CC BY
70
УДК 616-036.22
НЕКОТОРЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ (ОБЭОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Ксения Ивановна СУРСЯКОВА, Татьяна Викторовна САФЬЯНОВА
Алтайский государственный медицинский университет Минздрава России 656038, г. Барнаул, просп. Ленина, 40
Представлены современные данные отечественной и зарубежной литературы по инфекциям мочевых путей. Авторами раскрыты эпидемиологические, этиологические аспекты данных инфекций, механизмы формирования внутригоспитальных штаммов, связанных с антибиотикорезистентностью, а также современные методы профилактики. В Российской Федерации инфекции мочевых путей относятся к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний, составляя 60-70 % от всех заболеваний мочевыводящих путей, и являются одной из ведущих причин снижения качества жизни и инвалидизации. Основным этиологическим уропатогеном является кишечная палочка. Показаны факторы риска возникновения инфекций мочевых путей. К ним относят врожденную патологию, травмы, беременность, сахарный диабет и пожилой возраст больных.
Ключевые слова: инфекции мочевых путей, факторы риска, этиология, антибиотикорезистентность, методы профилактики, эпидемиологический аспект.
В Российской Федерации инфекции мочевых путей (ИМП) относятся к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний, составляя 60-70 % от всех заболеваний мочевыводящих путей, и являются одной из ведущих причин снижения качества жизни и инвалидизации [19]. Особую проблему ИМП представляет высокий уровень рецидивов, при котором заболевание принимает характер хронического с частыми обострениями [46]. ИМП чаще встречаются у женщин, более половины из которых хотя бы один раз в жизни перенесли их [19]. Довольно высока частота возникновения острого цистита, который у женщин в возрасте 20-40 лет составляет 25-35 % от всех регистрируемых ИМП; каждый год им заболевают около 10 % женщин [12].
По данным американских исследователей, частота возникновения ИМП в США составляет более 7 млн случаев в год, из которых более 2 млн связаны с острым циститом [57, 59]. По данным многих авторов, более 100 тыс. случаев госпитализаций в год связаны с пиелонефритом, который ВОЗ относит к проблемам, имеющим социальное значение, так как данное заболевание развивается у лиц трудоспособного возраста и нередко становится причиной инвалидизации [5, 47, 50]. В России ежегодно регистрируется до 1,3 млн случаев острого пиелонефрита [19]. Необходимо отметить, что на его долю приходится как минимум 40 % от всех нозокомиальных инфекций, которые
в большинстве случаев обусловлены катетеризацией мочевого пузыря [20]; нозокомиальная бак-териурия развивается у 25 % больных с установленным дольше 7 дней мочевым катетером [58].
Этиология. По данным многих авторов, основными возбудителями ИМП являются Escherichia coli (64,6 %), Klebsiella spp. (9,5 %), Enterococcus spp. (6,46 %), Staphylococcus spp. (5,1 %) [10, 30, 40]. По характеру течения инфекции ИМП делятся на неосложненные и осложненные. Неосложненные инфекции возникают при отсутствии обструктивных уропатий и структурных изменений в почках, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний. Больные с неосложненными ИМП чаще лечатся в амбулаторных условиях и им не требуется госпитализация. Осложненные ИМП возникают у пациентов с обструктивными уропа-тиями на фоне инструментальных (инвазивных) методов обследования и лечения, серьезных сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, нейтропения). Любые инфекции у мужчин трактуются как осложненные [12, 47]. Неосложнен-ные ИМП более чем в 95 % случаев вызываются одним микроорганизмом, наиболее часто из семейства Enterobacteria^ae. Основным возбудителем является E. coli (80-90 %), гораздо реже -S. saprophyticus (3-5 %), Klebsiella spp., Proteus mirabilis и др. [10, 30]. При осложненных инфекциях частота выделения E. coli снижается, чаще
Сурсякова К.И. - аспирант кафедры эпидемиологии, микробилогии и вирусологии, e-mail: boydika@yandex.ru Сафьянова Т.В. - д.м.н., проф., зав. кафедрой, e-mail: tvsafyanova@yandex.ru
встречаются другие возбудители - Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., грибы (преимущественно C. albicans) [8, 27].
В настоящее время особую актуальность приобретает проблема формирования госпитальных штаммов. В нозологической структуре инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, во всех группах больных преобладает нозокомиаль-ная пневмония. На втором месте у хирургических больных стоят нозокомиальные интраабдоми-нальные инфекции, у терапевтических - антибио-тикоассоциированный колит. ИМП составляют в среднем 35 % всех внутрибольничных инфекций, из которых около 80 % связаны с катетеризацией мочевого пузыря [31, 36]. Основными возбудителями ИМП, связанных с оказанием медицинской помощи, являются Enterococcus faecalis - 30,0 %, Enterococcus spp. - 7,0 %, K. pneumoniae - 7,0 % [8, 27].
Спектр возбудителей нозокомиальных ИМП довольно сложно предсказать, так как он может различаться в разных городах, стационарах и даже в отделениях одного стационара [8, 28]. Большой интерес представляет анализ возбудителей у пациентов пожилого возраста из урологических отделений, у которых наиболее часто выявлялась кокковая флора, при этом стафилококки выделены у 28,4 % человек, энтерококки - у 12,1 % [8]. Из группы стафилококков наиболее часто высевался S. aureus - 10,8 % от числа обследованных пациентов и 38 % от числа больных со стафилококковой инфекцией. Среди других возбудителей отмечены P. aeruginosa (9,5%), K. pneumoniae (16,2 %), P. mirabilis (8,1 %). Эти данные отличаются от приведенных выше и представляют интерес для изучения зависимости частоты возникновения различных нозологий с целью подбора средств антимикробной терапии [41-43].
Интересным направлением является анализ генетических особенностей формирования вну-тригоспитальных штаммов возбудителей ИМП. По данным российских исследователей, наиболее активно госпитальные штаммы формируют Enterococcus spр., E. coli и Klebsiella spр. (на примере урологического отделения Городской больницы № 26 г. Санкт-Петербурга) [16]. У госпитальных штаммов энтерококков и кишечных палочек часто встречаются гены фагоопосредо-ванных факторов вирулентности, что может говорить об их возможном участии в формировании патогенного потенциала госпитальных штаммов и возможности перекрестных заражений пациентов различными штаммами возбудителей [16, 28].
Основными источниками внутрибольничного инфицирования являются пациенты урологических стационаров. Основные места инфициро-
вания - перевязочная и цистоскопический кабинет. Факторы передачи инфекции - медицинский инструментарий и руки медицинского персонала [22, 35]. Вследствие наличия возможностей для перекрестного инфицирования пациентов и заноса микробов от лиц, страдающими хроническими заболеваниями, в медицинских организациях могут наблюдаться процессы формирования и циркуляции госпитальных штаммов, которые будут вызывать вспышки среди пациентов [24]. Еще одной причиной возникновения нозокомиальных ИМП может быть грибковая инфекция, к наиболее частым патогенам в биологических субстратах относятся грибы рода Candida. Данные микробиологического мониторинга в США (исследование в рамках NNIS - Системы надзора за нозокомиальными инфекциями) показали, что Candida spp. представляет собой один из десяти основных нозокомиальных патогенов, вызывающих ИМП [21, 56]. В структуре кандидозной инфекции наиболее частым возбудителем является Candida albicans [21]. Наличие грибов рода Candida в моче не является нормальным показателем, но не обязательно свидетельствует об ИМП. Критичность данной ситуации актуальна при наличии факторов риска, при которых кандидурия может перейти в диссеминированную форму кан-дидоза. Кроме того, в то время как диагностические критерии для бактериальной ИМП хорошо разработаны и общепризнанны, отсутствие таких критериев для грибковой ИМП затрудняет ее диагностику и лечение [56].
Факторы риска. Течение ИМП определяется рядом факторов, таких как возраст, пол, общее состояние пациента, присутствие иммуноком-прометирующих заболеваний (сахарный диабет, нейтропения и др.), применение антибактериальной терапии, предрасполагающей к хронизации процесса в верхних отделах мочевыводящих путей [19, 62]. К другим факторам риска развития хронического пиелонефрита относят нарушение оттока от мочевыводящих путей, беременность, оперативные вмешательства, диагностические и лечебные инвазивные манипуляции [51].
К факторам риска развития обострения ИМП относятся:
- анатомо-физиологические особенности женского организма [48, 55];
- врожденные аномалии развития [48];
- неврологические состояния у пожилых пациенток, связанные с повреждением спинного мозга либо диабетической нейропатией [55], а также такие патологические состояния, как релаксация и выраженное опущение тазового дна, которое ведет к увеличению объема остаточной мочи [24].
- частые сопутствующие гинекологические заболевания (воспалительные процессы во влагалище, гормональные нарушения, в том числе гипоэстрогенемия), приводящие к дисбиозу влагалища и размножению в нем патогенной микрофлоры, а также шеечно-вагинальные антитела
[17];
- поведенческие аспекты: частота половых актов (наличие инфекций, передаваемых половым путем) и характер применяемых контрацептивов (спермициды), что повышает скорость влагалищной и периуретральной колонизации E. coli [19].
- возраст менее 15 лет и при наличии ИМП в анамнезе у матери [53];
- индивидуальные генетические особенности у больных с рецидивирующими инфекциями мочевых путей (РИМП), включая группу крови Lewis, основанную на параметрах 4 антигенов, кодируемых геном Le (локализован на хромосоме 19) и полиморфизма toll-подобных рецепторов [16].
Катетер-ассоцированные инфекции. Среди внутригоспитальных ИМП отдельной группой стоят катетер-ассоциированные инфекции мочевых путей [20], которые могут возникать в результате экзогенного и эндогенного инфицирования. При эндогенном инфицировании возбудители проникают в мочевыводящие пути из влагалища или прямой кишки [23]. При экзогенном инфицировании микроорганизмы получают доступ в мочевой пузырь двумя способами: по наружной поверхности катетера с периуретральной области и по внутреннему просвету при рефлюксе содержимого дренажного мешка при нарушении герметичности системы [61].
Поверхность катетера является превосходной средой для роста и развития микробов. Как правило, растут на катетерах такие бактерии, как S. aureus, Enterococcus spp., Streptococcus spp., E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa [7, 25]. Хотя антибиотикотерапия через катетер предотвращает самые ранние биопленочные образования, длительный срок его использования и (или) несоблюдение правил асептики и антисептики при эн-доуретральных и эндовезикальных манипуляциях в большинстве случаев приводит к инфицированию и осложнению заболеваний мочевыделитель-ного тракта [23, 61]. На скорость и обширность формирования биопленок на мочевых катетерах влияет ряд факторов, среди которых можно отметить количество контаминирующих микробных клеток, скорость потока жидкости через катетер, физико-химические характеристики поверхности (материал изготовления) и температуру окружающей среды [20]. Формирование биопленки на-
чинается сразу после прикрепления клеток к поверхности катетера.
Группами риска развития катетер-ассоцииро-ванных ИМП являются [34, 37]:
- пациенты с патологией мочевого пузыря, обструктивными уропатиями, хронической почечной недостаточностью;
- лица пожилого возраста, у которых часто наблюдаются нарушения сократительной способности верхних мочевых путей, приводящие к уростазу, ослаблению и угасанию уродинамики;
- пациенты с иммунодефицитными состояниями;
- женщины, так как мочеиспускательный канал у них короче, периуретральная зона и дис-тальная часть уретры подвержены микробной контаминации;
- женщины в послеродовом периоде вследствие широкой бактериальной обсемененности цервикального канала и нередкой травматизаци-ей мочевого пузыря и мочеиспускательного канала во время родов;
- пациенты с тяжелыми травмами.
Основными факторами риска возникновения катетер-ассоциированных ИМП являются: установка катетера вне операционной, установка катетера на позднем сроке госпитализации, использование мочевых катетеров недопустимых размеров, а также эпидемиологически значимые нарушения процедуры катетеризации мочевого пузыря на всех этапах ее проведения [37].
Визуальная оценка процедуры катетеризации мочевого пузыря у 32 мужчин, осуществляемая с применением двухходовых латексных катетеров Фолея [34, 61, 64], показала, что чаще всего медицинские работники допускают следующие нарушения:
- не используют стерильную простыню при подготовке процедурного столика;
- не укладывают стерильную пеленку в зоне катетеризации;
- не устанавливают лоток в зоне катетеризации для сбора использованных материалов;
- применяют при обработке катетера многоразовую фасовку вазелина;
- после появления тока мочи наружный конец катетера опускают в нестерильную емкость;
- в момент присоединения трубки мочеприемника к катетеру последний располагают на нестерильной поверхности.
Антибиотикорезистентность. Особенности этиологии ИМП и механизмы формирования внутригоспитальных штаммов тесно связанны с антибиотикорезистентностью [38]. Большое внимание сегодня уделяется связи между назначением антибиотиков, их коллатеральным по-
вреждающим действием и развитием резистентности уропатогенов [52]. В регионах с высоким уровнем назначения фторхинолонов отмечается и высокий уровень резистентности к ним по сравнению с регионами, где препараты этой группы назначаются реже. Несмотря на имеющиеся утвержденные рекомендации по лечению ИМП, проведенные в разных странах исследования свидетельствуют о неправильном назначении антибиотиков как в госпитальной, так и в амбулаторной практике [32]. Микроорганизмы обладают различными механизмами развития резистентности к антибиотикам. Приобретенная устойчивость характеризуется способностью отдельных штаммов бактерий сохранять жизнеспособность при тех концентрациях антибиотиков, которые подавляют основную часть микробной популяции [4, 15]. Появление у бактерий приобретенной резистентности не обязательно сопровождается снижением клинической эффективности антибиотика [4]. Формирование резистентности во всех случаях обусловлено генетически: приобретением новой генетической информации или изменением уровня экспрессии собственных генов [16].
Определение локальной резистентности является трудной задачей. Многие медицинские организации мониторируют резистентность в своих микробиологических лабораториях. Эти данные отражают в большей степени спектр нозокоми-альной инфекции, чем инфекции, встречающейся у амбулаторных пациентов. Поэтому больничные антибиотикограммы свидетельствуют о более высоком уровне резистентности в различных регионах [9, 26]. Вместе с тем IDSA (Infectious Diseases Society of America) рекомендует избегать применения антимикробных препаратов при локальной резистентности к ним 20 %, допуская, что врачи амбулаторной практики не всегда могут следовать этим рекомендациям. Поэтому изучение резистентности микроорганизмов именно в амбулаторной практике имеет большое практическое значение [29].
В связи с трудностью определения точного уровня географической резистентности во многих исследованиях изучались индивидуальные факторы риска развития резистентной ИМП. К этим факторам относятся возраст больше 60 лет, недавние поездки за рубеж, наличие ИМП в анамнезе, хронические заболевания, недавняя госпитализация и предшествующая антибактериальная терапия. Данные факторы риска должны рассматриваться при назначении эмпирического лечения, и при их наличии необходимо исследование урокультуры до выбора антибиотика [13, 68]. '
Согласно данным исследования «ДАРМИС», проводимого в 2010-2011 гг. в 26 клинических центрах 18 городов России, Белоруссии и Казахстана, E. ooli остается наиболее распространенным уропатогеном, составляя, по данным разных авторов, 65-95 % от всех микроорганизмов, выделяемых из мочевыводящих путей. Поэтому неудивительно, что многие эпидемиологические исследования сфокусированы на изучении резистентности E. соИ [5, 29, 68]; в результате их проведения выявлено, что в отношении данного возбудителя наиболее эффективными пероральными препаратами остаются фосфомицин (98,4 %), фу-разидин К (95,7 %) и нитрофурантоин (94,1 %). При этом при неосложненных ИМП чувствительность E. coli к фуразидину К (фурамагу) составляет 96,8 %, а при осложненных - 95,0 % [17]. В случае инфекции верхних и нижних отделов мочевых путей чувствительность E. coli к фура-зидину К была в 94,9 и 96,7 % случаев соответственно. Кроме того, установлено, что уровень резистентности уропатогенов к фуразидину К при неосложненных и осложненных ИМП составил 0,5 и 2,9 % соответственно, что гораздо ниже пороговых 10 % и позволяет использовать антибиотик при эмпирическом выборе лечения ИМП
[17].
Из парентеральных препаратов наибольшей активностью в отношении всех E. coli обладали меропенем и имипенем (устойчивых к ним штаммов выделено не было). Также высокой in vitro активностью обладали эртапенем (99,8 %), амикацин (97,9 %), пиперациллин/тазобактам (93,0 %), гентамицин (90,1 %) и цефалоспори-ны III-IV поколения (80,8-93,2 %). В отношении всех представителей семейства Enterobacteriaceae наиболее активными были также карбапенемы. В некоторых регионах России было отмечено увеличение процента устойчивых штаммов кишечной палочки к защищенным аминопеницил-линам, поэтому эти препараты уже не считаются оптимальными средствами для эмпирической терапии внебольничных ИМП и могут назначаться только в случае документированной чувствительности к ним возбудителей [9].
В России резистентность E. coli, выделенной у пациентов с ИМП, к котримоксазолу колеблется от 14,5 % у беременных до 35,5 % у детей [60]; у взрослых с неосложненными ИМП этот показатель составляет 21 % [14, 44]. Очевидно, что уровень резистентности к котримоксазолу превысил критический уровень в 10-20 %, что не позволяет рассматривать этот препарат в качестве терапии выбора при ИМП. Исследования по изучению чувствительности возбудителей ИМП в России позволили рассчитать минимальную подавляю-
щую концентрацию (МПК) основных антибиотиков, применяемых для терапии ИМП, и сравнить их с пиковыми концентрациями в моче. Пиковые концентрации триметоприма (основного и наиболее активного компонента котримоксазола) и ампициллина в моче ниже МПК штаммов E. coli, выделенных у пациентов с ИМП [5, 1, 66]. Напротив, фуразидин, фосфомицин и фторхиноло-ны накапливаются в моче в очень высоких концентрациях, позволяющих превысить МПК в 31 и 19 раз соответственно. Таким образом, котримок-сазол и ампициллин в большинстве случаев не создают в моче концентраций, достаточных для эрадикации возбудителя [54, 65].
Особое значение придается ванкомицин-ре-зистентным энтерококкам. Различают шесть фенотипов резистентности энтерококков к ванко-мицину (VanA, VanB, VanC, VanD, VanE и VanG). Для фенотипа VanA характерна устойчивость как к ванкомицину, так и к тейкоплакину; фенотипы VanB и VanC устойчивы к ванкомицину и чувствительны к тейкоплакину, но VanB обладает способностью приобретать резистетнтность к тейкоплакину во время лечения. Также в США был выделен ванкомицин-резистентный S. aureus от трех пациентов [5, 24].
В последнее время возрастает частота грибковых нозокомиальных инфекций, и проблема резистентности грибов к противогрибковым препаратам становится все более актуальной [21]. Важную роль в этом играет необоснованное использование антимикотиков, что приводит к селекции резистентных штаммов микроорганизмов. Известны некоторые механизмы формирования устойчивости грибов по группам противогрибковых препаратов, наиболее широко используемых в клинической практике. Флу-коназол (препарат из группы азолов, к которым также относятся итраконазол, вориконазол, по-законазол) наиболее активен в отношении большинства возбудителей кандидоза и неэффективен при аспергиллезе и микозах, вызванных другими плесневыми микромицетами. Наибольшее клиническое значение имеет вторичная резистентность штаммов Candida spp. к флуконазо-лу, которая, по данным GASG (Global Antifungal Surveillance Group), составила 0,8 %. Полиены (нистатин, амфотерицин В) обладают самым широким среди противогрибковых препаратов спектром активности in vitro. К амфотерицину B, единственному препарату для системного применения, чувствительны Candida spp., Aspergillus spp., C. neoformans и некоторые другие грибы. Эхинокандины (каспофунгин, микафунгин, ани-дулафунгин) являются новым классом антимико-тиков. Механизм их действия связан с блокадой
синтеза 1,3^-0-глюкана - важного структурного и функционального компонента клеточной стенки грибов, что приводит к нарушению роста и гибели клетки. В связи с тем, что 1,3^^-глюкан отсутствует в организме человека, эхинокандины обладают очень хорошей переносимостью с минимальным количеством нежелательных эффектов. Спектр активности эхинокандинов включает Aspergillus spp. (в том числе резистентные к амфотерицину В), Candida spp. (включая резистентные к флуконазолу и итраконазолу) [21, 56].
Антибиотикорезистентность - глобальная проблема, которая, в конечном счете, создает угрозу для человечества в целом [4] и в одинаковой степени касается как высокоразвитых и индустриальных, так и развивающихся стран. В настоящее время накоплены убедительные данные, полученные в исследованиях in vitro и в клинических испытаниях, которые позволяют утверждать, что клиническая и микробиологическая эффективность антибиотиков в 1,6-3 раза меньше у пациентов с ИМП, вызванными резистентными возбудителями [1, 39]. В качестве препаратов эмпирического выбора при ИМП сегодня рекомендовано рассматривать антимикробные препараты и антибиотики с сохранной микробиологической активностью по отношению к E. coli, такие, как нитрофураны, фосфомицин, фторхинолоны [24, 49]. В каждой медицинской организации должен быть свой, регулярно обновляемый, паспорт резистентности. В первую очередь это относится к отделениям интенсивной терапии, урологическим, ожоговым, хирургическим - там, где высока частота применения антибиотиков [33, 38]. Подобные мероприятия позволят прогнозировать распространение резистентности, выявлять факторы, влияющие на скорость этого процесса, что, в свою очередь, открывает перспективы управления им. Только одновременно проводимые комплексные действия по сдерживанию роста антибиотикорезистентности в каждой отдельной стране смогут дать положительные результаты во всем мире [4, 5, 44].
Профилактика. Основными методами профилактики ИМП остаются организация работ по очистке, дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения. Анализ ситуации в государственных медицинских организациях выявил наличие проблем в этой области: недостаточно рациональный и обоснованный выбор дезинфектантов; ошибки при подборе дезинфицирующих средств в зависимости от вида обеззараживания, объекта и условий проведения дезинфекции, а также учета типа подразделения и вида микроорганизмов, циркулирующих в стационаре [5, 44].
В качестве профилактики ИМП, связанных с внутригоспитальным инфицированием, рекомендуется применять катетеры «закрытого» типа и устанавливать их на минимальный срок. Замену катетера предлагается проводить только по строгим показаниям (например, при его обструкции). При постановке уретральных катетеров и уходе за ними медицинский персонал должен соблюдать протоколы гигиены рук и использовать одноразовые перчатки [37, 45]. Для обработки пери-уретральной области следует применять разовые флаконы. Разъединение катетера и дренажной трубки допускается только в случае, когда необходима ирригация катетера. Для снижения риска контаминации мочеприемника и предупреждения рефлюкса мочи емкость для сбора мочи рекомендуется располагать ниже уровня кровати пациента, но не вблизи от пола [34]. В качестве антибактериальной профилактики при трансуретральных эндоскопических процедурах и операциях рекомендуется одно- или двукратное введение фторхинолонов, цефалоспоринов. Обработка антибиотиками катетера, уретры и области наружного отверстия уретры в процессе катетеризации не рекомендуется [64]. Представлен пошаговый порядок катетеризации мочевого пузыря с выделением 8 этапов эпидемиологически безопасной процедуры [20, 34]: 1) предварительная обработка рук и процедурного столика, 2) подготовка расходных материалов, 3) подготовка пациента, 4) обработка периуретральной области, 5) подготовка катетера к процедуре, 6) проведение катетеризации, 7) подключение мочеприемника, 8) завершающая дезинфекция расходных материалов и обработка рук.
Для сокращения рецидивов ИМП проведен ряд исследований, посвященных изучению эффективности различных препаратов для внутри-пузырного введения, которые оказывают про-тективное действие на уротелий и препятствуют адгезии и вытеснению патогенных микроорганизмов [28]. Эффективным по результатам исследований оказалось внутрипузырное введение 1,6%-й гиалуроновой кислоты и 2%-го хондрои-тинсульфата с пероральным приемом фосфоми-цина по 3,0 г каждые 10 дней в течение 6 мес [2].
Вариантом неантибактериальной профилактики ИМП является иммуноактивная профилактика, при которой антигены патогенных микроорганизмов применяются перорально или местно и стимулируют повышение иммунного ответа в местах инфицирования, таких как мочевыводящие пути [11, 56]. Альтернативным методом профилактики РИМП служит применение препаратов клюквы; в качестве основного действующего вещества в данном случае выступают проантоциа-
нидины, механизм действия которых заключается в подавлении синтеза фимбрий (при длительном воздействии проантоцианидинов на E. coli ее адгезивная способность снижается) [22]. Ежедневное потребление продуктов клюквы, содержащих не менее 36 мг проантоцианидинов, может быть рекомендовано для профилактики РИМП [3].
Применение пробиотиков в целях профилактики РИМП является популярной и давно обсуждаемой темой. Суспензии непатогенных штаммов Lactobacillus, родов Bifidobacteria или Saccharomyces вводят во влагалище для колонизации эпителия, предотвращения адгезии и вытеснения патогенных микроорганизмов. В недавнем исследовании, проведенном в Сиэтле, 48 женщин с ИМП в анамнезе получали интравагинально пробиотик Lactin-V (L. crispatus) в течение 10 недель. Это лечение значительно снизило частоту рецидивов ИМП по сравнению с контрольной группой, получавшей плацебо [63]. В другом рандомизированном исследовании эффективность Н202-продуцирующих лактобактерий оказалась ниже, чем эффективность антимикробной профилактики триметоприм-сульфаметаксозолом [66]. Необходимо проведение дальнейших, более крупных рандомизированных исследований. В руководстве Европейской ассоциации урологов отмечено, что регулярное интравагинальное применение пробиотиков, содержащих лактобакте-рии, может быть рекомендовано для профилактики РИМП [3, 67].
Другой подход в отношении РИМП без применения антибиотиков заключается в применении низковирулентных штаммов микроорганизмов для колонизации мочевыводящих путей и подавления их инфицирования патогенными штаммами, что показано в некоторых клинических исследованиях [2]. Хорошие перспективы для применения в качестве антимикробной терапии при РИМП имеют препараты бактериофагов [11]. Их основными достоинствами являются высокая чувствительность условно-патогенной микрофлоры, сочетаемость со всеми видами традиционной антибиотикотерапии, отсутствие противопоказаний [2, 11]. Альтернативное лечение женщин в постклимактерическом периоде включает местную эстрогензаместительную терапию. Местное применение эстриола может привести к существенному снижению частоты возникновения ИМП и повышению уровня лактобактерий во влагалище, что способствует улучшению влагалищного биоценоза [67].
Интересным направлением является использование в хирургической и урологической практике периоперационной антибиотикопрофи-лактики (пре-, интра- и постоперационная). Ос-
новные исследования показывают, что послеоперационные осложнения предотвращаются в том случае, если высокая концентрация антибактериального препарата в сыворотке крови (и в тканях) создана к началу оперативного вмешательства. В клинической практике оптимальное время для антибиотикопрофилактики - 30-60 мин до начала операции (при условии внутривенного введения антибиотика), т. е. в начале анестезиологических мероприятий. Отмечен значительный рост частоты возникновения послеоперационных инфекций, если профилактическая доза антибиотика была назначена более чем за 1 ч до проведения операции. Любой антибактериальный препарат, введенный после закрытия операционной раны, не повлияет на вероятность развития осложнений. Таким образом, однократное введение адекватного антибактериального препарата в целях профилактики не менее эффективно, чем многократное. Только при длительном оперативном вмешательстве (более 3 ч) требуется дополнительная доза. Антибиотикопрофилактика не может продолжаться более 24 ч, так как в этом случае применение антибиотика рассматривается уже как терапия [2, 4].
Идеальный антибиотик, в том числе и для периоперационной профилактики, должен быть высокоэффективным, малотоксичным, хорошо переноситься больными. Его антибактериальный спектр должен включать вероятную микрофлору. Для пациентов, длительно находящихся в стационаре до проведения оперативного вмешательства, необходимо принимать во внимание спектр нозо-комиальных микроорганизмов с учетом их анти-биотикочувствительности [3, 19].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Актуальные проблемы лечения инфекций мо-чевыводящих путей // Эффектив. фармакотерапия. 2014. (54). 14-21.
2. Алиджанов Ж.Ф., Naber K.G. Существуют ли альтернативные методы антибактериальной терапии и профилактики неосложненных инфекций мочевыводящих путей? // Урология. 2014. (6). 5-13.
3. Алиев Р.М., Хузиханов Ф.В. Обоснование экономического эффекта медико-моциальной профилактики среди больных пиелонефритом // Фундам. исслед. 2015. (1-6). 1112-1114.
4. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Обновленные Российские национальные рекомендации. М., 2014. Режим доступа: http://www.uro-so.ru/Prezentacii/Perepanova.pdf.
5. Архипов Е.В., Сигитова О.Н., Богданова А.Р. Современные рекомендации по диагностике и лече-
нию пиелонефрита с позиции доказательной медицины // Вестн. соврем. клин. медицина. 2015. 8. (6). 115-120.
6. Асланов Б.И., Долгий А.А., Гончаров А.Е., Архангельский А.И. Эпидемиологические особенности формирования патогенных свойств Entero-coccus faecalis и Enterococcus faecium в урологическом стационаре // Профилакт. и клин. медицина. 2012. (2). 52-57.
7. Асланов Б.И., Долгий А.А., Гончаров А.Е., Архангельский А.И. Эпидемиологические особенности формирования патогенных свойств Klebsiella sp. и Pseudomonas sp. в урологическом стационаре // Профилакт. и клин. медицина. 2012. (3). 50-54.
8. Брико Н.И., Брусина Е.Б., Зуева Л.П., Кова-лишина О.В., Ряпис Л.А., Стасенко В.Л., Фельд-блюм И.В., Шкарин В.В. Госпитальный штамм -непознанная реальность // Эпидемиология и вакци-нопрофилактика. 2013. (1). 30-35.
9. Будник Т.В. Антибиотикорезистентность в контексте инфекций мочевыводящих путей // Се-мейн. медицина. 2015. (4). 77.
10. Бузолева Л.С., Кузнецова Н.А. Характеристика штаммов бактерий, выделенных от больных с инфекциями мочевыводящих путей // Тихоокеан. мед. журн. 2011. (1). 51-53.
11. Гаджиева З.К., Казилов Ю.Б. Особенности подхода к профилактике рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей // Урология. 2016. (3). 65-76.
12. Геворкян А.Р., Авакян А.Ю., Павлюк М.Д., Пинчук И.С. Неосложненные инфекции нижних мочевых путей у пациентов западного округа Москвы в 2013-2014 гг. // Мед. вестн. Башкортостана. 2015.
(3). 90-92.
13. Глинская Е.В., Аль-Баяти Б.М., Нечаева О.В., Лунева И.О. Чувствительность к антибиотикам патогенных микроорганизмов при смешанных инфекциях мочевыводящих путей // Изв. Сарат. ун-та. Новая сер. Сер. Химия. Биол. Экол. 2015. 15.
(4). 63-66.
14. Дедкова Н.С., Митенева О.А., Сиротина А.А., Щербакова Е.И. Стратегия контроля за антимикробной терапией в многопрофильном стационаре (инфекции мочевыводящих путей) // Бюл. СГМУ. 2014. (1). 105-106.
15. ДмитриеваН.В., ПетуховаИ.Н. Антибактериальные препараты // Онкоурология. Фармакотерапия без ошибок: рук-во для врачей / ред. И.Г. Русаков, В.И. Борисов. М., 2014. 291-344.
16. Долгий А.А., Асланов Б.И., Колоджиева В.В., Гончаров А.Е., Зуева Л.П. Генетические особенности основных возбудителей инфекций мочевыводя-щих путей // Профилакт. медицина. 2013. (1). 69-74.
17. Задкина И.Н., Родина О.П., Моисеева И.Я., Водопьянова О.А., Семенова Е.Ф., Колесникова С.Г., Антропова Н.В. Анализ эффективности способов подбора этиотропной терапии в стационарной
урологической практике // Фундам. исслед. 2014. (10-2). 275-278.
18. Зайцев А.В., ТупикинаН.В. Рецидивирующая инфекция мочевых путей - междисциплинарная проблема // Мед. сов. 2014. (19). 36-45.
19. Инфекции мочевыводящих путей у детей, взрослых, беременных: цистит, пиелонефрит, бессимптомная бактериурия: клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации». М.; Казань; Ростов-н/Д., 2014. Режим доступа: http:// sevgb6.ru/doc/klinicheskie-rekomendacii/infekciya-mochevyvodyashhix-putej.pdf.
20. Каприн А.Д., Костин А.А., Попов С.В. Кате-тер-ассоциированные инфекции мочевых путей // Справ. врача общ. практика. 2016. (3). 34-38.
21. КоганМ.И., ИбишевХ.С., Куцевалова О.Ю., Газаев З.И. Микотическая инфекция в этиологической структуре осложненной инфекции мочевых путей // Мед. вестн. Башкортостана. 2011. 6. (2). 101-103.
22. Коза Н.М. Факторы риска и профилактика внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей // Перм. мед. журн. 2015. 32. (1). 135-140.
23. Кондратова Н.В. Контроль инфекционной безопасности при использовании мочевыводящих катетеров: требования международных стандартов качества // Упр. качеством в здравоохр. 2015. (4). 17-23.
24. Круглякова Л.В., Сулима М.В. Лечение инфекций мочевыводящих путей: достижение и проблемы // Амур. мед. журн. 2016. 1. (13). 93-99.
25. Лагун Л.В., Жаворонок С.В. Бактериальные биопленки и их роль в развитии инфекций моче-вывводящих путей // Мед. журн. 2013. (4). 21-27.
26. Лебедева М.С., Еркович А.А., Нотов К.Г. Программа сдерживания антибиотикорезистент-ности в урологической практике // Мед. и образ. в Сибири. 2015. (6). 40.
27. Миртазаев О.М., Ахмедов Р.Н., Турсу-нов Р.Б., Нурузова З.А., Мухамеджанова Н.Н. Госпитальные инфекции мочевыводящих путей: мониторинг микрофлоры как средство выбора эффективной терапии // Врач-аспирант. 2012. 51. (2). 97-104.
28. Митрофанова Н.Н., Мельников В.Л., Мило-ванова О.С., Духовнова К.М. Особенности структуры и антибиотикочувствительности уропатогенов в отделении многопрофильного лечебно-профилактического учреждения // Актуальные проблемы медицинской науки и образования (АПМН0-2015): сб. ст. V Международ. науч. конф. Пенза, 2015. 103-104.
29. Натрус Л.В., Поповиченко Л.Л., Колесников В.С. Характеристика антибиотикочувствитель-ности инфекции и их антибиотикочувствитель-ность у пациентов с урологической патологией //
Современные исследования медико-биологических наук: совершенствование диагностики, разработка средств профилактики и терапии болезней: сб. мат. Междунар. науч. конф. / ред. Л.В. Натрус. Киров, 2013. 270-278.
30. Нусратуллоев И.Н., Усманова Г.М., Тусма-тов Ш.М., Саьдуллоев Ф.С. Определение этиологической структуры и антибиотикочувствительности при осложненных инфекциях мочевыводящих путей // Вестн. пед. ун-та. 2013. (5). 84-88.
31. Перепанова Т.С. Нозокомиальные инфекции мочевыводящих путей. Катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей // Послеоперационные инфекционные осложнения. М., 2013. 251270.
32. Перепанова Т.С., Козлов Р.С., Дехнич А.В., Палагин И.С., Шевелев А.Н., Волкова Е.М., Эгам-бердиев Д.К. Эмпирический выбор антимикробных препаратов при неосложненной инфекции нижних мочевых путей: исследование резистентности возбудителей «ДАРМИС» // Эксперим. и клин. урология. 2012. (2). 4-8.
33. Петухова И.Н., Дмитриева Н.В. Инфекции мочевыводящих путей у онкологических больных // Злокачеств. опухоли. 2014. (3). 160-163.
34. Сергевнин В.И., Ключарева Н.М. Факторы риска и профилактика внутрибольничных катетер-ассоциированных инфекций мочевыводящих путей // Зам. глав. врача. 2016. (4). 82-85.
35. Сергевнин В.И., Ключарева Н.М. Эпидемиологически безопасный порядок катетеризации мочевого пузыря // Мед. сестра. 2014. (6). 41-44.
36. Сергевнин В.И., Ключарева Н.М., Волкова Э.О. Частота гнойно-септических инфекций среди пациентов реанимационного отделения многопрофильной больницы и чувствительность доминирующего возбудителя (Pseudovonas aergunosa) к антибиотикам и дезинфектантам // Мед. альм. 2014. (2). 36-39.
37. Синякова Л.А. Антибактериальная терапия острого пиелонефрита // Эффектив. фармакотерапия. 2016. (11). 34-39.
38. Тусматов Ш.М., Нусратуллоев И.Н., Рафи-ев Х.К. Внутрибольничная инфекция у послеоперационных больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Вестн. Авиценны. 2015. (4). 53-56.
39 Тусматов Ш.М., Рафиев Х.К., Нусратулло-ев И.Н. Изучение этиологической структуры осложненных инфекций мочевыводящих путей // Вестн. пед. ун-та. 2015. (2-2). 219-222.
40. Урологические инфекции // Урология: клинические рекомендации. М., 2014. 320-369.
41. Федорова Т.О., Михайлова Е.А., Махало-ва Г.О., Кшнясева С.К. Мониторинг резистентности клинических урогенитальных штаммов P. aeruginosa // Соврем. тенденции развития науки и технологии. 2015. (1-3). 77-79.
42. Хабаров М.А. Нежелательные лекарственные реакции при антибиотикотерапии инфекций мочевыводящих путей у взрослых // Бюл. мед. интернет-конф. 2015. 5. (5). 824.
43. ЯковецЯ.В., Неймарк А.И. Рациональная ан-тибиотикотерапия неспецифических воспалительных заболеваний мочеполового тракта // Мед. обоз. Наука и практика. 2015. (3). 4-8.
44. Яковлев С.В., Суворова М.П. Нозокомиаль-ные инфекции мочевыводящих путей // Урология. 2016. (S3). 45-64.
45. Ярец Ю.И., Шевченко Н.И., Старовой-тов А.А., Русаленко М.Г. Хронические инфекции мочевыводящих путей: состояние проблемы // Мед.-биол. пробл. жизнедеятельности. 2015. (2). 18-23.
46. Ali A.B., Bagnis C.I. Recurrent urinary tract infection // Rev. Prat. 2014. 64. (7). 969-971. [In French].
47. ArshadM., Seed PC. Urinary tract infections in the infant // Clin. Perinatol. 2015. 42. (1). 17-28.
48. Ciesielczuk H., Betts J., Phee L., Doumith M., Hope R., Woodford N., Wareham D.W. Comparative virulence of urinary and bloodstream isolates of extraintestinal pathogenic Escherichia coli in a Galleria mellonella model // Virulence. 2015. 6. (2). 145-151.
49. European Association of Urology Guidelines on Urological Infections 2013. Режим доступа: http://uroweb.org/wp-content/uploads/18_Urological-infections_LR.pdf.
50. FaineB.A., HarlandK.K., PorterB., LiangS.Y., Mohr N. A clinical decision rule identifies risk factors associated with antimicrobial-resistant urinary pathogens in the emergency department: a retrospective validation study // Ann. Pharmacother. 2015. 49. (6). 649-655.
51. Flores-Mireles A.L., Walker J.N., Caparon M., Hultgren S.J. Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options // Nat. Rev. Microbiol. 2015. 13. (5). 269-284.
52. Frumkin K. Bacteriology of urinary tract infections in emergency patients aged 0-36 months // J. Emerg. Med. 2015. 48. (4). 405-415.
53. Gupta K. Urinary tract infections: diagnostic and management issues. Preface // Infect. Dis. Clin. North Am. 2014. 28. (1). ix-x.
54. Horwitz D., McCue T., Mapes A.C., Ajami N.J., Petrosino J.F., Ramig R.F., Trautner B.W. Decreased microbiota diversity associated with urinary tract infection in a trial of bacterial interference // J. Infect. 2015. 71. (3). 358-367.
55. Kauffman C.A. Diagnosis and management of fungal urinary tract infection // Infect. Dis. Clin. North Am. 2014. 28. (1). 61-74..
56. Kumar S., Dave A., Wolf B., Lerma E.V. Urinary tract infections // Dis. Mon. 2015. 61. (2). 45-59.
57. Magarifuchi H., Kusaba K., Yamakuchi H., Hamada Y., Urakami T., Aoki Y. Staphylococcus sapro-
phytics native valve endocarditis in a diabetic patient with neurogenic bladder: A case report // J. Infect. Chemother. 2015. 21. (9). 695-699.
58. Maki D.G., Tambyah P.A. Engineering out the risk for infection with urinary catheters // Emerg. Infect. Dis. 2001. 7. (2). 342-347.
59. McNulty C.A., Verlander N.Q., Moore P.C., Larcombe J., Dudley J., Banerjee J., Jadresic L. Do English NHS microbiology laboratories offer adequate services for the diagnosis of UTI in children? Healthcare Quality Improvement Partnership (HQIP) audit of standard operational procedures // J. Med. Microbiol. 2015. 64. (9). 1030-1039.
60. Mody L., Meddings J., Edson B.S., McNama-ra S.E., Trautner B.W., Stone N.D., Krein S.L., Saint S. Enhancing resident safety by preventing healthcare-associated infection: A national initiative to reduce catheter-associated urinary tract infections in nursing homes // Clin. Infect. Dis. 2015. 61. (1). 86-94.
61. Rosen J.M., Klumpp D.J. Mechanisms of pain from urinary tract infection // Int. J. Urol. 2014. 21. (Suppl. 1). 26-32.
62. Saint S., GreeneM.T., Krein S.L., RogersM.A., Ratz D., Fowler K.E., Edson B.S., Watson S.R., MeyerLucas B., Masuga M., Faulkner K., Gould C.V., Battles J., Fakih M.G. A program to prevent catheter-associated urinary tract infection in acute care // N. Engl. J. Med. 2016. 374. (22). 2111-2119.
63. Stapleton A.E., Au-Yeung M., Hooton T.M., Fredricks D.N., Roberts P.L., Czaja C.A., Yarova-Yarovaya Y., Fiedler T., Cox M., Stamm W.E. Randomized, placebo-controlled phase 2 trial of a Lactobacillus crispatus probiotic given intravaginally for prevention of recurrent urinary tract infection // Clin. Infect. Dis. 2011. 52. (10). 1212-1217.
64. Stief C.G., Weidner W. Urological infectio-logy // Urologe A. 2014. 53. (10). 1443. [In German].
65. Stuck A.K., Tauber M.G., Schabel M., Lehmann T., Suter H., Muhlemann K. Determinants of quinolone versus trimethoprim-sulfamethoxazole use for outpatient urinary tract infection // Antimicrob. Agents Chemother. 2012. 56. (3). 1359-1363.
66. Sunden F, Hakansson L., Ljunggren E., Wullt B. Escherichia coli 83972 bacteriuria protects against recurrent lower urinary tract infections in patients with incomplete bladder emptying // J. Urol. 2010. 184. (1). 179-185.
67. Torella M., Schettino M.T., Salvatore S., Serati M., De Franciscis P., Colacurci N. Intravesical therapy in recurrent cystitis: a multi-center experience // J. Infect. Chemother. 2013. 19. (5). 920-925.
68. UllerydP., Sandberg T., Scheutz F., Clabots C., Johnston B.D., Thuras P., Johnson J.R. Colonization with Escherichia coli strains among female sex partners of men with febrile urinary tract infection // J. Clin. Microbiol. 2015. 53. (6). 1947-1950.
SOME EPIDEMIOLOGICAL FEATuRES OF uRINARY TRACT INFECTIONS
(REVIEW)
Kseniya Ivanovna SURSYAKOVA, Tatyana Viktorovna SAFYANOVA
Altai State Medical University of Minzdrav of Russia 656038, Barnaul, Lenin av., 40
The latest data of Russian and foreign authors concerning urinary tract infections are represented in this article. Epidemic and etiologic aspects of the infections, mechanism of inpatient strains forming connected with antibiotic resistance and the modern prophylactic measures have been revealed. Urinary tract infections belong to the most common infectious diseases of the urinary tract amounting to 6-70 % of the all urinary tract diseases in the Russian Federation and are one of the main causes of life quality decreasing and disability. Escherichia coli are the main etiologic uropathogen. The risk factors of urinary tract infections occurrence have been presented. they are: congenital pathology, trauma, pregnancy, diabetes mellitus and elderly age of the patients.
Key words: urinary tract infections, risk factors, etiology, antibiotic resistance, prophylactic measures, epidemiological aspect.
Sursyakova K.I. - postgraduate student of department for epidemiology, microbiology and virology, e-mail: boydika@yandex.ru
Safyanova T.V. - doctor of medical sciences, professor, head of department for epidemiology, microbiology and virology, e-mail: tvsafyanova@yandex.ru
