CC BY
232
НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПОДХОДА К РАБОТЕ С ЛИЦАМИ, ПЕРЕЖИВАЮЩИМИ ВОЗМОЖНУЮ УТРАТУ БЛИЗКОГО
А.Э. Вайнштейн
Филиал ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 1 им. Н.А. Алексеева»
ДЗМ «Психоневрологический диспансер № 13»
о
CN
Ol
На основании одного кратко приведенного клинического примера и опыта нескольких сходных наблюдений автор анализирует возможные варианты развития ситуации, когда человек не имеет сведений о близком, находившемся в зоне ЧС, сложности психотерапевтической тактики ведения подобных пострадавших
Ключевые слова: утрата близкого, острая реакция горя, предвосхищающая реакция горя, патологическая реакция горя, пострадавшие при ЧС, пропавшие без вести.
К написанию данной работы автора подтолкнул один клинический случай более чем десятилетней давности и прежде всего те неожиданные для него трудности в выборе психотерапевтического подхода к работе с пациентом, с которыми пришлось столкнуться.
Речь идет о пациентке 43 лет, пострадавшей при пожаре в общежитии Университета дружбы народов в Москве 23 ноября 2003 г., наблюдавшейся автором в течение около двух недель в одной из московских больниц со второго дня после чрезвычайной ситуации. Собственные переживания стрессового события для пациентки имели крайне малое значение. С ней в общежитии до трагедии проживали двое взрослых детей 20 и 21 года, она переехала с Украины, работала на малоквалифицированных работах в общежитии, главной целью ее жизни до случившегося была максимальная помощь сыновьям в период, когда они получали образование. Других детей у нее не было, в Москве она не имела других близких лиц. Оба юноши в ночь пожара погибли, на момент начала психотерапевтической работы об этом не было достоверных сведений, пациентка рассматривала их как пропавших без вести, лишь через несколько дней информацию получил врач, и через неделю после произошедшегопациентка получила известие о смерти и участвовала в
процедуре опознания тел. Вскоре после этого пострадавшая была выписана вместе с приехавшей за ней сестрой, а затем вернулась на Украину.
С самого начала наблюдения пациентка получала терапию транквилизаторами, благодаря чему удалось нормализовать и поддерживать достаточный сон и аппетит, ежедневно проводились психотерапевтические беседы, пострадавшая отмечала, что после бесед становится легче. Однако весь период до объявления о гибели сыновей характеризовался ростом эмоциональной нестабильности, утяжелением расстройств тревожно-депрессивного спектра. Само же известие об утрате привело к облегчению симптомов и некоторой стабилизации состояния, возможно временной, дальнейшая динамика автору неизвестна.
Основным содержанием переживаний пациентки до получения трагического известия были мучительность неизвестности, страх перед возможностью самого худшего исхода, надежда на спасение сыновей, постоянные колебания между страхом и надеждой. В ее психическом состоянии в указанный краткий период имели место признаки, характерные для острой реакции горя [1]: физическое страдание, воспоминания о детях, поглощенность их образами, переживание за прошлые ошибки, за то, что «не спасла», не убедилась, что они спасены, прежде чем прыгать из горящего здания, отгороженность от соседей по палате, медицинского персонала, раздражение от того, что они не понимают её, отсутствие желаний, разлад целенаправленной деятельности. Но сам выбор тактики и принципов беседы с первой встречи и до момента, когда стало известно о трагедии, вызвал затруднения, несмотря на то, что врач имел опыт работы с пострадавшими в ЧС и лицами, перенесшими утрату близких.
Несколько похожих, менее ярких наблюдений, с первоначальной неизвестностью о судьбе психологически экстраординарно значимого человека, неизвестностью, которая предшествовала получению достоверных сведений о его смерти,
убеждают в наличии особенностей психотерапевтического подхода в такого рода случаях.
Опыт показывает, что отсутствие известий о людях, находившихся в зоне ЧС, является плохим прогнозом, наиболее часто свидетельствует о гибели, чем больше проходит времени с трагического события, тем вероятнее. Вместе с тем существуют примеры, показывающие, что организационные трудности эвакуации пострадавших, распределения их в стационарные медицинские учреждения для оказания им помощи влекут за собой недостаточность и даже ошибочность получаемой о жертвах информации, прежде всего в первые часы после катастрофы. Это в дальнейшем может пролонгироваться отсутствием у пострадавшего, по физическому или психическому состоянию неспособного сообщить о себе сведений, документов, отсутствием лиц, способных его опознать. Памятны случаи, когда люди из зоны трагедии находятся в течение нескольких дней, приходят в сознание после тяжелых травм и операций, разыскиваются близкими среди находящихся в стационарах «неизвестных», в том числе благодаря публикации их фотографий в средствах массовой информации.
Безусловно, эти примеры редки, подчеркнем еще раз: подобные обнаружения имеют место, как правило, в первые дни после катастроф.
Более длительно числящиеся без вести пропавшими лица чаще всего - погибшие, останки которых трудно опознать, доказательства их гибели требуют проведения сложных экспертиз и юридических процедур. Так было с жертвами террористического акта в Беслане в 2004 году, тела которых значительно пострадали от пожара, и их идентификация проводилась с применением анализа ДНК.
Таким образом, если психотерапевт оказывает помощь пациенту, близкий которого находился в зоне ЧС, но судьба его точно неизвестна: с одной стороны он должен исходить из высокой вероятности гибели близкого и последующего развития у пациента острой реакции горя, особенно если период неизвестности становится длительным. С другой стороны, в первые дни существует и некоторый шанс, что за неизвестностью скрываются случайные обстоятельства или тяжелое физическое или психическое состояние близкого, которое не позволило ему себя обнаружить. К тому же психотерапевт имеет дело с реальным человеком, а не со статистическим случаем, и как бы ни была низка возможность более благополучного исхода с течением времени, настраивать пациента на принятие гибели близкого как неоспоримого факта, а не как наиболее возможного исхода, пока доказательства смерти не полны, недопустимо.
Психотерапевтический подход в подобных случаях должен готовить к переживанию утраты, одновременно должен допускать возможность значительного изменения ситуации и самой направленности психотерапевтической поддержки
и охватывать самое мучительное переживание пациента - переживание неизвестности, неопределенности.
Следует отметить, что, как наблюдалось и в первоначально приведенном примере, у лиц, переносящих ситуации отсутствия сведений о близких, находившихся в зоне действия катастрофы, могут появиться все характерные признаки переживания утраты по типу предвосхищающей реакции горя, описанной еще Э. Линдеманном (1944, цит. по русск. переводу 1984) [1]. Э. Линдеманн обнаружил «настоящие реакции горя у пациентов, перенесших не смерть близкого, а лишь разлуку с ним, связанную, например, с призывом сына, брата или отца в армию». Э. Кюблер-Росс (1969, цит. по русск. переводу 2000), исследуя переживания смертельно больных, выделила антиципаторное горе - горе, которое возникает до утраты, когда утрата воспринимается как неизбежная [2]. Отечественные исследователи (2001) выявляли элементы предвосхищающей реакции у родных наркоманов, заразившихся ВИЧ, в частности озабоченность темой смерти и похорон, кошмарные сновидения про бездну, тьму и больного в виде умершего, активную помощь тем, у кого умерли близкие, например, обмывание покойника и т.д. [3].
Как классические работы по реакциям горя, при значительных различиях в пониманиях переживания процесса утраты [1-6, 8-10], так и современные монографии и практические пособия, адресованные этому вопросу [11-23], отмечают, что задачи первой стадии помощи лицам, перенесшим утрату, помочь признать факт смерти близкого, преодолеть отрицание его. Большинство работ рассматривают эту помощь на ранних этапах как необходимую меру, способную предотвратить развитие патологической реакции горя, носящей более затяжной и тяжелый по своим последствиям для пациента характер, и присоединение более выраженных психических расстройств, в частности посттравматического стрессового расстройства [24].
Но у пациентов с предвосхищающей реакцией горя, находящихся в безвестности в отношении судьбы своих близких, отрицание основывается на определенной реальной основе - факт гибели является только предположительным. Более того, не оправданная реальностью предвосхищающая реакция, приводящая к «вычеркиванию» объекта привязанности, может играть отрицательную роль в дальнейших отношениях с утраченным в переживаниях близким. Э. Линдеманн описал распад семей выживших военнослужащих, жены которых чрезмерно сильно пережили их возможную смерть [1], Ю.В. Власова, А.С. Щербаков отметили снижение коммуникации с близким, зараженным ВИЧ, сокращение контактов до минимально необходимого в плане быта, отказ в материальной помощи под различными предлогами как выражение внутреннего переживания его возможной скорой гибели [3].
о
CN
Ol
о
CN
Ol
С другой стороны, упорная надежда родственников на выживание пропавших без вести, вера в чудо, подогреваемая как раз теми редкими случаями обнаружения исчезнувших в ходе ликвидации последствий катастроф, нередко являлась самым мощным фактором застревания на внутреннем отрицании, приводила людей к более тяжелым психологическим реакциям, когда правда о трагедии становилась очевидной.
Неизвестность сама по себе является фактором, утяжеляющим состояние пациентов. По мнению D.H. Barlow (1988), отсутствие точного свидетельства о смерти, факта захоронения является одним из предикторов возникновения затяжных и патологических реакций горя [25]. Д.Ю. Вельтищев и соавт. (2005) отнесли к факторам, определяющим чрезвычайную выраженность психотравмирующей ситуации для пострадавших от террористического акта в Беслане «нередко длительный поиск своих близких среди погибших - тревожный период надежды, сменяющийся кратким облегчением или выраженной реакцией горя» [26].
То есть психотерапевт не может настаивать на принятии факта гибели близкого при отсутствии известий о нем, он должен лишь осторожно готовить пациента к этому как к наиболее вероятному варианту развития событий. Здесь, конечно, имеется в виду, что уровень психических нарушений пострадавшего допускает это. При развитии в подобных ситуациях тяжелой острой реакции на стресс пациент должен быть госпитализирован, изолирован от новостей, и главным направлением помощи должна стать психофармакотерапия до стабилизации состояния.
Если пациент, несмотря на наличие признаков предвосхищающей реакции горя, остается стабильным, доступным психотерапии, врач не может опираться на надежду, использование этого фактора, способного на некоторое время значительно поднять дух пациента, недопустимо. Также недопустимо и полное «закрытие двери» для надежды.
Работа с людьми, перенесшими утрату, очень сложна с точки зрения внутренних переживаний психотерапевта, даже когда присутствует полная определенность, даже для опытного психотерапевта, знакомого со всеми рекомендациями по тактике ведения пациентов в состоянии горя. Ведение таких пациентов требует терпения и очень большого сопереживания пострадавшим, люди, перенесшие личную катастрофу, очень тонко чувствуют неискренность, отгороженность, шаблонные советы. Как правило, подготовка пациента к внутреннему принятию утраты не начинается сразу, этому предшествуют беседы, в которых пациенту дается возможность высказать свои переживания, быть услышанным, ощутить сочувствие. Очень часто процесс принятия факта трагедии, преодоления ее психологического отрицания растягивается на длительное время.
Наличие определенности, завершенности трагедии облегчает работу психотерапевта лишь в том плане, что общая направленность работы носит заданный, четкий, а не вероятностный характер.
Отсутствие достоверных сведений о гибели близкого указывает на необходимость более длительной, более осторожной предварительной стадии в поддержке пациента. Пациента следует подготавливать столкнуться с трагедией, но на данном этапе он нуждается в том, чтобы принять состояние неизвестности - самое мучительное для него - принять как неизбежное в данное время. Состояние горя тяжело разделить эмпа-тически, однако жизнь устроена так, что каждый человек имеет или будет иметь опыт утрат, это способно помочь психотерапевту. Далеко не каждый имеет опыт отсутствия сведений, ожидания утраты. Полагаю, что сама сложность выбора общего подхода к ведению таких пациентов, сложность, построенная на отсутствии окончательной определенности тактики действий психотерапевта, может послужить эмпатическим мостиком к тягостным переживаниям пациента.
Личный опыт ведения нескольких подобных пациентов заставляет автора считать, что определяющаяся неизвестностью нестабильность состояния таких пациентов требует назначения транквилизаторов, по крайней мере на короткий период, во всех сходных случаях.
Еще одно, также короткое по длительности, наблюдение отца, утратившего сына, который был убит с целью ограбления, тело которого не было найдено в течение нескольких месяцев, позволяет предположить, что в целом все сказанное выше может быть с некоторыми оговорками отнесено не только к родным, не имеющим сведений о близких после массовых катастроф, но и лицам, близкие которых пропали без вести вне масштабных ЧС.
Литература
1. Линдеманн Э. Клиника острого горя / Психология эмоций / под ред. В.К. Вилюнаса, Ю.Б .Гиппенрейтер. - М: Изд-во МГУ, 1984.
2. Кюблер-Росс Э. О смерти и умирании. - Киев: София, 2000.
3. Власова Ю.В., Щербаков А.С. «Иди вон!» -И вышел умерший... // Консультативная психология и психотерапия. - 2001. - № 2. -С. 83-95.
4. Фрейд 3. Печаль и меланхолия / Психология эмоций. - М.: Изд-во МГУ, 1984.
5. Klein M. (1940). Mourning and its relation to manic-depressive states. In: The writings of Melanie Klein. Vol. 1. London: Hogarth, 1975, pp. 344-369.
6. Bowlby J. Attachment and loss: Vol. 3. Loss: Depression andsadness. New York: Basic Books, 1980. - 437 р.
7. Боулби Дж. Привязанность. - М.: Гардарики,
2003. - 480 с.
8. Боулби Дж. Создание и разрушение эмоциональных связей. - М.: Академический проект,
2004. - 232 с.
9. Амбрумова А.Г. Предупреждение самоубийств. - М., 1980.
10. Старшенбаум Г.В. Психотерапия острого горя // Социальная и клиническая психиатрия. -1994. - Т. 4, № 3.
11. Worden J. Grief Counseling and Grief Therapy: A Handbook for the Mental Health Practitioner, Fourth Edition Publisher: Springer Publishing Company, Incorporated, 2008. - 248 р.
12. Bonanno G.A. Loss, trauma, and human resilience. Have we underestimated the human capacity to thrive after extremely aversive events? // American psychologist, January 2004, Vol. 59, № 1.
13.Василюк Ф. Пережить горе / О человеческом в человеке. - М., 1991.
14.Юрьева Л.Н. Кризисные состояния. - Днепропетровск, 1999.
15. Моховиков А.Н. Введение к клинико-психоло-гическому разделу // Суицидология: прошлое и настоящее. Проблема самоубийства в трудах философов, социологов, психотерапевтов и художественных текстах / Сост. А.Н. Моховиков. -М.: Когито-центр, 2001.
16.Вагин И.О. Психология жизни и смерти. - СПб.: Питер, 2001.
17.Гнездилов А.В. Психология и психотерапия потерь. - С-Пб., 2002. - 164 с.
18.Моуди Р., Аркэнджел Д. Жизнь после утраты. Как справиться с несчастьем и обрести надежду. - К.; М.: София, 2003. - 288 с.
19.Шех О.И., Сергеев С.С. Технологии психологической помощи в кризисных и экстремальных ситуациях. - СПб., 2007.
20. Шефов С. Психология горя. - М.: Речь, 2007 -144 с.
21.Малкина-Пых И.Г. Психологическая помощь в кризисных ситуациях. - М., 2008.
22. Как преодолеть психотравму и восстановить душевное равновесие: методическое пособие
по психотравматерапии / под ред. Л.В. Мищенко. - Пятигорск, 2012. - 317 с.
23. Уманский С.В. Тяжелая утрата и горе. Психологические и клинические аспекты [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://lifeyes.info/ umanskij-tagelaja-utrata-i-gore/.
24. Андрющенко А.В. Посттравматическое стрессовое расстройство при ситуациях утраты объекта экстраординарной значимости // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2000. - № 4. -С.104-109.
25. Barlow D.H. Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic. New York: Guilford, 1988.
26. Вельтищев Д.Ю., Банников Г.С., Цветков А.Ю. Острые стрессовые расстройства и депрессивные реакции у пострадавших от террористического акта в Беслане // Социальная и клиническая психиатрия. - 2005. - Т. 15, № 2.
Some features of the psychotherapeutic approach to working with people affected by the possible loss of a loved one
A.E. Weinstein
Branch GBUZ «Psychiatric Hospital № 1 N.A.
Alekseeva» DMD «Mental hospital number 13»
Based on a given brief clinical example and experience of several similar observations, the author analyzes the possible options for the development of the situation, when a person has no knowledge of close-up, which was in the emergency area, the complexity of psychological tactics of such victims.
Keywords: bereavement, acute grief, anticipating grief, pathological grief, disaster victims, the missing.
о
CN
Ol
