CC BY
425
УДК 616. 21/28-002.5
Н. В. БЕКМУХАМБЕТОВА О. Г. ИВАНОВА А. В. МОРДЫК Н. В. БАГИШЕВА
Клинический противотуберкулезный диспансер, г. Омс к Омская государственная медицинская академия
НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СОПУТСТВУЮЩЕЙ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ_
Изучены особенности течения туберкулеза лор-органов и сочетание его с другими заболеваниями. Туберкулез верхних дыхательных путей нередко встречается в практике оториноларинголога, но почти всегда является вторичным. Выявлено, что 100 % случаев поражение лор-органов сочеталось с поражением легких, что затрудняло лечение и сопровождалось множественной лекарственной устойчивостью. В ряде случаев было выявлено сочетание туберкулезного поражения лор-органов с другими заболеваниями (хронический ларингит, рак гортани и других локализаций, ХОБЛ). Ключевые слова: туберкулез, лор-органы, диагностика, клиника, течение, ХОБЛ.
Туберкулез является широко распространенным заболеванием, особенно среди лиц с низким социальным статусом. Характеризуется полиор-ганностью поражения, длительными сроками потери трудоспособности, возможно инвалидизацией и летальным исходом. Туберкулез органов дыхания занимает первое место в структуре данной инфекционной патологии как среди мужчин, так и среди женщин [1]. До 98 % лиц, страдающих хроническими формами туберкулеза, являются курильщиками, что предполагает наличие у них, как сочетанной патологии, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). При развитии туберкулеза на фоне ХОБЛ затрудняется диагностика инфекционного заболевания в связи со сходностью клинической картины (кашель, затруднение дыхания, осиплость голоса), выше процент тяжелых форм, ниже эффективность лечения, за счет неблагоприятного влияния ХОБЛ на туберкулез и наоборот [2, 3].
Локализация туберкулезного процесса возможна как в верхних, так и нижних дыхательных путях. В настоящее время туберкулез верхних дыхательных путей, среднего уха нередко встречается в практике оториноларингологов [4 — 6]. Как правило, туберкулез лор-органов является вторичным поражением, осложняющим туберкулез легких, но имеются немногочисленные сообщения об изолированном поражении туберкулезным процессом среднего уха, миндалин [7, 8]. Такие случаи создают определенные сложности для своевременного выявления заболевания в поликлиниках общей лечебной сети. Известно, что туберкулез способен
поражать любой отдел лор-органов, но примерно в 60 % случаев страдает гортань — чаще, чем другие отделы верхних дыхательных путей, полости рта и уха. При развитии туберкулеза глотки и миндалин в 90 % случаев обнаруживают туберкулез гортани. Поздние диагностика и начало лечения туберкулеза, особенно при сочетании с другим соматическими заболевания, значительно ухудшают качество жизни больного и приводят к инвалидизации [9, 10].
Цель исследования — изучение особенностей клинического течения туберкулеза лор-органов в г. Омске и Омской области за период с 2009 по 2012 год.
Материал и методы исследования. Исследование простое, ретроспективное, проведено на базе казенного учреждения здравоохранения Омской области «Клинический противотуберкулезный диспансер» за период с 2009 по 2012 год. Проанализированы истории болезни 210 больных туберкулезом лор-органов, отчеты о работе фтизиоотоларинголога.
Из 210 случаев туберкулеза лор-органов, выявленных в 2009 — 2012 гг., мужчин было 185 (88 %), женщин — 25 (12 %). Большинство больных были в возрасте 30-49 лет: 30-39 лет — 67 (32,1 %), 40-49 лет — 71 (33,6 %); 20-29 лет — 18 (8,6 %), 50-59 — 34 (16,4 %), старше 60 лет — 20 (9,3 %).
Исследование социального статуса больных с туберкулезным поражением лор-органов показало, что большая часть пациентов были жителями села — 163 (77,6 %), в городе проживали 47 (22,4 %), 45 (21,4 %) — не имели определенного места жительства (бомж). 184 (87 %) больных не имели
постоянного места работы. Ранее находились в местах лишения свободы 43 (20,4 %) человека. Злоупотребление алкоголем отмечено у 168 (80 %), табакокурение — у 203 (97 %) больных.
Все пациенты, включенные в исследование, получали 4 — 5 противотуберкулезных препаратов (согласно стандартным режимам химиотерапии, рекомендованным приказом МЗ РФ № 109), на фоне патогенетического лечения (витамины, антиоксиданты, препараты кальция, дезинтоксика-ционная терапия, гепатопротекторы). Коррекция режима химиотерапии производилась после получения результатов теста на лекарственную устойчивость возбудителя. При поступлении в стационар и далее — каждые 1—2 месяца (при появлении жалоб, свидетельствующих о поражении лор-органов, — безотлагательно) больные были обследованы оториноларингологом.
Результаты и их обсуждение. При изучении особенностей клинического течения туберкулезного процесса было установлено, что в 100 % случаев поражение лор-органов у пациентов, находившихся под нашим наблюдением, сочеталось с поражением легких.
Структура клинических форм туберкулеза легких у пациентов, включенных в исследование, была следующей: у 98 (46,6 %) больных диагностировали фиброзно-кавернозный, у 73 (34,7 %) — инфильтра-тивный, у 36 (17,1 %) — диссеминированный туберкулез легких. У 195 (90 %) человек было установлено бактериовыделение, подтвержденное методом посева. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза выявлена у 126 (60 %) больных: множественная устойчивость — у 82 (65,07 %), полирезистентность — у 27 (21,4 %), монорезистентность — у 17 (13,5 %) больных. В 2 (0,9 %) случаях туберкулезное поражение лор-органов сочеталось с туберкулезом внеторакальной локализации (1 случай — туберкулез периферических лимфатических узлов, 1 — туберкулезный папиллит).
У большинства — 103 (49,04 %) больных был диагностирован туберкулез среднего уха, у 97 (46, %) — гортани, у 9 (4,2 %) — глотки. У 9 (4,2 %) больных выявлено сочетанное туберкулезное поражение гортани и глотки. У 8 (3,8 %) больных туберкулез гортани сочетался с туберкулезом среднего уха. Среди жалоб, предъявляемых больными, преобладали: дисфония (в 100 % случаев), дисфагия — у 25 (11,9 %) пациентов, боль в горле — у 30 (14,2 %). При ларингоскопии одностороннее поражение установлено у 23 (23,7 %) больных, двустороннее — у 74 (76,2 %). Чаще определялось поражение голосовых отростков черпаловидных хрящей, черпалонад-гортанных складок и межчерпаловидного пространства. Во всех случаях туберкулезного поражения гортани и глотки зарегистрировано бактериовыделение.
Основным и наиболее ранним симптомом, который отметили все пациенты с туберкулезным средним отитом, было резкое значительное снижение слуха. Через 3 — 8 дней после развития этого симптома у 93 (97 %) больных появилось обильное гнойное отделяемое из наружного слухового прохода, тогда как боли в ухе (нерезко выраженные) беспокоили лишь 5 (5,2 %) человек. При осмотре обычно обнаруживали гнойное отделяемое, гиперемию барабанной перепонки и наружного слухового прохода, наличие перфорации барабанной перепонки (как правило, единичной, больших размеров, множественные перфорации были обнаружены лишь у 5 пациентов).
Диагноз туберкулеза гортани был установлен своевременно у 28 (28,9 %) больных, у 69 (71,1 %) — заболевание было выявлено несвоевременно из-за ошибок в диагностике: в поликлиниках общей лечебной сети больным ставили диагноз «рак гортани», «абсцедирующий эпиглоттит», «острый ларингит», «хронический гипертрофический ларингит».
В ряде случаев было выявлено сочетание туберкулезного поражения лор-органов с другими заболеваниями. Так, у 22 (22,6 %) больных туберкулез гортани сочетался с хроническим ларингитом, у 5 (5,1 %) человек обнаружено сочетание туберкулеза гортани и плоскоклеточного рака гортани, у 3 пациентов — с раком внеторакальной локализации, у 32 % — с ХОБЛ. Во всех случаях сочетанной патологии для уточнения диагноза пациентам проводили дополнительное лабораторно-инструментальное обследование, при необходимости с гистологическим исследованием биопсийного материала.
Таким образом, учитывая высокую распространенность туберкулеза в Омске и Омской области, важно обратить внимание специалистов на возможность наиболее раннего выявления специфического поражения верхних дыхательных путей, высокую вероятность сочетания с неспецифическими воспалительными острыми и хроническими заболеваниями, для улучшения качества лечения и сокращения сроков нетрудоспособности.
Выводы
1. Туберкулез лор-органов в 100 % случаев сочетается с туберкулезом легких.
2. Туберкулез лор-органов чаще всего выявляется у мужчин в возрасте 30 — 49 лет, страдающих фиброзно-кавернозным или инфильтративным туберкулезом легких с бактериовыделением.
3. Значительное количество случаев несвоевременного выявления туберкулеза гортани специалистами общей лечебной сети требует обязательного изучения вопросов клиники и диагностики данной формы туберкулеза при подготовке врачей-оториноларингологов.
4. Сочетание туберкулеза с другими сопутствующими заболеваниями затрудняет диагностику и лечение как основной, так и сопутствующей патологии и требует от врача дополнительных знаний или привлечения специалистов смежных специальностей (лор, терапевт, пульмонолог, фтизиатр, хирург, онколог).
Библиографический список
1. Заболеваемость взрослого населения России в 2011 году : статистические материалы [Электронный ресурс]. — 2012. — Режим доступа : www.rosminzdrav.ru (дата обращения: 09.04.2014).
2. Влияние фенотипических особенностей и тяжести ХОБЛ на риск развития туберкулеза / А. В. Мордык [и др.] // XIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания : сб. тр. - М., 2013. - С. 386.
3. Риск развития туберкулеза у пациентов с ХОБЛ / А. В. Мордык [и др.] // XIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания : сб. тр. — М., 2013. — С. 386-387.
4. Гюсан, А. О. Двусторонний туберкулезный средний отит, осложненный лабиринтной тугоухостью и парезом лицевого нерва с обеих сторон / А. О. Гюсан, Р. Х. Узденова // Вестник оториноларингологии. — 2008. — № 3. — С. 61 — 62.
5. Наблюдение туберкулезного стеноза гортани / А. В. Инкина [и др.] // Вестник оториноларингологии. — 2008. — № 3. — С. 69 — 70.
6. Чумаков, Ф. И. Лор-органы и туберкулез / Ф. И. Чумаков, О. В. Дерюгина. — М. : Медицина, 2004. — 159 с.
№
7. Туберкулез и внутренние болезни : учеб. пособие / А. С. Свистунова [и др.] ; под ред. А. С. Свистуновой, Н. Е. Чернеховской. - М. : Академия, 2005. - 512 с.
8. Фтизиатрия: национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 390-395.
9. Шилова, М. В. Туберкулез в России в 2007 году / М. В. Шилова. - М., 2008. - 152 с.
10. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011 г.). - М. : Атмосфера, 2012. - 85 с.
БЕКМУХАМБЕТОВА Наталья Владимировна, врач-оториноларинголог Клинического противотуберкулезного диспансера.
ИВАНОВА Ольга Георгиевна, кандидат медицин-
ских наук, доцент кафедры фтизиатрии и фтизио-хирургии Омской государственной медицинской академии.
МОРДЫК Анна Владимировна, доцент, доктор медицинский наук, заведующая кафедрой фтизиатрии и фтизиохирургии Омской государственной медицинской академии.
БАГИШЕВА Наталья Викторовна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры поликлинической терапии Омской государственной медицинской академии.
Адрес для переписки: bnv_62_62@mail.ru
Статья поступила в редакцию 08.07.2014 г. © Н. В. Бекмухамбетова, О. Г. Иванова, А. В. Мордык, Н. В. Багишева
УДК 616.284-002-036.11-092.4:616.428-091.8 С. Ю. КРОТОВ
Ю. А. КРОТОВ И. Н. ПУТАЛОВА А. В. ПАВЛОВ
Омская государственная медицинская академия Омская областная клиническая больница
ОСОБЕННОСТИ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРЕОБРАЗОВАНИЙ РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ СРЕДНЕГО УХА ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ ОСТРОМ СРЕДНЕМ ОТИТЕ_
В условиях экспериментального острого среднего отита изучали реакцию регионарных лимфатических узлов. Морфофункциональные преобразования на 4 и 12 сутки с момента индукции воспаления свидетельствуют об активно протекающем воспалительном процессе как в среднем ухе, так и в регионарных лимфатических узлах. Эти изменения необходимо учитывать при лечении острого среднего отита.
Ключевые слова: острый средний отит, лимфатические узлы.
Острый средний отит относится к часто встречающейся патологии уха. Его возникновение связано с инфицированием воздухоносных полостей височной кости бактериальной либо вирусной микрофлорой [ 1 - 4]. Ответом на микробную инвазию является развитие воспалительного процесса как со стороны первичного очага (барабанная полость, слуховая труба, воздухоносные ячейки сосцевидного отростка), так и лимфатического аппарата (лимфатические сосуды и узлы) височной и подчелюстной областей, являющегося основным путем элиминации токсинов, дренажа и детокси-кации тканевой жидкости и лимфы. Центральным
звеном лимфатического региона среднего уха считаются регионарные лимфатические узлы, которые в различной степени могут быть вовлечены в воспалительный процесс [5, 6]. Тем не менее их роль в патогенезе отита мало изучена и не учитывается при разработке и реализации различных методов лечения больных.
Цель исследования — выявление морфофунк-циональных преобразований лимфатических узлов среднего уха при экспериментальном остром среднем отите.
Материал и методы исследования. Экспериментальное исследование проведено на 25 белых
