, недомогание (34,2%), и только у 2 (2,9%) больных отмечалось асимптомное течение патологического процесса.
Повышение температуры тела при поступлении в стационар на субфебрильных цифрах отмечалось у 18,6%, фебрильной (выше 37,5 С0) - у 81,2% пациенток. По результатам лабораторного тестирования для 81,5% больных было характерно наличие нейтрофильного лейкоцитоза. Степень выраженности лейкоцитоза, как правило, соответствовала тяжести инфекционного процесса, а лейкопения являлась неблагоприятным прогностическим признаком. У 91,5% обследованных было выявлено увеличение СОЭ, у 81,5% - гиперфибриногенемия. Показатели гемоглобина в большинстве случаев не превышали общепринятой нормы (64,2%), однако в связи с тяжестью процесса в 10% случаев отмечалась анемия 1-11 степени. На основании данных бактериологического исследования мазков на степень чистоты при поступлении о воспалительном процессе можно было говорить в 72,9% случаев.
Всем пациенткам хирургическое лечение осуществляли под эндотрахеальным наркозом лапаротомным доступом. Показаниями для лапаротомии являлись гнойные тубоовариаль-ные образования, пиосальпинкс, пиовар, распространенный перитонит, угроза перфорации тубоовариального образования в брюшную полость, мочевой пузырь, прямую кишку. Во время лапаротомии выполняли ревизию органов брюшной полости, оценивали анатомические взаимосвязи, степень вовлечения в процесс маточных труб и яичников, наличие сопутствующей патологии, спаечного процесса, экссудата. Интраоперационно устанавливали окончательный диагноз. Наиболее часто у 34,2% диагностировался односторонний тубо-овариальный абсцесс в сочетании с контрала-теральным пиосальпинксом, билатеральные абсцессы - в 23,1% случаев, односторонний абсцесс - в 19,6%, билатеральные пиосаль-пинксы - 12%, односторонний пиосальпинкс -
5,8%, односторонний пиовар - 5,3% случаев.
Анализ абдоминальной хирургической патологии показал, что у больных одновременно имели место спаечная болезнь брюшной полости - у 8 (11,4%) пациенток, вторичные изменения в червеобразном отростке - у 3 (4,6%), оментит - у 2 (2,9%), межпетлевой абсцесс - у 1 (1,4%).
В посевах из брюшной полости и гнойного очага были выявлены E coli - у 33 (57,8%) пациенток, Enterococcus - у 14 (24,6%), St. haemolyticus - у 13 (22,8%), Klebsiella oxytoca - у 6 (10,5%). Отсутствие микроорганизмов регистрировалось у остальных 4 (5,7%) пациенток. Отрицательные результаты посева гноя следует рассматривать как следствие длительного лечения антибиотиками или использования недостаточно информативных методов диагностики.
Основную массу оперативного вмешательства составили односторонние аднексэкто-мии (82,4%), 2-сторонней аднексэктомией были завершены 10% операций и в 5,2% случаев произведена цистэктомия.
Оценка результатов оперативного лечения показала, что независимо от объема хирургического вмешательства у 97,1% пациенток послеоперационный период протекал без осложнений, а в остальных случаях, где имелись осложнения, отмечено наличие подкожных гематом. Длительность пребывания в стационаре после операции составила в среднем 8,9 койко-дня.
При лечении пациенток большое значение имела антибактериальная терапия препаратами, обладающими высокой активностью относительно грамположительных и грамотри-цательных аэробных и анаэробных возбудителей. В лечении пациенток применяли следующие терапевтические схемы: а) карбопенемы (инваз) + цефалоспорины (цеф 3) - в 10% случаев; б) производные имидазола (метрид) + цефалоспорины (цефазолин) - 82,9% больных; ß-лактамные пенициллины (амиклав) + производные имидазола (метрид) - 7,1%.
Основными направлениями инфузионно-го лечения являлись восстановление объема циркулирующей крови, дезинтоксикация, нормализация водно-электролитного баланса, поддержание коллоидно-осмотического давления, профилактика пареза кишечника. Для профилактики тромбоэмболических осложнений назначали антикоагулянты (клексан, фраксипарин), использовали компрессию нижних конечностей эластичными бинтами, практиковали раннюю активацию больных в крова-
ти, лечебную гимнастику.
В морфологической картине наблюдалось превалирование гнойно-продуктивных форм воспаления с преимущественным формированием хронических тубоовариальных абсцессов у 78,6% больных.
ВЫВОДЫ
1. Пик возникновения воспалительных заболеваний женских половых органов приходится на репродуктивный период, в связи с чем необходимо строго соблюдать регламент нахождения внутриматочного контрацептива (фактор риска возникновения воспалительных заболеваний женских половых органов) в полости матки.
2. Следует отметить повышение частоты гнойно-деструктивных заболеваний придатков матки у женщин репродуктивного возраста на фоне прогрессивного увеличения частоты перенесенной острой и хронической гинекологической патологии (90%), проведенных ранее абортов (80%) и имеющихся в анамнезе каждой пятой женщины (21,4%) полостных оперативных вмешательств.
3. Безусловно, основополагающим фактором успешного лечения пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза явилось выполнение адекватных по объему хирургических вмешательств, обеспечивающих удаление всех деструктивных тканей, а также полная комплексная противовоспалительная, инфузионная и антиагрегант-ная терапия.
4. Объем производимых оперативных вмешательств был различным. При наличии необратимых гнойно-некротических изменений в придатках матки проводили радикальные операции с удалением основного гнойного очага, у больных репродуктивного возраста -в приоритете были органосберегающие операции.
5. Учитывая мультибактериальную природу заболевания, следует считать оправданным использование комбинации 2 или 3 современных антибактериальных препаратов с различной направленностью действия.
ЛИТЕРАТУРА
1 Адамян Л. В. Современные подходы к хирургическому лечению гнойно-воспалительных образований органов малого таза /Л. В. Адамян, А. В. Козаченко // Эндоскопия в гинекологии. - М., 1999. - С. 418 -424.
2 Антонова Л. В. Особенности клинического течения острых воспалительных заболеваний придатков матки на фоне использования внутриматочных контрацептивов /Л. В. Антонова, С. Г. Карапетян, Е. Н. Каухова //
Акушерство и гинекология. - 2006. - №10. - С. 41-44.
3 Багненко С. Ф. Критерии и возможности выполнения органосохраняющих операций при гнойно-воспалительных заболеваниях матки и придатков у женщин репродуктивного возраста /С. Ф. Багненко, Е. И. Новиков, И. А. Плахотников //Журнал акушерства и женских болезней. - 1999. - Вып. 3. - С. 19-21.
4 Гинекология: Нац. рук. /Под ред. В. И. Кулакова, Г. М. Савельевой, И. Б. Манухина. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 24 с.
5 Долгов Г. В. Гнойно-воспалительные осложнения в оперативной гинекологии. Прогнозирование. Профилактика. - СПб: ЭЛБИ-СПб, 2008. - 173 с.
6 Краснопольский В. И. Гнойная хирургия В. И. Краснопольский, С. Н. Буянова, Н. А. Щукина. - М.: МЕД пресс-информ, 2001. - 288 с.
7 Краснопольский В. И. Гнойная гинекология /В. И. Краснопольский, С. Н. Буянова, Н. А. Щукина. - М.: МЕД-прес-информ, 2006. -295 с.
8 Краснопольский В. И. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки /В. И. Краснопольский, С. Н. Буянова, Н. А. Щукина. - М.: МЕДпресс,1999. - 233 с.
9 Костючек Д. Ф. Гнойные тубоовариаль-
ные образования (клиника, диагностика, принципы терапии) //Журнал акушерства и женских болезней. - 1997. - Вып. 1. - С. 63-65.
10 Серов В. Н. Критерии прогноза осложнений и выбора основного метода лечения у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями матки и придатков /В. Н. Серов, Е. О. Панкова //Матер. 6 Рос. форума «Мать и дитя». - М., 2004. - С. 479-480.
11 Синчихин С. П. Некоторые современные аспекты этиологии, клинической картины и лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки /С. П. Синчихин, О. Б. Мамиев, Е. В. Пахилова, А. В. Буров //Рос. вестник акушера-гинеколога. - 2004. -№2, Т. 4. - С. 35-38.
12 Стрижаков А. Н. Патогенетическое обоснование хирургического лечения больных гнойными воспалительными тубоовариальны-ми образованиями /А. Н. Стрижаков, А. И. Давыдов, Д. Ф. Курбанова //Сб. тр «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинато-логии». - Москва - Сургут, 2001. - С. 240-249.
13 Стрижаков А. Н. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки /А. Н. Стрижаков, Н. М. Подзолкова. - М.: Медицина, 1996. - 436 с.
Поступила 18.02.2015 г.
T A Alekseeva, D. V Zubkov
SOME PECULIARITIES OF PYOINFLAMMATORY DISEASES OF UTERINE APPENDAGES MANAGEMENT ON MATERIALS OF THE REGIONAL CLINICAL HOSPITAL OF KARAGANDA
In the pathological structure of reproductive system 60-65% of cases of gynecological morbidity are inflammatory diseases of the female genital organs, and 10% - suppurative and inflammatory masses of the fallopian tubes and ovaries. After a retrospective analysis of case histories of women with suppurative destructive diseases of the uterine appendages treated in the Regional clinical hospital of Karaganda, there were revealed that the women of reproductive age are at risk for this pathology. The main factors of the different clinical forms of uterine appendages chronic inflammatory diseases are a presence in a medical history of chronic and acute forms of inflammatory diseases in the small pelvis area, as well as abortion and prior abdominal operations. The contraception in the form of an intrauterine device in 80% of cases may be a risk factor for chronic inflammatory diseases of the uterine appendages. The longer the intrauterine device was in the uterine cavity, the bigger process of destruction of the pelvic organs. The treatment of patients with this pathology was the appropriate performance of surgical procedures, as well as comprehensive and appropriate antibiotic therapy and detoxification. Also it should be noted that the combination of antibiotics for different purposes produced a good therapeutic effect.
Keywords: tubo-ovarian mass, purulent-destructive process, pus tube, purulent-inflammatory disease, pelvic
organs
Т А. Алексеева, Д. В. Зубков
KАРАFАНДЫ К/ЛАСЫНЫН ОБЛЫСТЫК КЛИНИКАЛЫК АУРУХАНАСЫНЫН МАТЕРИАЛДАРЫ БОЙЫНША ЖАТЫР К,ОСАЛК,ЫЛАРЫН^Ы ШЩ1-АБЫНУ АУРУЛАРЫН ЕМДЕУДЩ Б1РКАТАР ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
бйелдердщ гинекологиялык ауруларынын репродуктивттк жYЙесi патологиясынын К¥РЬ|лымында 6065% жаFдайды эйелдердщ жыныс органдарынын кабыну ауруы мен 10% - жатыр жолдарындаFы ipi^i кабыну курылымдары алады. KаpаFанды каласынын облыстык клиникалык ауруханасында жатырдын ipiндi-дестpуктивтi ауруынан емделген эйелдердщ ауру тарихына жасалFан ретроспектива талдаудан ке^н бул патологиянын кеп ретте репродуктивт жастаFы эйелдерде ^ркелетн аныкталды. Жатырда пайда болатын ipiндi-кабыну ауруларынын эpтYpлi клиникалык тYpлеpiнiн пайда болуынын непзп факторлары шаFын жамбастын манында кабыну ауруларынын созылмалы жэне етюр анамнез^н болуы болып табылады. Жатыр шнде спираль тYpiндегi контрацепция 80% жаFдайда жатырдын ipiндi-кабыну аурулары катер^н факторы болып табылуы мYмкiн, жатыр шндеп спираль жатыр куысында узак уакыт болFан сайын, шаFын жамбас органдары закымдалуы процес сонша узак болуы мYмкiн. Зерттеле™ патология бойынша пацинеткаларды емдеуде келемдеpi бойынша адекватты хирургиялык араласу, сол сиякты кешендi жэне адекватты антибактериалдык жэне дезинтоксикациялык терапия он эсер етедк Сол сиякты атап керсету керек, эpтYpлi эсер ету баFытындаFы антибиотиктер курамдасты™ жаксы терапевтикалык эсер беpдi.
Шлт сездер: тубоовариалды курылым, ipiндi-дестpуктивтi процесс, пиосальпинкс, ipiндi-кабыну аурулары, кiшi жамбас органдары
