CC BY
28
УДК 616-006.6
НЕКОТОРЫЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО ПОСЛЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ
© 2004 г. С.А. Зинькович, И.А. Горошинская, Е.В. Шалашная,
И.В. Нескубина, П.С. Качесова
Intraoperative autohemochemotherapy doesn’t aggravate endogenous intoxication and disfunc-tions of liver and kidneys, it even contributes to more successful normalization of the studied pa-rameters in postoperative period.
Тот факт, что от 50 до 80 % больных раком легкого умирают на фоне генерализации процесса в первые два года после хирургического лечения, предполагает или наличие до операции скрытого субклинического метасгазирования, или интраоперацион-ную гематогенную диссеминацию процесса во время манипуляций на пораженном опухолью органе. С целью профилактики интраоперационного метасгазирования акад. РАМН Ю.С. Сидоренко была предложена методика интраоперационной аутогемохимиотерапии, которая после тщательного экспериментального обоснования применена в клинике.
Злокачественный рост сопровождается резкими изменениями жизненно важных функций организма и полиорганной недостаточностью, в том числе в связи с развитием синдрома эндогенной интоксикации. Проведение химиотерапии ведет к дальнейшему нарастанию интоксикации как за счет усиления перекиснош окисления липидов (ПОЛ), так и распада опухолевых клеток. Химиотерапия часто является первопричиной угнетения физиологических дезинтоксикационных возможностей организма больного, тем более что у онкологических больных на фоне интоксикации блокируются ингибиторные системы протеолиза [1]. Существенный вклад в развитие синдрома эндогенной интоксикации вносят нарушения антиоксидантного статуса организма [2]. В этой связи представляло несомненный интерес исследовать влияние предлагаемого нами метода интраоперационной химиотерапии на показатели, характеризующие степень эндогенной интоксикации, а также оценить состояние свободнорадикальных процессов ПОЛ.
Наиболее распространенными методами оценки эндогенной интоксикации являются определение веществ средней молекулярной массы (МСМ), позволяющее судить о гидрофильном компоненте токсичности, а также определение величин общей и эффективной концентрации альбумина (соответственно ОКА и ЭКА), характеризующих гидрофобный компонент токсичности [3,4]. Состояние свободнорадикальных процессов в плазме крови больных оценивали по интенсивности перекись водорода - люми-нолзависимой хемилюминесценции и активности церулоплазмина, основного белкового антиоксиданта плазмы крови, являющегося полифункциональным ингибитором свободных радикалов. Кроме того, с целью изучения в раннем послеоперационном
периоде реакции печени и почек, в сыворотке крови больных исследовали активность аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспаргагаминотрансферазы (АСТ), у-глутамил-трансферазы, щелочной фосфатазы, определяли значения Тимоловой пробы, содержание билирубина и его фракций, общего белка, мочевины и мочевой кислоты.
Методика
Обследованные больные были разделены на две группы: основную, в которой больным проводили и нтрао пера цио н ну ю химиотерапию (ИОХТ)- 40 пациентов, и контрольную, в которой больные были подвергнуты только оперативному вмешательству - 20 пациентов. У всех больных определяли содержание в сыворотке крови общего белка, мочевины, глюкозы и билирубина Интенсивность хемилюминесценции, активность церулоплазмина и сывороточный уровень печеночных ферментов исследовали у 38 больных: 24 из основной и 14 из контрольной групп; показатели эндогенной интоксикации у 12 больных основной группы и 10 - контрольной. Данные, полученные при обследовании больных раком легкого, сопоставляли со значениями в группе лиц без онкопатологии - доноры (15 чел.), сопоставимых по возрасту больными.
Накопление МСМ в плазме крови исследовали по модифицированному методу
Н.И. Габриэлян, В.И. Липатовой [4] с регистрацией при двух длинах волн: 254 нм и 280 нм, и вычислением коэффициента К - соотношения эксгинкций при 280 нм и 254 нм. При 280 нм расположен максимум поглощения ароматических аминокислот, позволяющий судить о фракции мелкодисперсных белковых фрагментов, так называемых среднемолскулярных пептидов (СМП), а при 254 нм находится максимум поглощения компонентов гула средних молеку л, не содержащих ароматические аминокислоты и представляющих собой небелковые вещества различной природы, к которым относятся продукты промежуточного метаболизма, накапливающиеся в концентрациях, превышающих нормальные, в том числе продукты свободнорадикального окисления, фрагменты нуклеиновых кислот, вещества аномального метаболизма, токсичные компоненты полостных сред организма и др. [5,6]. Степень сорбции токсических лигандов (резервную связывающую способность альбумина) оценивали по отношению ЭКА/ОКА-100 %, что соответствует отношению величин свободных связей пула моле-кул альбумина к общему количеству его связей [3]. Общую концентрацию альбумина определяли унифицированным колориметрическим методом с использованием набора реагентов Ольвекс Диагностику м. Санкт-Петербург. Эффективную концентрацию альбумина, т.е. его транспортную функцию определяли модифицированным методом с использованием конго красного [7]. Рассчитывали также коэффициент интоксикации, отражающий башне мелезу накоплением и связыванием токсических лигандов по формуле
КИмсмэкд = (МСМ25УЭКА)-1000, и индекс токсичности Т = ОКА/ЭКА - 1, характеризующий в значительной степени вклад недостаточности функций печени в развитие эндогенной интоксикации. Интен-
сивностъ хемилюминесценции в системе перекись водорода - люминол определяли по методу В. А. Шестакова [8], оксидазную активность церулоплазмина - по окислению п-фенилендиамина Все вышеперечисленные сывороточные показатели определяли унифицированными колориметрическими методами с использованием наборов реагентов Ольвекс Диагностикум, Санкт-Петербург.
Результаты и обсуждение
Анализ динамики большинства изученных сывороточных показателей свидетельствует об отсутствии выраженной реакции печени на проведение оперативного вмешательства и интраоперационной химиотерапии. Поскольку ACT и АЛГ рассматриваются как ферментные показатели цитолиза гепатоцитов, достоверное увеличение активности ACT на вторые сутки после операции, имевшее место как в основной, так и в контрольной группах, а также повышение активности АЛГ, наблюдавшееся у части больных обеих групп в послеоперационный период, позволяет предположить нарушение проницаемости мембран клеток печени вследствие операционного вмешательства Следует отметить, что выявленные изменения трансаминаз относительно невелики и, по-видимому, обратимы, о чем свидетельствует достоверное снижение активности ACT и коэффициента де Ритиса (АСТ/АЛГ) к 14-м суткам. Это указывает на отсутствие у прооперированных нами больных раком легкого глубоких деструктивных изменений печеночных клеток. Умеренное повышение уровня мочевины и мочевой кислоты, наблюдавшееся у большинства обследованных больных обеих групп на вторые сутки, вероятно, является следствием преодоления результатов наркозного воздействия. Нормализация этих показателей на 14-е сутки после операции в основной группе и выявление снижения мочевой кислоты в контрольной позволяет думать о некотором нарушении метаболизма пуринов и о подавлении тканевого синтеза мочевой кислоты у больных контрольной группы.
Наиболее интересные данные удалось получить при исследовании показателей, характеризующих уровень эндогенной интоксикации, и интенсивности хемилюминесценции, которые представлены в таблице. Как видно из данных таблицы, для больных раком легкого характерно некоторое увеличение фракции МСМ254, приводящее к достоверному снижению коэффициента К280/254 на 31 % по сравнению с донорами, снижение эффективной концентрации альбумина на 31 % и K3ka/oka-ioo% на 29 %, результатом чего явилось увеличение индекса токсичности в 5,4 раза и двукратное повышение коэффициента интоксикации.
Согласно данным литературы, накопление МСМ выявлено в плазме крови больных раком легких [9], желудка [10] и щитовидной железы с клинически выраженным тиреотоксикозом [11].
Некоторые биохимические показатели у больных раком легкого в до и раннем послеоперационном
Хемилюми- несценция 3310 ±219 1 2755 ±271 р > 0,1 2588 ± 369 р > 0,1 рі> 0,1 1)2830 ± 322 р > 0,1 р1> 0,1 2) 15603 ± 1670 р < 0,001 2478 ± 352 р < 0,05 рі> 0,1 1)3100 ±403 р > 0,1 рі > 0,1 2)13721±1211 р < 0,001 рі < 0,001
Коэфф. интоксикации (МСМ;54/ /ЭКА)х1000 4,25 ±0,38 8,57 ± 1,04 р < 0,01 11,79 ± 1,21 р < 0,001 0,05 < рі < 0,1 11,89 ±2,58 р < 0,02 Рі > 0,1 Р2 > 0,1 37,44 ± 9,93 р < 0,01 рі < 0,02 15,09 ±2,97 р < 0,01 0,05 < рі < 0,1 0,05 <р2< 0,1
Индекс токсичности ОКА/ЭКА - 1 0,108 ±0,043 0,581 ±0,068 р < 0,001 0,685 ±0,152 р < 0,01 рі > 0,1 1)0,487 ±0,21 5 р > 0,1 Рі > 0,1 2) 1,3 ±0,141 р < 0,001 рі < 0,001 Р; < 0,05 2,48 ± 0,836 р < 0,02 рі < 0,05 0,99 ± 0,383 р < 0,05 Рі > 0,1 0,05 <р2< 0,1
X 1—1 1-і
Альбумин (ЭКА/ОКА) х 100 % СЧ С*"Г +1 СЛ СЧ Оч 64,45 ± 2,5: р < 0,001 61,1 ±5,0 р < 0,001 рі > 0,1 1)72,0 ±10, 0,05 < р < 0, Рі > 0,1 2) 46,0 ±2,! р < 0,001 рі < 0,001 Р; < 0,05 35,6 ± 6,0 р < 0,001 рі < 0,001 56,6 ±6,95 р < 0,001 Рі > 0,1 р2 < 0,05
ЭКА 46,17 ±2,39 31,83 ±2,93 р < 0,01 28,1 ±1,84 р < 0,001 рі > 0,1 1)28,3 ±3,07 р < 0,001 Р1 > 0,1 2) 17,98 ±1,26 р < 0,001 рі < 0,001 Р; < 0,01 13,3 ±2,33 р < 0,001 рі < 0,001 24,1 ±2,59 р < 0,001 0,05 < рі < 0,1 р2 < 0,02
ОКА 50,4 ±1,75 47,8 ± 3,32 р > 0,1 46,9 ± 4,04 р > 0,1 рі > 0,1 1)40 ±2,27 р < 0,01 0,05 < рі < 0,1 2) 41,4 ±4,59 0,05 <р< 0,1 рі > 0,1 Р: > 0,1 37,16 ±1,58 р < 0,001 рі < 0,02 42,66 ±2,38 р < 0,02 Рі > 0,1 0,05 <р2< 0,1
1/254 т о" О- о О < О о : 0,094 ),02 ОД 3-5 ° о_ о о сл ^ сч ° 82 ГО сп о о г* , , о о V ° ° Г" N
МСМ И +1 сч -о +1 ° V г- о 1,113 ± р<( Рі> 0,917 ± р < 0 Р1> р2> ^ V у о V _ оо & о -ы ° .. Сц ^ V ^ у ? & о С>
280 нм 0,271 ±0,017 0,252 ±0,014 р > 0,1 0,363 ±0,015 р < 0,01 рі < 0,001 0,238 ± 0,026 р > 0,1 Р1 > 0,1 р2 < 0,01 0,308 ±0,012 р > 0,1 рі < 0,02 0,240 ± 0,023 р > 0,1 Р1 > 0,1 р2 < 0,05
245 нм 0,204 ±0,022 0,251 ±0,018 р > 0,1 0,336 ± 0,027 р < 0,01 рі < 0,05 0,270 ± 0,039 р > 0,1 Рі > 0,1 р2 < 0,05 0,384 ±0,013 р < 0,001 рі < 0,001 0,321 ±0,011 р < 0,001 Рі < 0,01 р2 < 0,01
Группа | Донор | Больные РЛ до операции Операция + + ИОХТ 2-е сутки Операция + ±ИОХТ 14-е сутки 2-е сутки после операции 14-е сутки после операции
Примечание, р - достоверность различий по сравнению с донорами;
Р1 - достоверность различий по сравнению с фоном до операции;
Р2 - достоверность различий по сравнению со значениями на 2-е сутки.
В основной группе больных на вторые сутки после операции и ИОХТ наблюдается увеличение МСМ254 на 34 % и МСМ280 на 44 по сравнению со значениями у больных РЛ до операции (на 65 и 34 % выше нормы). Показатели, характеризующие состояние альбумина, достоверно не изменяются и остаются ниже нормы: ЭКА на 39 % и КЭка/ока юо% на 33 %, а индекс токсичности превышает норму в 6,3 раза. Для коэффициента интоксикации выявлена тенденция к увеличению, и он становится выше, чем до операции на 38 % и выше нормы на 177 %. К 14-м суткам наблюдается нормализация МСМ254 и МСМ28о, однако К280/254 остается сниженным на 41 % по сравнению с группой доноров за счет смещения соотношения меяеду фракциями МСМ в сторону низкомолекулярных компонентов. Коэффициент интоксикации остается на том же уровне, что и на вторые сутки после операции. По показателям альбумина больные разделились на две группы: в первой значения ЭКА не изменились, Кэка/сжа-100% незначительно увеличился и оказался ниже нормы лишь на 21 %, индекс токсичности несколько снизился и превышал норму в 4,5 раза; во второй группе, в которую вошли менее благополучные больные (желудочно-кишечное кровотечение во время операции, температура в послеоперационном периоде), уровень ЭКА достоверно снизился на 36 % (на 61 % ниже нормы), Кэка/сжа-1оо% - на 25 % (на 50 % ниже нормы), индекс токсичности вырос на 90 % (в 12 раз выше нормы).
В контрольной группе на вторые сутки после операции уровень МСМ254 увеличился на 53 %, МСМ28о - на 22, К280/254 снизился на 25 % по сравнению с фоном до операции, значения ОКА, ЭКА и КЭКа/ока-юо% снизились на 22, 58 и 45 % соответственно (на 26, 71 и 61 % ниже нормы), индекс токсичности превышал фоновые значения в 4,3 раза, уровень доноров в 23 раза, коэффициент интоксикации был в 4,4 раза и в 8,8 раза выше фона и нормы. Все показатели в контрольной группе, кроме МСМ254, достоверно отличались от соответствующих значений в основной группе (р < 0,05 - 0,001). Лишь некоторые из исследованных показателей проявляли тенденцию к нормализации на 14-е сутки наблюдения. К280/254 продолжал снижаться до значений ниже нормы на 52 %, что оказалось достоверно на 19 % (р<0,05) ниже по сравнению с основной группой. Уровень ЭКА и ЭКА/ОКА-100 % увеличились по сравнению со вторыми сутками, но оставались достоверно ниже нормы. Индекс токсичности и коэффициент интоксикации, хотя и снизились более чем вдвое по сравнению с предыдущим сроком, превышали норму в 9,2 и 3,6 раза соответственно.
Уровень хемилюминесценции у больных до операции и в основной группе на вторые сутки после операции достоверно не отличался от нормы. В контрольной группе на вторые сутки имело место снижение данного показателя на 25 % по сравнению с уровнем доноров. На 14-е сутки у большинства обследованных больных интенсивность хемилюминесценции была в пределах
нормы, в то время как у семи больных из 24 обследованных в основной группе и двух больных из 14 обследованных в контрольной группе имело место резкое, четьтрех-пятикратное увеличение интенсивности хемилюминесцен-ции. Такое увеличение, свидетельствующее об увеличении уровня свободных радикалов, имело место у больных с очень распространенным процессом (пробная торакотомия) или с быстрым возникновением метастазов, опухолевого процесса в другом легком, что позволяет предположить возможность использования данного показателя в прогностических целях. Активность церулоплазмина была выше нормы у всех больных раком легкого, в среднем на 88 %, и достоверно не изменялась после операции ни в основной, ни в контрольной группах.
Таким образом, проведение больным раком легкого интраоперационной аутогемохимиотерапии не вызывает выраженных изменений в функционировании печени и почек, на что указывает отсутствие существенных изменений большинства сывороточных биохимических тестов. Увеличение активности трансаминаз и повышение уровня мочевины и мочевой кислоты, имевшие место на вторые сутки после операции в обеих группах, были незначительными по величине и обратимыми. Характерная для больных раком легкого эндогенная интоксикация усугублялась в результате оперативного вмешательства, о чем свидетельствовали увеличение уровня в крови МСМ при снижении К 280/254, снижение эффективной концентрации альбумина и его резервной связывающей способности и многократное увеличение индекса токсичности и коэффициента интоксикации. На вторые сутки после операции степень выраженности большинства изученных показателей эндогенной интоксикации была достоверно ниже у больных основной группы, которым проводилась ИОХТ. К 14-суткам наблюдались изменения основных показателей в сторону нормализации, более выраженной в основной группе. Сходная динамика хемилюминесценции в обеих группах свидетельствует о ведущей роли в изменении этого показателя распространенности опухолевого процесса. Анализ полученных результатов позволяет прийти к заключению о том, что предложенный способ химиотерапии не только не вызывает усиления у больных эндогенной интоксикации, но и способствует более успешной нормализации изученных показателей в послеоперационном периоде, возможно в результате улучшения общего состояния больных, обусловленного успешностью проводимого комбинированного противоопухолевого лечения.
Литература
1. Крутиков В.М. И Вопросы онкологии. 2001. Т. 47. № 1. С. 106-108.
2. Васильков В.Г. и др. И Анестезиология и реаниматология. 2001. № 6. С. 31-34.
3. Матвеев С.Б. и др. И Клиническая лабораторная диагностика. 2003. № 10.
С. 3-6.
4. Габриэлян Н.И., Липатова В.И. II Лабораторное дело. 1984. № 3. С. 138-140.
5. МалаховаМ.Я. II Эфферентная терапия. 2000. Т. 6. № 4. С. 3-14.
6. Карякина Е.В., Белова С.В. И Клиническая лабораторная диагностика. 2004. № 3. С. 3-8.
7. Мельник И.А., Барановский П.В., Нестеренко Л.И. И Лабораторное дело. 1985. № 4. С. 202-204.
8. Шестаков В.А., Бойчевская Н.О., Шерстнев М.П. II Вопросы медицинской химии. 1979. Т. 25. Вып. 2. С. 132-137.
9. Ларионова В.Б. Использование антиоксидантов в комплексной интенсивной терапии у больных раком легких: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1990.
10. Мелконян Г.А. Клиническая оценка содержания молекул средней массы при хирургическом лечении больных раком желудка: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1988.
11. Гаврилов В.Б., Лобко Н. Ф., Конев С.В. И Клиническая лабораторная диагностика. 2004. № 3. С. 12-16.
Ростовский научно-исследовательский онкологический институт 25 мая 2004 г.
