CC BY
11THE ROLE OF KALIKREIN-KININ SYSTEM OF BLOOD IN PATIENTS WITH ACUTE
CEREBRAL ISCHEMIA
According to several studies of the kallikrein-kinin system of the body plays an important role in the regulation of hemodynamics, vasodilation, reduced systemic blood pressure, acceleration of regional blood flow and others. In the present work studied changes in indicators of the kallikrein-kinin system in acute disorders of cerebral circulation. The study involved 50 patients with stroke (30 -with ischemic stroke, 10 of which - with the pathology of the cardiovascular system). Reliably detected a significant increase in the level of kallikrein in patients with ischemic stroke (up to 23,5 ± 1,24), especially in patients with concomitant cardiovascular disease (up to 32,74 ± 1,2) and the control group (13,75 ± 0,23). Noted that the figures kallikrein-kinin system in patients with ischemic stroke therapy with 10-15 days of the disease come to the norm, and with concomitant heart disease remain at baseline.
Keywords: kallikrein-kinin system, stroke, heart disease.
Сведения об авторах: Рахмонов Рахматулло Азизович, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой неврологии и основ мед.генетики Таджикского медицинского университета им. Абуали ибни Сино, e-mail: rahmonov-r@mail.ru
Исрофилов Максуд Облобердиевич, ассистент кафедры неврологии и основ мед.генетики Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, e-mail: dr.maks-55@mail.ru
Аbout the author: Rakhmonov Rahmatullo Azizovich, doctor of medical sciences, professor, Head of chair Department of Neurology and medical genetics Tajik State Medical University named after Abuali ibn Sina
Isrofilov Maksud Obloberdievich, post-graduate Department of Neurology and foundations medical genetics Tajik State Medical University named after Abuali ibn Sina
НЕКОТОРЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АНЕМИЧЕСКОГО
СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИЕЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
Ганиев Х. С., Шокиров Ю. А., Анварова Ш. С.
Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино
Актуальность. Одной из ведущих причин хронической болезни почек (ХБП) на сегодня является диабетическая нефропатия (ДН), которая является наиболее частым и грозным осложнением сахарного диабета (СД) [3, 4]. Анемия при диабетической нефропатии нередко развивается на ранних стадиях поражения почек даже при нормальном уровне скорости клубочковой фильтрации (СКФ), превышающем 90 мл/мин/1,73 м2, а при СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2 частота анемии увеличивается в 2-3 раза [1, 2, 4]. Эти факты позволяют предположить, что обнаружение анемии может служить ранним маркёром поражения почек у больных СД, наряду с появлением микроальбуминурии.
Основными причинами прогрессирования поражения почек при СД являются неудовлетворительный контроль углеводного обмена, артериальной гипертонии (АГ) и дислипидемии [2, 5]. В последние годы большое внимание уделяется анемии, которая сама по себе является ведущим механизмом прогрессирования ХБП и важным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений [1, 4]. Следовательно, раннее выявление и лечение анемического синдрома у больных с ХБП при ДН остаётся важной проблемой современной медицины.
Несмотря на важность данного вопроса, многие аспекты этой проблемы остаются малоизученными и спорными. В литературе имеются лишь единичные данные, посвященные, главным образом, лечению анемического синдрома у больных диабетической нефропатией, относящихся к жителям средней полосы и севера стран СНГ, а в популяции нашей страны с учётом региональных особенностей клинические проявления анемического синдрома при ДН остаются неизученными.
Цель исследования: изучить клинические проявления анемического синдрома у больных с диабетической нефропатией в 3, 4 и 5 стадиях хронической болезни почек.
Материал и методы исследования. Для выполнения целей исследования были обследованы 46 больных с ХБП, возникшей на фоне диабетической нефропатии. Причиной ХБП у всех обследованных являлся сахарный диабет 2 типа с давностью течения от 15 до 30 лет. Возраст больных колебался от 35 до 60 лет, средний возраст составил 45,7 лет. Для установления нормативов обследованы 20 здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту (10 мужчин и 10 женщин в возрасте от 35 до 60 лет), которые составили контрольную группу.
Больные были распределены следующим образом:
Первая группа - 16 больных с умеренной ХБП (СКФ 59-30 мл/мин).
Вторая группа - 15 больных с тяжёлой ХБП (СКФ 29-15 мл/мин).
Третья группа - 15 больных с терминальной хронической почечной недостаточностью (СКФ менее 15 мл/мин).
Всем пациентам проведено трёхэтапное обследование согласно общепризнанной схеме по нефрологическому плану с обязательным определением в периферической крови количества эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов, гемоглобина, гематокрита, содержания железа в сыворотке крови. Полученные результаты исследования анализированы методом сопоставления групп обследованных больных. Результаты исследования периферической крови оценивали согласно рекомендация ВОЗ (2001). Целевым уровнем гемоглобина считали 110 г/л и выше, количество эритроцитов - свыше 4,0 млн/мм3, содержание железа в сыворотке крови - от 13,0 до 30,2 ммоль/л. Расчёт результатов исследования проводили при помощи программы «Microsoft Excel 2010», разница считалась достоверной, если вероятность возможной ошибки (р), определённая по таблице Стьюдента, составляла меньше 0,05. В исследование не включены больные с железодефицитной анемией другого генеза, больные с ХБП, возникшей на основе других заболеваний почек, атеросклероза и ИБС.
Результаты и их обсуждение. Анализ клинических данных обследованных показал, что из симптомокомплекса, связанного с анемическим синдромом, наиболее часто у больных выявлялись следующие симптомы: головные боли - у 40 (87%) больных, головокружение - у 27 (59%), общая слабость - 42 (91)%, потемнение в глазах - у 21 (46%), одышка - у 24 (52%), сердцебиение - у 29 (63%), боли в области сердца - у 29 (63%), приглушение тонов сердца - у 30 (65%), систолический шум - у 28 (61%), бледность кожных покровов - у 27 (59%). По мере нарастания степени почечной недостаточности выраженность указанных симптомов относительно увеличивалась (рис. 1).
Бледность кожных. Приглушение. Сердцебиение
Головокружение
Общая слабость
Терминальная ХБП Тяжёлая ХБП Умеренная ХБП
10
20
-1 30
0
Рисунок 1. Сравнительная характеристика частоты основных клинических симптомов анемического синдрома у больных с различными стадиями ХБП при диабетической нефропатии
Анемический синдром у 4 (9%) больных протекал с явлением хронической сердечной недостаточности и у 8 (17%) больных - с признаками уремического перикардита. Отёчный синдром в виде пастозности лица и нижних конечностей наблюдался у 28 (61%) больных. Массивные отёки нижних конечностей и других частей туловища с асцитом и гидротораксом наблюдались у 9 (20%) больных. Возникновение отёков было связано с проявлением тяжелой диабетической нефропатии с высокой протеинурией (> 300 мг/г за сутки), гипопротеинемией (< 40 г/л) и гиперхолиестеринемией (> 600 ммоль/л), т.е. классических признаков нефротического синдрома.
Степень тяжести анемии (по данным гемограммы) коррелировала со степенью тяжести почечной недостаточности (по значению СКФ). С нарастанием нарушения почечных функций наблюдалось достоверное снижение всех изученных показателей гемограммы (рис. 2).
100 90 80 70 60 50
■ 1 1 1 ■ 1 1 1 ■ 1 1 1 т 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Норма(СКФ более 90 мл/мин) Умеренная ХБП (СКФ 59-30 мл/мин) Тяжелая ХБП (СКФ 29-15 мл/мин) Терминальн ая ХБП (СКФ менее 15 мл/мин)
Ф Эритроциты х млн/мм3 100 80 74 59
Я Гемоглобин, г/л 100 76 63 44
Гематокрит, % 100 90 83 71
Цветной показатель, Ед 100 93 83 80
Сыв. железо, мкмоль/л 100 60 56 51
Рисунок 2. Сравнительный анализ данных гемограммы с показателями СКФ
(относительные значения, в %)
В умеренной стадии ХБП показатели гемограммы у большинства больных были компенсированными, средняя величина гемоглобина (M±m 112±12,6 г/л) составила более 110 г/л, достоверная лёгкая анемия со снижением уровня гемоглобина ниже 110 г/л выявлена у 7 больных (44%). Однако, средняя величина гемоглобина по сравнению с контрольной группой (131,8±1,2 г/л) у больных с умеренной стадией ХБП была достоверно ниже, следовательно, в этой стадии почечной недостаточности уже имеются скрытые признаки анемического синдрома. Аналогичного мнения придерживается большинство ведущих современных авторов [И.Е. Тареева с соавт., 2002; Е.М. Шилов, 2007; Н.А. Мухин, 2007], подчёркивая возможность развития анемического синдрома у больных с сохранённой азотовыделительной функцией почек. В тяжёлой стадии ХБП анемический синдром в разной степени тяжести встречался у всех больных, средняя величина уровня гемоглобина у которых была ниже 90 г/л (M±m 76,6±8,4 г/л). Анемия средней степени тяжести наблюдалась у большинства больных (11 больных - 69%), тяжелая анемия со снижением уровня гемоглобина ниже 70 г/л - у 4 (25%) больных, а легкая анемия - лишь у одного больного (6%). В этой стадии заболевания чаще наблюдалось снижение гематокрита (34,2±2,2) и сывороточного железа (11,6±0,8 мкмоль/л) с уменьшением количества эритроцитов ниже 3,5 х1012, однако, количество тромбоцитов оставалось в переделах нормальных величин (240,0±18,0Х109).
Проявление анемического синдрома было более выраженным в терминальной стадии ХБП (рис. 3).
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
69
Умеренная Тяжёлая стадия Терминальная
стадия ХБП ХБП (СКФ 29-15 стадия ХБП (СКФ 59-30 мл/мин) (СКФ > 15 мл/мин) мл/мин)
Лёгкая анемия Средняя анемия Тяжёлая анемия
Рисунок S. Частота встречаемости анемического синдрома (в %) у больных с диабетической нефропатией при различных стадиях ХБП
У всех больных в терминальной стадии ХБП наблюдалась нормохромная нормоцитарная анемия с незначительным ретикулоцитозом (от 2 до 6%о). Содержание сывороточного железа (10,2±0,6 мкмоль/л), количество гемоглобина (64,2±6,2 г/л), эритроцитов (2,8 х1012) и гематокрит (32,6±14%) были выраженно снижены. Тяжёлая анемия со снижением уровня гемоглобина ниже 70 г/л отмечалась у большинства (75%) больных, средней тяжести - у 4 (25%) больных.
Таким образом, анемический синдром у больных с диабетической нефропатией нередко выявляется уже в умеренно выраженной стадии ХБП. По мере нарастания степени почечной недостаточности частота и тяжесть анемического синдрома увеличивается. В умеренной стадии ХБП при ДН почти у половины больных (44%) выявляется лёгкая анемия. В тяжёлой стадии ХБП при ДН лёгкая анемия наблюдается лишь у 6% больных, тяжёлая анемия - у 25% больных, а у большинства обследованных (69%) отмечается средняя тяжесть течения анемического синдрома. У больных с терминальной почечной недостаточностью при ДН тяжёлая анемия наблюдается у большинства (75%) больных и лишь у 25% больных анемический синдром протекает со средней тяжестью. Анемический синдром у больных с ДН в стадии хронической почечной недостаточности отличается более тяжелым течением и нередко протекает с нефротическим синдромом, определённо увеличивая риск возникновения грозных полиорганных осложнений.
Своевременное выявление характера течения анемического синдрома у больных с диабетической нефропатией имеет важное значение в оценке соматического статуса, тяжести течения и прогноза заболевания, а также позволяет более правильно построить стратегию комплексного лечения для успешного проведения заместительной почечной терапии.
Литература:
1. Оспанова Т.С., Заозерская Н.В. Изменение показателей качества жизни больных на разных стадиях хронической болезни почек при сахарном диабете // Вюник проблем бюлогш i медицини. - 2013. - № 1. Том 2. - C. 144-148.
2. Шамхалова М.Ш. и др. Особенности сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом и хронической болезнью почек // Сахарный диабет. - 2013. - № 3 (60). - C. 97102.
3. Шестакова М.В. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек: достижения, нерешенные проблемы и перспективы лечения // Сахарный диабет. - 2011. - № 1. - C. 81-88.
4. Kramer C.K. Clinical and laboratory profile of patients with type 2 diabetes with low glomerular filtration rate and normoal-buminuria / Kramer C.K. et al. // Diabetes Care. - 2007. - Vol. 30. -P.1998-2000.
5. Tervaert T.W., Mooyaart A.L., Aman K., Cohen A.H., Cook H.T. et al. Pathologic classification of diabetic nephropathy // J. Am. Soc. Nephrol. -2010. - № 21. - P. 556-563.
НЕКОТОРЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АНЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИЕЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
ПОЧЕК
Обследованы 46 больных с диабетической нефропатией в 3, 4 и 5 стадиях хронической болезни почек с целью изучения клинических проявлений анемического синдрома. Анализ клинических симптомов обследованных показал, что наиболее часто больных беспокоили слабость, быстрая утомляемость, головная боль, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, одышка, сердцебиение, боли в области сердца, приглушение тонов сердца, систолический шум, бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Анемический синдром у больных с ДН нередко выявляется уже в умеренно выраженной стадии ХБП и по мере нарастания степени почечной недостаточности его частота и тяжесть увеличиваются. В умеренной стадии ХБП при ДН почти у половины больных (44%) выявляется лёгкая анемия. В тяжёлой стадии ХБП при ДН лёгкая анемия наблюдается лишь у 6% больных, тяжёлая анемия -у 25% больных, а у большинства обследованных (69%) отмечается средняя тяжесть течения анемического синдрома. У больных с терминальной почечной недостаточностью при ДН тяжёлая анемия наблюдается у большинства (75%) больных и лишь у 25% больных анемический синдром протекает со средней тяжестью. Анемический синдром у больных с ДН в стадии хронической почечной недостаточности отличается более тяжелым течением и нередко протекает с нефротическим синдромом, определённо увеличивая риск возникновения грозных полиорганных осложнений.
Ключевые слова: хроническая болезнь почек, диабетическая нефропатия, анемический синдром, сахарный диабет 2 типа.
SOME CLINICAL FEATURES OF ANEMIA IN PATIENTS WITH DIABETIC NEPHROPATHY
IN CHRONIC KIDNEY DISEASE
The study included 46 patients with diabetic nephropathy in 3, 4 and 5 stages of chronic kidney disease in order to study the clinical manifestations of anemia. Analysis of the clinical symptoms of the surveyed showed that most patients with disturbed by weakness, fatigue, headache, dizziness, noise in ears, darkening of the eyes, dyspnea, palpitations, pain in the heart, muffled tones of the heart, systolic murmur, pale skin and mucous membranes. Anemic syndrome in patients with RF (respiratory failure) are often detected in the moderate stages of CKD, and with the growth of the degree of renal failure, its frequency and severity increases. The moderate stage of CKD in the RF almost half of the patients (44%) detected light anemia. In severe stages of CKD in the RF light anemia observed in only 6% of patients, severe anemia - 25% of patients, and the majority of patients (69%) indicated with average severity of anemia. In patients with end-stage renal failure in RF severe anemia observed in the majority (75%) of patients and only in 25% of patients anemic syndrome occurs with moderate severity. Anemic syndrome in patients with RF in the stage of chronic renal failure is characterized by a severe and often occurs with nephrotic syndrome, is definitely increasing the risk of multi-organ threatening complications.
Keywords: chronic kidney disease, diabetic nephropathy, anemia syndrome, type II diabetes.
Сведения об авторах: Ганиев Хуршеджон Саъдиевич, аспирант кафедры внутренних болезней № 1, ТГМУ им. Абуали ибни Сино, е-mail: khurshed12@inbox.ru
Шокиров Юсупджон Ахмедович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней № 1, ТГМУ им. Абуали ибни Сино
Анварова Шакархон Саидоромовна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой эндокринологии, ТГМУ им. Абуали ибни Сино
НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ УСЛОВИЙ ТРУДА ВРАЧЕЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ В УСЛОВИЯХ ЖАРКОГО КЛИМАТА
Комилов И. Ш., Рафиев Х. К., Бабаев А. Б.
Таджикский государственный медицинский университет имени Абуали ибн Сино
Актуальность: Медицинские работники в процессе своей трудовой деятельности подвергается влиянию различных неблагоприятных факторов производственной среды, интенсивность которых зависит от специфики их работы и их специальности. При этом следует отметит, что врачи хирургического профиля в зависимости от характера
