CC BY
42
ISSN 2410-6070 ИННОВАЦИОННАЯ НАУКА №4 / 2020
УДК 616.279, 616.13
Н.А. Бархатова
профессор кафедры общей и детской хирургии
ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России г. Челябинск, Российская Федерация Ю.Б. Абдулова студент лечебного факультета, 3 курс ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России E-mail:[email protected]
НЕКОТОРЫЕ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА
ПРИ ГАНГРЕНАХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Аннотация
В статье приведены результаты лечения 175 пациентов с гангренами или критической ишемией нижних конечностей на фоне атеросклероза и диабетической ангиопатии, получивших стационарное лечение в гнойном хирургическом отделении МАУЗ ОТКЗ ГКБ № 1 г. Челябинска. При многофакторном анализе клинических и лабораторных данных были определены ряд достоверных факторов риска развития летального исхода. Исследование уровня таких биохимических показателей крови, как уровень средне -молекулярных пептидов, лактатдегидрогеназы и креатинфосфокиназы позволяет в ранние сроки определить необходимую стратегию интенсивной терапии и оптимальную тактику лечения больных, направленную на улучшение прогноза заболевания.
Ключевые слова:
гангрена, сахарный диабет, синдром диабетической стопы, хроническая артериальная недостаточность.
Актуальность. Гангрена представляет собой одну из форм некроза тканей в живом организме, развивающегося при нарушении их кровоснабжения, травматическом воздействии, а также вследствие некоторых нарушений обмена веществ. Главной причиной гангрены нижних конечностей является стено-окклюзионное поражение артерий на фоне атеросклероза, облитерирующего эндартериита или сахарного диабета. При атеросклеротическом поражении сосудов происходит утолщение их стенок в результате отложения холестерина. При облитерирующем эндартериите и диабетической ангиопатии поражение сосудов имеет ряд особенных черт, затрагивающих мышечный слой мелких и средних артерий, что приводит к постепенному сужению их просвета и в итоге вызывает нарушение периферического артериального кровотока с вторичными трофическими и некротическими изменениями тканей [2, 4].
Понятие «критической ишемии» объединяет две последовательные стадии хронического заболевания артерий нижних конечностей - III и IV стадии по классификации А.В. Покровского -Фонтейна, которые характеризуются наличием постоянного болевого синдрома в ноге в покое, требующего введения анальгетиков, в ряде случаев сопровождаются наличием некрозов или трофических язв в дистальных отделах конечности [1, 5].
В тех случаях, когда симптомы критической ишемии не поддаются консервативной или хирургической коррекции и купированию, возможно развитие необратимых изменений тканей, что требует выполнения ампутаций конечностей на различном уровне [1].
Проблемы хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей определяются их частотой. По данным эпидемиологических исследований, на долю заболевания приходится более 20% всех видов сердечно-сосудистой патологии, т.е. они встречаются у 2-3% всего населения. Число этих больных увеличивается с возрастом, составляя на 6-7-м десятилетии жизни уже 5-7%. Возможности реабилитации при этом заболевании ограничены [3].
Основной причиной ампутации конечности более чем у 50% больных является развитие гангрены
на стопе у больных сахарным диабетом (СД). Основными факторами, ведущими к поражению стоп при СД, являются микро- и макроангиопатии. Дефицит кровенаполнения в тканях возникает на фоне макроангиопатии, так как диабетическая микроангиопатия не препятствует диффузии газов и соответственно не вносит существенный вклад в формирование некроза тканей и образование трофических язв на нижних конечностях. В развитии нарушений кровоснабжения важная роль принадлежит повышению в крови уровня модифицированных гликированных липопротеинов низкой плотности, которые участвуют в образовании иммунных комплексов, способствующих формированию атеросклеротических отложений на стенках сосудов мелкого и крупного калибра [2]. Следует отметить, что атеросклеротический процесс при СД встречается в более молодом возрасте и в 2-5 раз чаще, чем в общей популяции, и характеризуется быстрой прогрессией, мультисегментарным и диффузным типом поражения дистальных артерий нижних конечностей [1].
Важно отметить, что в течение 3 лет после ампутации у 35% больных наступает летальный исход на фоне резкого возрастного снижения адаптационно-функциональных возможностей, за счёт полиморбидности и снижение способности к самообслуживанию и передвижению. В этой связи особенно актуальна медицинская и социальная реабилитация больных не только в лечебных учреждениях, но и на дому. По мнению экспертов ВОЗ, наиболее эффективным решением проблем больных сахарным диабетом и пациентов с СДС является междисциплинарный подход[1]. Все эти вопросы и проблемы определяют актуальность проведения исследований в данной области.
Цель исследования - определить достоверные факторы риска развития летального исхода при различных формах гангрен на фоне атеросклеротической и диабетической ангиопатии.
Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения 175 пациентов с критической ишемией, сухой и влажной гангренами нижних конечностей, получивших стационарное лечение в гнойном хирургическом отделении МАУЗ ОТКЗ ГКБ №1 г. Челябинска за трёхлетний период. В зависимости от исхода заболевания все больные были разделены на две группы. Основную составили 151 пациент (86%) с благоприятным исходом (группа БИ) заболевания. Группу сравнения составили 24 пациента (14%) с летальным исходом (группа ЛИ). При сравнении использовали показатели общие и местные клинические данные, результаты ультразвуковой допплерографии сосудов нижних конечностей. Среди лабораторных показателей оценивали изменение показателей общего анализа крови, а также исследовали уровень С-реактивного белка (СРБ), пептидов средней молекулярной массы (ПСМ), кратинфосфокиназы (КФК) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови.
При статистической обработке данных использовали методы описательной статистики, а также рассчитывали критерии Стъюдента и хи-квадрат, с уровнем значимости различий показателей менее 5%.
Результаты исследований. При сравнении в обеих группах отмечали близкое соотношение мужчин и женщин. Так, доля мужчин была 46,4% (БИ) и 50% (ЛИ), а женщин соответственно - 54,6% (БИ) и 50% (ЛИ) (р>0,05). Средний возраст пациентов составил 72±0,6 (БИ) и 74±1,5 (ЛИ) года (р>0,05). Сопутствующую патологию отмечали у 70,9% (БИ) и 41,6% (ЛИ) больных (р<0,05). При этом развитие гангрены конечности на фоне сахарного диабета отмечали у 67,5% (БИ) и 66,6% (ЛИ) больных обеих групп (р>0,05). Сроки поступления больных в стационар от начала заболевания составили в среднем от 23±5,6 суток (ЛИ) до 37±2,2 суток (БИ) (р<0,05).
При сравнении клинических вариантов патологии были получены следующие данные. Среди больных с благоприятным исходом чаще (61,6%) отмечали сухую гангрену тканей нижней конечности (р<0,05). При этом в группе сравнения превалировала (70,8%) клиническая картина влажной гангрены конечности (р<0,05).
При сравнении объёмов некротизированных тканей у пациентов с благоприятным исходом в 48,3% случаев отмечали некроз на уровне пальцев, а в 31,8% случаев отмечали некротические изменения тканей стопы (р<0,05). В отличие от этого у 62,5% больных группы сравнения имела место гангрена конечности с захватом голени, а некротические изменения на стопе (20,8%) и в области пальцев (8,3%) отмечали значительно реже (табл. 1).
Таблица 1
Клинические варианты патологии у больных обеих групп
Патология Благоприятный исход (n= 151) Летальный исход (n=24)
абс. | % абс. | %
1. Клинические варианты патологии
- сухая гангрена 93 61,6%* 5 20,8%
- влажная гангрена 56 37,1%* 17 70,8%
- критическая ишемия 2 1,3%* 2 8,3%
2. Объём некроза или уровень гангрены тканей конечности
- голень 28 18,5%* 15 62,5%
- стопа 48 31,8%* 5 20,8%
- пальцы 73 48,3%* 2 8,3%
Примечание: * - р<0,05 - достоверное отличие показателей в группах.
В ходе лечения больных допплрографию артерий нижних конечностей использовали у 86% (БИ) и 38% (ЛИ) больных обеих групп. В остальных случаях при диагностике и выборе тактики лечения использовали результаты клинического исследования пульса на артериях нижних конечностей.
Согласно клиническим данным у пациентов с благоприятным исходом у 66%* больных отмечали клинические признаки окклюзии на бедренно-подколенном уровня артериального русла, а у 34%* были признаки окклюзии берцовых артерий (р*<0,05). При этом в группе с неблагоприятным исходом признаки окклюзии бедренно-подколенного сегмента артерий отмечали у 92%* больных, а у остальных 8% пациентов отмечали отсутствие пульса на берцовых артериях (р*<0,05). При анализе данных УЗДГ окклюзионное поражение артерий диагностировали у 71% (БИ) и 38% (ЛИ) больных, а стенозы на различном уровне были выявлены в 72% (БИ) и 21% (ЛИ) случаев. (табл. 2).
Таблица 2
Результаты клинического и допплерографического исследования артериального кровотока нижних
конечностей у больных с гангренами
Вид патологии, сегмент конечности Благоприятный исход (n= 151) Летальный исход (n=24)
абс. % абс. %
Выполнено УЗДГ артерий 130 86% 9 38%
1. Проксимальный уровень окклюзии артерий при УЗДГ
всего окклюзий артерий 107 71% 9 38%
- бедренная артерия 7 12,7% 4 16,7%
- подколенная артерия 45 29,8% 2 8,3%
- берцовые артерии 55 36,4% - -
- артерии стопы - - 3 12,5%
2. Проксимальный уровень стеноза артерий при УЗДГ
всего стенозов артерий 108 72% 5 21%
- подвздошная артерия 4 2,6% - -
- бедренная артерия 103 22,5* 2 8,3%
- подколенная артерия 12 7,9% - -
- берцовые артерии - - 3 12,5%
3. Проксимальный уровень отсутствия пульса при клиническом осмотре
- бедренная артерия 25 16,6%* 7 29,2%
- подколенная артерия 75 49,7%* 15 62,5%
- обе большеберцовые артерии 20 13,2% 2 8,3%
- артерия тыла стопы 31 20,5% -
Примечание: * - р<0,05 - достоверное отличие показателей в группах.
В обеих группах чаще всего превалировали окклюзии и стенозы на уровне бедренной и подколенной артерий. При этом у 12,5% больных с летальным исходом при УЗДГ отмечали признаки стено-окклюзионного поражения на уровне артерий стопы. Результаты анализа приведённых данных говорят о наличии зависимости некроза тканей от уровня поражения сосудистого русла, но не имеют достоверной корреляции с прогнозом и исходом заболевания.
При оценке лабораторных данных в общем анализе крови уровень эритроцитов соответствовал норме у больных обеих групп, составляя 3,9±0,1х1012/л (БИ) и 4,1±0,13х1012/л (ЛИ) (р>0,05). У пациентов с благоприятным исходом уровень гемоглобина составлял 100,7 г/л, что соответствовало анемии легкой степени, при этом у больных с летальным исходом уровень гемоглобина был достоверно выше (125,8 г/л)
за счёт гемоконцентрации на фоне клинических проявлений интоксикации, дегидратации и гиповолемии (p<0,05). Уровень лейкоцитов крови составил 10,9±0,4х109/л (БИ) и 14,5±0,9х109/л (ЛИ), что говорит о более выраженной воспалительной реакции организма при развитии неблагоприятного исхода заболевания (p<0,05).
Среди биохимических показателей крови в обеих группах отмечали рост уровня ферментов, отражающих процессы некроза (КФК), гипоксии и ацидоза (ЛДГ) тканей. При этом уровень креатинфосфокиназы (КФК) составил 366,4±18 МЕ/л(БИ) и 542,5±44 МЕ/л (ЛИ), а уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) был соответственно 651,1±21 МЕ/л (БИ) и 886,5±48 МЕ/л (ЛИ) (p>0,05).
Содержание С-реактивного белка, отражающего степень бактериальной инвазии и инфекции, у больных обеих групп незначительно отличалось от нормы, составив 8±0,5 мг/л (БИ) и 9±0,9 мг/л (ЛИ) (p>0,05). При этом уровень пептидов средней молекулярной массы (ПСМ), который отражает степень выраженности эндотоксемии, был в 1,4-1,5 раз выше нормы у всех больных и составил 0,36±0,006 ед (БИ) и 0,4±0,015 (ЛИ) (p<0,05). Так как данный показатель имеет чёткую взаимосвязь с наличием эндотоксемии на фоне гангрены конечности, его следует использовать при определении тактики лечения, показаний к детоксикации и оценки её эффекта.
Средние сроки стационарного лечения больных составили 36±2,2 (БИ) и 16±5,6 (ЛИ) суток (р<0,05). Выводы. 1. К факторам риска летального исхода при наличии гангрены конечности на фоне хронической артериальной недостаточности можно отнести быстрое прогрессирующее развитие некрозов (до 3 недель), наличие сопутствующей соматической патологии (71%) и сахарного диабета (67%) в стадии декомпенсации, а также наличие влажных некрозов тканей стопы и голени (63%) при различном характере патологии артериального русла.
2. К лабораторным предикторам высокого риска неблагоприятного исхода можно отнести: лейкоцитоз свыше 12х109/л, рост уровня КФК более 500 МЕ/л и ЛДГ свыше 800 МЕ/л, а также уровень пептидов средней молекулярной массы более 0,38 ед. Список использованной литературы:
1. Бенсман, В.М. Хирургия гнойно-некротических осложнений диабетической стопы: Руководство для врачей / В.М. Бенсман. - М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2015. - 496 с.
2. Нагорнев В.А., Пигаревский П.В. Клеточно-молекулярные механизмы развития атеросклероза (научное наследие академика РАМН В.А. Нагорнева) / В.А. Нагорнев, П.В. Пигаревский // Медицинский академический журнал. 2009. № 4. С. 9-17.
3. Насташева, О.Д., Кошкин В.М., Дергачева Л.И. Комплексная терапия облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей / О.Д. Насташева, В.М. Кошкин, Л.И. Дергачева // Русский врач. 2008. № 7. С. 61-65.
4. Покровский, А.В. Критическая ишемия нижних конечностей. Инфраингвинальное поражение: монография / А.В. Покровский, Ю.И. Казаков, И.Б. Лукин.- Тверь : Ред.-изд. центр Твер. гос.ун-та, 2018.- 225 с.
5. Сосудистая хирургия по Хаймовичу : в 2 т. / под ред. Э Ашера ; пер. с англ. Под ред. А.В. Покровского. - М. : БИНОМ, 2010. - Т.2. - 534 с.
© Бархатова Н.А., Абдулова Ю.Б., 2020
УДК 616.831.
Собольникова Е. В.
канд. мед. наук, ассистент кафедры неврологии ФГОУ ВПО НГМУ, г. Новосибирск, РФ
ПРЕДИКТИВНАЯ ДИАГНОСТИКА И ОСОБЕННОСТИ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НЕРВНО-МЫШЕЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Аннотация
В статье рассматриваются новые подходы предварительного выявления и коррекции нарушений у
