CC BY
20
300 — 200 х 106 клеток/мл периферической крови (р < 0,05). Прекращение бактериовыделения через 3 месяца лечения в 1-й группе, где применялся 11Б режим химиотерапии, было установлено у 82,5 % больных. В то время как этот показатель у больных 2-й группы, где использовался I режим, составлял — 42,5 %, что было в 2 раза меньше, чем у пациентов 1-й группы (р < 0,05). При этом в 1-й группе удалось добиться прекращения бактериовыделения в 100 % случаев у больных с сохраненной чувствительностью МБТ ко всем противотуберкулезным препаратам, с монорезистентностью и полирезистентностью и у 44,4 % пациентов с МЛУ. В то же время во 2-й группе удалось добиться прекращения бактериовыделения у 100 % больных с сохраненной чувствительностью МБТ ко всем противотуберкулезным препаратам, у 75 %
— с монорезистентностью и 60 % — с полирезистентностью и ни у одного пациента — с МЛУ (р < 0,05).
При этом лечение больных 2-й группы, лечившихся по I режиму химиотерапии (изониазид, рифам-пицин, пиразинамид, этамбутол или стрептомицин), существенно осложнялось феноменом индукции (усиления) лекарственной устойчивости МБТ, впервые описанным В.Ю. Мишиным в 1999 г. Так, у всех 23 больных (57,5 %) больных 2-й группы, с продолжающимся бактериовыделением через 3 месяца лечения I режимом химиотерапии, установлена индукция (усиление) устойчивости МБТ к большему числу противотуберкулезных препаратов. При этом у 4 пациентов начальная монорезистентность трансформировалась в полирезистентность и МЛУ, у 6 — начальная полирезистентность трансформировалась в МЛУ и у 8 — начальная МЛУ к сочетанию основных и резервных противотуберкулезных препаратов, в том числе к аминогликозидам, фторхинолонам, циклосерину и ПАСК. У больных 1-й группы подобный феномен установлен не был. Закрытие каверн в легких через 3 месяца химиотерапии у больных 1-й группы было установлено в 70 % случаев, а у пациентов 2-й — 35 %, что было в 1,8 и 1,6 раза ниже, чем в 1-й группе (р < 0,05). Медикаментозные осложнения на противотуберкулезные препараты у больных 1-й группы, лечившихся по 11Б режиму химиотерапии, установлены в 22,5 % случаев и у пациентов 2-й — в 20 % (р > 0,05). При этом неустранимые медикаментозные осложнения были у 7,5 % больных 1-й группы и у 5 % — 2-й группы (р > 0,05).
Необходимо отметить, что использование у 20 11Б режима химиотерапии у больных 1-й группы с включением в комбинацию противотуберкулезных препаратов феназида практически не наблюдалось неустранимых медикаментозных осложнений, а в то время как использование у 20 пациентов с включением изониазида у 3 из них были неустранимые реакции, что требовало отмены изониазида и замены его на феназид. В то же время из аминогликозидов более оптимальным и лучше переносимым являлся амикацин, а из фторхинолонов — левофлоксацин. При этом использование феназида, амикацина и ле-вофлоксацина позволяло продолжить химиотерапию соответствующим 11Б режимом без его изменения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты рандомизированного контролируемого клинического исследования доказали, что 11Б режим химиотерапии является инновационной технологией лечения впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных больных. Это позволяет через 3 месяца добиться прекращения бактериовыделения в 82,5 % случаев и закрытие каверн в легких в 70 %. При использовании I режима эти показатели существенно ниже и составляют, соответственно: 42,5 и 35 %. В то же время 11Б режим химиотерапии в большинстве случаев позволяет добиться лучших клинических результатов и нормализовать иммунный статус, а также преодолеть первичную и предотвратить формирование вторичной МЛУ. Этого не наблюдается при применении I режима, который у данной категории больных является мало эффективным. Это в более ранние сроки удается качественно подготовить больных для проведения в дальнейшем антиретровирусной терапии. При этом более оптимальной комбинацией противотуберкулезных препаратов во ПБ режиме является рифампицин, феназид, пиразинамид, этамбутол, амикацин и левофлоксацин.
А.Д. Молонов, Т.Г. Поломошнова
НЕКОТОРЫЕ ФАКТОРЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ НЕГАТИВНОЕ ВЛИЯНИЕ НА ЭПИДСИТУАЦИЮ ТУБЕРКУЛЕЗА В КЯХТИНСКОМ РАЙОНЕ
Кяхтинский противотуберкулезный диспансер (Кяхта)
Проблема заболеваемости туберкулезом в мире является одной из актуальных. Известно, что в мире заболевает туберкулезом 8 — 10 млн. человек. 3 — 4 млн. человек умирает ежегодно от туберкулеза.
Заболеваемость в России за последние годы колеблется от 84,0 в 2005 г. до 82,6 на 100 тыс. населения в 2009 г., по Сибирскому Федеральному округу (СФО) — от 133,6 на 100 тыс. населения в 2005 г. до 129,2 в
2009 г., а по Республике Бурятия от 158,5 на 100 тыс. населения в 2005 г. до 168,3 в 2009 г. Заболеваемость детей до 14 лет в Бурятии составила от 41,8 в 2005 г. и 43,8 в 2009 г. на 100 тысяч населения, что заметно
выше, чем в СФО. Показатели распространенности туберкулеза в Республике Бурятия составляет в 2005 г. 343,8, а в 2009 г. 251,9 на 100 тыс. населения.
По Кяхтинскому району общая заболеваемость за последние 5 лет имеет тенденцию к стабилизации (рис. 1).
Рис. 1. Заболеваемость среди взрослого населения.
График показывает, что общая заболеваемость и заболеваемость взрослого населения стабилизируется. Показатель заболеваемости туберкулезом детей имеет своеобразный резкий скачок, и говорить о стабилизации не представляется возможным. Показатели болезненности туберкулезом среди населения Кяхтинского района за 5 лет представлены на рисунке 2.
Рис. 2. Показатели болезненности туберкулезом среди населения Кяхтинского района за 5 лет.
Представленные графики болезненности взрослого населения указывают на тенденцию к снижению показателей заболеваемости и общей болезненности среди взрослого населения. Уровень болезненности среди детей не имеет соответствия к кривой общей болезненности среди взрослого населения.
Если сравнивать кривые заболеваемости и болезненности детей за последние 5 лет, то они имеют схожесть в амплитуде колебаний.
Вышеуказанные кривые показывают несоответствие заболеваемости и болезненности среди взрослого и детского населения. Известно, что при правильной объективной оценке показателей заболеваемости и болезненности среди детей, они указывают на истинную картину эпидемиологической ситуации по туберкулезу в целом.
Исходя из вышеперечисленного, можно сделать заключение, что при стабилизации показателей заболеваемости туберкулезом и снижения показателей болезненности в целом среди взрослого населения, детская заболеваемость и болезненность не имеет тенденцию к стабилизации, а, напротив, увеличивается. Данное несоответствие указывает, что в районе имеются неизвестные очаги туберкулезной инфекции. Был проведен мониторинг по выявлению, своевременности постановки на диспансерный учет (ДУ) лиц, пришедших из мест лишения свободы, страдающих туберкулезом легких. Так за последние 5 лет из заключения прибыл 41 больной туберкулезом: в 2006 г. — 5 человек, в 2007 г. — 7 человек, в 2008 г.
— 11 человек, в 2009 г. — 9 человек, в 2010 г. — 7 человек. Из них жителей г. Кяхта — 14 человек (29 %),
остальные — жители сельской местности (27 чел., 71 %). В течение 1 месяца встали на ДУ 11 человек, от 1 до 2 месяца — 11 чел., 3 и более месяца — 19 чел.
Процентное соотношение больных, ставших на ДУ после выхода из заключения, за период 2006 —
2010 г. показано на рисунке 3.
26,8
и 1 мес
:■ 1-2 МЄС.
£ 3 и более мес.
26,8
Рис. 3. Процентное соотношение больных ставших на ДУ после выхода из мест лишения свободы за период 2006-2010 г-.
Из жителей г. Кяхта только 6 чел. (42 %) встали на ДУ в течение 1 месяца. Из сельского населения — 10 чел (37 %), а все остальные встали на ДУ позже, чем через месяц и более (до 9 месяцев), т.е. они длительное время находились вне поля зрения медицинских работников, и по ним не проводились противоэпидемические мероприятия в очагах инфекции. Помимо этого, при углубленном анализе в разрезе врачебных участков выявилась следующая картина. Наибольшее несоответствие между указанными показателями среди взрослого и детского населения приходится на отдельные сельские врачебные участки, где показатели плотности населения низкие и отдаленность от районного центра составляет более 100 км. В таких населенных пунктах уровень организации специализированной медицинской помощи ниже, чем в центре. Социально-эпидемическое состояние населения заметно хуже, так же следует отметить на низкий уровень санитарной грамотности.
Учитывая современное социально-экономическое положение в стране, многие лица, проживающие в сельской местности, переезжают в города на постоянное место жительство.
Жители села имеют низкую материальную обеспеченность, и многие из них не имеют возможности выехать на обследование и лечение в специализированные лечебные учреждения. Учитывая эпидемиологические особенности туберкулеза в сельских районах с низкой плотностью населения, считаем:
1. В создавшемся положении необходимо проводить работу по приближению к этой категории населения специализированной медицинской помощи в виде выезда специализированных бригад врачей и медицинских работников, обеспеченных мобильными лабораториями и передвижными флюорографическими кабинетами.
2. Необходимо добиться 100 % вскрытия умерших на дому на предмет выявления туберкулеза, не диагностированного при жизни.
3. В целевых программах по борьбе с туберкулезом предусматривать выделение финансирования на транспортные и другие социальные расходы лицам из села, нуждающимся в обследовании в специализированных противотуберкулезных учреждениях.
4. Улучшить преемственность между фтизиатрическими службами разных ведомств.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ленский Е.В. «Эпидемиологические особенности туберкулеза легких в сельских районах с низкой плотностью населения»: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Иркутск, 2007.
2. Молонов А.Д-Д. Факторы миграции населения и особенности эпидемического процесса туберкулеза в приграничных районах: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Иркутск, 2004.
3. Перельман М.И., Карякина А.Л., Богодельникова И.В. Фтизиатрия. — М.: Медицина, 2004. — С. 411-419.
4. Тырылгин М.А. Новая концепция и методы формирования контингентов риска и активного выявления туберкулеза в Республике Саха (Якутия) // Социально-эпидемиологические проблемы туберкулеза в территориях крайнего севера: матер. междунар. научн.-практ. конф. — 1992. — С. 13-14.
