CC BY
49УДК 340.636.1 ББК Р811.441
А.З. ПАВЛОВА, Д.В. БОГОМОЛОВ, А.А. САВИН, А.Л. ПАВЛОВ, З.В. ЛАРЕВ, Л.Н. ИВАНОВ, Г.Г. СЕМЕНОВ
НЕКОТОРЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПРИ СМЕРТИ ОТ ОСЛОЖНЕНИЙ МОЗГОВОЙ ФОРМЫ
АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ
Ключевые слова: алкоголь, хроническая алкогольная интоксикация, головной мозг, иммунногистохимия.
Целью исследования явилось изучение клинических и патоморфологических изменений некоторых отделов головного мозга, танатогенеза при них. Одной из причин роста алкоголизма является поздняя диагностика: либо после констатации алкоголизма наркологами, либо врачами других специальностей - после констатации соматоневроло-гической патологии (цирроз, энцефалополиневропатия и др.). Проведен анализ 448 заключений судебно-медицинских экспертов, в которых ими подтверждено наличие алкоголя в той ли иной концентрации, причиной смерти в 19 (3,9%) случаях явилась хроническая алкогольная интоксикация (ХАИ). Как сопутствующая, или фоновая, она была отмечена в 272 (55,7%) случаях смерти. Остальные случаи пришлись на отравление алкоголем - 197 (40,3%). Для ХАИ характерным является поражение сердечнососудистой системы, тогда как для острой интоксикации алкоголем - мозговой и лё-гочно-мозговой типы танатогенеза.
A. PAVLOVA, D. BOGOMOLOV, A. SAVIN, A. PAVLOV, Z. LAREV, L. IVANOV, G. SEMENOV
SOME MORPHOLOGICAL MARKERS IN DEATH FROM COMPLICATIONS OF ALCOHOLIC
DISEASE CEREBRAL FORM
Key words: alcohol, chronic alcohol intoxication, brain, immunohistochemistry.
The aim of the research was to study clinical and pathomorphological changes in some parts of the brain and their thanatogeneses. One of the reasons for alcoholism increase is its late diagnosis: either after alcoholism ascertaining by narcologists or after ascertaining somatoneurological pathology (cirrhosis, encephalo-polyneuropathy, etc.) by other specialists. The authors performed analysis of medico-legal diagnoses in 448 forensic expert's statements, where alcohol was detected in different concentrations; the cause of death in 19 (3,9%) cases was chronic alcohol intoxication. It was noted as accompanying or background in 272 (55,7%) cases of death. Other cases were due to alcohol poisoning - 197 (40,3%). ^ronic alcohol intoxication is characterized by cardiovascular system involvement, while acute alcohol intoxication is characterized by cerebral and pulmonary- cerebral types of thanatogenesis.
Одной из насущных проблем современной медицины является борьба с алкоголизмом и наркоманией. Темпы роста, смертности от этих негативных факторов сохраняются на высоком уровне и создают реальную угрозу национальной безопасности государств. Как в нашей стране, так и за рубежом большая часть поступлений в соматоневрологические стационары, особенно в неврологию и терапию, связана со злоупотреблением алкоголем и составляет примерно от 30 до 70%. Больные не связывают своё заболевание с алкоголизацией, считают, что «болеет» у них определенный орган.
Одной из причин роста алкоголизма является поздняя диагностика: либо после констатации алкоголизма наркологами, либо врачами других специальностей - после констатации соматоневрологической патологии (цирроз, энцефалополиневропатия и др.). Однако, по данным А.А. Мартыненко [6], у 90% врачей-терапевтов отсутствует активная антиалкогольная направленность в работе, а 63% не обнаруживают даже формального знания признаков, указывающих на алкогольную зависимость у пациента.
Существует проблема классификации отравления суррогатами алкоголя. В МКБ-10 нет определения «суррогаты алкоголя», «хроническая алкогольная интоксикация». Термин «суррогаты алкоголя» - собирательное понятие, основанное исключительно на субъективном признаке (употребление суррогатов алкоголя вместо алкогольных напитков), поэтому проблематично говорить о какой-либо строго научной классификации [3].
Как известно, смерть при алкогольной болезни наступает не только от острого отравления алкоголем и отравления суррогатами алкоголя, но и от осложнений хронической алкогольной интоксикации, при которой важную роль в проявлении патологии, особенно вегетососудистого характера и когнитивных нарушений, играет гипоталамус [9]. Известно, что ХАИ, в отличие от острой интоксикации этанолом и суррогатами алкоголя, характеризуется поражением сердечнососудистой системы, реже - мозговой и лёгочной формами патологии.
С клинической точки зрения, критические и терминальные состояния, характеризующие премортальный период алкогольной интоксикации, требуют от врачей неотложных мер, направленных на коррекцию гомеостаза в исключительных случаях, до получения результатов анализа.
Судебно-медицинские эксперты причину смерти при ХАИ определяют по наиболее пораженному органу (органы-мишени), а хроническую алкогольную интоксикацию при наличии алкоголя ниже 3,5%о определяют как сопутствующую патологию. Объективизация причинно-следственной связи алкогольной интоксикации и наступления летального исхода на основе клинико-анатомического анализа позволяет ретроспективно проследить развитие терминального состояния, сделать вывод об эффективности проведённой терапии, выявить танатологически значимые осложнения и дать рекомендации для улучшения качества лечения и реабилитации [1, 7, 8]. Поэтому изучение алкоголизма и алкогольной интоксикации с позиции танатогенеза приобретает все большую значимость.
Целью нашего исследования явилось изучение клинических и патоморфо-логических изменений некоторых отделов головного мозга, танатогенеза при них.
Материалы и методы исследования. Были изучены заключения судебно-медицинских экспертов. Глубина исследования один год. Проведена рандомизация форм поражения, приведших к летальному исходу (органы-мишени) и сопутствующей патологии, отмеченных судебно-медицинскими экспертами при ХАИ и острой алкогольной интоксикации. Кроме того, нами были проанализированы 32 истории болезни лечившихся в Республиканском наркологическом диспансере, доставленных туда следственными органами.
Методы исследования: ретроспективный секционный (изучены заключения судебно-медицинских экспертов и истории болезни к ним); клинический; гистологический (препаратов головного мозга с последующей окраской по Шпильмаеру, Нисслю). Кроме того, применён метод иммуногистохимии (ИГХ) с антителами к Б100 виментину.
Результаты исследования и их обсуждение. Исследованием установлено, что мозговая форма при ХАИ судебно-медицинскими экспертами отмечалась довольно редко: 4 (1,5%) из 272 случаев. Тогда как при остром отравлении алкоголем (ООА) - в 75 (38%) случаях из 197. Однако энцефалопатия как сопутствующий тяжелый компонент хронической алкогольной интоксикации экспертами отмечалась довольно часто: из 935 патологий различных органов в 149 (15,9%) случаях (таблица).
Поражение головного мозга при различных формах интоксикации
Органы мишени Формы интоксикации
причины смерти органная патология
ООА ХАИ (как сопутств.) ХАИ (диагноз) ООА ХАИ
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Мозг 75 38 4 1,5 3,0 15,8 115 20,8 149 15,9
Патология других органов 122 62 268 98,5 16 84,2 437 79,2 786 84,1
Итого 197 100 272 100 19 100 552 100 935 100
Поражение мозга часто сочетаются с острой дыхательной недостаточностью, особенно при ХАИ. При этом поражается внутренний слой альвеол, причиной которого является алкоголь в выдыхаемом воздухе. Альвеолы спадаются, уменьшается их дыхательная поверхность, наступает кислородная недостаточность. Кроме того, при алкогольной интоксикации почти всегда поражается печень и снижается продукция сурфактанта, что приводит к снижению натяжения альвеол.
В наших исследованиях патология лёгких как причина смерти была отмечена в 24 (8,8%) случаях хронической алкогольной интоксикации и ни в одном случае из 19, где причиной смерти установлена хроническая алкогольная интоксикация, а как сопутствующая патология - отмечалась в 125 (13,3%) случаях, в основном в виде дыхательной недостаточности. При остром отравлении алкоголем патология легких как причина смерти отмечалась в 84 (42,6%) случаях из 197, а как сопутствующий фактор - в 154 (27,8%) случаях из 552 отмеченных органных поражений.
Таким образом, для хронической алкогольной интоксикации нехарактерен мозговой и лёгочный типы танатогенеза. Они характерны для острого отравления и для отравления суррогатами алкоголя [1, 2]. Надо также отметить, что случаи отдельной интоксикации алкоголем или только суррогатами довольно редки; чаще они встречается в сочетании.
Мозговая форма ХАИ той или иной степени тяжести как конкурирующее или сопутствующее заболевание встречалась почти во всех случаях. Мы попытались выделить неврологические симптомы и синдромы, наиболее частые при алкогольных интоксикациях и характеризующие различные формы энцефалопатии на клиническом материале.
Нами были выделены на основании клинических и гистологических данных следующие формы патологии головного мозга: у всех 32 исследуемых клиницисты и патологоанатомы отмечали вегетососудистую дистонию, алкогольную энцефалопатию, выраженность которой зависит от локализации и интенсивности поражения (рис. 1); когнитивные нарушения (алкогольный корковый некроз Мореля) как следствие диффузного поражения полушарий головного мозга в виде атрофии коры и полей выпадения пирамидных клеток, их сморщивания (рис. 2). Мозжечковые расстройства (алкогольная дегенерация мозжечка) при вскрытии манифестировали как очаговое выпадение и тяжёлые изменения клеток Пуркинье - в 6 случаях (рис. 3).
Реже встречаются изменения в черной субстанции, которая считается ответственной за интеллектуально-мнестические функции и часто обнаруживается при синдроме Паркинсона - 6 случаев (рис. 4). Морфологически он характеризовался депигментацией черной субстанции и реактивной пигментацией сателлитной ткани.
Рис. 1. Лакунарная энцефалопатия. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. *100
«
» _ '
Рис. 2. Кора головного мозга. Пирамидальные клетки. Липофусциноз. Отечность отростков. Кариолизис. Окраска по Нисслю. Ув. *400
а ,
Ь-уД'' • • -.; /(• .* ■ Г Г
Я1Я СМр А Л - I * Я^в»».1
Рис. 3. Атрофия мозжечка: поля выпадения. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. ><200
- *
ч
Л
■ * * \
*
4
ч
ш
■ ■ ■ * ■ «
Рис. 4. Черная субстанция. Депигментация. Окраска по Нисслю. Ув. ><400
Острая геморрагическая энцефалопатия Гайе - Вернике, при которой обнаруживаются множественные очаги кровоизлияния в головном мозге особенно в стволовых отделах - 4 случая (рис. 5).
Рис. 5. Кровоизлияние в области Варолиева моста. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. ><200
Эпилептоформный синдром характеризовался фиброзом мягкой мозговой оболочки с явлениями хронического продуктивного, иногда кистозного арахноидита - 10 случаев. Клинически при этом наблюдали эпиприпадки с развитием в финале заболевания респираторного дистресс-синдрома и смерть от отёка и набухания головного мозга.
Менингеальный синдром (синдром раздражения мозговых оболочек) -6 случаев.
Довольно редко встречающаяся патология ствола мозга, но с высоким летальным исходом (миелолинолиз моста) - 3 случая (рис. 6). Проявлялся клинически прогрессирующими бульбарными и псевдобульбарными синдромами. При исследовании трупа была выявлена демиелинизация различной давности очагов в мостовых отделах ствола мозга. При окраске гематоксилин-эозином и по Шпильмаеру были обнаружены миелиновые шары и глиальные макрофаги, содержащие миелин.
■ж -v-•/.-.'ИЕХ
itf ■■
ЩРЯ '■ ■ л . ■ :
'»■: -ft TT'
■---■■ ц L 1
Vi :
Д! > ^
t - -У' ч т > ■ у
: > 'Г Л* \ ' ь '
- Г 1 . :' у.
L. П.^ ' - ' - «Г" 4 *
; * <« \ * ".' ч . "л I
■. V. l.. i, ,■ fz 11" L
" . ^" У -.- ■ : iffi ■ > * ■ - Л . v Рис. 6. Демиелинизация ствола головного мозга.
Окраска гематоксилин-эозином. Ув. ><200
Довольно редко встретился очаговый некроз (инсульт) - 4 случая. Почти в трети наблюдений был отмечен полиневритический синдром - 11, при котором в основном поражаются нейроны спинного мозга вследствие длительной интоксикации алкоголем. Удалось также выявить многие неспецифические проявления алкогольной энцефалопатии: атрофию коры, распространенный глиоз, представленный всеми формами глии от микроглиальных (Vim+ при ИГХ исследовании) до раздраженной астроглии (S100+), и нередко, при явлениях печеночной недостаточности, до гипертрофированных альцгеймеровских глиальных форм [5]. Также наблюдались признаки хронического продуктивного арахноидита с наличием Vim+ фибробластов, макрофагально-лимфоцитарного инфильтрата.
Виметин, в норме являясь маркером мезодермальных дериватов, реактивируется в глиальных элементах при хронической интоксикации, что и объясняет его выявление в наших исследованиях. Насколько это специфично именно для алкогольной интоксикации, еще предстоит выяснить [4]. Отмечалась также демиелинизация проводящих путей с появлением глиальных шаров и реактивного глиоза (рис. 7).
Рис. 7. Реэкспрессия виментина в глиальных клетках коры мозга. ИГХ - реакция с антителами к виментину. Ув. ><300
Выводы. Для ХАИ характерным является поражение сердечнососудистой системы. Тогда как для острой интоксикации алкоголем - мозговой и лёгочно-мозговой типы танатогенеза.
Анализируя темп умирания от мозговой формы хронической алкогольной интоксикации, мы оценили его чаще как замедленный и редко как быстрый при оболочечных эпилептоидных расстройствах. Таким образом, нам удалось установить морфологический эквивалент поражения мозга при смерти от алкогольной болезни. Выяснено, что наиболее частым её проявлением является диффузная энцефалопатия с выпадением нейронов коры и распространенным глиозом, представленным всеми формами глии от микроглиальных до раздражённой астроглии.
Литература
1. Богомолов Д.В., Павлов А.Л., Панченко Л.Ф., Семенов Г.Г., Павлов А.Л. Танатологическая оценка морфологических изменений головного мозга при алкогольной болезни // Наркология. 2006. № 11. С. 45-47.
2. Богомолов Д.В., Путинцев В.А., Павлова А.З., Павлов А.Л., Ларев З.В. Прогерия как общепатологическое обоснование алкогольной энцефалопатии // Наркология. 2013. Т. 12, № 3(135). С. 74-76.
3. Бонитенко Е.Ю. Острые отравления этанолом и его суррогатами. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2005. 35 с.
4. Иммуногистохимические методы / ed. G.L. Kumar, L. Rudbeck; рус. изд. под ред. Г.А. Франка, П.Г. Малькова. М.: Dako, 2011. 224 с.
5. Коржевский Д.Э. Теоретические основы и практическое применение методов иммуноги-стохимии. СПб.: Спецлит., 2012. 111 с.
6. Мартыненко А.А. Психопрофилактика на промышленном предприятии: автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 1989.
7. Наркология. Национальное руководство / под ред. Н.Н. Иванца, И.П. Аннохиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 720 с.
8. Павлов А.Л., Павлова А.З., Богомолов Д.В., Ларев З.В., Трофимова И.Н. Морфологические изменения органов при различных формах алкогольной болезни // Вопросы наркологии. 2012. № 3. С. 34-40.
9. Сивухина Е.В. Крупно-клетчатые ядра гипоталамуса при хронической алкогольной интоксикации (экспериментальное и клинико-морфологическое исследования): автореф. дис. ... канд. мед. наук. Волгоград, 2004. 21 с.
References
1. Bogomolov, D.V., Pavlov A.L., Panchenko L.F., Semenov G.G., Pavlov A.L. Tanatologiches-kaya otsenka morfologicheskikh izmenenii golovnogo mozga pri alkogol'noi bolezni [Thanatological assessment of morphological changes of the brain in alcoholic disease]. Narkologiya, 2006, no. 11, pp. 45-47.
2. Bogomolov D.V., Putintsev V.A., Pavlova A.Z., Pavlov A.L., Larev Z.V. Progeriya, kak obshche-patologicheskoe obosnovanie alkogol'noi entsefalopatii [Progeria, as a general pathological basis for alcoholic encephalopathy]. Narkologiya, 2013, vol. 12, no. 3(135), pp. 74-76.
3. Bonitenko E.Yu. Ostrye otravleniya ehtanolom i ego surrogatami Acute poisoning with ethanol and its surrogates]. St. Petersburg, 2005, 35 p.
4. Kumar G.L., Rudbeck L, eds. Immunohistochemical (IHC) Staining Methods. 5th ed. Carpinteria, CA, Dako North America, 2009 (Rus. ed.: Frank G.A., Malkov P.G., ed. Immunogistokhimicheskie metody. Moscow, 2011, 224 p.).
5. torzhevskii D.E. Teoreticheskie osnovy i prakticheskoe primenenie metodov immunogisto-khimii [The theoretical basis and practical application of techniques of immunohistochemistry]. St. Petersburg, Spetslit Publ., 2012, 111 p.
6. Martyinenko A.A. Psihoprofilaktika na promyishlennom predpriyatii: avtoref. dis. ... dokt. med. nauk названияPsychoprophylaxis in an industrial enterprise. Abstract Doct. Diss.]. Moscow, 1989, 41 p.
7. Ivanets N.N., Annokhina I.P., eds. Narkologiya. Natsional'noe rukovodstvo [Narcology. National Manual]. Moscow, 2009, 720 p.
8. Pavlov A.L., Pavlova A.Z., Bogomolov D.V., Larev Z.V., Trofimova I.N. Morfologicheskie izmeneniya organov pri razlichnykh formakh alkogol'noi bolezni [Morphological changes in organs with various forms of alcoholic illness]. Voprosy narkologii, 2012, no. 3, pp. 34-40.
9. Sivukhina E.V. Krupnokletochnye yadra gipotalamusa pri khronicheskoi alkogol'noi intoksikatsii (eksperimental'noe i kliniko-morfologicheskoe issledovaniya): avtoref. dis. ... kand. med. nauk [Large-cell nuclei of the hypothalamus in chronic alcohol intoxication (experimental and clinico-morphological research. Abstract Doct. Diss.]. Volgograd, 2004, 21 p.
ПАВЛОВА АЛЬБИНА ЗАХАРОВНА - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник, Российский центр судебно-медицинской экспертизы, Россия, Москва, (a.z. [email protected]).
PAVLOVA ALBINA - Doctor of Medical Sciences, Professor, Chief Researcher, Russian Center for Forensic Medical Examination, Russia, Moscow.
БОГОМОЛОВ ДМИТРИЙ ВАЛЕРЬЕВИЧ - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник, Российский центр судебно-медицинской экспертизы, Россия, Москва.
BOGOMOLOV DMITRIY - Doctor of Medical Sciences, Professor, Chief Researcher, Russian Center for Forensic Medical Examination, Russia, Moscow.
САВИН АЛЕКСЕЙ АЛЕКСЕЕВИЧ - доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней лечебного факультета, Московский медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова, Россия, Москва.
SAVIN ALEXEI - Doctor of Medical Sciences, Professor of Nervous Diseases Department, Medical Faculty, A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Russia, Moscow.
ПАВЛОВ АНДРЕЙ ЛЕОНИДОВИЧ - врач-невролог, Центр медико-социальной реабилитации ДЦП Департамента здравоохранения г. Москвы, Россия, Москва.
PAVLOV ANDREY - Neurologist, State Medical Center for Medical-Social Rehabilitation of Cerebral Palsy of the Moscow City Health Department, Russia, Moscow.
ЛАРЕВ ЗАХАР ВАСИЛЬЕВИЧ - старший преподаватель кафедры общей и клинической морфологии и судебной медицины, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары.
LAREV ZAKHAR - Senior Lecturer, Department of General and Clinical Morphology and Forensic Medicine, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.
ИВАНОВ ЛЕОНИД НИКОЛАЕВИЧ - доктор медицинских наук, профессор кафедры нормальной и патологической физиологии, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары.
IVANOV LEONID - Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Normal and Pathological Physiology, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.
СЕМЕНОВ ГЕЛИЙ ГЕЛЬЕВИЧ - кандидат медицинских наук, врач судебно-медицинский эксперт отдела экспертизы трупов, Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы, Россия, Чебоксары.
SEMENOV GELIY - Candidate of Medical Sciences, Medical Examiner of Corpses Examination Department, Republican Office of the Chief Medical Examiner, Russia, Cheboksary.
